《【醫(yī)學課件大全】多器官功能障礙綜合癥 (56p)》由會員分享，可在線閱讀，更多相關《【醫(yī)學課件大全】多器官功能障礙綜合癥 (56p)（56頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。
1、多器官功能障礙綜合癥多器官功能障礙綜合癥(MODS)毛恩強毛恩強上海瑞金醫(yī)院外科上海瑞金醫(yī)院外科ICU 概述概述 定定 義：義：各種嚴重致病因素導致的多器官或系各種嚴重致病因素導致的多器官或系 統(tǒng)同時或序貫發(fā)生功能障礙或衰竭。統(tǒng)同時或序貫發(fā)生功能障礙或衰竭。 病因病因感染感染休克休克過敏過敏燒傷燒傷創(chuàng)傷創(chuàng)傷重癥胰腺炎重癥胰腺炎MODS的分類的分類 速發(fā)型速發(fā)型(原發(fā)性原發(fā)性)：原發(fā)病直接引起兩個或原發(fā)病直接引起兩個或多個器官系統(tǒng)同時發(fā)生功能障礙。多個器官系統(tǒng)同時發(fā)生功能障礙。 理解理解不是由不是由SIRS引起引起理化因素直接損傷理化因素直接損傷與原發(fā)病無間隔時間與原發(fā)病無間隔時間ARDS+AR
2、F或或ARDS+ARF+DIC+LF 遲發(fā)型（繼發(fā)性）：遲發(fā)型（繼發(fā)性）：首先發(fā)生某一個器首先發(fā)生某一個器官功能的不全，之后再序貫性發(fā)生不全官功能的不全，之后再序貫性發(fā)生不全或衰竭?；蛩ソ?。 理解理解并非是損傷的直接后果并非是損傷的直接后果多由多由SIRS引起引起與原發(fā)病有間隔時間與原發(fā)病有間隔時間 累積型：累積型：慢性疾病導致多器官功能低下慢性疾病導致多器官功能低下 而衰退。而衰退。 理解：理解：累積性累積性不可逆不可逆發(fā)病機制發(fā)病機制 炎癥介質啟動炎癥介質啟動SIRS SIRS 導致器導致器官功能障礙官功能障礙血血 管管 壁壁 通通 透透 性性 白白 細細 胞胞 化化 學學 趨趨 化化 性
3、性 單單 核核 / / 巨巨 噬噬 細細 胞胞 中中 性性 粒粒 細細 胞胞 降降 解解 酶酶 PLA2 PLA2 氧氧 自自 由由 基基（ 組組 織織 酶、酶、 彈彈 力力 蛋蛋 白白 酶酶 等）等） TNF IL TNF IL8 8 等等 ILIL1 1 IL IL6 6 肝：肝： 急急 性性 期期 反反 應應 遠隔器官損傷遠隔器官損傷組組 織織 毀毀 損損 內皮細胞內皮細胞致病因素致病因素 中性粒細胞中性粒細胞PAFPAF粘附分子粘附分子DIC常見常見MODS 器官器官病癥病癥心臟心臟急性心力衰竭急性心力衰竭外周循環(huán)外周循環(huán)休克休克肺臟肺臟ALI /ARDS腎臟腎臟ARF胃腸道胃腸道應激
4、性潰瘍應激性潰瘍/腸麻痹腸麻痹肝臟肝臟急性肝衰急性肝衰腦腦CNS衰竭衰竭凝血功能凝血功能DIC器官及系統(tǒng)功能障礙和衰竭器官及系統(tǒng)功能障礙和衰竭MODS的治療 綜合治療綜合治療糾正缺氧：液體復蘇、呼吸支持糾正缺氧：液體復蘇、呼吸支持防治感染：引流、抗生素防治感染：引流、抗生素阻斷病理反應：血液凈化阻斷病理反應：血液凈化穩(wěn)定內環(huán)境：電、酸、堿紊亂穩(wěn)定內環(huán)境：電、酸、堿紊亂免疫調理：細胞和體液免疫調理：細胞和體液 器官功能支持器官功能支持呼吸機呼吸機人工腎人工腎人工肝人工肝腸道粘膜保護腸道粘膜保護護心藥物護心藥物急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭(ARF) 定義：定義：在短時間內，腎臟排泄機體代謝在短時間
