醫(yī)學(xué)復(fù)習(xí)資料：急診醫(yī)學(xué)知識(shí)點(diǎn)總結(jié)

《醫(yī)學(xué)復(fù)習(xí)資料：急診醫(yī)學(xué)知識(shí)點(diǎn)總結(jié)》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《醫(yī)學(xué)復(fù)習(xí)資料：急診醫(yī)學(xué)知識(shí)點(diǎn)總結(jié)（16頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、 急診醫(yī)學(xué) n 急診醫(yī)學(xué) OR 急救醫(yī)學(xué) 急診醫(yī)學(xué)：側(cè)重對(duì)危急重癥的探討研究和救治措施 急救醫(yī)學(xué)：側(cè)重急救反應(yīng)能力，包括急救人員，車輛，通訊（120） n 急診醫(yī)療服務(wù)體系（EMSS） 院前急救，醫(yī)院急診（最重要最復(fù)雜），危重病監(jiān)護(hù) n 患者病情輕重緩急分5類 生命垂危患者--刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇 有致命危險(xiǎn)危重者--5～10分鐘內(nèi)接受病情評(píng)估和急救措施 暫無(wú)生命危險(xiǎn)急癥者--30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理 普通急診患者--30分鐘至1小時(shí)予急診處理 非急診患者--可根據(jù)當(dāng)時(shí)急診搶救情況,適當(dāng)延時(shí)給予診治 n CCU患者特點(diǎn) ①心肺復(fù)

2、蘇后生命指征不穩(wěn)定，需要持續(xù)循環(huán)、呼吸支持 ②病情垂危已不能搬動(dòng)、轉(zhuǎn)運(yùn) ③只需要短時(shí)間監(jiān)護(hù)救治即可治愈，無(wú)需住院治療 ④其他?？齐y以收住院（不愿收？無(wú)經(jīng)濟(jì)利益？涉及糾紛？） n 我國(guó)急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展階段--三個(gè)階段 ①醫(yī)院分別成立急診科多采取分診和專科支援方式解決臨床急診的醫(yī)療問(wèn)題 ②急診學(xué)科概念逐漸形成，自主型急診發(fā)展模式形成解決大多數(shù)的急診內(nèi)、外科問(wèn)題；對(duì)急診危重癥、創(chuàng)傷的初期評(píng)估和處理，行危重癥監(jiān)護(hù)和器官功能支持 ③急診醫(yī)學(xué)專業(yè)逐步形成，急診醫(yī)學(xué)教育列入本科教學(xué)課程，急診專科醫(yī)師培訓(xùn)基地成立，由專科基地培養(yǎng)急診醫(yī)師納入考核及準(zhǔn)入制度，急診人員的專科化，解決臨床急診問(wèn)題 n

3、 觀念：救人治病，重點(diǎn)在立即搶救生命，穩(wěn)定病情 特點(diǎn)：綜合分析，側(cè)重功能，逆向思維，時(shí)限緊迫 第二章心肺腦復(fù)蘇 心肺復(fù)蘇和心肺腦復(fù)蘇的定義： 心電－機(jī)械分離（看下）：心肌仍有電活動(dòng)（低幅的心室復(fù)合波），但心臟無(wú)有效機(jī)械收縮。 心電圖上有間斷出現(xiàn)的寬而畸形、振幅較低的QRS波，頻率多為20～30次/分。 n 心臟驟停的原因 心室顫動(dòng)， 意外電擊傷 ，淹 溺，藥物過(guò)量 ， 窒息 ，嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng) ， 創(chuàng) 傷 ，中 風(fēng) n 心跳驟停臨床表現(xiàn) l 1、? 意識(shí)忽然喪失（暈厥或抽搐） l 2 、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失? l 3、呼吸停止 l 4、瞳孔散大 l 5、可伴有抽搐

4、和大小便失禁，伴有口眼歪斜 l 6、心電圖表現(xiàn)：室顫、室速、心室靜止、電-機(jī)械分離 n 復(fù)蘇有效性監(jiān)測(cè)（ICU） ? 冠狀動(dòng)脈灌注壓（主動(dòng)脈舒張壓和右心舒張壓之差） ? 中心靜脈血氧飽和度 ? 呼氣末CO2分壓 復(fù)蘇有效指征 l 1、意識(shí)恢復(fù) l 2、自主呼吸恢復(fù) l 3、摸到大動(dòng)脈搏動(dòng) l 4、散大的瞳孔較前縮小 l 5、皮膚粘膜由蒼白或青紫轉(zhuǎn)紅潤(rùn) l 6、收縮壓大于60mmhg 停止心肺腦復(fù)蘇的指征 l 凡心肺復(fù)蘇已歷時(shí)半小時(shí)，而心或腦死亡的證據(jù)仍持續(xù)存在者； （1）瞳孔散大或固定； （2）對(duì)光反射消失； （3）呼吸仍未恢復(fù)； （4）深反射活

5、動(dòng)消失； （5）心電圖成直線。 LEVELS OF EVIDENCE 根據(jù)證據(jù)所進(jìn)行的分級(jí) l Class I (Benefit>>>Risk) –操作/治療或診斷性檢查/評(píng)估必須實(shí)施/給予 l Class Iia (Benefit>>Risk) –進(jìn)行操作/給予治療或?qū)嵤┰\斷性檢查/評(píng)估是合理的 l Class Iib (Benefit≥Risk) –操作/治療或診斷性檢查/評(píng)估可以考慮 l Class III (Risk ≥ Benefit) –操作/治療或診斷性檢查/評(píng)估不應(yīng)實(shí)施/給予,該措施無(wú)益/還可能有害 l Class Indeterminate 不確定級(jí)別-①

