內科學課件：31 急性胰腺炎

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1、 急性胰腺炎 定義定義l 多種病因導致l 胰腺組織自身消化所致的胰腺水腫、 出血及壞死等炎性損傷。l 急性上腹痛、血淀粉酶或脂肪酶增高, 輕重不一，多數患者病情輕，預后好。l 少數患者可伴發(fā)多器官功能障礙及胰 腺局部并發(fā)癥，死亡率高。藥藥 物物十二指腸十二指腸降段疾病降段疾病酒精酒精膽道疾病膽道疾病其它其它感染及全身炎癥反應感染及全身炎癥反應代謝障礙代謝障礙手術與創(chuàng)傷手術與創(chuàng)傷胰管阻塞胰管阻塞病因一病因一 膽石癥及膽道感染是急性胰腺炎的主要病因。由于在解剖上大約70%80%的胰管與膽總管匯合成共同通道開口于十二指腸壺腹部，一旦結石、蛔蟲嵌頓在壺腹部，膽管內炎癥或膽石移行時損傷Oddi括約肌等，

2、將使胰管流出道不暢，胰管內高壓。膽道疾病膽道疾病病因二病因二 胰管結石、蛔蟲、狹窄、腫瘤（壺腹周圍癌、胰腺癌）等均可引起胰管阻塞和胰管內壓增高，使胰管小分支和胰腺泡破裂，胰液與消化酶滲入間質，引起急性胰腺炎。胰腺分裂癥，系胰腺胚胎發(fā)育異常，即主、副胰管在發(fā)育過程中未能融合，大部分胰液經狹小的副乳頭引流，容易發(fā)生引流不暢，導致胰管內高壓。胰管阻塞胰管阻塞病因三病因三 乙醇通過刺激胃酸分泌，使胰泌素與縮膽囊素(CCK)分泌，促使胰腺外分泌增加；刺激Oddi括約肌痙攣和十二指腸乳頭水腫，胰液排出受阻，使胰管內壓增加；長期酒癖者常有胰液內蛋白含量增高，易沉淀而形成蛋白栓，致胰液排出不暢。酒酒 精精病因

3、四病因四 如球后穿透潰瘍、臨近十二指腸乳頭的憩室炎等可直接波及胰腺。十二指腸降段疾病十二指腸降段疾病病因五病因五 腹腔手術特別是胰膽或胃手術、腹部鈍挫傷等可損傷胰腺組織，導致胰腺嚴重血液循環(huán)障礙，均可引起急性胰腺炎。內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）插管時導致的十二指腸乳頭水腫或注射造影劑壓力過高等，也可引發(fā)本病。手術與創(chuàng)傷手術與創(chuàng)傷病因六病因六 高甘油三酯血癥（11.3mmol/l），與急性胰腺炎有病因學關聯(lián)，可能與脂球微栓影響微循環(huán)及胰酶分解甘油三酯至毒性脂肪酸損傷細胞有關。因高甘油三酯血癥也常出現于嚴重應激、炎癥反應時，因此，在急性胰腺炎伴有高甘油三酯血癥時，應注意其是因還是果。代謝障礙代

4、謝障礙病因六病因六 甲狀旁腺腫瘤、維生素D過多等所致高鈣血癥，均可引起胰管鈣化促進胰酶提前活化而促發(fā)本病。代謝障礙代謝障礙病因七病因七 噻嗪類利尿藥、硫唑嘌呤、糖皮質激素、磺胺類等藥物可促發(fā)急性胰腺炎，多發(fā)生在服藥最初的2個月，與劑量無明確相關。藥物藥物病因八病因八 急性胰腺炎可繼發(fā)于急性流行性腮腺炎、傳染性單核細胞增多癥、柯薩奇病毒和肺炎衣原體感染等，常隨感染痊愈而自行緩解。在全身炎癥反應時，作為受損的靶器官之一，胰腺也可有急性炎性損傷。感染及全身炎癥反應感染及全身炎癥反應病因九病因九 各種自身免疫性的血管炎、胰腺主要血管栓塞等血管病變可影響胰腺血供，由于胰腺血供受阻需超過50%才可能導致急

