醫(yī)學(xué)課件 臨床診斷 臨床診斷學(xué)

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1、臨床診斷學(xué) Clinical diagnostics 緒　論 一、概念及重要性 Clinical diagnostics: 研究診斷疾病的根底理論，根本知識(shí)，根本技能和診斷思維的一門臨床學(xué)科。是在學(xué)習(xí)了根底醫(yī)學(xué)課程，如解剖學(xué)、生理學(xué)、微生物學(xué)、免疫學(xué)和病理學(xué)等之后，為過渡到臨床各科學(xué)習(xí)而首先開設(shè)的臨床課程。它是論述疾病各臨床表現(xiàn)及其發(fā)生機(jī)制；講解內(nèi)診和體格檢查的根本內(nèi)容和方法技巧，教授如何用科學(xué)的邏輯程序和方法去識(shí)別，判斷疾病，以提示其本質(zhì)，獲得正確的臨床診斷，并為部署進(jìn)一步檢查和防治措施提供科學(xué)的依據(jù)。 臨床各學(xué)科的根底課程，也是通向臨床各科學(xué)習(xí)的橋梁。 Diagnosi

2、s: 通過病情學(xué)(nosography)和其他醫(yī)學(xué)檢查手段來揭示疾病的本質(zhì)和確定疾病的名稱，亦即通過疾病的表現(xiàn)來識(shí)別疾病內(nèi)在屬性的程序。 Clinical diagnosis: 重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)通過床旁(bedside)的實(shí)踐活動(dòng)，掌握疾病的臨床表現(xiàn)，揭示疾病本質(zhì)的過程。 ——要求：醫(yī)生必須具有精深的根底與臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)和良好的臨床技能與豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。 ——臨床醫(yī)生的實(shí)踐活動(dòng)均不能由高新技術(shù)取代、淡化，而應(yīng)該是被補(bǔ)充、被修正。 ——高精尖技術(shù)的進(jìn)步亦不一定提高臨床和病理診斷的符合率，有的誤診恰恰是相對(duì)高技術(shù)結(jié)果解釋的誤導(dǎo)引致。 二、主要內(nèi)容： 病癥〔Symptom〕 →Primary d

3、iagnosis 體征〔Sign〕 1.病癥診斷： 醫(yī)生通過與患者交談(interview)，聽取其陳述(complaint)作病史采集(history taking)，了解各種病癥發(fā)生開展的過程，聯(lián)系其病理生理根底，得出診斷的印象(impression)或可能性診斷(tentative diagnosis)這種通過病癥診斷的過程稱為病癥診斷(symptomatic diagnosis)，是疾病診斷的初步階段，有利于確定進(jìn)一步檢查的重點(diǎn)。 2.檢體診斷(physical diagnosis)： 醫(yī)生利用自己的感官或借助于簡單的工具對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，發(fā)現(xiàn)疾病所引起的機(jī)體解剖結(jié)構(gòu)或生理

4、功能上的客觀(objective)變化稱為體征，用此法提出的診斷即檢體診斷。 3.器械診斷： 包括心電圖、肺功能、內(nèi)鏡檢查及內(nèi)科常用診斷技術(shù)操作。 4.病歷記錄： 將問診、查體所獲得的資料結(jié)過醫(yī)學(xué)的思維加工、形成書面的記錄(medical record)，既是醫(yī)療活動(dòng)的文件，也是患者病情的法律文件。 5.診斷疾病的步驟和臨床思維方法： 第一篇　病癥學(xué) 概念： 病癥(Symptom): 患者主觀感受到不適或痛苦的異常感覺或病態(tài)改變。 體征(Sign): 醫(yī)師或其他人能客觀檢查到的改變。 病癥學(xué)：研究病癥的識(shí)別、發(fā)生機(jī)制、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)及其在診斷中

5、的作用。 是醫(yī)師向患者進(jìn)行疾病調(diào)查的第一步，是問診的主要內(nèi)容，是診斷鑒別診斷的重要線索和主要依據(jù)，也是反映病情的重要指標(biāo)之一。 第一節(jié)　發(fā)熱(fever) 概念：機(jī)體在致熱原(Pyrogen)作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱(fever)。 1. 正常體溫與生理變異 測(cè)量方法 正常范圍 備　注 口測(cè)法 36.3～37.2℃ ①測(cè)量前10分鐘，禁飲冷、熱水；②嬰幼兒、昏迷者禁用。 肛測(cè)法 36.5～37.7℃ 小兒神志不清 腋測(cè)法 36 ～37℃　 應(yīng)用最多 正常體溫的變異：24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)范圍小于１℃ (1)