6、研究剛起步②屬于繼續(xù)研究的領(lǐng)域③進(jìn)一步研究之前尚無(wú)推薦方案 (如無(wú)法推薦或反對(duì)其使用) n 胃膨脹可導(dǎo)致腹內(nèi)壓增加、膈肌被往上推擠、限制肺的活動(dòng)并減少呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性。較小的潮氣量可減少吸氣壓力的峰值以及胃膨脹、返流和肺誤吸的危險(xiǎn) n 每次吹氣前救援者行常規(guī)吸氣，通氣時(shí)給予約6-7ml/kg (500-600ml)的潮氣量,使胸廓抬起即可，每次呼吸用時(shí)1秒，勿用力過(guò)猛和給過(guò)大的量(Class Iia) n 心臟電復(fù)律 l 適應(yīng)癥： 1. 同步電復(fù)律（哪個(gè)時(shí)點(diǎn)？） 急性快速性異位心律失常 快室率房顫或房撲 2、非同步電復(fù)律 室撲、室顫、無(wú)脈室速 心臟電復(fù)律

7、 l 禁忌證（除顫的禁忌癥？） 洋地黃中毒 室上性心律失常伴高度或完全AVB 房顫無(wú)法耐受奎尼丁 陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速反復(fù)發(fā)作 病竇綜合征伴快慢綜合征 電擊能量 l 初次除顫與隨后使用的劑量： --成人：?jiǎn)蜗嗖?60J，雙相波150-200J ，不明確為何類型的雙相波機(jī)器時(shí)用200J --兒童：?jiǎn)蜗嗪碗p相波均為：初次2J/kg，隨后建議用2-4J/kg（與初次相同或更高劑量），建議使用兒童電極片 腹部沖擊法(Heimlich法)—名解問(wèn)答 ① 一手握拳 ②握拳手拇指?jìng)?cè)朝向患者腹部，取臍與劍突連線中點(diǎn)。 ③另一手抓住握拳手，使用快速向上的力量沖擊患者腹部。

8、 ④重復(fù)沖擊直至異物排出或患者轉(zhuǎn)為昏迷 復(fù)蘇藥物的選擇 1.血管加壓藥物 ①腎上腺素—使粗顫變?yōu)榧?xì)顫 ②血管加壓素 2. 阿托品—治療癥狀性心動(dòng)過(guò)緩的首選藥物 3. 抗心律失常藥 ①胺碘酮 ②利多卡因 ③鎂劑—中止尖端扭轉(zhuǎn)型心動(dòng)過(guò)速 4. 碳酸氫鈉 第四章 多器官功能障礙綜合征 一、全身炎癥反應(yīng)綜合征 n SIRS的發(fā)展階段 1.局部反應(yīng)期 2.全身炎癥反應(yīng)始動(dòng)期 3.嚴(yán)重全身反應(yīng)期 4.過(guò)度免疫抑制期 5.免疫功能紊亂期 n SIRS診斷 SIRS不是一個(gè)單獨(dú)的疾病，只是一種在原發(fā)病基礎(chǔ)上全身應(yīng)激反應(yīng)過(guò)度的臨床狀態(tài)。 T ＞38℃ 或 ＜36

9、℃ Ｒ ＞ 20 次/分或PaCO2＜32mmHg H R ＞90次/分 WBC ＞12×109/L ＜4×109/L或 未成熟粒細(xì)胞 ＞0.10 n 治療 1. 去除誘因 2.病因治療 3.拮抗炎癥介質(zhì)和免疫調(diào)理 4.對(duì)癥支持 5.中醫(yī)中藥 二、多器官功能障礙綜合征 n MODS需排除的情況 1.器官功能障礙所致的相鄰器官并發(fā)癥：如肝腎綜合征，肝性腦病等 2.多種病因作用分別所致多個(gè)器官功能障礙的簡(jiǎn)單相加：如高血壓導(dǎo)致的心臟病 3.惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等全身性疾病終末期多器官功能受累 n 病因 ① 嚴(yán)重感染 ②休克 ③心肺復(fù)蘇后

10、 ④嚴(yán)重創(chuàng)傷 ⑤大手術(shù) ⑥ 嚴(yán)重?zé)C、凍）傷 ⑦ 擠壓綜合征 ⑧ 重癥胰腺炎 ⑨ 急性藥物或毒物中毒等 n 誘發(fā)MODS主要高危因素 復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇 持續(xù)存在感染病灶 持續(xù)存在炎癥病灶 基礎(chǔ)臟器功能失常 年齡＞55歲 嗜酒，抽煙 大量反復(fù)輸血 創(chuàng)傷嚴(yán)重評(píng)分＞ 25分 長(zhǎng)期禁食 營(yíng)養(yǎng)不良 腸道缺血性損傷 外科手術(shù)意外事故 糖尿病 糖皮質(zhì)激素過(guò)量 惡性腫瘤 長(zhǎng)期使用抑制胃酸藥物 高血糖、高血納 高乳酸血癥 n 臨床表現(xiàn) （一） 臨床特征 ①有一定的時(shí)間間隔 ②多是受損

11、器官的遠(yuǎn)隔器官 ③循環(huán)系統(tǒng)處于高排低阻狀態(tài) ④持續(xù)性高代謝狀態(tài) ⑤氧利用障礙,氧供需矛盾突出 (二)分類和分型 分類： ①原發(fā)性：嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量多次輸血等明確的生理打擊直接作用的結(jié)果 ②繼發(fā)性：并非損傷的直接后果，而是機(jī)體異常反應(yīng)的結(jié)果 分型 ①單相速發(fā)型 ：感染等誘因下，先發(fā)生單一器官功能障礙，繼之在短時(shí)間內(nèi)序貫發(fā)生多個(gè)器官功能障礙 ②雙相遲發(fā)型 ：在單相速發(fā)型基礎(chǔ)上，經(jīng)一個(gè)短暫的病情恢復(fù)和相對(duì)穩(wěn)定期，短時(shí)間內(nèi)再次序貫發(fā)生多個(gè)器官功能障礙 ③反復(fù)型 ：在雙相遲發(fā)型的基礎(chǔ)上，反復(fù)多次發(fā)生MODS MODS臨床分期及臨床表現(xiàn) n 急診處理 1、控制

