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1、臨床診斷學(xué)
Clinical diagnostics
緒 論
一、概念及重要性
Clinical diagnostics: 研究診斷疾病的根底理論,根本知識,根本技能和診斷思維的一門臨床學(xué)科。是在學(xué)習(xí)了根底醫(yī)學(xué)課程,如解剖學(xué)、生理學(xué)、微生物學(xué)、免疫學(xué)和病理學(xué)等之后,為過渡到臨床各科學(xué)習(xí)而首先開設(shè)的臨床課程。它是論述疾病各臨床表現(xiàn)及其發(fā)生機制;講解內(nèi)診和體格檢查的根本內(nèi)容和方法技巧,教授如何用科學(xué)的邏輯程序和方法去識別,判斷疾病,以提示其本質(zhì),獲得正確的臨床診斷,并為部署進一步檢查和防治措施提供科學(xué)的依據(jù)。
臨床各學(xué)科的根底課程,也是通向臨床各科學(xué)習(xí)的橋梁。
Diagnosi
2、s: 通過病情學(xué)(nosography)和其他醫(yī)學(xué)檢查手段來揭示疾病的本質(zhì)和確定疾病的名稱,亦即通過疾病的表現(xiàn)來識別疾病內(nèi)在屬性的程序。
Clinical diagnosis: 重點強調(diào)通過床旁(bedside)的實踐活動,掌握疾病的臨床表現(xiàn),揭示疾病本質(zhì)的過程。
——要求:醫(yī)生必須具有精深的根底與臨床醫(yī)學(xué)知識和良好的臨床技能與豐富的實踐經(jīng)驗。
——臨床醫(yī)生的實踐活動均不能由高新技術(shù)取代、淡化,而應(yīng)該是被補充、被修正。
——高精尖技術(shù)的進步亦不一定提高臨床和病理診斷的符合率,有的誤診恰恰是相對高技術(shù)結(jié)果解釋的誤導(dǎo)引致。
二、主要內(nèi)容:
病癥〔Symptom〕
→Primary d
3、iagnosis
體征〔Sign〕
1.病癥診斷:
醫(yī)生通過與患者交談(interview),聽取其陳述(complaint)作病史采集(history taking),了解各種病癥發(fā)生開展的過程,聯(lián)系其病理生理根底,得出診斷的印象(impression)或可能性診斷(tentative diagnosis)這種通過病癥診斷的過程稱為病癥診斷(symptomatic diagnosis),是疾病診斷的初步階段,有利于確定進一步檢查的重點。
2.檢體診斷(physical diagnosis):
醫(yī)生利用自己的感官或借助于簡單的工具對患者進行體格檢查,發(fā)現(xiàn)疾病所引起的機體解剖結(jié)構(gòu)或生理
4、功能上的客觀(objective)變化稱為體征,用此法提出的診斷即檢體診斷。
3.器械診斷:
包括心電圖、肺功能、內(nèi)鏡檢查及內(nèi)科常用診斷技術(shù)操作。
4.病歷記錄:
將問診、查體所獲得的資料結(jié)過醫(yī)學(xué)的思維加工、形成書面的記錄(medical record),既是醫(yī)療活動的文件,也是患者病情的法律文件。
5.診斷疾病的步驟和臨床思維方法:
第一篇 病癥學(xué)
概念:
病癥(Symptom): 患者主觀感受到不適或痛苦的異常感覺或病態(tài)改變。
體征(Sign): 醫(yī)師或其他人能客觀檢查到的改變。
病癥學(xué):研究病癥的識別、發(fā)生機制、臨床表現(xiàn)特點及其在診斷中
5、的作用。
是醫(yī)師向患者進行疾病調(diào)查的第一步,是問診的主要內(nèi)容,是診斷鑒別診斷的重要線索和主要依據(jù),也是反映病情的重要指標(biāo)之一。
第一節(jié) 發(fā)熱(fever)
概念:機體在致熱原(Pyrogen)作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時,體溫升高超出正常范圍,稱為發(fā)熱(fever)。
1. 正常體溫與生理變異
測量方法
正常范圍
備 注
口測法
36.3~37.2℃
①測量前10分鐘,禁飲冷、熱水;②嬰幼兒、昏迷者禁用。
肛測法
36.5~37.7℃
小兒神志不清
腋測法
36 ~37℃
應(yīng)用最多
正常體溫的變異:24小時內(nèi)波動范圍小于1℃
(1)
6、 下午體溫較早晨稍高
(2) 劇烈運動,勞動或進餐后可略為升高
(3) 老年人體溫低于清壯年
(4) 女性月經(jīng)前及妊娠期稍高于正常
(5) 高溫環(huán)境下稍升高
二、病歷與分類:
1.感染性發(fā)熱(infective fever):
各種病原體引起的感染,不管是急性、亞急性、慢性、局部性還是全身性,均可出現(xiàn)發(fā)熱;
2.非感染性發(fā)熱(non infective fever):
(1)無菌性壞死物質(zhì)的吸收:
①機械性,物理或化學(xué)損害:
②因血管栓塞或血栓形成而引起的組織壞死;
③組織壞死與細(xì)胞破壞:
(2)抗原——抗體反響:如風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病
(3)內(nèi)分泌與代
7、謝疾?。?