5、內，腎臟排泄機體代謝終產(chǎn)物的能力降低而導致血尿素氮、肌終產(chǎn)物的能力降低而導致血尿素氮、肌酐升高和水電、酸堿平衡紊亂。酐升高和水電、酸堿平衡紊亂。 尿量尿量少尿：少尿：400ml/24h無尿：無尿：800ml/24h病因與分類病因與分類 腎前性腎前性:血容量絕對減少血容量絕對減少大出血、休克、脫水等未糾正大出血、休克、脫水等未糾正 腎后性：腎后性：逆行性腎小球灌注不足逆行性腎小球灌注不足雙側輸尿管或腎的尿流受阻未糾正雙側輸尿管或腎的尿流受阻未糾正腹腔高壓綜合癥腹腔高壓綜合癥(ACS) 腎性：腎性：腎小球直接受損腎小球直接受損腎缺血（大出血、感染性休克、血清腎缺血（大出血、感染性休克、血清過敏反應
6、）過敏反應）腎中毒（氨基甙類抗生素、生物毒素、腎中毒（氨基甙類抗生素、生物毒素、化學物質、多粘菌素）化學物質、多粘菌素） 少尿及無尿期少尿及無尿期腎缺血腎缺血腎小球濾過率降低（收縮壓低于腎小球濾過率降低（收縮壓低于8kpa8kpa、缺血后、缺血后內皮滲透能力減退、腎血管反應性收縮內皮滲透能力減退、腎血管反應性收縮）腎小管受損（髓質層血液瘀滯）腎小管受損（髓質層血液瘀滯）球管反饋（缺氧使管袢和遠曲小管對鈉重吸收球管反饋（缺氧使管袢和遠曲小管對鈉重吸收減少減少致密斑附近的鈉濃度升高致密斑附近的鈉濃度升高腎小管旁近腎小管旁近球細胞釋放腎素球細胞釋放腎素 入球小動脈痙攣）入球小動脈痙攣）機機 理理缺血
7、缺血- -再灌注損傷：再灌注損傷：氧自由基損傷細胞氧自由基損傷細胞小管上皮細胞變性壞死：小管上皮細胞變性壞死：缺血、缺氧缺血、缺氧ATPATP減少減少轉運功能紊亂轉運功能紊亂細胞內鈉蓄積、鉀丟失、鈣離子大細胞內鈉蓄積、鉀丟失、鈣離子大量蓄積量蓄積內質網(wǎng)腫脹變性、基質蛋白積聚內質網(wǎng)腫脹變性、基質蛋白積聚 腎小管腎小管壞死壞死腎小管機械性梗阻腎小管機械性梗阻- -粘膜、細胞粘膜、細胞- -濾過壓力降低濾過壓力降低- -血紅蛋白和肌紅蛋白血紅蛋白和肌紅蛋白 感染和藥物感染和藥物q感染引起腎血流降低感染引起腎血流降低q藥物：磺胺、利福平、多粘菌素藥物：磺胺、利福平、多粘菌素非少尿型急性腎衰非少尿型急性
8、腎衰q腎小管和腎小球的變化不一致腎小管和腎小球的變化不一致q部分腎單位血流正常部分腎單位血流正常 多尿期多尿期原尿濃縮差：腎小管再生上皮的再吸收原尿濃縮差：腎小管再生上皮的再吸收 和濃縮功能未健全和濃縮功能未健全滲透性利尿：少尿期積聚于體內的大量滲透性利尿：少尿期積聚于體內的大量 尿素尿素水利尿：少尿期電解質和水潴留過多水利尿：少尿期電解質和水潴留過多 加重利尿現(xiàn)象加重利尿現(xiàn)象 少尿期：少尿期：7 71414天，最長天，最長1 1月以上月以上尿（比重低而固定、尿蛋白、紅細胞和管尿（比重低而固定、尿蛋白、紅細胞和管型）型）水電解質和酸堿平衡失調水電解質和酸堿平衡失調三高：血磷、血鉀、血鎂三高：血