12、原發(fā)病：抗感染，防治休克 2、器官功能支持:提高氧供,降低氧耗 3 、易受損器官保護(hù) 腎臟：糾正低血容量和血管活性藥物，改善血供 胃腸道：粘膜保護(hù)劑，胃酸抑制劑；盡早恢復(fù)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；抗氧自由基治療；微生態(tài)制劑；中藥大黃 4 、代謝支持和調(diào)理 5 、合理使用抗生素 切忌濫用抗生素，等細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)后，調(diào)節(jié)用藥。若無(wú)應(yīng)用抗生素指征，應(yīng)及時(shí)停用。 6 、免疫調(diào)理 7 、連續(xù)性腎臟替代治療 8 、中醫(yī)藥治療 呼吸困難 n 分類： l 肺源性呼吸困難：喉水腫，ARDS，支氣管哮喘，肺栓塞，COPD l 心源性呼吸困難：急性左心衰 l 中毒性呼吸困

13、難：一氧化碳、有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥、藥物中毒及毒蛇咬傷等 l 神經(jīng)精神性呼吸困難：嚴(yán)重顱腦病變，如出血、腫瘤、外傷等，癔癥 l 其他原因引起的呼吸困難： 血液和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病--重度貧血，甲亢危象、糖尿病酮癥酸中毒，尿毒癥 n 呼吸困難類型及不同點(diǎn) 肺源性呼吸困難 機(jī) 制 特 征 常 見(jiàn) 疾 病 吸氣性呼吸困難 大氣道通暢受限（喉、氣管） 吸氣相喘鳴明顯，“三凹征” 上呼吸道炎癥、水中、異物、腫物壓迫 呼氣性呼吸困難 段以下支氣管通暢受限 呼氣明顯延長(zhǎng)伴呼氣相喘鳴 支氣管哮喘、COPD 混合型呼吸困難 上述機(jī)制 上述兩種特征均有 重癥肺炎、肺間

14、質(zhì)纖維化、大量胸腔積液、氣胸 n 體位改變 端坐呼吸：見(jiàn)于急性左心衰，重癥哮喘，COPD急性發(fā)作期 平臥呼吸：見(jiàn)于COPD，肺間質(zhì)纖維化，肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流的患者 端坐或前傾位：急性心包炎 n 治療原則 ? ①保持呼吸道通暢 開(kāi)放氣道 清除氣道內(nèi)分泌物及異物 ? ②糾正缺氧 依據(jù)可能病因選擇鼻導(dǎo)管給氧或面罩給氧，使PaO2＞60mmHg，或SPO2＞90%。 ? ③病因治療 依據(jù)可能病因選擇迅速改善癥狀，糾正缺氧的治療措施。 ? ④支持療法 糾正和維持水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 加強(qiáng)心腎等重要器官功能支持 n 肺栓塞 常見(jiàn)病因 1．血栓（哪些部位易發(fā)？

15、） 2．其他栓子 常見(jiàn)誘因 1．血流淤滯：老年，肥胖，妊娠 2．靜脈管壁損傷：手術(shù)，腫瘤，燒傷，糖尿病 3．高凝狀態(tài)：避孕藥，腫瘤，嚴(yán)重溶貧，脾切除 診斷：危險(xiǎn)因素，臨床表現(xiàn)，血漿D-D<=500ug/L，肺動(dòng)脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)） 急性呼吸窘迫綜合征 診斷標(biāo)準(zhǔn)： ¨ 急性起病 ¨ 氧和指數(shù)（PaO2/FiO2）≤200； ≤300（ALI） ¨ 正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影 ¨ 肺動(dòng)脈楔壓≤18mmHg或臨床可以除外心源性肺水腫 n 心源性肺水腫和ARDS鑒別要點(diǎn) 心源性肺水腫

16、 ARDS/ALI 呼吸困難與體位有關(guān) 咳粉紅色泡沫痰 強(qiáng)心、利尿等治療效果較好 肺部啰音多在肺底部 呼吸窘迫與體位關(guān)系不大 血痰為非泡沫樣稀血水樣 常規(guī)吸氧情況下，氧分壓仍進(jìn)行性下降 肺部啰音廣泛，常有高調(diào)爆裂音，PCWP正?；蚪档? n 臨床表現(xiàn) l 起病急，傷后12~48h內(nèi)發(fā)病 l 常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正 l 急性期雙肺可聞及濕啰音 l 早期以肺間質(zhì)病變?yōu)橹? l 無(wú)心功能不全證據(jù) n 治療： (一) 氧療：高濃度鼻導(dǎo)管或面罩給氧 (二) 機(jī)械通氣支持（PEEP,NIV） (三) 合理的補(bǔ)液（<2000ml

17、/d） (四) 糖皮質(zhì)激素（短程足量） (五) 肺外器官功能支持和營(yíng)養(yǎng)支持 (六) 病因治療 第六章 急性中毒 n 急性中毒診斷 l 中毒病人應(yīng)注意檢查 l 神志狀態(tài)（清醒、矇眬、昏迷或譫妄） l 患者衣物有無(wú)藥（毒）漬、顏色和特殊氣味 l 皮膚有無(wú)皮炎性損害、傷口及出血等，皮膚、口唇顏色有無(wú)改變（紫紺、櫻紅、蒼白或灰白色等） l 結(jié)膜有無(wú)充血，鞏膜有無(wú)黃染，視力有無(wú)減退或突然失明 l 急性中毒診斷 l 注意瞳孔大小，對(duì)光反應(yīng) l 注意呼吸速率、節(jié)律，有無(wú)呼吸困難，肺部有無(wú)羅音，呼氣有無(wú)特殊氣味 l 注意心率快慢，節(jié)律是否整齊，有無(wú)心律失常，以及血壓高低情況 l