5、性胰腺炎，因此這一病因在臨床相對少見。遺傳性急性胰腺炎罕見，是一種80%外顯率的常染色體顯性遺傳病，其發(fā)病被認為是陽離子胰蛋白酶原基因突變所致，少數病因不明者稱為特發(fā)性急性胰腺炎。其他其他病因九病因九 禁食葷食常是急性胰腺炎發(fā)病的誘因，應仔細尋找潛在的病因。近30年來，隨著人民生活水平的改善，由單純過度進食作為病因的急性胰腺炎已顯著減少。其他其他 1.急性水腫型：急性水腫型： 較多見，病變可累及部分或整個胰較多見，病變可累及部分或整個胰腺，以尾部多見。胰腺腫大、充血、水腫和炎性細胞浸腺，以尾部多見。胰腺腫大、充血、水腫和炎性細胞浸潤，可有輕微局部壞死潤，可有輕微局部壞死 2.急性出血壞死型急性

6、出血壞死型 ：相對較少，胰腺內有灰白色或：相對較少，胰腺內有灰白色或黃色斑塊的脂肪組織壞死，出血嚴重者，胰腺呈棕黑黃色斑塊的脂肪組織壞死，出血嚴重者，胰腺呈棕黑色并伴有新鮮出血，壞死灶外周有炎癥細胞浸潤。常色并伴有新鮮出血，壞死灶外周有炎癥細胞浸潤。常見靜脈炎和血栓。此外尚可有胰腺膿腫、假性囊腫等。見靜脈炎和血栓。此外尚可有胰腺膿腫、假性囊腫等。 由于炎癥波及全身，可有其他臟器如小腸、肺、肝、腎等臟器的炎癥病理改變。由于胰腺大量炎性滲出，常有胸、腹水等。臨床表現臨床表現 急性腹痛，常較劇烈，多位于中左上腹、甚至全腹，部分患者腹痛向背部放射。患者病初可伴有惡心、嘔吐，輕度發(fā)熱。常見體征：中上腹壓

7、痛，腸鳴音減少，輕度脫水貌。輕癥急性胰腺炎輕癥急性胰腺炎臨床表現臨床表現 在上述癥狀基礎上，腹痛持續(xù)不緩解、腹脹逐漸加重，可陸續(xù)出現表4-18-1列出的部分癥狀、體征及胰腺局部并發(fā)癥。器官功能障礙可在起病的早期出現。重癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎臨床表現臨床表現臨床表現臨床表現臨床表現臨床表現臨床表現臨床表現 臨床表現介于輕癥與重癥之間，在常規(guī)治療基礎上，器官衰竭多在48小時內恢復，恢復期出現胰瘺或胰周膿腫等局部并發(fā)癥。中度重癥急性胰腺炎中度重癥急性胰腺炎胰腺局部并發(fā)癥胰腺局部并發(fā)癥 急性胰腺炎致胰管破裂，胰液從胰管漏出7天，即為胰瘺。胰內瘺包括胰腺假性囊腫、胰性胸腹水及胰管與其他臟器間的瘺。胰

8、液經腹腔引流管或切口流出體表，為胰外瘺。1. 胰瘺胰腺局部并發(fā)癥胰腺局部并發(fā)癥1. 胰瘺胰腺局部并發(fā)癥胰腺局部并發(fā)癥 胰腺假性囊腫多在SAP病程4周左右出現，初期為液體積聚，無明顯囊壁，此后由肉芽或纖維組織構成的囊壁缺乏上皮（與真性囊腫的區(qū)別所在），囊內無菌生長，含有胰酶。假性囊腫形態(tài)多樣，大小不一，容積可波動于10-5000ml；囊腫可以延伸至橫結腸系膜，腎前、腎后間隙以及后腹膜；囊腫大時，可有明顯腹脹、腸梗阻等癥狀，一般假性囊腫5cm時，6周內約50%可自行吸收。1. 胰瘺胰腺局部并發(fā)癥胰腺局部并發(fā)癥 胰腺內、胰周積液或胰腺假性囊腫感染，發(fā)展為膿腫?；颊叱Ｓ邪l(fā)熱、腹痛、消瘦及營養(yǎng)不良癥狀。

9、2. 胰腺膿腫胰腺局部并發(fā)癥胰腺局部并發(fā)癥 胰腺假性囊腫壓迫和炎癥，導致脾靜脈血栓形成，繼而脾大、胃底靜脈曲張，破裂后可發(fā)生致命性大出血。3. 左側門靜脈高壓胰腺局部并發(fā)癥胰腺局部并發(fā)癥脾脾靜脈靜脈門門靜脈靜脈腸系膜下腸系膜下靜脈靜脈食管胃底食管胃底靜脈靜脈痔痔靜脈靜脈腹壁腹壁靜脈靜脈腸系膜上腸系膜上靜脈靜脈輔助檢查輔助檢查（一）診斷胰腺炎的重要標志物（一）診斷胰腺炎的重要標志物 （1）淀粉酶 急性胰腺炎時，血清淀粉酶在起病后212小時開始升高，48小時開始下降，持續(xù)35天。由于唾液腺也可產生淀粉酶，當患者無急腹癥而有血淀粉酶升高時，應考慮其來源于唾液腺。胰源性胸、腹水和假性囊腫中的淀粉酶常明

