中醫(yī)腹診與經(jīng)方臨床

中醫(yī)腹診與經(jīng)方臨床,李光榮,腹診概述,中醫(yī)腹診起源于內(nèi)經(jīng)、難經(jīng)，在傷寒論與金匱要略中，腹診內(nèi)容有明顯發(fā)展，并且與辨證論治相聯(lián)系，從而成為中醫(yī)臨床診斷學(xué)的一個(gè)重要組成部分。這些腹診內(nèi)容傳入日本之后，有了進(jìn)一步的發(fā)展。在日本有不少腹診專著，并在日本漢方醫(yī)中廣泛應(yīng)用。而在我國(guó)古代未見(jiàn)腹診專著，近年才有較少的腹診著作。整理、研究中醫(yī)腹診，要從傷寒論與金匱要略入手。,（一）仲景腹診的部位,仲景腹診的部位名稱，有些與現(xiàn)在的體表定位相同。如腹、小腹、少腹等，也有不少部位名稱與現(xiàn)在的體表定位不完全相同。,1、胸；胸在古代有二個(gè)含義。一， 胸與腹相對(duì)而言。體腔的上部，膈肌之上為胸，體腔的下部，膈肌之下為腹，與今義相同。二，胸與背相對(duì)而言，前胸后背，胸指人體的前面，包括胸與腹在內(nèi)，均可統(tǒng)稱為胸。如傷寒論中的“結(jié)胸”，證情包括胸與腹。,如137條“太陽(yáng)病，重發(fā)汗而復(fù)下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹硬滿而痛不可近者，大陷胸湯主之”； 138條，“小結(jié)胸證，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之”。證情主要在腹部。厚樸大黃湯證的支飲胸滿，也包括腹?jié)M在內(nèi)。如將仲景書(shū)中的胸，理解為只限于膈肌之上，可能造成誤解。,2、心；心在古醫(yī)籍中有三個(gè)含義。一是“君主之官，神明出焉”（素問(wèn)靈蘭秘典）。相當(dāng)于現(xiàn)代所指腦的功能。二是“心主身之血脈”(素問(wèn)痿論）、 “諸血者，皆屬于心”（素問(wèn)五藏生成論），相當(dāng)于現(xiàn)代所指血液循環(huán)中的心臟。其部位在古代醫(yī)書(shū)中有記載，在胸腔左側(cè)，膈肌之上，體表左乳下(此處名為虛里)可見(jiàn)其搏動(dòng)。,三是指體表部位，在人體腹側(cè)中央。相當(dāng)于現(xiàn)代所指劍突下這部位。正如說(shuō)文解字所說(shuō)：心“在身之中?！痹诟乖\中，心就指這個(gè)部位。因而，心下不是指左乳下而是指劍突下至中上腹。心中是指鳩尾穴至膻中穴的部位。,常見(jiàn)的腹證,正常人的腹部無(wú)脹滿、緊張，心下舒適、腹肌張力適中，肌肉與皮膚不分離，無(wú)硬結(jié)腫塊、無(wú)動(dòng)悸及壓痛等。在病理狀態(tài)下，腹部表現(xiàn)的癥狀和體征稱為腹證，其包括患者的自我感覺(jué)和客觀指征（腹診）。常見(jiàn)的腹證有：,1.胸脅苦滿,胸脅苦滿是患者兩季肋區(qū)出現(xiàn)的一種自我充滿感，而腹診時(shí)醫(yī)生用拇指自季肋下向胸腔內(nèi)上方按壓，有明顯的抵抗感，同時(shí)患者感到氣短，痛苦加重。胸脅苦滿可兩側(cè)同時(shí)出現(xiàn)，也可一側(cè)單獨(dú)出現(xiàn)，但多見(jiàn)于右側(cè)。出現(xiàn)該腹證表明有肝膽經(jīng)病變，是使用柴胡劑的指征。,2.攣急,指腹直肌的攣急，是由于腹壁深層肌肉痙攣而被觸及到的一種狀態(tài)，這種狀態(tài)稱為“里急”。這是人體內(nèi)部的病變?cè)诟怪奔』蚋辜∩系姆从?。腹診時(shí)在臍兩側(cè)可觸摸到如按琴弦的感覺(jué)，也有說(shuō)似“兩木棒”的感覺(jué)。,3.心下痞及心下痞滿,心下痞為自覺(jué)癥狀，即心下有痞塞不適之感，但觸摸時(shí)無(wú)抵抗或壓痛的感覺(jué)。心下痞滿是心下痞兼有心下部位的膨滿狀態(tài)，臨床時(shí)需細(xì)心體察。心下痞滿多為虛證，常選用人參湯之類的方劑，也有選用苓桂術(shù)甘湯、五苓散、半夏厚樸湯的機(jī)會(huì)。,4.心下痞硬,心下痞硬的部位同心下痞，但心下痞硬有心下部的腹直肌緊張。腹診時(shí)用四指并起（拇指除外），在心下部位觸按到有彈性的抵抗感，但無(wú)壓痛。