18、注意嘔吐物及排泄物（糞、尿）的顏色、氣味，腹部有無(wú)疼痛 l 注意有無(wú)肌肉顫動(dòng)及痙攣 n 洗胃液選擇及注意事項(xiàng) 1︰5000高錳酸鉀 鎮(zhèn)靜催眠藥、有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥、氰化物等 對(duì)硫磷中毒禁用 2%碳酸氫鈉 有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥、苯、汞等 敵百蟲(chóng)及強(qiáng)酸中毒禁用 急性有機(jī)磷中毒 n 發(fā)病機(jī)制：抑制膽堿酯酶，分為真性（乙酰膽堿酯酶）和假性（丁酰膽堿酯酶）。前者分布于灰質(zhì)，后者分布于白質(zhì)。神經(jīng)末梢的乙酰膽堿酯酶被有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑抑制后恢復(fù)較快，而紅細(xì)胞的一般不能自行恢復(fù)。 n 臨床表現(xiàn) 1. 急性中毒表現(xiàn) v M樣癥狀 l 副交感神經(jīng)興奮所致 l 平滑肌痙攣 l 腺體分泌增加 v

19、 煙堿樣表現(xiàn) l N樣癥狀，先興奮后抑制 l 全身橫紋肌纖維顫動(dòng)，肌肉強(qiáng)直性痙攣，直至肌力減退和癱瘓 v 中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) l 頭暈、頭痛，嚴(yán)重者有抽搐和昏迷 l 樂(lè)果和馬拉硫磷口服中毒 “反跳”現(xiàn)象 2. 遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病 3. 中間型綜合征 4. 局部損害 n 中毒程度分級(jí) 氨基甲酸酯類、擬除蟲(chóng)菊酯類、有機(jī)氮類殺蟲(chóng)藥中毒 n 發(fā)病機(jī)制 l 氨基甲酸酯類殺蟲(chóng)藥 ：毒理與有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥相似，可直接抑制乙酰膽堿酯酶。阿托品解救，忌用膽堿酯酶復(fù)活劑 l 擬除蟲(chóng)菊酯類殺蟲(chóng)藥 “選擇性抑制神經(jīng)細(xì)胞膜鈉離子通道“M”閘門的關(guān)閉，使除極化期延長(zhǎng)，引起感覺(jué)神經(jīng)

20、反復(fù)放電，脊髓中間神經(jīng)及周圍神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，導(dǎo)致肌肉持續(xù)收縮?？刂瞥榇ぃ旱匚縻?、苯妥英鈉 l 有機(jī)氮類殺蟲(chóng)藥（殺蟲(chóng)脒） ：除有麻醉作用和心血管抑制作用外，其代謝產(chǎn)物的苯胺活性基團(tuán)還可使正常血紅蛋白氧化為高鐵血紅蛋白，導(dǎo)致缺氧、發(fā)紺和出血性膀胱炎。小劑量亞甲藍(lán)解救。 急性滅鼠劑中毒 n 作用機(jī)制 l 抗凝血類滅鼠劑，如敵鼠鈉、溴鼠隆等 l 中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性滅鼠劑，如毒鼠強(qiáng)、氟乙酰胺等 l 其他，如無(wú)機(jī)化合物類（磷化鋅）等 n 發(fā)病機(jī)制 l 溴鼠?。ù舐。?：干擾維生素K利用，抑制凝血因子及凝血酶原合成 治療：清除毒物；特效措施：維生素K1 10～20mg靜注，每3～4小

21、時(shí)一次，24小時(shí)總量120mg，療程一周；輸新鮮全血 l 毒鼠強(qiáng)（四亞甲基二砜四胺） ：拮抗γ-氨基丁酸（GABA）受體 ，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度興奮 治療：清除毒物，病情危重時(shí)行血液凈化治療；保護(hù)心肌，禁用阿片類藥物；抗驚厥治療：選用地西泮、苯巴比妥鈉、γ-羥基丁酸鈉、二巰丙磺鈉等藥物 l 氟乙酰胺（敵蚜胺）：抑制烏頭酸酶 ，三羧酸循環(huán)受阻，興奮中樞 治療：清除毒物：石灰水洗胃；保護(hù)心肌，昏迷患者盡早行高壓氧治療 特效解毒藥：乙酰胺2.5～5.0g肌注，每天3次，療程5～7天 l 磷化鋅 ：抑制細(xì)胞色素氧化酶，阻斷電子傳遞，抑制氧化磷酸化，造成組織缺氧 治療：清除毒物：硫酸銅

22、洗胃；禁用牛奶、蛋清、油類或高脂食物；對(duì)癥治療 百草枯中毒 常以肺的損害為特點(diǎn) n 分型 輕型：攝入百草枯的量＜20mg/kg，無(wú)臨床癥狀或僅有口腔黏膜糜爛、潰瘍，可出現(xiàn)嘔吐、腹瀉 中到重型：攝入百草枯的量＞20mg/kg，部分患者可存活，但多數(shù)患者2～3周內(nèi)死于肺功能衰竭 暴發(fā)型：攝入百草枯量＞40mg/kg。1～4日內(nèi)死于多器官衰竭 n 急診處理 1、百草枯無(wú)特效解毒劑，必須在中毒早期控制病情發(fā)展，阻止肺纖維化的發(fā)生 2、阻止毒物繼續(xù)吸收：去除衣物，肥皂水洗皮膚毛發(fā)，白陶土洗胃后口服吸附劑，硫酸鎂導(dǎo)瀉。 3、加速毒物排泄 ：輸液，利尿劑，血液灌流或透析。 4、防