9、磷、血鉀、血鎂三低：血鈣、血鈉、血氯三低：血鈣、血鈉、血氯二中毒：代酸、水中毒二中毒：代酸、水中毒臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)代謝產(chǎn)物積聚代謝產(chǎn)物積聚尿毒癥尿毒癥（氮質血癥、酚、胍等毒性物質增加）（氮質血癥、酚、胍等毒性物質增加）惡心、嘔吐惡心、嘔吐頭痛、煩躁、倦怠無力、意識模糊，甚至昏迷頭痛、煩躁、倦怠無力、意識模糊，甚至昏迷出血傾向：血小板質量、毛細血管脆性、肝出血傾向：血小板質量、毛細血管脆性、肝 功損害、功損害、 DICDIC 皮下出血皮下出血口腔粘膜、齒齦出血口腔粘膜、齒齦出血胃腸道出血胃腸道出血外科創(chuàng)面大面積滲血外科創(chuàng)面大面積滲血 多尿期（多尿期（1414天）：天）：400ml/24h400m
10、l/24h尿量增加的形式尿量增加的形式突然增加：突然增加： 多于多于5 57 7日，尿量驟增至日，尿量驟增至1500ml/24h1500ml/24h逐步增加：逐步增加：多于多于7 71414日，尿量增至日，尿量增至200200500ml/24h500ml/24h緩慢增加：緩慢增加：尿量增至尿量增至500500700700ml/24hml/24h時，停止不增，預后不良時，停止不增，預后不良 仍有水、電解質平衡失調和氮質血癥仍有水、電解質平衡失調和氮質血癥易并發(fā)感染易并發(fā)感染 恢復期：數(shù)月恢復期：數(shù)月貧血貧血乏力乏力消瘦消瘦病史及體檢病史及體檢病因病因有無腎前性因素有無腎前性因素有無腎后性因素有無
11、腎后性因素診診 斷斷尿液檢查尿液檢查留置導尿，記錄每小時尿量留置導尿，記錄每小時尿量尿酸性、比重穩(wěn)定于尿酸性、比重穩(wěn)定于1.010-1.0141.010-1.014尿鏡檢尿鏡檢大量紅細胞及腎小管上皮（腎皮質和髓質壞死）大量紅細胞及腎小管上皮（腎皮質和髓質壞死）寬大棕色管型（腎衰竭管型）寬大棕色管型（腎衰竭管型）嗜酸性細胞增加（間質性腎炎）嗜酸性細胞增加（間質性腎炎）紅細胞管型（腎小球腎炎）紅細胞管型（腎小球腎炎）無明顯異常（腎前性或腎后性腎衰早期）無明顯異常（腎前性或腎后性腎衰早期）腎功能檢查腎功能檢查尿尿素氮減少，常低于尿尿素氮減少，常低于180mmol/24h180mmol/24h尿鈉升高
12、（大于尿鈉升高（大于175mmol/24h175mmol/24h）濾過鈉排泄分數(shù)大于濾過鈉排泄分數(shù)大于.5 .5 FEFENaNa（% %）= =（U UNaNa/P/PNaNa）（P PCrCr/U/UCrCr）100100尿滲透壓尿滲透壓ARFARF常小于常小于350 350 mOsmmOsm/L/L腎前性或腎小球腎炎常大于腎前性或腎小球腎炎常大于500mOsm/L500mOsm/L血血BUNBUN、CrCr增高，每日升高增高，每日升高3.83.89.49.4mmolmmol/L/L血漿血漿/ /尿肌酐比率大于尿肌酐比率大于2020腎衰指數(shù)（腎衰指數(shù)（renal failure index
13、, renal failure index, RFIRFI） RFIRFI U Unana（ P PCrCr/U/UCrCr ） RFIRFI.5.5為為ARFARF、 RFI RFI 為為腎前性因素腎前性因素與腎前性鑒別診斷與腎前性鑒別診斷與腎后性鑒別與腎后性鑒別超（腎增大、輸尿管）超（腎增大、輸尿管）腹部平片（鈣化、結石或腹部平片（鈣化、結石或梗阻病變）梗阻病變） 少尿或無尿期少尿或無尿期控制入水量：每日使病人體重減輕控制入水量：每日使病人體重減輕0.5kg0.5kg量出為入、寧少勿多量出為入、寧少勿多 每日補液量顯性失水非顯性失水內生水每日補液量顯性失水非顯性失水內生水 營養(yǎng)營養(yǎng)低蛋白、