心下痞硬可單獨(dú)出現(xiàn)，也可能與胸脅苦滿同時(shí)出現(xiàn)，也多出現(xiàn)于邪在半表半里之時(shí)，有虛實(shí)之分。虛實(shí)還需結(jié)合脈診、舌診、問(wèn)診等綜合判斷。臨床上多選用三瀉心湯，伴有胸脅苦滿者可與柴胡劑合方。,診查心下痞硬時(shí)應(yīng)注意：（1）皮下脂肪多者（如中年婦女）腹壁表面較柔軟，沒(méi)有抵抗，但深部有抵抗也為心下痞硬。（2）診查時(shí)患者應(yīng)該腹部放松，必要時(shí)可讓患者屈膝，以免誤診。（3）如膨滿抵抗的范圍至臍周，屬于腹?jié)M，非心下痞硬。,另外，根據(jù)心下痞硬的程度又分為心下硬滿、心下痞堅(jiān)、心下石硬，多屬實(shí)證，可選用大柴胡湯、大陷胸湯之類的方劑治療。,5.心下支飲,為心下部聞及振水音的一種腹證。以指掌摸心下，稍用力即可聽(tīng)到水聲，掌下有摸暖水袋般感覺(jué)。心下支飲為胃內(nèi)停水，多為虛證，可選用苓桂術(shù)甘湯之類的方劑治療。,6.腹?jié)M,腹?jié)M是一種自覺(jué)癥狀或他覺(jué)的全腹部膨滿狀態(tài)。有虛實(shí)之分，金匱要略“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實(shí)，可下之”。但僅憑痛與不痛還不能正確判斷虛實(shí)，實(shí)者腹?jié)M內(nèi)容充實(shí)、緊張，用力按壓腹壁有底力。虛證的腹?jié)M腹壁張力低或腹壁松弛，或緊張但按之無(wú)底力。腹壁雖軟弱，但有底力的為實(shí)證，相反腹壁硬，但無(wú)底力者屬虛證。腹?jié)M便秘者多實(shí)，腹?jié)M泄瀉者多虛。,虛證多選用桂枝加芍藥湯、四逆湯、小建中湯等。實(shí)證選用大承氣湯或大柴胡湯、茵陳蒿湯等。下后虛滿者用厚樸生姜半夏甘草人參湯。腹?jié)M應(yīng)與妊娠、腹腔腫瘤鑒別。,7.心下支結(jié),心下支結(jié)是上腹部的腹直肌攣急，支撐心下的一種狀態(tài)，觸診可有緊張感，但下腹部柔軟。該腹證一般可選用柴胡與芍藥合劑，如柴胡桂枝湯之類進(jìn)行治療。心下支結(jié)易與里急相混淆，應(yīng)注意鑒別。,8.胸腹動(dòng)悸,動(dòng)悸是腹主動(dòng)脈搏動(dòng)而顯現(xiàn)出來(lái)的一種跳動(dòng)，醫(yī)者在腹診時(shí)可從腹壁望到，也可通過(guò)手掌感覺(jué)到一種搏動(dòng)感。若醫(yī)者感覺(jué)不到，僅患者自我感覺(jué)到的則為悸，即自我感覺(jué)心跳不安。根據(jù)部位不同，動(dòng)悸可分為心下悸、臍下悸、腎動(dòng)悸。,正常人動(dòng)脈的搏動(dòng)位于腹腔深部，感覺(jué)不到搏動(dòng)。病理情況下會(huì)有自覺(jué)或他覺(jué)的動(dòng)悸。動(dòng)悸均屬于虛證，禁用汗、吐、下之法。動(dòng)悸部位不同，治療用方也不同，如心中悸有炙甘草湯；心下悸用茯苓甘草湯、苓桂術(shù)甘湯；臍下悸用五苓散；臍旁悸用補(bǔ)中益氣湯、八味丸等。,9.少腹?jié)M及少腹硬滿,下腹部的膨滿稱為少腹?jié)M，同時(shí)有抵抗感稱為少腹硬滿。少腹?jié)M有自覺(jué)與他覺(jué)，或自覺(jué)和他覺(jué)均出現(xiàn)的，此種情況多為虛證。少腹硬滿有水證和血證之分，水證者小便不利，血證證小便自利。傷寒論第125條“太陽(yáng)病，身黃，脈沉結(jié)，少腹硬，小便不利者，為無(wú)血也，小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當(dāng)湯主之?！?10.小腹拘急和小腹弦急,小腹拘急和小腹弦急均屬于下腹部拘攣狀態(tài)，可見(jiàn)到腹直肌從臍下至恥骨聯(lián)合附近痙攣。這種狀態(tài)可見(jiàn)于下焦虛證。小腹拘急和小腹弦急雖然類同，但后者在發(fā)病程度上較前者為重。,11.少腹急結(jié),少腹急結(jié)多見(jiàn)于少腹左側(cè)，觸之如條索狀，對(duì)于擦過(guò)性壓力有急迫性疼痛。該腹證多見(jiàn)于女性。