兒童室性早搏ppt課件.pptx
兒童室性早搏的診治,金華市中心醫(yī)院 浙江大學金華醫(yī)院 兒科 徐建新,概述,1、室性早搏(PVCs、VEB)是指希氏束分支一下起搏點提早產(chǎn)生的心室激動,是小兒時期最常見的心律失常。,2、兒童期的室性早搏大多沒有任何癥狀,少部分年長兒童可有心前區(qū)不適、胸前撞擊、心臟突然停頓的感覺,許多病人是在體檢或其他原發(fā)疾病就診時發(fā)現(xiàn),大多呈良性過程。 3、心電圖特點: 提前出現(xiàn)的QRS波,寬大畸形,T波與主波方向相反 提前的QRS波前無P波 代償間期完全 單獨或聯(lián)律出現(xiàn) 單源或多源,室性早搏,多源性早搏,插入性早搏,二聯(lián)律,RonT,室性并行心律,病因,精神緊張、自主神經(jīng)功能紊亂、胃腸道疾病、膽道疾病 藥物:洋地黃、抗心律失常藥物過量或中毒 電解質(zhì)紊亂:低血鉀、低血鈣、低血鎂 心臟疾病:心肌炎、心肌病、先心術中術后、假腱索、風心、二尖瓣脫垂 全身疾病:缺氧、中毒、SLE等,4、室性早搏分級:Lown氏分級,0級:無期前收縮。 級:偶發(fā),每小時少于30次或每分鐘少于1次。 級:頻發(fā),每小時多于30次,或每分鐘多于6次。 級:多源性室性期前收縮。 A級:成對的室性期前收縮,反復出現(xiàn)。 B級:成串的室性期前收縮,(三個或三個以上的室性期前收縮)反復出現(xiàn)。 級:期前收縮的R波落在前一個竇性激動的T波上。,室性早搏的臨床意義,1、正常健康兒童 部分健康兒童存在室性早搏,以新生兒期及青少年期多見 24小時動態(tài)心電圖檢測新生兒 18%,1歲6%,4-6歲8%,9-12歲14%,13-15歲27%1 100例14-16歲青少年,室早41%,其中75%為單源性,25%為多源性 1 Nagashima M, Matsushima M, Ogawa ACardiac arrhythmias in healthy children revealed by 24-hour ambulatory ECG monitoring. Pediatr Cardiol. 1987;8(2):103-8.,可能的原因:自主神經(jīng)功能不穩(wěn)定 交感神經(jīng)功能亢進:腎上腺素高,心肌細胞Ca2+內(nèi)流,自動除極加速,自律性增高,表現(xiàn)為日間活動心率快時出現(xiàn)早搏 迷走神經(jīng)功能增強:Ach增多,動作電位降低,時程縮短,復極減慢,夜間睡眠時迷走亢進,心率減慢,出現(xiàn)早搏,2、左室假腱索:假腱索存在特殊自律細胞及假腱索對室壁有牽引力有關 有假腱索者室早發(fā)生率15.3%,無假腱索者室早發(fā)生率4.3% 縱行條索或較粗(2mm)與室早顯著相關 此類室早藥物治療效果不佳,3、不明原因的病例中,經(jīng)心內(nèi)膜心肌活檢結(jié)果 59例青壯年患者,50.8%有心肌炎病理改變 45例不明原因期前收縮患兒,43例有心肌炎病變,亞臨床 心肌炎,但是心內(nèi)膜的活檢極難開展,對診斷幫助不大,4、伴發(fā)有上呼吸道感染: 上呼吸道感染就診時發(fā)現(xiàn)有早搏,無任何臨床表現(xiàn)和心電圖改變、心臟結(jié)構(gòu)及功能正常,有可能存在: 輕型心肌炎:CK-MB或CTn-I正常或輕度升高,運動試驗早搏增多,但經(jīng)營養(yǎng)心肌治療或抗心律失常治療后早搏在短期內(nèi)消失 CK-MB或CTn-I正常,運動試驗早搏減少,治療前后無明顯變化,不考慮心肌炎,可能病毒感染誘發(fā)。,5、先天性心臟病發(fā)生室性早搏: 可能是心臟畸形引起嚴重的血流動力學的改變,此種情況下早搏的危險性大,必須積極治療。 