23、止肺纖維化 ：腎上腺皮質(zhì)激素，環(huán)磷酰胺。 5、對(duì)癥與支持療法 ：保護(hù)肝，胃，腎，心 急性酒精中毒 p 中毒機(jī)制 n 抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能 p 小劑量可解除γ-氨基丁酸（GABA）對(duì)腦的抑制，產(chǎn)生興奮效應(yīng) p 隨著劑量增加，可依次抑制小腦、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和延腦中樞，引起共濟(jì)失調(diào)、昏睡、昏迷及呼吸和循環(huán)衰竭 n 干擾代謝 p 乳酸增多、酮體蓄積，進(jìn)而引起代謝性酸中毒 p 還可使糖異生受阻，引起低血糖癥 n 臨床表現(xiàn) p 興奮期：>500mg/L, 欣快、興奮、多語(yǔ)、喜怒無(wú)常、粗魯無(wú)理，也可沉默、孤僻 p 共濟(jì)失調(diào)期:>1500mg/L，肌肉運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)、行動(dòng)笨拙、步態(tài)不穩(wěn)、言語(yǔ)

24、不清、消化道癥狀、思睡 p 昏迷期：>2500mg/L, 昏迷、體溫不升、血壓下降、呼吸減慢、嚴(yán)重者，心臟呼吸衰竭 n 急診處理 p 興奮躁動(dòng)者適當(dāng)約束，共濟(jì)失調(diào)者嚴(yán)格限制活動(dòng)，以免摔傷或撞傷 p 對(duì)煩躁不安或過(guò)度興奮者，可用小劑量地西泮，禁用嗎啡、氯丙嗪及巴比妥類鎮(zhèn)靜藥 p 催吐、洗胃、導(dǎo)瀉對(duì)清除胃腸道內(nèi)殘留乙醇可有一定作用 p 應(yīng)用葡萄糖溶液、維生素B1、維生素B6等，促進(jìn)乙醇氧化為醋酸，達(dá)到解毒目的 p 血乙醇濃度＞5000mg/L，伴有酸中毒或同時(shí)服用其他可疑藥物者，應(yīng)及早行血液透析或腹膜透析治療 p 應(yīng)用納洛酮0.4～0.8mg靜脈注射，對(duì)昏迷患者有促醒作用 麻

25、醉性鎮(zhèn)痛藥中毒 p 藥理分類 n 天然提取：?jiǎn)岱?、可待因、罌粟堿 n 人工合成：哌替啶、海洛因、芬太尼、布桂嗪 p 根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為 n 麻醉興奮劑：可卡因與搖頭丸 n 麻醉抑制劑：?jiǎn)岱? n 臨床表現(xiàn) （一）嗎啡和海洛因過(guò)量 輕度：頭痛、失眠、惡心、嘔吐 重度：昏迷，瞳孔針尖樣縮小，呼吸抑制三聯(lián)征，光反射明顯減弱或消失，血壓下降、休克 （二） 派替啶過(guò)量：瞳孔擴(kuò)大，中樞興奮 n 治療 （一） 清除藥物：高錳酸鉀洗胃，甘露醇導(dǎo)瀉 （二） 應(yīng)用特效拮抗劑：納洛酮 （三） 對(duì)癥支持治療 1、呼吸：給氧、保持呼吸道通暢 2、循環(huán) 3、防止腦水腫 氣體中毒

26、一、 氯氣中毒 氯為黃綠色有強(qiáng)烈刺激性的氣體，遇水生成次氯酸和鹽酸，對(duì)黏膜有刺激和氧化作用，引起黏膜充血、水腫和壞死。較低濃度時(shí)作用于眼和上呼吸道，高濃度時(shí)作用于下呼吸道，極高濃度時(shí)刺激迷走神經(jīng)，引起反射性呼吸、心臟停搏 急診處理： 1、立即脫離現(xiàn)場(chǎng)，將患者轉(zhuǎn)移至空氣新鮮處，注意保暖。眼和皮膚接觸液氯時(shí)，要立即用清水徹底清洗 2、輕度中毒者至少要觀察12小時(shí)，并對(duì)癥處理。中、重度中毒者需臥床休息，吸氧，保持呼吸道通暢，解除支氣管痙攣?？捎蒙扯“反?xì)忪F劑或氨茶堿0.25g、地塞米松5mg、慶大霉素8萬(wàn)U加入生理鹽水20～50ml中霧化吸入 3、防治喉頭水腫、痙攣、窒息，必要時(shí)氣管切開(kāi)

27、 4、合理進(jìn)行氧療，高壓氧治療有助于改善缺氧和減輕肺水腫 5、早期、適量、短程應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，積極防治肺水腫和繼發(fā)感染 二、一氧化碳中毒 n 臨床特點(diǎn)： p 輕度中毒 　　血液中碳氧血紅蛋白濃度10%~20%，病人感覺(jué)頭暈、頭痛、眼花、耳鳴、惡心、嘔吐、心慌、全身乏力 p 中度中毒 　　血液中碳氧血紅蛋白濃度30%~40%，除上述癥狀外, 尚可出現(xiàn)多汗、煩躁、走路不穩(wěn)、皮膚蒼白、意識(shí)模糊，老是感覺(jué)睡不醒、困倦乏力 p 重度中毒 　　血液中碳氧血紅蛋白濃度>50%，意外情況下，特別是在夜間睡眠中引起中毒。發(fā)現(xiàn)時(shí)多已神志不清，牙關(guān)緊閉，全身抽動(dòng)，大小便失禁，面色口唇呈現(xiàn)