10、顯增高。輔助檢查輔助檢查（一）診斷胰腺炎的重要標志物（一）診斷胰腺炎的重要標志物 （2）脂肪酶：血清脂肪酶于起病后2472小時開始升高，持續(xù)710天，其敏感性和特異性均略優(yōu)于血淀粉酶。輔助檢查輔助檢查（一）診斷胰腺炎的重要標志物（一）診斷胰腺炎的重要標志物 膽石癥、膽囊炎、消化性潰瘍等急腹癥時，上述兩種胰酶的血清水平也可升高，但通常低于正常值的2倍，故兩種胰酶超過正常值3倍才可診斷急性胰腺炎。此外，血清淀粉酶、脂肪酶的高低與病情程度無確切關聯(lián)，部分患者的兩種胰酶可不升高。輔助檢查輔助檢查（二）反映（二）反映SAP病理生理變化的實驗室檢測指標病理生理變化的實驗室檢測指標輔助檢查輔助檢查（三）了解

11、胰腺等臟器形態(tài)改變（三）了解胰腺等臟器形態(tài)改變 （1）腹部超聲：是急性胰腺炎的常規(guī)初篩影像學檢查，因常受胃腸道積氣的干擾，對胰腺形態(tài)觀察常不滿意。但可探測膽囊及膽管情況，是胰腺炎膽源性病因的初篩方法。當胰腺發(fā)生假性囊腫時，常用腹部超聲診斷、隨訪及協(xié)助穿刺定位。輔助檢查輔助檢查（三）了解胰腺等臟器形態(tài)改變（三）了解胰腺等臟器形態(tài)改變 （2）腹部CT：平掃有助于確定有無胰腺炎，胰周炎性改變及胸、腹腔積液；增強CT有助于確定胰腺壞死程度，一般應在起病一周左右進行（表4-18-3）輔助檢查輔助檢查急性胰腺炎CT評分診斷診斷作為急腹癥之一，應在患者就診后48小時內明確診斷。+確定急性胰腺炎+ +確定MA

12、P、MSAP及SAP尋找病因診斷診斷（一）確定急性胰腺炎 一般應具備下列3條中任意2條：急性、持續(xù)性中上腹痛；血淀粉酶或脂肪酶正常值上限3倍急性胰腺炎的典型影像學改變 診斷診斷（二）確定輕癥、中度重癥、重癥診斷診斷診斷診斷（三）尋找病因 住院期間應努力使大部分患者的病因得以明確，盡早解除病因有助于縮短病程、預防SAP及避免日后復發(fā)。膽道疾病仍是急性胰腺炎的首要病因，可循表4-18-5歸納的步驟搜尋。應注意多個病因共同作用的可能。CT主要用于急性胰腺炎病情程度的評估，在胰膽管病因搜尋方面不及MRCP敏感、準確，故不適宜用于急性胰腺炎病因診斷。 診斷診斷（三）尋找病因胰膽管造影術(RCP）鑒別診斷

13、鑒別診斷急性胰腺炎常需與以下疾病鑒別：1. 膽石癥2. 消化性潰瘍3. 心肌梗死4. 急性腸梗阻 急性胰腺炎治療的兩大任務是：1.尋找并去除病因2.控制炎癥。 急性胰腺炎，即使是SAP，應盡可能采用內科及內鏡治療。臨床實踐表明，重癥急性胰腺炎時經歷大的手術創(chuàng)傷將加重全身炎性反應，增加死亡率。如診斷為膽源性急性胰腺炎，宜盡可能在本次住院期間完成內鏡治療或在康復后擇期行膽囊切除術，避免今后復發(fā)。胰腺局部并發(fā)癥可通過內鏡或外科手術治療。（一）監(jiān)護 從炎癥反應到器官功能障礙至器官衰竭，可經歷時間不等的發(fā)展過程，病情變化較多，應予細致的監(jiān)護，根據癥狀、體征（表4-18-1）、實驗室檢測（表4-18-2）

