臨床診斷學 腹瀉

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1、腹 瀉 概念正常排便正常排便: 次數(shù)- 1次/日,少數(shù)人1次/2-3日或2-3次/日; 性狀- 成形,不含異常成分; 量- 150200g/d,其中水分占60-75%。腹瀉：腹瀉： 次次數(shù)-明顯超過平日習慣； 性狀-糞質(zhì)稀薄，水分增加80%量. 200g/d; 可有粘液、膿血、未消化食物等 異常成分；急性與慢性腹瀉：急性與慢性腹瀉：急性-病程多在23周內(nèi),不超過2個月； 慢性-病程在2個月以上或間歇期在2-4周內(nèi)的復發(fā)性腹瀉。2022-4-83病因病因 急性腹瀉急性腹瀉 腸道疾病腸道疾病 ：感染，：感染，IBD急性發(fā)作，急性急性發(fā)作，急性 缺血缺血 抗菌素相關(guān)性抗菌素相關(guān)性 急性中毒：植物，動

2、物，化學急性中毒：植物，動物，化學 全身性感染全身性感染 ：敗血癥，傷寒，鉤體：敗血癥，傷寒，鉤體 其他：變態(tài)反應(yīng)其他：變態(tài)反應(yīng), 過敏，藥物過敏，藥物 病因 慢性腹瀉胃源性：胃酸缺乏腸源性：（感染、非感染、腫瘤）肝膽源性：肝硬化，淤膽，結(jié)石胰源性：胰酶不足2022-4-84病因全身性疾病內(nèi)分泌、代謝病：其他系統(tǒng)疾?。核幬锔弊饔?神經(jīng)功能紊亂:2022-4-852022-4-86發(fā)生機制發(fā)生機制 分泌性腹瀉分泌性腹瀉 消化功能障礙性腹瀉消化功能障礙性腹瀉 滲透性腹瀉滲透性腹瀉 動力性腹瀉動力性腹瀉 吸收不良性腹瀉吸收不良性腹瀉發(fā)病機制 分泌性腹瀉 由胃腸粘膜分泌過多的液體所引起?；魜y弧菌、產(chǎn)毒

3、素的大腸桿菌感染，某些胃腸道內(nèi)分泌腫瘤如胃泌素瘤、VIP瘤所致的腹瀉屬分泌性腹瀉。2022-4-87發(fā)病機制 滲出性腹瀉 由粘膜炎癥、潰瘍、浸潤性病變致血漿、粘液、膿性滲出、見于各種腸道炎癥性病變。 動力性腹瀉 腸蠕動亢進，使腸內(nèi)容 物停留時間過短未被充分吸收所致。如甲亢，IBS。2022-4-88發(fā)病機制 滲透性腹瀉：由腸內(nèi)容物滲透壓增高，阻礙腸內(nèi)水分及電解質(zhì)吸收而引起。如乳糖酶缺乏，鹽類瀉藥等。 吸收不良性腹瀉：由吸收面積減少或吸收障礙引起，如短腸，吸收不良綜合征。2022-4-89發(fā)病機制 消化功能障礙性腹瀉：由消化液分泌減少所致。如慢性胰腺炎，慢性萎縮性胃炎，胰、膽管阻塞等2022-4

4、-8102022-4-811臨床表現(xiàn) 起病及病程：急、慢性起病及病程：急、慢性 腹瀉次數(shù)及糞便性質(zhì)腹瀉次數(shù)及糞便性質(zhì) 腹瀉與腹痛的關(guān)系腹瀉與腹痛的關(guān)系2022-4-812伴隨癥狀和體征伴隨癥狀和體征 伴發(fā)熱者伴發(fā)熱者 伴里急后重者伴里急后重者 伴明顯消瘦者伴明顯消瘦者 伴皮疹或皮下出血者伴皮疹或皮下出血者 伴腹部包塊者伴腹部包塊者 伴重度失水者伴重度失水者 伴關(guān)節(jié)痛或腫脹者伴關(guān)節(jié)痛或腫脹者2022-4-813問診要點問診要點 腹瀉的起病腹瀉的起病 大便的性狀及臭味大便的性狀及臭味 腹瀉伴隨癥狀腹瀉伴隨癥狀 同食者群體發(fā)病的歷史同食者群體發(fā)病的歷史 腹瀉加重、緩解的因素腹瀉加重、緩解的因素 病后

5、一般情況變化病后一般情況變化霍亂霍亂病原病原: 霍亂弧菌;發(fā)病機理發(fā)病機理: 霍亂腸毒素與腸粘膜上皮細胞刷狀緣細胞膜的受體結(jié)合,激活腺苷環(huán)酶,使腺苷三磷酸變成腺苷環(huán)磷酸,后者發(fā)揮第二信使作用,刺激隱窩細胞分泌氯離子,碳酸氫根離子,同時抑制絨毛細胞對氯和鈉離子正常吸收,造成大量腸液聚集在腸腔內(nèi),形成劇烈水樣腹瀉、脫水、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)，微循環(huán)衰竭,腎功能衰竭。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn):病程分3期 1、瀉吐期：大便 1000ml/次，10多次難以計數(shù)，水樣，米泔水樣，乃至洗肉水樣（出血）；嘔吐呈噴射性和連續(xù)性，水樣或米泔水樣；此期數(shù)小時-2d; 2、脫水期：嚴重脫水、鉀、鈉、鈣、氯化物丟失，發(fā)生肌肉（

6、腓腸肌，腹直?。?痙攣，代酸，微循環(huán)衰竭，血壓低，體表體溫下降，腎功能衰竭； 3、恢復期：約1/3患者出現(xiàn)反應(yīng)性發(fā)熱。實驗室檢查：實驗室檢查： 1、糞便培養(yǎng)霍亂弧菌陽性；2、雙份血清凝集素試驗，滴度4倍上升者亦可診斷。血管活性腸肽瘤血管活性腸肽瘤(WDHA綜合征綜合征)發(fā)病機理發(fā)病機理: VIP胰液、膽液和小腸液分泌 超過結(jié)腸吸收能力大量腹瀉 大量碳酸氫鹽丟失代酸; 繼發(fā)的醛固酮增多癥結(jié)腸內(nèi)K+-Na +不斷交換排K+ 低血鉀； 本病可致胃酸缺乏。臨床表現(xiàn)與診斷：臨床表現(xiàn)與診斷：1、大量水樣腹瀉，每日310L, 不伴有腹部絞痛，常有明顯失水；2、低血鉀，平均為2.2mmol/L, 由此引起惡心

7、、嘔吐、全身乏力、嗜睡等；3、代謝性酸中毒；4、胃酸缺乏；5、80%有胰腺腫瘤存在。治療：治療：外科手術(shù)切除腫瘤。Wipple病病(腸源性脂肪代謝障礙癥腸源性脂肪代謝障礙癥) 病因病因: Wipple菌感染。病變部位：病變部位：十二指腸，空腸上端。病理：病理：在腸粘膜及淋巴管內(nèi)有大量PAS染色陽性的巨噬細胞浸潤，淋巴管擴張并有梗阻，小腸淋巴回流障礙，造成脂肪瀉。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：腹痛、脂肪瀉；典型小腸吸收不良癥狀；長期多發(fā)性反復發(fā)作的關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛；可伴全身淋巴結(jié)腫大。治療：治療：抗生素治療為主。普魯卡因青霉素G 120萬單位，鏈霉素1.0g im qd * 1014d； 后改為四環(huán)素 0.5g 4/d po 維持數(shù)月。其他抗生素，如氯霉素、氨卞青霉素、強力霉素、SMZ均可選用。