28、櫻紅色，呼吸、脈搏增快，血壓上升，心律不齊，肺部有羅音，體溫可能上升 n 急診處理 1、 撤離中毒環(huán)境 2、 松開(kāi)衣領(lǐng)保持呼吸道通暢；注意保暖，觀察意識(shí)和生命體征 3、 氧療 4、 機(jī)械通氣：氣管內(nèi)插管 5、 腦水腫治療： 脫水治療：葡萄糖，甘露醇，呋塞米； 糖皮質(zhì)激素治療：地塞米松； 抽搐治療：地西泮，苯妥英鈉 毒蕈中毒 n 臨床表現(xiàn) ? 1.胃腸炎型：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克、昏迷 ? 2.溶血型：除有胃腸道癥狀外，可出現(xiàn)溶血性黃疸、貧血、血紅蛋白尿、肝脾腫大等 ? 3.肝損害型：初有胃腸道癥狀，隨后出現(xiàn)肝大、黃疸、出血傾向和轉(zhuǎn)氨酶升高，嚴(yán)

29、重者發(fā)生肝性腦病而死亡 ? 4.神經(jīng)精神型：除有胃腸道癥狀外，可出現(xiàn)多汗、流涎、瞳孔縮小等，嚴(yán)重者出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、幻覺(jué)、譫忘、昏迷甚至呼吸抑制而死亡。?? n 治療 （一） 迅速排除毒物 1、催吐、洗胃、導(dǎo)瀉 2、利尿 3、血液凈化 （二）藥物治療（阿托品、激素、巰基解毒藥） （三）對(duì)癥治療 河豚中毒 n 治療 p 緊急搶救生命，維持生命體征穩(wěn)定：插管，呼吸機(jī)輔助呼吸 p 加強(qiáng)毒物排除：催吐，高錳酸鉀洗胃，利尿 p 新斯的明，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)興奮性 p 東莨菪堿 p 糖皮質(zhì)激素 p 對(duì)癥治療 第七章 環(huán)境和理化因素?fù)p傷 一、淹溺 n 臨床表現(xiàn) 一般表現(xiàn) 嚴(yán)重

30、程度與淹溺持續(xù)時(shí)間有關(guān)，缺氧，意識(shí)不清，呼吸、心跳微弱或停止 系統(tǒng)表現(xiàn) 神經(jīng)系統(tǒng)，循環(huán)系統(tǒng)，呼吸系統(tǒng)，消化系統(tǒng)，泌尿系統(tǒng) 實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查 白細(xì)胞總數(shù)增加，中性粒細(xì)胞升高，尿蛋白陽(yáng)性 n 急救處理 （一）現(xiàn)場(chǎng)急救 1. 淹溺復(fù)蘇 ? 缺氧時(shí)間和程度是決定淹溺預(yù)后最重要的因素 ? 最重要的緊急治療是通氣和供氧 2. 倒水方法 （二）急診處理 1. 補(bǔ)充血容量，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡 淡水—限制入水量，應(yīng)用脫水劑 海水—血容量偏低，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充液體，可用葡萄糖 2. 防治腦缺氧損傷、控制抽搐 3. 防治低體溫 4. 對(duì)癥治療 二、中暑 n 臨床表現(xiàn) 1、

31、 先兆中暑 2、 輕癥中暑：出現(xiàn)早期循環(huán)紊亂，面色潮紅或蒼白，脈搏細(xì)速等 3、 重癥中暑 （1）熱痙攣 （2）熱衰竭 （3）熱射病 三、凍傷 n 臨床特點(diǎn) 按損傷范圍1.全身性凍傷2.局部性凍傷 按損傷性質(zhì)1.非凍結(jié)性凍傷 2.凍結(jié)性凍傷：局部?jī)鰝?；凍? n 急救處理 (一) 凍僵 1.一般處置 有維持灌注心律患者，救助的重點(diǎn)是保溫和積極復(fù)溫?. 2. 心肺復(fù)蘇 如心臟停搏，立即給予心肺復(fù)蘇，除顫? 3. 綜合措施 支持治療 (二) 局部?jī)鰝? I度 保持創(chuàng)面干燥 Ⅱ度 復(fù)溫消毒，干紗布包扎或暴露療法 Ⅲ度，Ⅳ度 暴露療法，保持創(chuàng)面清潔干

32、燥，待壞死組織邊界清楚，予以切除 (三) 非凍結(jié)性凍傷 局部涂?jī)霪徃啵咳諟胤髣?chuàng)面數(shù)次 創(chuàng)面情況每日換藥，用無(wú)菌紗布包扎 四、電擊傷 n 臨床表現(xiàn) (一)全身表現(xiàn) 1. 輕者可僅出現(xiàn)痛性肌肉收縮、驚恐、心悸等，重者可致意識(shí)喪失、休克、心跳呼吸驟停 2. 重者有多重?fù)p傷的可能性，包括強(qiáng)制性肌肉損傷、內(nèi)臟器官損傷和體內(nèi)外燒傷 （二）局部表現(xiàn) 1. 嚴(yán)重?zé)齻Ｒ?jiàn)于電流進(jìn)出部位，皮膚入口灼傷比出口處嚴(yán)重，燒傷部位組織焦化或炭化 2. 創(chuàng)面的最突出特點(diǎn)為皮膚的創(chuàng)面很小，而皮膚 n 急救處理 （一） 現(xiàn)場(chǎng)急救 1、脫離電源 2、心肺復(fù)蘇 （二） 急診治療