腹診時(shí)讓患者伸直兩腿，用手指尖輕輕地觸及皮膚，然后迅速?gòu)哪毰圆吝^(guò)移向髂窩，患者突然感到疼痛并屈膝。若僅用力按壓時(shí)產(chǎn)生的疼痛非少腹急結(jié)。少腹急結(jié)是瘀血的體征，一般選用桃核承氣湯治療。,12.小腹不仁,小腹不仁為小腹麻痹之義，并有無(wú)力空虛狀。小腹不仁與小腹拘急均為腎虛的一種體征，即腎虛元?dú)獠蛔愕母棺C。不仁可理解為感覺(jué)遲鈍及功能障礙之意，故截癱、昏迷病人或腹部手術(shù)后大小便功能未恢復(fù)等也屬于小腹不仁。,13.正中芯,正中芯指在人體腹部皮下沿正中線可觸到如鉛筆芯狀的線?？捎檬持负椭兄概c芯線呈垂直角度上下探摸，除醫(yī)者手指下有感覺(jué)外，患者也有疼痛感。出現(xiàn)正中芯是虛證的腹證。大塚敬節(jié)認(rèn)為：正中芯出現(xiàn)在不同的部位用方則不同，如在臍上為人參湯、四君子湯，臍下為腎氣丸；貫?zāi)毜纳舷驴捎谜嫖錅⑿〗ㄖ袦腿藚?14.瘀血的腹證,腹部多可觸及腹肌的部分緊張，有時(shí)還可觸及壓痛，這種壓痛多出現(xiàn)在臍周與回盲部，特別是臍左或臍右，斜向上或向下2-3橫指處有某種程度的抵抗，或向上、向下的牽引壓痛。其中左斜下部最常見(jiàn)。,若有這種抵抗壓痛，見(jiàn)腹力充實(shí)，即為實(shí)證的腹證，伴有上火、便秘、月經(jīng)異常等癥狀者，為桃核承氣湯證。若有這種抵抗壓痛、腹力實(shí)證的程度沒(méi)有前者強(qiáng)，也無(wú)便秘，有月經(jīng)異常和肩凝者，為桂枝茯苓丸證。,若有這種抵抗壓痛，但腹力與脈力均虛，即為虛證，其面色不佳，目眩以動(dòng)悸，頭重或常足冷者，為當(dāng)歸芍藥散證?；孛げ扛浇鼔和?，有抵抗感或牽引上下方壓痛，脈緊或沉有力，有便秘傾向者，為大黃牡丹皮湯證。本湯證不一定有闌尾炎，濕疹、痔瘡、脫疽及其他疾病，也可出現(xiàn)該腹證。,瘀血腹證多在左腹部的原因,臨床所見(jiàn)，瘀血多停留于左腹部，對(duì)此中醫(yī)解釋為左屬血，而用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來(lái)解釋，則認(rèn)為腹主動(dòng)脈分出髂動(dòng)脈右側(cè)為直角，左側(cè)為鈍角，故左側(cè)容易流出血液。而且子宮動(dòng)脈左側(cè)也比右側(cè)大，因此腹部左側(cè)比右側(cè)血液多，瘀血的情況也就多。,藤平健氏曾對(duì)1000名健康士兵作過(guò)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)瘀血腹候的發(fā)生率高達(dá)66%。這一事實(shí)說(shuō)明具有瘀血腹候的比預(yù)想的多，因此認(rèn)為具有瘀血腹候就斷定為有瘀血是有問(wèn)題的，至少有瘀血腹候不一定就非投以祛瘀血?jiǎng)?。龍野一雄和杏林大學(xué)外科教授鍋谷欣市指出:對(duì)具有明顯的瘀血腹候的患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)，特別注意審查壓痛點(diǎn)附近，在腹壁內(nèi)側(cè)與腹腔內(nèi)，均未見(jiàn)任何變化。由此看來(lái)，腹部的抵抗、壓痛，可能是表現(xiàn)于皮膚和肌肉的局限性變化，可能與內(nèi)臟或其他某種病變的投影或反射有關(guān)。這些都是值得進(jìn)一步研究的問(wèn)題。,一、桂枝類方腹證,桂枝類方的腹證多為腹肌攣急，特別是右側(cè)腹直肌的攣急和上沖、奔豚等。,傷寒論對(duì)桂枝類方腹證的論述：,第15條 太陽(yáng)病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法。若不上沖者，不可與之。第117條 燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚，氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂枝二兩也。第100條 傷寒，陽(yáng)脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之。