(4)皮膚散熱減少:
(5)體溫調(diào)節(jié)中樞失常:
①物理性:中暑
②化學(xué)性:安眠藥中毒
③機械性:腦出血、腦震蕩、顱骨骨折
特點:高熱、無汗
(6)自主神經(jīng)功能紊亂:
①影響正常的體溫調(diào)節(jié)過程,產(chǎn)熱大于散熱。
②原發(fā)性低熱:體溫波動范圍較小〔〕
③感染后低熱:原有感染已愈,但低熱不退。
④夏季低熱:多見于幼兒。
⑤生理性低熱:如緊張、劇烈運動后。
三、發(fā)生機制:
1.致熱原的作用:
(1) 外源性致熱原(exogenous pyrogen):微生物病原體及產(chǎn)生物、炎性滲出物、無菌壞死組織、抗原抗體復(fù)合物等;
(2) 內(nèi)源性致熱原(endogenous
8、pyrogen):主要包括IL-1, IL-6, TNF和干擾素。
外源性和內(nèi)源性致熱原的作用機制:
外源性致熱病激活血液中的中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和單抗—吞噬細(xì)胞系統(tǒng),使其產(chǎn)生并釋放內(nèi)熱原。目前研究得比擬清楚的是IL-1,作用于下丘腦的血管內(nèi)皮細(xì)胞,產(chǎn)生前列腺素E2,作用于體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點(Setpoint),使調(diào)定點中升,產(chǎn)熱增多,散熱減少,使產(chǎn)熱大于散熱,體溫升高。
2.非致熱原性發(fā)熱:
①體溫調(diào)節(jié)中樞受損
②引起產(chǎn)熱過多的疾?。?
③引起散熱減少的疾?。?
四、臨床表現(xiàn):
(一) 發(fā)熱的分類:
低 熱: 37.3℃~38℃
中等度發(fā)熱: 38.1℃~3
9、9℃
高 熱: 39℃~41℃
超高熱: ?。?1℃
〔二〕發(fā)熱的臨床過程及特點:
1.體溫上升期
臨床表現(xiàn):疲乏無力;肌肉酸痛;皮膚蒼白及畏寒或寒戰(zhàn)。
產(chǎn)熱明顯大于散熱。
體溫上升的兩種方式:
(1)驟升型:
體溫在幾小時內(nèi)達39-40℃或以上,常伴有寒戰(zhàn),小兒多伴有驚厥。
(2)緩升型:
體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達頂峰,多不伴寒戰(zhàn)。
2.高熱期:
體溫上升達頂峰之后保持一段時間,持續(xù)時間的長短可因病因不同而有差異。
臨床表現(xiàn):
(1)寒戰(zhàn)消失;(2)皮膚發(fā)紅;(3)呼吸加深加快;(4)開始出汗
——產(chǎn)熱與散熱超于平衡
3.體溫下降期:
病因消除
10、,致熱原的作用逐漸減弱或消失,體溫中樞的體溫調(diào)定點逐漸降至正常水平,產(chǎn)熱減少,散熱大于產(chǎn)熱,體溫降至正常水平。
臨床表現(xiàn):出汗多,皮膚潮濕。
體溫下降方式:
驟降(Crisis):
體溫數(shù)小時內(nèi)迅速下降至正常;
常伴有大汗淋漓;
漸降(Lysis):
體溫數(shù)天內(nèi)逐漸降至正常。
查、熱型及臨床意義:
概念:發(fā)熱患乾在一定間隔時間進行的體溫檢測結(jié)果記錄在體溫單上,并連接成線即為體溫曲線,該曲線的形狀可有一定規(guī)律性,稱為熱型(fever type)。
不同病因所致發(fā)熱的熱型也常不同。