6、 下午體溫較早晨稍高 (2) 劇烈運(yùn)動(dòng)，勞動(dòng)或進(jìn)餐后可略為升高 (3) 老年人體溫低于清壯年 (4) 女性月經(jīng)前及妊娠期稍高于正常 (5) 高溫環(huán)境下稍升高 二、病歷與分類： 1.感染性發(fā)熱(infective fever): 各種病原體引起的感染，不管是急性、亞急性、慢性、局部性還是全身性，均可出現(xiàn)發(fā)熱； 2.非感染性發(fā)熱(non infective fever): 　(1)無菌性壞死物質(zhì)的吸收： 　?、贆C(jī)械性，物理或化學(xué)損害： ②因血管栓塞或血栓形成而引起的組織壞死； ③組織壞死與細(xì)胞破壞： (2)抗原——抗體反響：如風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病 (3)內(nèi)分泌與代

7、謝疾病： (4)皮膚散熱減少： (5)體溫調(diào)節(jié)中樞失常： ①物理性：中暑 ②化學(xué)性：安眠藥中毒 ③機(jī)械性：腦出血、腦震蕩、顱骨骨折 特點(diǎn)：高熱、無汗 　(6)自主神經(jīng)功能紊亂： ①影響正常的體溫調(diào)節(jié)過程，產(chǎn)熱大于散熱。 ②原發(fā)性低熱：體溫波動(dòng)范圍較小〔〕 ③感染后低熱：原有感染已愈，但低熱不退。 ④夏季低熱：多見于幼兒。 ⑤生理性低熱：如緊張、劇烈運(yùn)動(dòng)后。 三、發(fā)生機(jī)制： 1.致熱原的作用： (1) 外源性致熱原(exogenous pyrogen)：微生物病原體及產(chǎn)生物、炎性滲出物、無菌壞死組織、抗原抗體復(fù)合物等； (2) 內(nèi)源性致熱原(endogenous

8、pyrogen)：主要包括IL-1, IL-6, TNF和干擾素。 外源性和內(nèi)源性致熱原的作用機(jī)制： 外源性致熱病激活血液中的中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和單抗—吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，使其產(chǎn)生并釋放內(nèi)熱原。目前研究得比擬清楚的是IL-1，作用于下丘腦的血管內(nèi)皮細(xì)胞，產(chǎn)生前列腺素E2，作用于體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點(diǎn)(Setpoint)，使調(diào)定點(diǎn)中升，產(chǎn)熱增多，散熱減少，使產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高。 2.非致熱原性發(fā)熱： ①體溫調(diào)節(jié)中樞受損 ②引起產(chǎn)熱過多的疾?。? ③引起散熱減少的疾?。? 四、臨床表現(xiàn)： （一） 發(fā)熱的分類： 低　熱：　　　　37.3℃～38℃ 中等度發(fā)熱：　　38.1℃～3

9、9℃ 高　熱：　　　　39℃～41℃ 超高熱：　　　　＞41℃ 〔二〕發(fā)熱的臨床過程及特點(diǎn)： 1.體溫上升期 臨床表現(xiàn)：疲乏無力；肌肉酸痛；皮膚蒼白及畏寒或寒戰(zhàn)。 產(chǎn)熱明顯大于散熱。 體溫上升的兩種方式： (1)驟升型： 體溫在幾小時(shí)內(nèi)達(dá)39-40℃或以上，常伴有寒戰(zhàn)，小兒多伴有驚厥。 (2)緩升型： 體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達(dá)頂峰，多不伴寒戰(zhàn)。 2.高熱期： 體溫上升達(dá)頂峰之后保持一段時(shí)間，持續(xù)時(shí)間的長短可因病因不同而有差異。 臨床表現(xiàn)： (1)寒戰(zhàn)消失；(2)皮膚發(fā)紅；(3)呼吸加深加快；(4)開始出汗 ——產(chǎn)熱與散熱超于平衡 3.體溫下降期： 病因消除