,第102條 傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。第64條 發(fā)汗過(guò)多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。第65條 發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。第279條 本太陽(yáng)病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時(shí)痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之；大實(shí)痛者，桂枝加大黃湯主之。,：,吉益東洞方極對(duì)桂枝類方的腹證總結(jié)如下“桂枝湯，治上沖，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)者?！薄肮鹬庸饻?，治本方證，而上沖劇者?！薄肮鹬由炙帨?，治桂枝湯證，而腹肌攣急甚者?！薄肮鹬θド炙帨?，治桂枝湯證，而腹肌不攣急者?！薄肮鹬痈鸶鶞伪痉阶C，而項(xiàng)背強(qiáng)急者?！?“桂枝加厚樸杏子湯，治桂枝湯證，而胸滿微喘者?！薄肮鹬痈阶訙喂鹬C，而惡風(fēng)，或支節(jié)微痛者?！薄靶〗ㄖ袦?，治里急，腹皮攣急，并急痛者?！薄肮鹬Ω什轀?，治上沖急迫者。”“茯苓桂枝甘草大棗湯，治臍下悸，而上沖者?！?1.桂枝湯,腹直肌攣急，多為右側(cè)，左側(cè)較輕，并兼有上沖感。,2.小建中湯,腹壁菲薄，腹直肌可現(xiàn)于腹表并攣急，手撫按時(shí)，似琴弦感，重按之則軟弱。,3.桂枝加桂湯,腹直肌攣急，并有小腹之氣上沖至胸，直達(dá)咽喉之感。,4.桂枝甘草湯,本方證因發(fā)汗過(guò)多，亡失體液，變?yōu)樘撟C，故腹部見(jiàn)軟弱無(wú)力，上沖急迫，心下部出現(xiàn)動(dòng)悸。“叉手自冒心”,二、柴胡類方腹證,傷寒論所說(shuō)“胸脅苦滿”、“脅下痞硬”、“心下悸”三腹證，均為小柴胡湯腹證，但“胸脅苦滿”與柴胡類方最為適合，胸脅苦滿證與腹腔內(nèi)多個(gè)臟腑出現(xiàn)的病變有關(guān)，從另一個(gè)角度來(lái)說(shuō)，雖然各臟腑出現(xiàn)的病癥不同，但若同時(shí)兼有胸脅苦滿證，便可用柴胡類方進(jìn)行治療而獲效，故柴胡類方是中醫(yī)臨床最常用的方劑。,傷寒論對(duì)柴胡類方腹證的描述,第99條 傷寒四五日，身熱惡風(fēng)，頸項(xiàng)強(qiáng)，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。第229條 陽(yáng)明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯。第266條 本太陽(yáng)病不解，轉(zhuǎn)入少陽(yáng)者，脅下硬滿，干嘔不能食，往來(lái)寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯。第37條 太陽(yáng)病，十日已去，脈浮細(xì)而嗜臥者，外已解也。設(shè)胸滿脅痛者，與小柴胡湯。,第103條 太陽(yáng)病，過(guò)經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯；嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。第146條 傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。第147條 傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。,1.小柴胡湯,腹證為胸脅苦滿，在臨床上可一側(cè)，或左、右兩側(cè)同時(shí)出現(xiàn)。需要注意的是幼兒出現(xiàn)的胸脅苦滿，需醫(yī)生通過(guò)的診查得出（他覺(jué)），按其肋下有抵抗感和壓痛感。,2.大柴胡湯,腹診部位與小柴胡湯證相同，只是胸脅苦滿的程度要重的多，患者體質(zhì)多壯實(shí)，肋弓角寬，多訴腹?jié)M，大便干。