6、心肌病、風濕性心臟病伴有期前收縮提示原發(fā)心臟病加重,有可能發(fā)生室速、室顫可能,必須積極治療。 7、心臟病手術過程中或術后早期,較容易發(fā)生期前收縮,可能與低溫麻醉、手術及導管刺激,心肌暫時缺血缺氧所致,早搏對機體的影響,室性早搏一般不引起嚴重的血流動力學的變化,但早搏可使心輸出量下降: 每次 期前收縮心輸出量較竇性減少約20% 室性期前收縮達36次/分,CO下降10% 期前收縮越早,每搏損失量越大 長時間的早搏導致心功能下降、心肌肥大,極少數(shù)患兒有可能轉(zhuǎn)化為心肌病,診斷與鑒別診斷,1、診斷:根據(jù)心電圖診斷可以明確,主要是明確病因及性質(zhì) 2、鑒別診斷:主要與室上性早搏伴室內(nèi)差異性傳導鑒別,后者可有提前出現(xiàn)的房性P波或逆行P波,代償間隙不完全。 3、診斷流程: 全身檢查:尤其是一般狀況 常規(guī)心電圖、胸片、心彩超 心肌酶譜及CTn-I 動態(tài)心電圖 運動試驗,CK-MB測試結(jié)果高于總CK的值的原因:目前常用的檢測CKMB的方法是免疫抑制法,出現(xiàn)CKMBCK的情況就是由這種方法的檢測原理造成的。在人體中正常情況下CKBB很少,可忽略,而免疫抑制法就是建立在忽略CKBB的基礎上的,即是用抗體抑制M亞基,所以CKMM會失去活性,而CKMB活性失去一半。這樣測出的CK活性實際就是CKMB的一半,所以CKMB活性應該為測定的2倍。但如果CKBB存在就會使結(jié)果偏高,即測定的CKMB活性CKMB2CKBB,如果CKBBCKMM,由于結(jié)果要乘2,也就是說2CKBBCKMBCKBBCKMBCKMM,即測定得的CKMB活性CK活性。,4、判斷室性早搏的性質(zhì):功能性良性早搏 無心臟病病史或近期病毒感染史 臨床無自覺癥狀、心臟不大、心功能及心臟結(jié)構(gòu)正常,無器質(zhì)性雜音 活動后心率增快,而早搏明顯減少或消失 早搏呈單源性、無R-on-T現(xiàn)象,無其他心電圖異常 其中第二、三條是最重要的依據(jù)。,輔助檢查,動態(tài)心電圖: 動態(tài)心電圖是應用Holter技術在病人日?;顒訝顟B(tài)下用一種隨身攜帶的記錄儀連續(xù)監(jiān)測體表24h的心電變化,經(jīng)信息處理分析及回放打印系統(tǒng)記錄的長程心電圖。 DCG特點: 非創(chuàng)傷性檢查, 動態(tài)的,常態(tài)下, 長時間的連續(xù)紀錄, 信息量大,病變發(fā)現(xiàn)率較高,DCG臨床應用: -捕捉一過性心臟病變,做定性和定量分析,四大功能: 心律失常分析 心肌缺血分析 心率變異性分析 起搏信號分析,DCG在心律失常診治中的應用: 捕捉發(fā)作性心律失常,明確診斷; 對任何類型的心律失常進行定性和定量分析,了解發(fā)生機制、判斷程度和危險性、推測預后; 了解心律失常發(fā)生與日?;顒拥年P系; 發(fā)現(xiàn)其他心電改變,協(xié)助診斷心律失常的病因;評價抗心律失常藥物的療效、毒性、致心律失常作用。 協(xié)助診斷病態(tài)竇房結(jié)綜合癥,適應癥: 懷疑心律失常需明確診斷的病人 已診斷為心律失常的病人治療前、治療過程中以及隨訪; 懷疑或已診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征病人。,根據(jù)心率變異性變化判斷心臟自主神經(jīng)功能狀態(tài)。 協(xié)助診治各種心血管疾病,判斷預后; 協(xié)助診斷心臟神經(jīng)官能癥、更年期綜合癥; 了解抗心律失常、抗心肌缺血藥物等對 心臟自主神經(jīng)功能的影響。