無創(chuàng)呼吸機使用.ppt

無創(chuàng)呼吸機使用基本知識,機械通氣,機械通氣是借助呼吸機建立氣道口與肺泡之間壓力差，形成肺泡通氣的動力和提供不等氧濃度，增加通氣量、改善換氣，降低呼吸功，達到改善或糾正缺氧、CO2潴留和酸堿失衡，防治多臟器功能損害的目的。機械通氣給呼吸衰竭（呼衰）患者予以呼吸支持，維持生命，為基礎(chǔ)疾病治療、呼吸功能改善和康復(fù)提供條件。,機械通氣的方式,有創(chuàng)正壓機械通氣（invasive positive pressure ventilation，IPPV） 無創(chuàng)正壓機械通氣（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）,無創(chuàng)正壓機械通氣 （noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）,定義：NPPV是指患者通過鼻罩、口鼻面罩或全面罩(full face mask)等無創(chuàng)性方式將患者與呼吸機相連進行正壓輔助通氣。,無創(chuàng)機械通氣的類型,負壓通氣 各種軀體通氣機(鐵肺、胸甲式、 茄克衫式等） 間歇腹部加壓通氣 正壓通氣 經(jīng)鼻(面)罩容量控制、壓力控制、 壓力支持通氣等 高頻通氣 高頻胸壁壓迫震動通氣,經(jīng)鼻(面)罩雙水平氣道正壓通氣(BiPAP),BiPAP為一新型通氣方式。1989年由美國偉康公司推出。,本科使用呼吸機,萬曼,本科使用呼吸機,NPPV適應(yīng)癥,呼吸衰竭：適用于輕中度呼吸衰竭的早期干預(yù) COPD急性加重期、 穩(wěn)定期COPD 重癥哮喘 睡眠呼吸暫停綜合癥 急性肺水腫、ARDS 麻醉、術(shù)后的通氣支持 拔管后的呼吸支持 神經(jīng)肌肉疾患引起的呼衰 脊柱畸形等限制性通氣障礙,NPPV禁忌證,誤吸危險性高及氣道保護能力差，如昏迷、嘔吐、氣道分泌物多且排除障礙等； 自主呼吸微弱，處于昏迷狀態(tài) 心跳或呼吸停止； 面部、頸部和口咽腔創(chuàng)傷、燒傷、畸形或近期手術(shù)； 上呼吸道梗阻等。 嚴重低氧血癥PaO245mmHg和嚴重酸中毒PH7.20.,NPPV相對禁忌證,無法配合NPPV者，如緊張、不合作或精神疾病，神志不清者； 未經(jīng)引流的氣胸 氣道分泌物多或排痰障礙者 嚴重肺外臟器功能不全，如消化道出血、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等； 嚴重的感染 近期面、頸口腔、咽、食道及上腹部手術(shù)。,無創(chuàng)呼吸機使用步驟：,1評估患者病情 2患者教育 3呼吸機準備：面罩、管道、儀器、模式、參數(shù)等 4監(jiān)測：并發(fā)癥，不良反應(yīng)的處理 5撤機 6管道消毒,評估輔助檢查,采集病史及體格檢查（至少應(yīng)包括以下幾項）： a血壓、脈搏、呼吸頻率、體溫； b. 皮膚顏色，末梢灌注情況 c. 有無胸腹反常運動 d. 胸部聽診 實驗室數(shù)據(jù)（至少包括以下幾項） a. 動脈血氣 b. 胸部X線檢查 c. 血氧飽和度檢查（SpO2） 盡早發(fā)現(xiàn)病人潛在的輔助通氣需求，早期使用無創(chuàng)通氣。,評估患者要求,合作能力 神志基本清楚，依從性好，有一定的配合和理解能力 氣道保護能力 分泌物少或自主咳嗽咯痰能力較強 血流動力學(xué) 穩(wěn)定或僅需較少量的血管活性藥物維持罩；,患者的教育,與IPPV不同，NPPV更強調(diào)患者的主動合作和舒適感，對患者的教育可以消除恐懼,爭取配合,提高依從性和安全性。 教育的內(nèi)容包括：講述治療的目的；NPPV治療過程中患者可能出現(xiàn)的感受（因正壓通氣可能導(dǎo)致的不適等）；指導(dǎo)患者有規(guī)律地放松呼吸，NPPV中如何咳痰和飲食；有不適時及時通知醫(yī)務(wù)人員； 面罩連接和拆除方法，特別是在緊急情況下(如咳嗽、咳痰或嘔吐時)拆除面罩的方法,呼吸機準備：鼻、面罩的合理選擇,面罩的合理選擇是決定NPPV成敗的關(guān)鍵因素。 