,3.柴胡桂枝湯,腹診時(shí)有胸脅苦滿，同時(shí)出現(xiàn)腹直肌拘急（緊張）。,4.柴胡加龍骨牡蠣湯,腹診時(shí)有明顯的胸脅苦滿，臍上有動(dòng)悸，并全腹均有不適感。,5.柴胡桂枝干姜湯,有胸脅苦滿，并且在臍上、心下有動(dòng)悸。,6.四逆散,腹診時(shí)也有胸脅苦滿，兼有腹直肌攣急、臍上動(dòng)悸。,柴胡類方的腹證鑒別,三、大黃類方,大黃類方腹證可概括為腹?jié)M腹痛拒按，便秘，腹部有抵抗感，即“胃家實(shí)”。,傷寒論對(duì)大黃類方腹證的描述,第208條 陽(yáng)明病，脈遲，雖汗出，不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足戢然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之；若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯；若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令大泄下。第241條 大下后，六七日不大便，煩不解，腹?jié)M痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。第254條 發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯。,第106條 太陽(yáng)病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外，外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。,1.大承氣湯,腹部充實(shí)、脹滿、堅(jiān)硬，按之有力，有彈性，堅(jiān)實(shí)，按壓時(shí)有疼痛，心中煩躁。,2.桃核承氣湯,腹證：自覺(jué)少腹急結(jié)，在左下腹部髂骨窩下行至結(jié)腸的部位或附近、可觸及索狀的抵抗物，有壓痛。,3.防風(fēng)通圣散,以臍為中心，皮膚呈黃白色，腹部充實(shí)、膨滿，按之有力，向外周擴(kuò)展，形成鼓狀腹。其無(wú)胸脅苦滿，但身體皮膚可有皮疹。,4.大黃附子湯,腹部不十分緊張、堅(jiān)實(shí)，但臍旁，脅下拘急。,四、黃連類方腹證,黃連類方的腹證多為寒熱錯(cuò)雜而致的心下痞或心下痞硬，也兼有其它腹證，如“腹中痛”、“正在心下，按之則痛”等。,傷寒論對(duì)黃連類方腹證的描述,第158條 傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利，日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔，心煩不得安。醫(yī)見(jiàn)心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚，此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之。第149條 傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。,第173條 傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。第138條 小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。第155條 心下痞，而復(fù)惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。,三瀉心湯、黃連湯、附子瀉心湯等方劑，在腹診時(shí)較難區(qū)別，腹證均有心下痞或心下痞硬，自覺(jué)癥狀為心下阻塞感。他覺(jué)為按撫時(shí)，心下可有抵抗感，并多有胃內(nèi)停水，伴腹中雷鳴。其鑒別尚需結(jié)合其他癥候進(jìn)行判斷。,半夏瀉心湯適應(yīng)癥為心下痞硬，惡心、嘔吐，食欲不振等。他覺(jué)證為心下部抵抗，常兼有胃內(nèi)停水，腹中雷鳴，下利，舌苔白。生姜瀉心湯為半夏瀉心湯減少干姜用量，再加生姜，應(yīng)用目標(biāo)為半夏瀉心湯證有噫氣，食臭，腹中雷鳴看，下利等。