,運動試驗,運動心電圖試驗(exercise testing):是一項模擬身體極限運動,增加氧耗,觀察心臟儲備功能的安全、有效、易行的診斷技術。對心律失常的診斷及鑒別診斷具有重要意義。運動試驗可抑制良性心律失常,而誘發(fā)或加重病理性心律失常。3歲或以上兒童可采用平板運動試驗,3歲以下或不合作或沒有設備的,可采用蹲立運動試驗。,活動平板運動試驗: 活動平板分1-7級,每級運動3min,平板轉(zhuǎn)速0.85Km/h,斜度自10%開始,每級同時增加轉(zhuǎn)速0.4Km/h,斜度2%,或僅增加速度,或僅增加斜度,至出現(xiàn)明顯癥狀或最大心率的85%為止。活動后10s做心電圖,后于2、4、4、6、8min重復體表心電圖。,評價標準: ST段下移0.1mV,或運動前有ST段下降者,運動后在原有基礎上再下降0.1mV,持續(xù)2min以上 在R占優(yōu)勢導聯(lián),運動后出現(xiàn)T波由直立變?yōu)榈怪?.15mV,持續(xù)2min以上 U波倒置者 原有心律失常加重,或出現(xiàn)其他心律失常。,蹲立運動試驗:該方法不受時間、條件限制,可由臨床醫(yī)師自己根據(jù)需要執(zhí)行。具體方法: 兩腿稍分開,手不扶物連續(xù)蹲立50-60次,先慢后快在60-75秒完成; 連續(xù)連續(xù)蹲立40-50次后在原地跳躍20-30次,使運動后即刻心率達150-160次/分,如未達標可持續(xù)運動到達標為止。3歲左右不合作可由家長帶著隨意跳躍或跑步,使心率達150次/分即可, 達標者立即臥床做10s內(nèi)記錄即刻心電圖,后于2、4、4、6、8min重復體表心電圖,評價標準: R波為主的2個或2個以上導聯(lián),ST段呈水平或下垂型下移0.075mV,持續(xù)2min以上 R波為主的2個或2個以上導聯(lián),T波由直立變明顯倒置持續(xù)2min以上 原有心律失常加重或出現(xiàn)新的心律失常,運動試驗的并發(fā)癥和禁忌癥: 運動試驗的并發(fā)癥:發(fā)生率1.79%,主要有胸痛、頭暈、暈厥,低血壓,嚴重心律失常如VT、PVST等 禁忌癥:梗阻性心肌病、艾森門格綜合征,治療,室性早搏大多不需要治療已成共識,以下情況可考慮予以治療 電解質(zhì)紊亂致室性早搏,必須積極治療 藥物中毒者停藥后仍有早搏 心肌炎、心肌病等器質(zhì)性心臟病患者在治療原發(fā)病的同時,如早搏增多或有明顯的癥狀者 Lown 3級以上 功能性早搏10次/分,可予治療,如效果不佳可停藥觀察,藥物選擇,兒科抗心律失常藥物種類選擇有限,以口服、單一給藥為主 心律平:兒科最常用一線藥,5-7mg/kg.次, q6-8h,最大量150mg/次,維持治療量2-3mg/kg.次 胺碘酮:20mg/kg.d,tid ,1-2W后減量至1/3量,qd或qod維持 美西律:二線藥,15-20mg/kg.d,tid或qid 洋地黃中毒者:利多卡因1-2mg/kg.次 IV 或笨妥英鈉針1-3mg/kg .次 IV 普萘洛爾:室性早搏伴竇速或運動誘發(fā)的室性早搏,1-4mg/kg.d tid 室速:利多卡因1-2mg/kg.次 IV 射頻消融,療效評價及療程: 早搏明顯減少或消失-有效減量維持 早搏無明顯變化-無效-換藥 出現(xiàn)新的心律失常-高度懷疑抗心律失常藥導致停藥 控制在5次/次以下,一般療程1-6月,預后,兒童室性早搏預后良好,器質(zhì)性室性早搏經(jīng)正規(guī)抗心律失常和原發(fā)病治療,大多數(shù)預后良好,平均消失時間4.5年,與用藥與否無明顯關系。 做好隨訪,每6-12月復查心臟彩超,以防心臟擴大導致心肌病,
收藏