〔一〕稽留熱(continues fever):
體溫恒定地維持在以上的高水平,達數(shù)天
11、或數(shù)周,24小時內(nèi)體溫波動范圍不超過1℃
——大葉性肺炎,傷寒或斑疹傷寒。
〔二〕馳張熱(remittent fever):
體溫常在39℃以上,波動幅度大,24小時內(nèi)波動范圍超過2℃,但都不得在正常水平以上。
——敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥、流感、支原體肺炎、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、惡性瘧疾等。
〔三〕間歇熱(intermittent fever):
體溫驟升達頂峰后持續(xù)數(shù)小時,又迅速降至平常,無熱期〔間歇熱〕可持續(xù)1天至數(shù)天,如此高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。
——瘧疾、敗血癥、嚴(yán)重化膿性感染、播散性結(jié)核病
——1日內(nèi)發(fā)熱呈兩次升降者稱雙峰熱。
〔四〕波狀熱(und
12、ulant fever):
體溫逐漸上升達39℃或以上,數(shù)天后又逐漸下降至正常水平,持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高,如此反復(fù)屢次。常見于布氏桿菌病。
〔五〕回歸熱(recurrent fever):
體溫急驟上升至39℃或以上,持續(xù)數(shù)天后又下降至正常水平。
高熱期與無熱期各持續(xù)假設(shè)干天后規(guī)律性交替一次。
——回歸熱、霍奇金病、周期熱等。
〔六〕不規(guī)那么熱(irregular fever):
發(fā)熱曲線無規(guī)律。
——結(jié)核病、風(fēng)濕病、涌出性胸膜炎等。
〔七〕影響熱型的因素:
1. 抗生素的廣泛應(yīng)用
2. 糖皮質(zhì)激素或解熱藥的應(yīng)用
3. 與個體反響性的強弱也有關(guān)
六、伴隨病癥及體
13、征:
1. 寒戰(zhàn)
2. 結(jié)膜充血
3. 單純皰疹
4. 淋巴結(jié)腫大
5. 肝脾腫大
6. 出血
7. 關(guān)節(jié)腫痛
8. 皮疹
9. 昏迷
七、問診要點:
著重詢問起病誘因、起病方式、熱程、熱型及熱度,伴隨病癥及體征,診治經(jīng)過〔尤其是用藥清況〕傳染病接觸史、手術(shù)史、預(yù)防接種史、服藥史等。
第二節(jié)
概念:
人體組織間隙中有過多的液體積聚使組織腫脹稱為水腫。達液體體儲量達4~5Kg以上時,即可出現(xiàn)肉眼可見的水腫。
全身性水腫:液體在體內(nèi)組織間隙呈彌漫性分布,常表現(xiàn)為顏面部水腫和皮膚受壓后長時間下陷,稱為凹陷性水腫。
局部性水腫:液
14、體積聚在局部組織間隙。
胸腔積水或腹腔積水:胸膜腔和腹腔液體積聚過多。
一、發(fā)生機制:
Starling forces(starling): 血管內(nèi)、外靜水壓和膠體滲透壓,維持血管內(nèi)和血管外液體動態(tài)平衡。
組織外液體積=通透系數(shù)[〔平均毛細(xì)血管內(nèi)壓力―平均組織間液壓力〕]―〔血漿膠體滲透壓間質(zhì)滲透壓〕―淋巴液流量
組織間質(zhì) 淋巴管
毛細(xì)血管動脈端 毛細(xì)血管靜脈端
液體和溶質(zhì)