14、高熱量、高維生素飲食低蛋白、高熱量、高維生素飲食蛋白合成激素：生長激素、蛋白合成激素：生長激素、 丙睪丙睪糾正電解質失調糾正電解質失調( (高鉀血癥、低血鈉、低鈣血癥、酸中毒）高鉀血癥、低血鈉、低鈣血癥、酸中毒）治治 療療 抗感染：注意藥物對腎臟的損傷抗感染：注意藥物對腎臟的損傷血液凈化血液凈化血液透析：人工腎。小分子物質清除高、血血液透析：人工腎。小分子物質清除高、血 液動力學不穩(wěn)定。液動力學不穩(wěn)定。腹膜透析：小分子物質。感染、速率慢腹膜透析：小分子物質。感染、速率慢血液濾過：中小分子、血液動力學穩(wěn)定血液濾過：中小分子、血液動力學穩(wěn)定 多尿期多尿期補充適量液體，防止細胞外液過度喪失補充適量液
15、體，防止細胞外液過度喪失補液量相當于排出水分量的補液量相當于排出水分量的1/31/31/21/2糾正電解質糾正電解質每日測定電解質，決定鈉和鉀補充量每日測定電解質，決定鈉和鉀補充量增加蛋白質量增加蛋白質量積極治療感染積極治療感染 及時識別血容量不足及時識別血容量不足有少尿表現(xiàn)時，應先作補液試驗有少尿表現(xiàn)時，應先作補液試驗按脫水性質，合理處理按脫水性質，合理處理不要輕易用血漿擴容，避免細胞間脫水加重不要輕易用血漿擴容，避免細胞間脫水加重 創(chuàng)傷或大手術前，充分糾正水和電解質失調創(chuàng)傷或大手術前，充分糾正水和電解質失調 誤輸異型血的處理誤輸異型血的處理甘露醇利尿甘露醇利尿鹼化尿液鹼化尿液 限制腎血管收
16、縮藥的應用限制腎血管收縮藥的應用去甲腎上腺素去甲腎上腺素升壓素升壓素 治療治療DICDIC肝素肝素預預 防防沐浴陽光沐浴陽光急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征 （ARDSARDS） 定義：各種原因導致的嚴重低氧血癥、彌定義：各種原因導致的嚴重低氧血癥、彌散性肺部浸潤及肺順應性降低所導致的急散性肺部浸潤及肺順應性降低所導致的急性呼吸功能障礙。性呼吸功能障礙。 ARDS: Acute respiratory distress syndrome發(fā)病基礎發(fā)病基礎損傷損傷肺內損傷：煙霧、誤吸、毒氣、溺水、純肺內損傷：煙霧、誤吸、毒氣、溺水、純氧氧肺外損傷：骨折、創(chuàng)傷、燒傷肺外損傷：骨折、創(chuàng)傷、燒傷手術
17、：體外循環(huán)、大手術、手術：體外循環(huán)、大手術、感染：膿毒血癥感染：膿毒血癥休克和休克和DICDIC其他其他: : 大量輸血、溺水、誤吸大量輸血、溺水、誤吸初期初期 肺毛細血管通透性增高肺毛細血管通透性增高肺間質水腫肺間質水腫紅細胞漏出紅細胞漏出白細胞浸潤白細胞浸潤加重組織細胞損害加重組織細胞損害 肺血管收縮，出現(xiàn)微栓，動靜脈交通支分流肺血管收縮，出現(xiàn)微栓，動靜脈交通支分流 肺泡肺泡水腫水腫肺泡表面活性物質減少，被透明膜和血性液充斥肺泡表面活性物質減少，被透明膜和血性液充斥 細小支氣管內透明物質和血性滲出細小支氣管內透明物質和血性滲出小片肺小片肺不張不張發(fā)病機制發(fā)病機制進展期進展期肺間質炎癥加重，