甘草瀉心湯為半夏瀉心湯增加甘草用量，用于半夏瀉心湯證有腹中雷鳴，不消化性下利，或不下利而心煩精神不安者。增加甘草用量可緩和急迫癥狀，解除心煩及精神不安。,黃連湯證：腹中痛（臍周或臍下），惡心嘔吐，腹脹腹瀉，心煩胸悶，失眠等。附子瀉心湯證：心下痞，按之柔軟不痛，惡風(fēng)、汗出。,小陷胸湯,腹證:心胸部痞塞，心下部堅(jiān)硬有壓痛，胸中覺(jué)悶。,五、梔子湯類方腹證,梔子湯類方腹證主要為心中懊儂。心中懊儂，為心下熱，燒灼不寧，系胸膈間有一種燒灼、嘈雜感。因病位在胸隔心窩部位，故稱為心中懊儂。黃煌教授的經(jīng)驗(yàn)是用中指或中指食指并攏貼緊劍突下，用力向胸腔內(nèi)方向沖擊戳動(dòng)12次，病人面露不適、表情緊張，且醫(yī)者可感受到抵抗明顯，為梔子證。,傷寒論對(duì)梔子類方腹證的描述,第76條發(fā)汗、吐下后，虛煩不得眠；若劇者，必 反復(fù)顛倒，心中懊儂 ，梔子豉湯主之；若少氣者，梔子甘草豉湯主之；若嘔者，梔子生姜豉湯主之。第79條傷寒下后，心煩腹?jié)M、臥起不安者，梔子厚樸湯主之。,清代吳謙等醫(yī)宗金鑒：“未經(jīng)汗吐下之煩多屬熱，謂之熱煩。已經(jīng)汗吐下之煩多屬虛，謂之虛煩。不得眠者，煩不能臥也。懊儂者，即心中欲吐不吐、煩擾不寧之象也。因汗吐下后，邪熱乘虛客于胸中所致。既無(wú)可汗之表，又無(wú)可下之里，故用梔子豉湯，順其勢(shì)以涌其熱，自可愈也?！?梔子豉湯與酸棗仁湯均為虛煩、不眠，梔子豉湯除虛煩、不眠，心中懊儂外，有明顯的虛熱，而酸棗仁湯無(wú)熱象。從腹證來(lái)講，梔子豉湯有心中結(jié)，按之痛，心下空虛按之濡。,六、五苓散類方腹證,五苓散腹證主要為蓄水證，有水氣上逆感，手撫心下有水停心下感覺(jué)，腹診時(shí)撫動(dòng)則有振水音，并有心下痞，臍下悸，口渴、小便不利而少腹?jié)M等癥。,茯苓甘草湯本方證為胃陽(yáng)虛水停心下，水氣上逆，而出現(xiàn)心煩和上沖感。腹診時(shí)心下有振水音，并有心下悸，但無(wú)口渴。豬苓湯因陰虛水熱互結(jié)，小便不利，心煩，排尿痛，少腹緊滿，口渴，口舌、皮膚干燥。,傷寒論對(duì)五苓散類方腹證的描述,第156條本以下之，故心下痞；與瀉心湯，痞不解。其人渴而口燥煩、小便不利者，五苓散主之。第356條傷寒厥而心下悸，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯，卻治其厥，不爾，水漬入胃，必作利也。,七、四逆湯類方腹證,四逆湯證多由陰寒內(nèi)盛所致，故除手足厥冷外，腹部多脹滿，有時(shí)臍下不仁或腹中攣急。,當(dāng)歸四逆湯：全腹虛滿，腹底無(wú)力，而表面緊張，腹直肌攣急，可有腸鳴音，按壓有痛感。,當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯：腹肌攣急，因內(nèi)有久寒，故多有胸中煩滿，腹攣急疼痛，多痛及腰背。,傷寒論對(duì)四逆湯類方腹證的描述,第353條大汗出，熱不去，內(nèi)拘急，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之。第317條少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤；或腹痛，或干嘔， 或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之。第351條手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之。第352條若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯。,清費(fèi)伯雄醫(yī)方論：“四逆湯為四肢厥逆而設(shè)，仲景立此方以治傷寒之少陰證。若太陰之腹痛下利，完谷不化。厥陰之惡寒不汗，四肢厥冷者亦宜之。蓋陰滲之氣深入于里，真陽(yáng)幾幾欲絕，非此純陽(yáng)之品，不足以破陰氣發(fā)陽(yáng)光，又恐姜附之性過(guò)于燥烈，反傷上焦，故倍用甘草以緩之四逆者，必手冷過(guò)肘，足冷過(guò)膝，脈沉細(xì)無(wú)力，腹痛下利等象咸備，方可用之，否則不可輕投。”