- 資源描述:
-
兒童室性早搏的診治,金華市中心醫(yī)院 浙江大學金華醫(yī)院 兒科 徐建新,概述,1、室性早搏(PVCs、VEB)是指希氏束分支一下起搏點提早產(chǎn)生的心室激動,是小兒時期最常見的心律失常。,2、兒童期的室性早搏大多沒有任何癥狀,少部分年長兒童可有心前區(qū)不適、胸前撞擊、心臟突然停頓的感覺,許多病人是在體檢或其他原發(fā)疾病就診時發(fā)現(xiàn),大多呈良性過程。 3、心電圖特點: 提前出現(xiàn)的QRS波,寬大畸形,T波與主波方向相反 提前的QRS波前無P波 代償間期完全 單獨或聯(lián)律出現(xiàn) 單源或多源,室性早搏,多源性早搏,插入性早搏,二聯(lián)律,RonT,室性并行心律,病因,精神緊張、自主神經(jīng)功能紊亂、胃腸道疾病、膽道疾病 藥物:洋地黃、抗心律失常藥物過量或中毒 電解質(zhì)紊亂:低血鉀、低血鈣、低血鎂 心臟疾?。盒募⊙?、心肌病、先心術中術后、假腱索、風心、二尖瓣脫垂 全身疾?。喝毖?、中毒、SLE等,4、室性早搏分級:Lown氏分級,0級:無期前收縮。 級:偶發(fā),每小時少于30次或每分鐘少于1次。 級:頻發(fā),每小時多于30次,或每分鐘多于6次。 級:多源性室性期前收縮。 A級:成對的室性期前收縮,反復出現(xiàn)。 B級:成串的室性期前收縮,(三個或三個以上的室性期前收縮)反復出現(xiàn)。 級:期前收縮的R波落在前一個竇性激動的T波上。,室性早搏的臨床意義,1、正常健康兒童 部分健康兒童存在室性早搏,以新生兒期及青少年期多見 24小時動態(tài)心電圖檢測新生兒 18%,1歲6%,4-6歲8%,9-12歲14%,13-15歲27%1 100例14-16歲青少年,室早41%,其中75%為單源性,25%為多源性 1 Nagashima M, Matsushima M, Ogawa ACardiac arrhythmias in healthy children revealed by 24-hour ambulatory ECG monitoring. Pediatr Cardiol. 1987;8(2):103-8.,可能的原因:自主神經(jīng)功能不穩(wěn)定 交感神經(jīng)功能亢進:腎上腺素高,心肌細胞Ca2+內(nèi)流,自動除極加速,自律性增高,表現(xiàn)為日間活動心率快時出現(xiàn)早搏 迷走神經(jīng)功能增強:Ach增多,動作電位降低,時程縮短,復極減慢,夜間睡眠時迷走亢進,心率減慢,出現(xiàn)早搏,2、左室假腱索:假腱索存在特殊自律細胞及假腱索對室壁有牽引力有關 有假腱索者室早發(fā)生率15.3%,無假腱索者室早發(fā)生率4.3% 縱行條索或較粗(2mm)與室早顯著相關 此類室早藥物治療效果不佳,3、不明原因的病例中,經(jīng)心內(nèi)膜心肌活檢結(jié)果 59例青壯年患者,50.8%有心肌炎病理改變 45例不明原因期前收縮患兒,43例有心肌炎病變,亞臨床 心肌炎,但是心內(nèi)膜的活檢極難開展,對診斷幫助不大,4、伴發(fā)有上呼吸道感染: 上呼吸道感染就診時發(fā)現(xiàn)有早搏,無任何臨床表現(xiàn)和心電圖改變、心臟結(jié)構(gòu)及功能正常,有可能存在: 輕型心肌炎:CK-MB或CTn-I正常或輕度升高,運動試驗早搏增多,但經(jīng)營養(yǎng)心肌治療或抗心律失常治療后早搏在短期內(nèi)消失 CK-MB或CTn-I正常,運動試驗早搏減少,治療前后無明顯變化,不考慮心肌炎,可能病毒感染誘發(fā)。,5、先天性心臟病發(fā)生室性早搏: 可能是心臟畸形引起嚴重的血流動力學的改變,此種情況下早搏的危險性大,必須積極治療。 