常用的面罩有鼻罩和口鼻面罩 是否漏氣？ 佩帶頭帶后可讓病人適當變換體位，以保證在不同體位下均無明顯漏氣 舒適度？ 頭套的松緊度？ （一般以扣緊頭帶后能于面頰旁輕松插入一至兩指為宜，上松下緊）,鼻、面罩的合理選擇,原則：是病人感覺最舒適的最小鼻罩或鼻面罩 鼻罩：清醒、配合病人 保留上呼吸道加溫、加濕作用 保留開口 死腔小 面罩：不清醒、不能配合的病人 漏氣少 不能開口，必要時需加胃管,鼻、面罩性能 材料（橡膠 、硅膠） 氣墊（充氣式 、自封式） 固定方法？,本科室面罩種類,呼吸機準備儀器,根據(jù)患者病情需要選擇呼吸機，面罩、備好消毒完好、功能完好的呼吸機并連接好管道、電源、空氣和氧氣接頭 準備好濕化水、濕化罐,呼吸機準備體位,首次使用BiPAP呼吸機時，醫(yī)護人員一定要用15-30分鐘的時間，細心調(diào)節(jié)壓力，幫助病人成功使用呼吸機。如果沒有患者的理解和配合，無創(chuàng)通氣使用的成功率將大受影響。 舒適體位，最好是座位或半臥位，頭高30度以上，以保證上氣道的通暢。,通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié),常用NPPV通氣模式包括： 持續(xù)氣道正壓（CPAP）、 壓力/容量控制通氣（PCV/VCV）、 比例輔助通氣（PAV）、 壓力支持通氣+呼氣末正壓（PSV+PEEP，通常所稱雙水平正壓通氣BiPAP即主要為此種通氣模式），其中以雙水平正壓通氣模式最為常用。,通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié),潮氣量：6-12ml/kg 呼吸頻率：16-30次/分 吸氣流量為自動調(diào)節(jié)或遞減型，峰值40-60L/min, 吸氣時間：0.8-1.2s 吸氣壓力：10-20cmH2O， PEEP依病人情況而定，常為4-5cmH2O，一型呼吸衰竭時需增加壓力 CPAP：6-8cmH2O,呼吸機準備,以病人可以耐受的最高吸氣壓為原則，20-30min逐漸加壓，。,初始化過程,如何為患者設(shè)定個體化的合理治療參數(shù)十分重要。 壓力和潮氣量過低導(dǎo)致治療失敗，但過高也將導(dǎo)致漏氣和不耐受的可能性增加。一般采取適應(yīng)性調(diào)節(jié)方式：呼氣相壓力（EPAP）從24cmH2O開始，逐漸上調(diào)壓力水平，以盡量保證患者每一次吸氣動作都能觸發(fā)呼吸機送氣；吸氣相壓力（IPAP）從48cmH2O開始，待患者耐受后再逐漸上調(diào)，直至達到滿意的通氣水平，或患者可能耐受的最高通氣支持水平。 建議初始氧流量為5L/min,壓力設(shè)置,根據(jù)疾病與病人情況決定 IPAP： 一般成人30cmH2O； 嬰兒25cmH2O。 （上段食道括約肌張力 33 12cmH2O）。初始IPAP810cmH2O,，逐漸增加，應(yīng)不少于20min后達到合適的IPAP和呼吸比。 EPAP： 依各種疾病而定,如COPD和危重哮喘35cmH2O,肺水腫510cmH2O、ARDS515cmH2O、肺間質(zhì)纖維化23cmH2O。,監(jiān)測內(nèi)容,一般生命體征 一般狀態(tài)、神志等 呼吸系統(tǒng) 呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動度、輔助呼吸肌活動、呼吸音、人機協(xié)調(diào)性等 循環(huán)系統(tǒng) 心率、血壓等 通氣參數(shù) 潮氣量、壓力、頻率、吸氣時間、漏氣量等 血氣和血氧飽和度 SpO2、pH、PaCO2、PaO2等 并發(fā)癥： 胃腸脹氣、誤吸、罩壓迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮膚壓傷、排痰障礙、漏氣、不耐受、恐懼(幽閉癥)、氣壓傷等,并發(fā)癥的處理：一漏氣,原因 鼻面罩型號不適合。 固定帶過松。 管道接頭脫落、集液瓶未擰緊。 解決方法： 更換鼻面罩，有假牙者帶上假牙。 調(diào)整固定帶。 檢查各連接。