液體從毛細(xì)血管內(nèi)流出量大于流入量時→水腫。
充血性心力衰竭
急性腎炎
腎衰竭
大量輸液超過腎臟排泄能力
局部靜脈回流受阻,靜脈壓升高
血栓形成
血栓性靜
15、脈炎
低量白血癥 血漿膠體滲透壓降低
毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷 毛細(xì)血管通透性增加
絲蟲病淋巴回流所阻 淋巴性水腫
機體的代償性變化:
水腫→血管內(nèi)容量減少→腎素→血管緊張素→醛固酮系統(tǒng)
水鈉潴留
二、病因及臨床表現(xiàn)
1.全身性水腫:
(1)心源性水腫:主要是右心衰所致
發(fā)生機制及臨床表現(xiàn):
肺動脈增高 靜脈回流阻力增大 有效循環(huán)血量減少
體循環(huán)瘀血 靜脈壓、毛血管內(nèi)壓增高 繼發(fā)性醛固酮增高
頸靜脈怒張 胸導(dǎo)管淋巴回流障礙 水鈉潴留
肝大
身體下垂部位水腫
胸水、腹水
16、
(2)腎源性水腫:見于各型腎炎和腎病
機制:
大量蛋白尿→低蛋白血癥
腎小球濾過率降低
球→管失衡 水鈉潴留
毛細(xì)血管通透性增加
繼發(fā)性腎素→血管緊張素→醛固酮系統(tǒng)激活
水腫特點:
晨起眼瞼和顏面水腫→全身性水腫。
(3)肝源性水腫:見于失代償期肝硬化
機制:
門脈壓力增高
嚴(yán)重低蛋白血癥
肝淋巴生成增加
繼發(fā)性腎素→血管緊張素→醛固酮系統(tǒng)激活→血鈉潴留
大量腹水→腹內(nèi)壓升高→下肢靜脈回流受阻
特點:
①大量腹水
②雙下肢水腫
③伴有門脈高壓的表現(xiàn):脾大、腹型靜脈怒張,食管—胃底靜脈曲張
(4)營養(yǎng)不良性水腫:
17、——見于長期慢性消耗性疾病、營養(yǎng)缺乏、蛋白喪失性胃腸病、重度燒傷患者。
——機制:低蛋白血癥。
——特點:從足部開始逐漸蔓延及全身、常伴消瘦、體重減輕。
(5)粘液性水腫:甲狀腺功能減退者
特點:①非凹陷性水腫
②好發(fā)于下肢脛骨前區(qū)域,也可出現(xiàn)于眼眶周圍
(6)經(jīng)前期綜合征:
特點:①月經(jīng)前7-14天出現(xiàn),月經(jīng)后逐漸消退
②眼瞼:踝部及手部輕度水腫
(7)藥物性水腫:
——腎上腺皮質(zhì)激素、雄激素、雌激素、胰島素、蘿芙木制劑、甘草制劑、擴血管制劑
——機制:水鈉潴留
(8)特發(fā)性水腫:幾乎只發(fā)生于婦女
——原因未明
——特點:周期性下垂部位水腫。
(9)其他:
—
18、—妊娠中毒癥、硬皮病、皮肌炎、血清病等
2.局限性水腫:
機制:局部靜脈、淋巴回流受阻或毛細(xì)血管通透性增高。
——局部炎癥:肢體靜脈血栓形成、過敏、絲蟲病等
三、伴隨病癥
1.水腫+肝大→ 心源性
肝源性
營養(yǎng)不良性
2.水腫+腫大+頸靜脈怒張→心源性
3.水腫+重度蛋白尿→腎源性
4.水腫+呼吸困難、發(fā)紺→心源性或上腔靜脈阻塞綜合征
5.水腫+失眠、煩燥、注意力不集中→經(jīng)前期綜合征
四、問診要點:
1.發(fā)生時間、誘因及前驅(qū)病癥
2.首發(fā)部位及開展順序、與體位改變關(guān)系
3.開展速度、性質(zhì)、凹陷程度
4.有無胸、腹水
5.伴隨病癥
心源性腎源性水腫的鑒別
腎源性水腫 心源性水腫
開始部位 眼瞼、顏面開始延及全身 從足部開始向上延及全身
開展快慢 迅速 緩慢
水腫性質(zhì) 軟、凹陷明顯 比擬堅實、凹陷性較少
伴隨病癥 尿檢異常、高血壓、腎功能異?! ⌒呐K增大、心臟雜音、肝大、靜脈壓升高