18、可合并感染肺間質炎癥加重，可合并感染末期末期肺實質纖維化肺實質纖維化微血管閉塞微血管閉塞心肌負荷增加、缺氧心肌負荷增加、缺氧 初期初期 呼吸加快，有窘迫感，吸氧不能緩解呼吸加快，有窘迫感，吸氧不能緩解 肺部聽診無羅音肺部聽診無羅音 胸片無異常胸片無異常 進展期進展期 明顯呼吸困難和紫紺明顯呼吸困難和紫紺必需機械輔助通氣必需機械輔助通氣 呼吸道分泌物增加，有羅音呼吸道分泌物增加，有羅音 胸片胸片廣泛點片狀影廣泛點片狀影 意識障礙意識障礙 體溫、白細胞增高體溫、白細胞增高 末期末期 深昏迷深昏迷 心律失常心律失常心跳變慢心跳變慢心跳停止心跳停止臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)診診 斷斷 提示性診斷提示性診斷急性損
19、傷急性損傷感染感染RR30次次/分分呼吸困難呼吸困難排除其他因素排除其他因素氧合指數(shù)X胸片肺動脈楔壓急性肺損傷急性起病 PaO2/FiO2300mmHg正位胸片雙側肺浸潤影PAWP18mmHg 或沒有左心房高壓證據(jù)急性呼吸窘迫綜合征急性起病 PaO2/FiO2200mmHg正位胸片雙側肺浸潤影PAWP18mmHg 或沒有左心房高壓證據(jù)診斷標準診斷標準 迅速糾正低氧血癥迅速糾正低氧血癥盡早應用機械輔助呼吸盡早應用機械輔助呼吸加用適當水平加用適當水平PEEPPEEP，恢復肺泡功能和功能，恢復肺泡功能和功能殘氣量殘氣量 維護循環(huán)和防治肺間質水腫維護循環(huán)和防治肺間質水腫適當膠晶比適當膠晶比適當利尿劑適
20、當利尿劑適當負水平衡適當負水平衡（根據(jù)（根據(jù)CVP/PAWPCVP/PAWP、尿量、肺部聽診等綜合判、尿量、肺部聽診等綜合判斷）斷）治治 療療治療感染：治療感染：痰液引流、抗生素痰液引流、抗生素阻斷過度炎癥阻斷過度炎癥反應反應初期糖皮質激素治療初期糖皮質激素治療介質抑制劑：布洛芬、己酮可可介質抑制劑：布洛芬、己酮可可 堿、堿、TNFTNF抗體等抗體等肝素肝素血液濾過血液濾過 呼吸機治療呼吸機治療通氣模式：正壓通氣通氣模式：正壓通氣PEEP：最佳狀態(tài)：最佳狀態(tài)防止低血容量：防止防止低血容量：防止V/Q失衡失衡 氣壓傷：氣道總壓一般不超過氣壓傷：氣道總壓一般不超過50cmH2O 應激性潰瘍應激性潰
21、瘍 定義：定義：急性應激狀態(tài)所導致的上消化道急性應激狀態(tài)所導致的上消化道粘膜的急性損傷（炎癥、糜爛、潰瘍、粘膜的急性損傷（炎癥、糜爛、潰瘍、出血、穿孔）。出血、穿孔）。 機制機制內分泌紊亂：致腸道局部缺血內分泌紊亂：致腸道局部缺血缺血再灌注損傷缺血再灌注損傷胃粘膜防御功能喪失胃粘膜防御功能喪失 病因病因燒傷：燒傷：CurlingCurling潰瘍潰瘍腦損傷：腦損傷：CushingCushing潰瘍潰瘍重大腹部手術重大腹部手術嚴重感染和休克嚴重感染和休克 病理變化病理變化部位：胃底和胃體部多見部位：胃底和胃體部多見肉眼觀：粘膜點狀蒼白、充血、水腫、糜肉眼觀：粘膜點狀蒼白、充血、水腫、糜 爛爛鏡觀