6、心肌病、風濕性心臟病伴有期前收縮提示原發(fā)心臟病加重,有可能發(fā)生室速、室顫可能,必須積極治療。 7、心臟病手術過程中或術后早期,較容易發(fā)生期前收縮,可能與低溫麻醉、手術及導管刺激,心肌暫時缺血缺氧所致,早搏對機體的影響,室性早搏一般不引起嚴重的血流動力學的變化,但早搏可使心輸出量下降: 每次 期前收縮心輸出量較竇性減少約20% 室性期前收縮達36次/分,CO下降10% 期前收縮越早,每搏損失量越大 長時間的早搏導致心功能下降、心肌肥大,極少數(shù)患兒有可能轉(zhuǎn)化為心肌病,診斷與鑒別診斷,1、診斷:根據(jù)心電圖診斷可以明確,主要是明確病因及性質(zhì) 2、鑒別診斷:主要與室上性早搏伴室內(nèi)差異性傳導鑒別,后者可有提前出現(xiàn)的房性P波或逆行P波,代償間隙不完全。 3、診斷流程: 全身檢查:尤其是一般狀況 常規(guī)心電圖、胸片、心彩超 心肌酶譜及CTn-I 動態(tài)心電圖 運動試驗,CK-MB測試結(jié)果高于總CK的值的原因:目前常用的檢測CKMB的方法是免疫抑制法,出現(xiàn)CKMBCK的情況就是由這種方法的檢測原理造成的。在人體中正常情況下CKBB很少,可忽略,而免疫抑制法就是建立在忽略CKBB的基礎上的,即是用抗體抑制M亞基,所以CKMM會失去活性,而CKMB活性失去一半。這樣測出的CK活性實際就是CKMB的一半,所以CKMB活性應該為測定的2倍。但如果CKBB存在就會使結(jié)果偏高,即測定的CKMB活性CKMB2CKBB,如果CKBBCKMM,由于結(jié)果要乘2,也就是說2CKBBCKMBCKBBCKMBCKMM,即測定得的CKMB活性CK活性。,4、判斷室性早搏的性質(zhì):功能性良性早搏 無心臟病病史或近期病毒感染史 臨床無自覺癥狀、心臟不大、心功能及心臟結(jié)構(gòu)正常,無器質(zhì)性雜音 活動后心率增快,而早搏明顯減少或消失 早搏呈單源性、無R-on-T現(xiàn)象,無其他心電圖異常 其中第二、三條是最重要的依據(jù)。,輔助檢查,動態(tài)心電圖: 動態(tài)心電圖是應用Holter技術在病人日?;顒訝顟B(tài)下用一種隨身攜帶的記錄儀連續(xù)監(jiān)測體表24h的心電變化,經(jīng)信息處理分析及回放打印系統(tǒng)記錄的長程心電圖。 DCG特點: 非創(chuàng)傷性檢查, 動態(tài)的,常態(tài)下, 長時間的連續(xù)紀錄, 信息量大,病變發(fā)現(xiàn)率較高,DCG臨床應用: -捕捉一過性心臟病變,做定性和定量分析,四大功能: 心律失常分析 心肌缺血分析 心率變異性分析 起搏信號分析,DCG在心律失常診治中的應用: 捕捉發(fā)作性心律失常,明確診斷; 對任何類型的心律失常進行定性和定量分析,了解發(fā)生機制、判斷程度和危險性、推測預后; 了解心律失常發(fā)生與日?;顒拥年P系; 發(fā)現(xiàn)其他心電改變,協(xié)助診斷心律失常的病因;評價抗心律失常藥物的療效、毒性、致心律失常作用。 協(xié)助診斷病態(tài)竇房結(jié)綜合癥,適應癥: 懷疑心律失常需明確診斷的病人 已診斷為心律失常的病人治療前、治療過程中以及隨訪; 懷疑或已診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征病人。,根據(jù)心率變異性變化判斷心臟自主神經(jīng)功能狀態(tài)。 協(xié)助診治各種心血管疾病,判斷預后; 協(xié)助診斷心臟神經(jīng)官能癥、更年期綜合癥; 了解抗心律失常、抗心肌缺血藥物等對 心臟自主神經(jīng)功能的影響。