33、1. 補(bǔ) 液 2. 對(duì)癥治療 3. 創(chuàng)傷和燒傷的處理 清除電擊創(chuàng)面壞死組織，防止感染和創(chuàng)面膿毒癥 五、動(dòng)物咬傷 n 臨床特點(diǎn) 1、傷口周圍組織水腫，皮下出血，血腫形成 2、全身癥狀一般較輕 3、狂犬病潛伏期數(shù)天至數(shù)年 n 急救處理 （一）傷口處理 立即用肥皂水或清水徹底沖洗傷口，＞15分鐘，院內(nèi)用雙氧水 傷口深而大者應(yīng)放置引流條，以利于污染物及分泌物的排除 傷及大動(dòng)脈、氣管等重要部位或創(chuàng)傷過(guò)重時(shí)，須迅速予以生命支持措施，TAT的應(yīng)用 （二）狂犬病免疫處理 狂犬病疫苗接種程序：一般咬傷者于當(dāng)天、3、7、14、28天各注射狂犬病疫苗1個(gè)劑量（兒童用量相同）

34、 注射部位：上臂三角肌肌內(nèi)注射。嬰幼兒可在大腿前外側(cè)肌內(nèi)注射。禁止臀部注射 六、節(jié)肢動(dòng)物螫傷 （一）蜂 螫 傷 蜂毒可致神經(jīng)毒、溶血、出血、肝或腎損害等作用，也可引起過(guò)敏反應(yīng) n 臨床特點(diǎn) 1、蜂蜇傷常發(fā)生于暴露部位 2、輕癥患者僅出現(xiàn)局部疼痛、灼熱、紅腫、瘙癢 3、全身癥狀有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等 n 急救處理 1. 立即繃扎被刺肢體的近心端，每隔15分鐘放松1分鐘 2. 盡可能確定被何種蜂類螫傷，對(duì)癥洗敷傷口 3. 口服或局部應(yīng)用蛇藥 （二）蜘 蛛 螫 傷 n 臨床特點(diǎn) 1、傷后局部傷口常有2個(gè)小紅點(diǎn) 2、疼痛、紅腫、水皰形成、瘀斑

35、 3、組織壞死，形成潰瘍，易繼發(fā)感染 4、全身中毒反應(yīng) n 急救處理 1、四肢傷口近心端繃扎 2、局部應(yīng)用或口服蛇藥 3、污染嚴(yán)重予破傷風(fēng)抗毒素 4、全身對(duì)癥和綜合治療 （三）蝎 子 螫 傷 n 臨床特點(diǎn) 1、局部常迅速出現(xiàn)劇痛 2、傷口可有紅腫、麻木、水皰 3、嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)組織壞死 n 急救處理 1、四肢螫傷部近心端綁扎 2、局部應(yīng)用或口服蛇藥 3、對(duì)癥和綜合治療：給氧，輸液，腎上腺皮質(zhì)激素，阿托品等。 （四）蜈蚣蜇傷 n 臨床特點(diǎn) 1、傷口為一對(duì)小出血點(diǎn) 2、局部紅腫、刺痛，嚴(yán)重者組織壞死 3、全身反應(yīng)一般較輕微 n 急救處理 1、四肢

36、螫傷時(shí)可在傷口的近心端進(jìn)行綁扎 2、皮膚出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，用腎上腺皮質(zhì)激素軟膏類涂敷 3、可口服局部或局部應(yīng)用口服蛇藥 4、對(duì)全身癥狀，予以對(duì)癥和綜合治療 第十二章 昏迷 n 原因 1、腦功能失調(diào) 2、全身性疾病及腦局灶病變 出血及壓迫；梗死；腫瘤；腦膿腫 n 臨床表現(xiàn) 嗜睡，昏睡，淺昏迷，深昏迷 n 鑒別診斷 1、木僵：常見(jiàn)于精神分裂癥患者 2、閉鎖綜合征：有眼瞼活動(dòng)，不能言語(yǔ)，四肢不能動(dòng)，其思維表達(dá)方式為眼瞼和眼球的活動(dòng) 3、精神抑制狀態(tài)：常見(jiàn)于癔癥或受嚴(yán)重精神打擊，起病突然，對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常 4、暈厥：是由于一過(guò)性腦缺血導(dǎo)致大腦抑制狀態(tài)，

37、而出現(xiàn)突然、短暫、自限性的意識(shí)喪失和身體失控，其發(fā)生較快，隨即自行恢復(fù) n 急診處理 急救處理 并發(fā)癥治療 病因治療 其他治療 第十八章 抽搐 按發(fā)病原因可分：癲癇樣抽搐，高熱性抽搐，低鈣性抽搐，其他不明原因抽搐，假性抽搐五類 n 病因： l 顱腦疾病 1、顱內(nèi)占位病變：腫瘤，出血 2、腦血管?。簞?dòng)脈瘤，血栓形成 3、顱內(nèi)感染 l 全身性疾病 1、感染：狂犬病，破傷風(fēng)，菌痢，敗血癥 2、中毒：尿毒癥，肝性腦病，酒精，有機(jī)磷，鼠藥等 3、心血管疾?。焊哐獕耗X病 4、代謝障礙：低血糖，低鈣，低鎂 5、風(fēng)濕性疾?。杭t斑狼瘡 6、其他：戒斷癥狀，溺水，觸電，妊高癥