22、：粘膜下出血、白細胞浸潤鏡觀：粘膜下出血、白細胞浸潤 臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)與診斷 消化道：柏油樣便、嘔血消化道：柏油樣便、嘔血 診斷：病史、病因診斷：病史、病因 治療治療 控制原發(fā)病控制原發(fā)病 遏制胃酸遏制胃酸胃腸減壓胃腸減壓H + /K+: Losec氫氧化鋁氫氧化鋁 停用腎上腺皮質激素停用腎上腺皮質激素 出血治療出血治療冰鹽水洗胃：冰鹽水洗胃：500ml加加8支去甲腎上腺素支去甲腎上腺素胃管注入要素飲食胃管注入要素飲食垂體后葉素靜滴垂體后葉素靜滴內鏡止血內鏡止血栓塞治療栓塞治療 手術治療：手術治療：切除病變的胃組織和或迷走神經(jīng)切除病變的胃組織和或迷走神經(jīng)急性肝衰竭急性肝衰竭Acute H
23、epatic Failure,AHFAcute Hepatic Failure,AHF 發(fā)病基礎發(fā)病基礎 甲、乙、丙型肝炎引起的暴發(fā)性肝炎甲、乙、丙型肝炎引起的暴發(fā)性肝炎 化學物中毒化學物中毒藥物（甲基多巴、硫異煙胺、吡嗪酰胺等）藥物（甲基多巴、硫異煙胺、吡嗪酰胺等）肝毒性物質（四氯化碳、黃磷等）肝毒性物質（四氯化碳、黃磷等） 外科疾患外科疾患膽道梗阻膽道梗阻缺血缺血嚴重感染嚴重感染 其他其他妊娠、過度運動妊娠、過度運動Wilson病病意識障礙意識障礙肝性腦?。ǜ嗡ヒ鸬拇x紊亂所致）肝性腦?。ǜ嗡ヒ鸬拇x紊亂所致）缺氧缺氧DIC黃疸黃疸肝臭（爛蘋果氣味）肝臭（爛蘋果氣味）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)出
24、血出血: 肝內合成的凝血因子減少、肝內合成的凝血因子減少、DIC或消耗或消耗 性凝血病性凝血病皮膚出血斑點皮膚出血斑點注射部位出血注射部位出血胃腸出血胃腸出血并發(fā)其他器官功能障礙并發(fā)其他器官功能障礙肝腎綜合征肝腎綜合征血壓降低血壓降低ARDS網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)和白細胞功能降低、補體活性受抑網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)和白細胞功能降低、補體活性受抑 五大臨床表現(xiàn)五大臨床表現(xiàn) 轉氨酶增高轉氨酶增高 （彌漫性肝壞死時可不高）（彌漫性肝壞死時可不高） 膽紅素增高膽紅素增高 常有凝血酶原時間延長常有凝血酶原時間延長診斷診斷 葡萄糖、支鏈氨基酸營養(yǎng)、忌脂肪葡萄糖、支鏈氨基酸營養(yǎng)、忌脂肪 少量胰島素和胰高血糖素少量胰島素和胰高血
25、糖素 降血氨降血氨谷氨酸谷氨酸乙酰谷氨酰胺乙酰谷氨酰胺精氨酸精氨酸 減少腸道氨吸收減少腸道氨吸收口服乳果糖口服乳果糖清潔灌腸清潔灌腸口服抗生素口服抗生素 維持水、電、酸堿平衡維持水、電、酸堿平衡 抗感染抗感染 血液凈化技術血液凈化技術治治 療療 注意藥物對肝的不良反應注意藥物對肝的不良反應 術前術前避免肝毒性麻醉藥避免肝毒性麻醉藥 (對肝硬變、黃疸、低蛋白血癥或原有肝炎的病人對肝硬變、黃疸、低蛋白血癥或原有肝炎的病人) 術中術中防止缺氧防止缺氧防止低血壓或休克防止低血壓或休克防止感染防止感染 術后術后保持良好的呼吸循環(huán)保持良好的呼吸循環(huán)抗感染抗感染營養(yǎng)代謝支持營養(yǎng)代謝支持 預預 防防 湖光駝峰湖光駝峰
【醫(yī)學課件大全】多器官功能障礙綜合癥 (56p)