,八、理中湯類方腹證,理中湯之“理中”為調(diào)理中焦（脾胃）之意，其適應(yīng)癥多腸胃虛弱，腹診可現(xiàn)心下膨滿，或心下停水，或心下痞硬、或心下悸，或腹痛等。,傷寒論對(duì)理中湯類方腹證的描述,第396條大病瘥后，喜唾，久不了了，胸上有寒，當(dāng)以丸藥溫之，宜理中丸。第316條少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人 或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。第82條太陽(yáng)病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸、頭眩、身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之。,第304條少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當(dāng)灸之，附子湯主之。第305條少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之。第163條太陽(yáng)病，外證未除而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬、表里不解者，桂枝人參湯主之。,理中湯證多為寒濕內(nèi)阻，心下痞，并有振水音，腹部多軟弱無(wú)力，觸之多為涼感，伴有腹痛。因心下寒濕，還可出現(xiàn)胸痺（人參湯）。,真武湯腹證：心下悸，并有振水音，身瞤動(dòng)，振振欲擗地，腹痛，腹軟弱膨滿，小便不利。,附子湯證為寒濕阻滯，腹證多為心下痞硬，心下悸，腹部也多脹痛。桂枝人參湯腹證似附子湯證，也表現(xiàn)為心下痞硬，心下悸，但其腹不痛，而痛在心下。,苓桂術(shù)甘湯心下停飲，撫摸心下可有振水音。水氣逆滿而凌心，故虛里動(dòng)悸，腹部多軟。,九、其他方腹證,炙甘草湯腹證，腹診時(shí)可出現(xiàn)心動(dòng)悸，胸中煩熱，心下痞，心下動(dòng)悸，腹軟弱無(wú)力，并多臍下不仁。,炙甘草湯體質(zhì)多營(yíng)養(yǎng)不良，皮膚干燥，易疲勞，手足發(fā)熱、口干，大便秘結(jié)。胃腸虛弱，食欲減退，有腹瀉傾向者慎用。,吳茱萸湯腹證：可見(jiàn)胸滿、心下痞硬、脅下攣急（兩章門(mén)之行上下攣急），右小腹結(jié)聚、按之疼痛等。,自覺(jué)冷氣聚于心下，沖與胸脅、逆滿、干嘔、或吐涎沫，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，手足逆冷者，即為吳茱萸湯證。罹患此證者，稍感冷，或天欲雨時(shí)，即感或腹?jié)M、或氣上沖而頸項(xiàng)強(qiáng)、額頭重、或頭痛劇者，噫氣吐涎，或平素吞酸、吐酸、嘈雜等。此皆下焦寒冷而致沖逆，不可誤投解表之劑。,延年半夏湯的腹證是左乳房下部和左季肋下部疼痛，左腹腹直肌緊張，心下有疼痛膨滿感（立位時(shí)壓痛），心下和左腹有時(shí)出現(xiàn)硬結(jié)。,延年半夏湯外臺(tái)秘要組成：半夏、柴胡、鱉甲、桔梗、檳榔、人參、干姜、枳實(shí)、吳茱萸主治：慢性胃炎等有胃痛、食欲不振、心下抵抗、肩酸痛、下肢不溫癥者。,本方是治療因慢性胃疾患引起的下肢欠溫、左肩凝痛左胸下部疼痛的方劑。用于慢性胃功能障礙，見(jiàn)有左季肋下或左乳下疼痛，甚則牽及左肩背凝痛，并訴有下肢冷癥狀者。另可用于見(jiàn)有腹力不足、左腹直肌常呈緊張或敏感狀、體質(zhì)虛弱的胃下垂、胃潰瘍、胃神經(jīng)官能癥、十二指腸潰瘍、胃酸過(guò)多、慢性胰腺炎等。本方還用于肩凝癥、神經(jīng)官能癥、胸痛、神經(jīng)性厭食癥、貧血癥等。,主訴左肩凝痛、仰臥或站立時(shí)心下壓痛、足冷的患者，尤其是用本方消散頑固性肩凝痛屢收效驗(yàn)。應(yīng)用延年半夏湯的指證：心窩部感覺(jué)異?；蜃园l(fā)性疼痛；站立時(shí)心窩部壓痛；左側(cè)腹肌緊張或硬結(jié)；左肩（心腧、膈腧部）凝痛；四肢不溫特別是下肢冷；便秘傾向；頭重頭痛；食欲不振；脈診、腹診呈虛候。,