38、 n 發(fā)病機(jī)制 1、大腦皮質(zhì)抑制功能減弱 小兒高熱抽搐：皮質(zhì)功能發(fā)育未完全；神經(jīng)髓鞘未完全形成；皮質(zhì)抑制功能發(fā)育不全 2、外來(lái)刺激因素增強(qiáng) 大腦運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元異常放電，感染，腦出血，腦血栓形成 3、其他因素 低鈣血癥，中毒等 n 臨床特點(diǎn) 1、突然發(fā)作：典型發(fā)作無(wú)任何先兆 2、持續(xù)短暫：持續(xù)時(shí)間<120s 3、意識(shí)改變：除輕微部分性發(fā)作，均伴意識(shí)狀態(tài)改變 4、無(wú)目的性活動(dòng)：自主性、無(wú)方向性強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作 5、不能被喚醒：情緒刺激不能喚醒；兒童高熱，成人停藥戒斷不在此列 6、抽搐發(fā)作后狀態(tài)：除部分/失神發(fā)作，幾乎均有急性意識(shí)狀態(tài)改變 n 臨床表現(xiàn) 1

39、、強(qiáng)直-陣攣性抽搐 1. 意識(shí)喪失，頭后仰，眼球上翻，四肢強(qiáng)直，持續(xù)10-20s 2. 尖叫、呼吸暫停、面唇發(fā)紺、瞳孔散大、尿便失禁 3. 發(fā)作后轉(zhuǎn)入昏迷狀態(tài) 2、局限陣攣性抽搐 1. 一般無(wú)意識(shí)障礙 2. 局部陣攣性抽搐 口角/眼瞼/手指/足部多見(jiàn) 3. 持續(xù)時(shí)間多短暫，也可達(dá)數(shù)小時(shí)，數(shù)日 3、抽搐持續(xù)狀態(tài) 1. 發(fā)作期間有意識(shí)障礙 2. 發(fā)作間隙越來(lái)越短 3. 體溫升高 4. 2h內(nèi)控制,否則易亡 n 鑒別診斷--假性抽搐 l 反常軀體運(yùn)動(dòng)/意識(shí)障礙 l EEG一般無(wú)異常 l 無(wú)神經(jīng)定位體征 l 鑒別主要靠EEG 常見(jiàn)于：癔癥 ，暈厥

40、 ，精神性疾病 n 急診處理 l 控制抽搐發(fā)作（應(yīng)急） l 病因治療（根本） l 對(duì)癥治療 1、強(qiáng)直-陣攣性抽搐 l 平臥、安全位置，保持呼吸道通暢、防誤吸 l 防咬舌 l 給氧 l 肌注抗癲癇藥 l 緩解期長(zhǎng)期用藥 2、局限陣攣性 l 立即肌注地西泮10mg，苯巴比妥鈉0.1g，必要時(shí):2-4小時(shí)重復(fù) l 控制發(fā)作后，長(zhǎng)期用抗癲癇藥(同強(qiáng)直-陣攣性) 3、抽搐持續(xù)狀態(tài) 第二節(jié)、 高熱抽搐 隨呼吸道或消化道感染，體溫＞38℃，出現(xiàn)全身抽搐發(fā)作,持續(xù)數(shù)分鐘 發(fā)作后無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，排除CNS感染及其他腦損傷 好發(fā)4個(gè)月-4歲小兒，約占小兒

41、抽搐病因的5%，成年人少見(jiàn) n 常見(jiàn)原因： ① 小兒的大腦皮質(zhì)功能發(fā)育尚未成熟 ②小兒血腦屏障功能差 ③患有易引起抽搐的疾病 n 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.初期＞39℃或急驟高熱開(kāi)始后12h內(nèi) 2.過(guò)去有高熱抽搐史或有家族史 3.無(wú)明顯中毒癥狀 4.抽搐停止后神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)異常 5.退熱后不再發(fā)作,即可診斷 n 急診處理 （1）急診處置 ①側(cè)臥/仰臥，頭偏 ②呼吸道通暢 ③減少不必要刺激 ④防舌咬傷, 監(jiān)護(hù) （2）抗抽搐藥物 首選安定 <6月嬰兒慎用（呼吸停頓） （3）氧療 （4）降溫 （5）降低顱內(nèi)壓 （6）應(yīng)用抗生素控制感染，治療原發(fā)病 （7）糾正水、電解質(zhì)

42、與酸堿平衡紊亂 第三節(jié)、低鈣性抽搐 n 臨床特點(diǎn) 血鈣降低所致神經(jīng)肌肉興奮性增高，雙側(cè)肢體強(qiáng)直性痙攣 腱反射功能亢進(jìn)，發(fā)作時(shí)意識(shí)清醒 Ca＜2.2mmol/L：P＜1.29mmol/L 手足搐搦癥：間歇性雙上肢肌肉痙攣，典型者－－“助產(chǎn)士手” n 急救處理 1、 10%葡萄糖酸鈣 /5%氯化鈣靜注，>10min，可以8-12h重復(fù) 防止心律失常，速度＜50mg/min 2、 補(bǔ)鈣：乳酸鈣，枸櫞酸鈣，碳酸鈣，VitD 3、 反復(fù)抽搐：吸氧，地西泮，苯巴比妥，10%水合氯醛 第三節(jié)、 癲癇 n 急診處理 1、 急救處置 (1) 置于安全處，解開(kāi)衣扣，頭偏側(cè)，防誤吸 (2) 保持呼吸道通暢，吸氧 (3) 防止舌咬傷 (4) 輕按四肢固定，以防誤傷及脫臼 (5) 監(jiān)測(cè)生命體征，必要時(shí)腦電監(jiān)測(cè) 2、 持續(xù)狀態(tài)處理 (1)藥物 1) 地西泮:首選藥物 2) 氯硝西泮: 起效快 3) 苯妥英鈉 4) 利多卡因：上述不能控制時(shí)，不降低意識(shí)水平，起效快 5) 異戊巴比妥鈉：地西泮/苯妥英鈉不能控制時(shí) 6) 其他：水和氯醛，苯巴比妥，丙戊酸鈉酌情選擇使用 （2）治療腦水腫：甘露醇或地塞米松 （3）其他：維持呼吸、循環(huán)功能，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，控制高熱及感染