,并發(fā)癥的處理：二鼻面部壓傷,原因 鼻面罩固定帶過緊。 長時間受壓。 解決方法： 以能放一橫指為宜。 墊鼻梁墊，間斷放松鼻面罩，使用 硅膠或氣墊面罩。 鼻面部貼水膠體敷貼以預(yù)防破皮。,并發(fā)癥的處理：三口鼻咽干燥,原因 濕化不良。 使用鼻罩又有經(jīng)口漏氣時。 解決方法： 間斷喝水，調(diào)節(jié)濕化器，避免張口呼吸。,并發(fā)癥的處理：四胃腸脹氣,原因 氣道壓力高（25cmH2O時有可能超過食道賁門的壓力）。 張口呼吸，反復(fù)咽氣。 解決方法： 適當減小吸氣壓。避免吸氣壓25cmH2O 避免碳酸飲料攝入 使用鼻罩，閉嘴呼吸，間斷應(yīng)用NPPV，必要時行胃腸減壓。,并發(fā)癥的處理：五人機對抗,原因 患者緊張。 模式不適合或參數(shù)設(shè)置不合理。 漏氣過大。 機器故障。 解決方法： 有效的心理護理。 選擇合理通氣模式，正確設(shè)置參數(shù)。 處理漏氣。 維修呼吸機。,并發(fā)癥的處理：六排痰障礙,原因: 通氣量過大而不能充分濕化 解決辦法： 保證足夠的液體量 少量多次飲水 應(yīng)用加溫濕化器 間歇讓患者主動咳嗽 胸部物理治療,并發(fā)癥的處理：七誤吸,原因： 口咽部分泌物或嘔吐物誤吸可以引起肺部感染、呼吸衰竭加重等嚴重的后果。 解決辦法： 注意患者體位、防治胃腸脹氣等。,并發(fā)癥的處理：八氣壓傷,對于合并肺大皰患者應(yīng)警惕。以維持基本通氣為目標，不應(yīng)過分追求通氣狀況的改善而提高氣道壓力。,并發(fā)癥的處理：九恐懼(幽閉癥),合適的教育和解釋通常能減輕或消除恐懼。觀察其他患者成功地應(yīng)用NPPV治療,有利于提高患者的信心和接受性。,其他： 呼吸困難不改善或加重,原因 精神緊張恐懼。 EPAP過高，影響血流動力學(xué)或支持壓力不足；氧濃度過低。 可能存在未發(fā)現(xiàn)的禁忌癥。 連接錯誤。 解決方法： 輔導(dǎo)訓(xùn)練呼吸技巧，過度焦慮的病人，少量使用鎮(zhèn)靜劑。 調(diào)節(jié)參數(shù)和氧濃度。 排除禁忌征，如未經(jīng)引流的氣胸。 檢查所有連接,其他：潮氣量過小,原因 自主呼吸努力不夠，IPAP與EPAP的壓差（PS）不夠。 管道漏氣。 解決方法： 增加PS值：6 cmH2O8 cmH2O。,其他： CO2潴留改善不理想,原因： 壓力支持過低，潮氣量過小 EPAP過小。 漏氣率不夠。 分泌物過多。 氧濃度過高。 呼吸抑制。 解決辦法： 加大PS。 適當提高EPAP并保持足夠的PS）。 適當增大漏氣量：打開鼻罩的所有開口或適當松動鼻罩。 吸痰。 合理給氧。 必要時加用呼吸興奮劑。,NPPV初期應(yīng)鼓勵患者盡量持續(xù)使用NPPV,直至病情改善,若在應(yīng)用NPPV過程中出現(xiàn)下列情況，即認為NPPV失敗： 病情明顯惡化，呼吸困難和血氣指標無明顯改善； 出現(xiàn)新的癥狀或并發(fā)癥，如氣胸、誤吸、痰液嚴重潴留且排除障礙等； 患者嚴重不耐受； 血流動力學(xué)不穩(wěn)定； 意識狀態(tài)惡化。,在應(yīng)用NPPV治療初期應(yīng)密切監(jiān)測生命體征和血氣，根據(jù)患者治療反應(yīng)調(diào)整治療方案，2-4小時仍無改善，則考慮改換其他治療方法。,無創(chuàng)通氣的護理記錄要點 ：,通氣模式、 IPAP及 EPAP 值、 FiO2 ， 病人的意識， 氧飽和度 ， 血氣分析， 呼吸困難及發(fā)紺情況有無改善 潮氣量等。,對于NPPV有效者何時停機尚無統(tǒng)一標準，臨床狀況改善，并且病情穩(wěn)定即可考慮逐漸撤離NPPV。 總的來說，NPPV較IPPV使用更為靈活，可根據(jù)病情間斷使用，也可采用逐漸降低壓力支持和/或逐漸延長NPPV停用時間的方法撤離。,NPPV撤機,逐步減低壓力支持水平 改鼻導(dǎo)管、面罩吸氧 減少通氣時間 部分病人不需持續(xù)治療,管道消毒,呼吸機管道、連接管、面罩、濕化罐送消 （拍照以備送回時下班次清點） 頭套康威達浸泡消毒、清洗、晾干。 收回后，清點并連接好管道備用,謝謝,