14、、影像學變化（表4-18-3）及時了解病情發(fā)展。高齡、肥胖（ BMI 25）、妊娠等患者是SAP的高危人群，采用APACHE 評分有助于動態(tài)評估病情程度。（二）器官支持 1.液體復蘇 旨在迅速糾正組織缺氧，也是維持血容量及水、電解質平衡的重要措施。病情發(fā)展快的患者與胰周大量滲出有關，因此，如心功能容許，在最初的48小時靜脈補液量及速度約200-250ml/h,或使尿量維持在0.5ml/（Kg.h）。補液不充分是SAP常見的原因之一。中心靜脈壓對指導補液量及速度有一定幫助，但急性胰腺炎時，因腹脹、麻痹性腸梗阻使腹腔壓力異常升高而影響中心靜脈壓的準確性。（二）器官支持 2.呼吸功能支持 輕癥患者可

15、予以鼻導管、面罩給氧，力爭使動脈氧飽和度95%。當出現急性肺損傷、呼吸窘迫時，應給予正壓機械通氣，并根據尿量、血壓、動脈血PH等參數調整補液量，總液量宜2000ml，且適當使用利尿劑。（二）器官支持 3.腸功能維護 導瀉及口服抗生素有助于減輕腸腔內細菌、毒素在腸屏障功能受損時的細菌移位及減輕腸道炎癥反應。胃腸減壓有助于減輕腹脹，當患者沒有胃內容物潴留時，可停止胃腸減壓。早期營養(yǎng)支持有助于腸粘膜屏障的修復。（二）器官支持 4.連續(xù)性血液凈化 當患者出現急性腎功能不全時，連續(xù)性血液凈化通過選擇或非選擇性吸附劑的作用，清除體內有害的代謝產物或外源性毒物，達到凈化血液目的。SAP早期使用，有助于清除部

16、分炎癥介質，有利于患者肺、腎、腦等重要器官功能改善和恢復，避免疾病進一步惡化。（二）器官支持 此外，還應根據病情補充白蛋白、血漿或血漿代用品，維持血漿膠體滲透壓。組織中乳酸堆積，代謝性酸中毒較常見，應積極補充碳酸氫鈉。（三）減少胰液分泌 1.禁食 食物是胰液分泌的天然刺激物，起病后短期禁食，降低胰液分泌，減輕自身消化。（三）減少胰液分泌 2.抑制胃酸分泌 胃液也可促進胰液分泌，適當抑制胃酸可減少胰液量，緩解胰管內高壓。（三）減少胰液分泌 3.生長抑素及其類似物 天然生長抑素由胃腸粘膜D細胞合成，它可抑制胰泌素和縮膽囊素刺激的胰液基礎分泌。急性胰腺炎時，循環(huán)中生長抑素水平顯著降低，可予外源性補充

17、生長抑素250-500g/h，或生長抑素類似物奧曲肽25-50g/h，持續(xù)靜脈滴注。（四）鎮(zhèn)痛 多數患者在靜脈滴注生長抑素或奧曲肽后，腹痛可得到明顯緩解。對嚴重腹痛者，可肌肉注射哌替啶止痛，每次50-100mg。由于嗎啡可增加Oddi括約肌壓力，膽堿能受體拮抗劑如阿托品可誘發(fā)或加重腸麻痹，故均不宜使用。（五）急診內鏡或外科手術治療去除病因 對膽總管結石性梗阻、急性化膿性膽管炎、膽源性敗血癥等膽源性急性胰腺炎應盡早行治療性ERCP（圖4-1-9）。內鏡下Oddi括約肌切開術、取石術、放置鼻膽管引流等既有助于降低胰管內高壓，又可迅速控制感染。這種微創(chuàng)對因治療的療效肯定，創(chuàng)傷小，可迅速緩解癥狀，改善

18、預后，縮短病程，節(jié)省治療費用，避免急性胰腺炎復發(fā)。大部分患者可通過內鏡治療獲得成功，少數患者或不具備內鏡治療條件的醫(yī)院則需外科手術解除梗阻。（五）急診內鏡或外科手術治療去除病因 適宜于急診內鏡治療的其他病因包括： Oddi括約肌功能障礙、膽道蛔蟲、肝吸蟲等。由于泥沙樣微膽石、 Oddi括約肌功能障礙難以通過影像學獲得明確診斷，需要動態(tài)觀察病情，細致搜集證據。ERCP具有診斷兼治療的作用。（六）預防和抗感染 急性胰腺炎本是化學性炎癥，但在病程中極易感染，是病情向重癥發(fā)展、甚至死亡的重要原因之一。其感染源多來自腸道。預防胰腺感染可采?。簩a清潔腸道，可減少腸腔內細菌過生長，促進腸蠕動，有助于維護腸