10、，致熱原的作用逐漸減弱或消失，體溫中樞的體溫調(diào)定點(diǎn)逐漸降至正常水平，產(chǎn)熱減少，散熱大于產(chǎn)熱，體溫降至正常水平。 臨床表現(xiàn)：出汗多，皮膚潮濕。 體溫下降方式： 驟降(Crisis): 體溫?cái)?shù)小時(shí)內(nèi)迅速下降至正常； 常伴有大汗淋漓； 漸降(Lysis): 體溫?cái)?shù)天內(nèi)逐漸降至正常。 查、熱型及臨床意義： 概念：發(fā)熱患乾在一定間隔時(shí)間進(jìn)行的體溫檢測(cè)結(jié)果記錄在體溫單上，并連接成線即為體溫曲線，該曲線的形狀可有一定規(guī)律性，稱為熱型(fever type)。 不同病因所致發(fā)熱的熱型也常不同。 〔一〕稽留熱(continues fever): 體溫恒定地維持在以上的高水平，達(dá)數(shù)天

11、或數(shù)周，24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍不超過1℃ ——大葉性肺炎，傷寒或斑疹傷寒。 〔二〕馳張熱(remittent fever): 體溫常在39℃以上，波動(dòng)幅度大，24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)范圍超過2℃，但都不得在正常水平以上。 ——敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥、流感、支原體肺炎、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、惡性瘧疾等。 〔三〕間歇熱(intermittent fever): 體溫驟升達(dá)頂峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至平常，無熱期〔間歇熱〕可持續(xù)１天至數(shù)天，如此高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。 ——瘧疾、敗血癥、嚴(yán)重化膿性感染、播散性結(jié)核病 ——１日內(nèi)發(fā)熱呈兩次升降者稱雙峰熱。 〔四〕波狀熱(und

12、ulant fever): 體溫逐漸上升達(dá)39℃或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)屢次。常見于布氏桿菌病。 〔五〕回歸熱(recurrent fever): 體溫急驟上升至39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又下降至正常水平。 高熱期與無熱期各持續(xù)假設(shè)干天后規(guī)律性交替一次。 ——回歸熱、霍奇金病、周期熱等。 〔六〕不規(guī)那么熱(irregular fever): 發(fā)熱曲線無規(guī)律。 ——結(jié)核病、風(fēng)濕病、涌出性胸膜炎等。 〔七〕影響熱型的因素： 1. 抗生素的廣泛應(yīng)用 2. 糖皮質(zhì)激素或解熱藥的應(yīng)用 3. 與個(gè)體反響性的強(qiáng)弱也有關(guān) 六、伴隨病癥及體

13、征： 1. 寒戰(zhàn) 2. 結(jié)膜充血 3. 單純皰疹 4. 淋巴結(jié)腫大 5. 肝脾腫大 6. 出血 7. 關(guān)節(jié)腫痛 8. 皮疹 9. 昏迷 七、問診要點(diǎn)： 著重詢問起病誘因、起病方式、熱程、熱型及熱度，伴隨病癥及體征，診治經(jīng)過〔尤其是用藥清況〕傳染病接觸史、手術(shù)史、預(yù)防接種史、服藥史等。 第二節(jié) 概念： 人體組織間隙中有過多的液體積聚使組織腫脹稱為水腫。達(dá)液體體儲(chǔ)量達(dá)4～5Kg以上時(shí)，即可出現(xiàn)肉眼可見的水腫。 全身性水腫：液體在體內(nèi)組織間隙呈彌漫性分布，常表現(xiàn)為顏面部水腫和皮膚受壓后長時(shí)間下陷，稱為凹陷性水腫。 局部性水腫：液

14、體積聚在局部組織間隙。 胸腔積水或腹腔積水：胸膜腔和腹腔液體積聚過多。 一、發(fā)生機(jī)制： Starling forces(starling): 血管內(nèi)、外靜水壓和膠體滲透壓，維持血管內(nèi)和血管外液體動(dòng)態(tài)平衡。 組織外液體積=通透系數(shù)［〔平均毛細(xì)血管內(nèi)壓力―平均組織間液壓力〕］―〔血漿膠體滲透壓間質(zhì)滲透壓〕―淋巴液流量 組織間質(zhì)　　　　　淋巴管 毛細(xì)血管動(dòng)脈端　　　　　　　　　　　　　毛細(xì)血管靜脈端 液體和溶質(zhì) 液體從毛細(xì)血管內(nèi)流出量大于流入量時(shí)→水腫。 充血性心力衰竭 急性腎炎 腎衰竭 大量輸液超過腎臟排泄能力 局部靜脈回流受阻，靜脈壓升高 血栓形成 血栓性靜