,運動試驗,運動心電圖試驗(exercise testing):是一項模擬身體極限運動,增加氧耗,觀察心臟儲備功能的安全、有效、易行的診斷技術。對心律失常的診斷及鑒別診斷具有重要意義。運動試驗可抑制良性心律失常,而誘發(fā)或加重病理性心律失常。3歲或以上兒童可采用平板運動試驗,3歲以下或不合作或沒有設備的,可采用蹲立運動試驗。,活動平板運動試驗: 活動平板分1-7級,每級運動3min,平板轉(zhuǎn)速0.85Km/h,斜度自10%開始,每級同時增加轉(zhuǎn)速0.4Km/h,斜度2%,或僅增加速度,或僅增加斜度,至出現(xiàn)明顯癥狀或最大心率的85%為止。活動后10s做心電圖,后于2、4、4、6、8min重復體表心電圖。,評價標準: ST段下移0.1mV,或運動前有ST段下降者,運動后在原有基礎上再下降0.1mV,持續(xù)2min以上 在R占優(yōu)勢導聯(lián),運動后出現(xiàn)T波由直立變?yōu)榈怪?.15mV,持續(xù)2min以上 U波倒置者 原有心律失常加重,或出現(xiàn)其他心律失常。,蹲立運動試驗:該方法不受時間、條件限制,可由臨床醫(yī)師自己根據(jù)需要執(zhí)行。具體方法: 兩腿稍分開,手不扶物連續(xù)蹲立50-60次,先慢后快在60-75秒完成; 連續(xù)連續(xù)蹲立40-50次后在原地跳躍20-30次,使運動后即刻心率達150-160次/分,如未達標可持續(xù)運動到達標為止。3歲左右不合作可由家長帶著隨意跳躍或跑步,使心率達150次/分即可, 達標者立即臥床做10s內(nèi)記錄即刻心電圖,后于2、4、4、6、8min重復體表心電圖,評價標準: R波為主的2個或2個以上導聯(lián),ST段呈水平或下垂型下移0.075mV,持續(xù)2min以上 R波為主的2個或2個以上導聯(lián),T波由直立變明顯倒置持續(xù)2min以上 原有心律失常加重或出現(xiàn)新的心律失常,運動試驗的并發(fā)癥和禁忌癥: 運動試驗的并發(fā)癥:發(fā)生率1.79%,主要有胸痛、頭暈、暈厥,低血壓,嚴重心律失常如VT、PVST等 禁忌癥:梗阻性心肌病、艾森門格綜合征,治療,室性早搏大多不需要治療已成共識,以下情況可考慮予以治療 電解質(zhì)紊亂致室性早搏,必須積極治療 藥物中毒者停藥后仍有早搏 心肌炎、心肌病等器質(zhì)性心臟病患者在治療原發(fā)病的同時,如早搏增多或有明顯的癥狀者 Lown 3級以上 功能性早搏10次/分,可予治療,如效果不佳可停藥觀察,藥物選擇,兒科抗心律失常藥物種類選擇有限,以口服、單一給藥為主 心律平:兒科最常用一線藥,5-7mg/kg.次, q6-8h,最大量150mg/次,維持治療量2-3mg/kg.次 胺碘酮:20mg/kg.d,tid ,1-2W后減量至1/3量,qd或qod維持 美西律:二線藥,15-20mg/kg.d,tid或qid 洋地黃中毒者:利多卡因1-2mg/kg.次 IV 或笨妥英鈉針1-3mg/kg .次 IV 普萘洛爾:室性早搏伴竇速或運動誘發(fā)的室性早搏,1-4mg/kg.d tid 室速:利多卡因1-2mg/kg.次 IV 射頻消融,療效評價及療程: 早搏明顯減少或消失-有效減量維持 早搏無明顯變化-無效-換藥 出現(xiàn)新的心律失常-高度懷疑抗心律失常藥導致停藥 控制在5次/次以下,一般療程1-6月,預后,兒童室性早搏預后良好,器質(zhì)性室性早搏經(jīng)正規(guī)抗心律失常和原發(fā)病治療,大多數(shù)預后良好,平均消失時間4.5年,與用藥與否無明顯關系。 做好隨訪,每6-12月復查心臟彩超,以防心臟擴大導致心肌病,
展開閱讀全文