19、粘膜屏障。可給予33%硫酸鎂每次30-50ml/次或芒硝。在此基礎上，口服抗生素可進一步清除腸腔內及已進入門靜脈系統(tǒng)的致病菌。盡早恢復腸內營養(yǎng)，有助于受損的腸粘膜修復，減少細菌移位。（六）預防和抗感染 胰腺感染后，應選擇針對革蘭陰性菌和厭氧菌的、能透過血胰屏障的抗生素，如喹諾酮類或頭孢類聯(lián)合抗厭氧菌的甲硝唑。嚴重敗血癥或上述抗生素無效時應使用亞胺培南等。此外，如疑有真菌感染，可經驗性應用抗真菌藥。（七）營養(yǎng)支持 對于MAP患者，在短期禁食期間可通過靜脈補液提供能量即可。SAP時，在腸蠕動尚未恢復前，應先予腸外營養(yǎng)。每日補充能量32kcal/（kg.d），肥胖和女性減10%。熱氮比以100:1g

20、或氨基酸1.2g/（kg.d）為宜。根據血電解質水平補充鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷，注意補充水溶性和脂溶性維生素，采用全營養(yǎng)混合液方式輸入。（七）營養(yǎng)支持 當病情緩解時，應盡早過渡到腸內營養(yǎng)?；謴惋嬍硲獜纳倭俊o脂、低蛋白飲食開始，逐漸增加食量和蛋白質，直至恢復正常飲食。（八）擇期內鏡、腹腔鏡或手術去除病因 膽總管結石、胰腺分裂、胰管先天性狹窄、膽囊結石、慢性胰腺炎、壺腹部周圍癌，胰腺癌等多在急性胰腺炎恢復后擇期手術，盡可能選用微創(chuàng)方式。（九）胰腺局部并發(fā)癥 1.胰腺和胰周壞死組織繼發(fā)感染 通常發(fā)生在急性胰腺炎發(fā)作2周后，少部分患者可在發(fā)病后1周即出現明顯的感染表現。繼發(fā)感染的臨床表現有： 體溫3

21、8.5度，白細胞1.6x109/L。腹膜炎體征明顯，腹膜刺激征范圍超過腹部兩個象限；若腹膜后間隙有感染，可表現為腰部明顯壓痛，甚至可出現腰部豐滿、皮膚發(fā)紅或凹陷性水腫。（九）胰腺局部并發(fā)癥 1.胰腺和胰周壞死組織繼發(fā)感染 高度懷疑胰腺感染而證據不足時，可在CT引導下行胰腺或胰周穿刺，抽取物涂片查細菌或培養(yǎng)，若為陽性則有診斷價值。 在充分抗生素治療后，若膿腫不能吸收，可行腹腔引流或灌洗，如果仍不能控制感染，應施行壞死組織清除和引流手術。（九）胰腺局部并發(fā)癥 2.腹腔間隔室綜合征 即急性胰腺炎導致腹部嚴重膨隆，腹壁高度緊張，伴有心、肺、腎功能不全。多數患者可通過對因、抗炎、器官支持等治療逐漸緩解，

22、少數患者需要開腹減壓手術。（九）胰腺局部并發(fā)癥 3.胰腺假性囊腫 4cm的囊腫幾乎均可自行吸收。6cm者或多發(fā)囊腫則自行吸收的機會較小，在觀察6-8周后，若無縮小和吸收的趨勢，需要引流。其方式包括：經皮穿刺引流、內鏡引流、外科引流。（十）患者教育 1.在急性胰腺炎早期，應與患者共同分析其存在SAP的高危因素，告知該病可能的不良預后。2. 積極尋找及治療急性胰腺炎病因的重要性，在病史采集、診療等方面取得患者配合3. 治療性ERCP在急性胰腺炎診療中的作用4. 呼吸機或連續(xù)性血液凈化的作用5. 腸內營養(yǎng)的重要性及實施要點6. 對有局部并發(fā)癥者，請患者定期隨訪 輕癥患者常在1周左右康復，不留后遺癥。重癥患者死亡率約15%，經積極搶救幸免于死的患者容易發(fā)生胰腺假性囊腫、膿腫和脾靜脈栓塞等并發(fā)癥，遺留不同程度的胰腺功能不全。未去除病因的部分患者可經常復發(fā)急性胰腺炎，反復炎癥及纖維化可演變?yōu)槁砸认傺住?積極治療膽、胰疾病，適度飲酒及進食，部分患者需嚴格戒酒。