15、脈炎 低量白血癥　　　　　　　 血漿膠體滲透壓降低 毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷　　　　 毛細(xì)血管通透性增加 絲蟲病淋巴回流所阻　　淋巴性水腫 機(jī)體的代償性變化： 水腫→血管內(nèi)容量減少→腎素→血管緊張素→醛固酮系統(tǒng) 　　　　　　　　　　　　　水鈉潴留 二、病因及臨床表現(xiàn) 1.全身性水腫： (1)心源性水腫：主要是右心衰所致 發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)： 肺動(dòng)脈增高　　　　靜脈回流阻力增大　　　　　　有效循環(huán)血量減少 體循環(huán)瘀血　　　　　　靜脈壓、毛血管內(nèi)壓增高　　　繼發(fā)性醛固酮增高 頸靜脈怒張　　　　　　胸導(dǎo)管淋巴回流障礙　　　　　水鈉潴留 肝大 身體下垂部位水腫 胸水、腹水

16、 (2)腎源性水腫：見于各型腎炎和腎病 機(jī)制： 　　大量蛋白尿→低蛋白血癥 腎小球?yàn)V過率降低 球→管失衡　　　　　　　　　　　　　　　　　　水鈉潴留 毛細(xì)血管通透性增加 繼發(fā)性腎素→血管緊張素→醛固酮系統(tǒng)激活 水腫特點(diǎn)： 晨起眼瞼和顏面水腫→全身性水腫。 (3)肝源性水腫：見于失代償期肝硬化 機(jī)制： 門脈壓力增高 嚴(yán)重低蛋白血癥 肝淋巴生成增加 繼發(fā)性腎素→血管緊張素→醛固酮系統(tǒng)激活→血鈉潴留 大量腹水→腹內(nèi)壓升高→下肢靜脈回流受阻 特點(diǎn)： ①大量腹水 ②雙下肢水腫 ③伴有門脈高壓的表現(xiàn)：脾大、腹型靜脈怒張，食管—胃底靜脈曲張 (4)營養(yǎng)不良性水腫：

17、——見于長期慢性消耗性疾病、營養(yǎng)缺乏、蛋白喪失性胃腸病、重度燒傷患者。 ——機(jī)制：低蛋白血癥。 ——特點(diǎn)：從足部開始逐漸蔓延及全身、常伴消瘦、體重減輕。 (5)粘液性水腫：甲狀腺功能減退者 特點(diǎn)：①非凹陷性水腫 ②好發(fā)于下肢脛骨前區(qū)域，也可出現(xiàn)于眼眶周圍 (6)經(jīng)前期綜合征： 特點(diǎn)：①月經(jīng)前7-14天出現(xiàn)，月經(jīng)后逐漸消退 ②眼瞼：踝部及手部輕度水腫 (7)藥物性水腫： ——腎上腺皮質(zhì)激素、雄激素、雌激素、胰島素、蘿芙木制劑、甘草制劑、擴(kuò)血管制劑 ——機(jī)制：水鈉潴留 (8)特發(fā)性水腫：幾乎只發(fā)生于婦女 ——原因未明 ——特點(diǎn)：周期性下垂部位水腫。 (9)其他： —

18、—妊娠中毒癥、硬皮病、皮肌炎、血清病等 2.局限性水腫： 機(jī)制：局部靜脈、淋巴回流受阻或毛細(xì)血管通透性增高。 ——局部炎癥：肢體靜脈血栓形成、過敏、絲蟲病等 三、伴隨病癥 1.水腫＋肝大→　心源性 肝源性 營養(yǎng)不良性 2.水腫＋腫大＋頸靜脈怒張→心源性 3.水腫＋重度蛋白尿→腎源性 4.水腫＋呼吸困難、發(fā)紺→心源性或上腔靜脈阻塞綜合征 5.水腫＋失眠、煩燥、注意力不集中→經(jīng)前期綜合征 四、問診要點(diǎn)： 1.發(fā)生時(shí)間、誘因及前驅(qū)病癥 2.首發(fā)部位及開展順序、與體位改變關(guān)系 3.開展速度、性質(zhì)、凹陷程度 4.有無胸、腹水 5.伴隨病癥 心源性腎源性水腫的鑒別 腎源性水腫　　　　　　　　　　心源性水腫 開始部位　　眼瞼、顏面開始延及全身　　　　　從足部開始向上延及全身 開展快慢　　迅速　　　　　　　　　　　　　　緩慢 水腫性質(zhì)　　軟、凹陷明顯　　　　　　　　　　比擬堅(jiān)實(shí)、凹陷性較少 伴隨病癥　　尿檢異常、高血壓、腎功能異?！　⌒呐K增大、心臟雜音、肝大、靜脈壓升高