流行性出血熱護(hù)理查房.ppt

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1、7/15/2020,,,流行性出血熱護(hù)理查房 濟(jì)寧市任城區(qū)人民醫(yī)院 孟凡路,7/15/2020,病例匯報(bào),23床 劉胡蘭 女 35歲 2013年12月15日13:30入院 主訴：發(fā)熱4天、尿少 2天、胸悶、氣促、血尿1天 既往史：無(wú) 個(gè)人史：生長(zhǎng)于原籍，無(wú)長(zhǎng)期外地居住史，無(wú)疫區(qū)疫水接觸史，無(wú)有害物質(zhì)接觸史及過(guò)敏史,7/15/2020,病例匯報(bào),患者于12月12日無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá)38.9，伴畏寒、寒顫于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行抗生素（頭孢曲松）治療后，體溫升高 12月14日患者出現(xiàn)腹部疼痛、右側(cè)腰痛，伴顏面部潮紅，尿量減少，約150ml/日，可見(jiàn)肉眼血尿 12月15日為求進(jìn)一步治療入我院,7/15

2、/2020,入院查體,T:39.5 HR:100次/min R:26次/min BP:186/103mmhg SPO2：94 患者神志清楚，呼吸平穩(wěn)，腎衰面容，顏面、頸、胸等部潮紅，黏膜充血見(jiàn)于眼結(jié)膜、口腔的軟腭和咽部。腋下及胸背部，呈搔抓樣，條索點(diǎn)狀瘀點(diǎn)，咽部無(wú)紅腫，雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕性啰音，頭痛、腹痛、右側(cè)腰痛，腹軟，壓痛，無(wú)反跳痛 診斷：1.流行性出血熱 2.急性腎衰竭,7/15/2020,定 義,流行性出血熱(epidemichemorrhagicfever，EHF)是一種自然疫源性疾病，鼠為主要傳染源。冬春季多見(jiàn)

3、。本病潛伏期446天，一般為714天，以2周多見(jiàn)。臨床上以發(fā)熱、休克、充血出血和急性腎衰竭為主要表現(xiàn)，又稱為腎綜合征出血熱,7/15/2020,傳染源,流行性出血熱是由出血熱病毒引起的自然疫源性疾病。我國(guó)發(fā)現(xiàn)有53種動(dòng)物攜帶本病毒，主要傳染原為嚙齒類如黑線姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠等，其它動(dòng)物如貓、狗、家兔等。我國(guó)黑線姬鼠和褐家鼠為主要宿主動(dòng)物和傳染源。,7/15/2020,流行性出血熱傳播途徑很多。如帶毒鼠的排泄物污染塵埃后，通過(guò)呼吸道傳播；進(jìn)食被帶毒鼠排泄物污染的食物可經(jīng)消化道傳播；被鼠咬傷或破損傷口接觸帶病毒鼠類的血液和排泄物導(dǎo)致感染的接觸性傳播；以及經(jīng)胎盤傳播和由鼠身上的革螨造成的蟲(chóng)媒傳播

4、等。但研究表明，在各種傳播途徑中通過(guò)傷口較易實(shí)現(xiàn)傳播，因?yàn)?，帶毒鼠的唾液中含有較高滴度的出血熱病毒。,傳染途徑,7/15/2020,流行特征,1.病型及地區(qū)分布 本病主要分布在亞洲的東部、北部和中部地區(qū)，包括日本、朝鮮、蘇聯(lián)遠(yuǎn)東濱海區(qū)（野鼠型）及我國(guó)（野鼠型、家鼠型、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物型），表明它們具有世界性分布，特別是在沿海城市大鼠中擴(kuò)散傳播，因此已成為全球公共衛(wèi)生問(wèn)題。 在我國(guó)經(jīng)病原學(xué)或血清學(xué)證實(shí)26個(gè)省市自治區(qū)，近年來(lái)伴隨家鼠型的出現(xiàn)，疫區(qū)也迅速蔓延，并向在大、中城市、沿海港口擴(kuò)散已成為一個(gè)嚴(yán)重而急待解決的問(wèn)題。 2.季節(jié)性 全年散發(fā)，野鼠型發(fā)病高峰多在秋季，從10月到次年1月，少數(shù)地區(qū)春夏

5、間有一發(fā)病小高峰。家鼠型主要發(fā)生在春季和夏初，從3月到6月。其季節(jié)性表現(xiàn)為與鼠類繁殖、活動(dòng)及與人的活動(dòng)接觸有關(guān)。,7/15/2020,發(fā)病機(jī)制,（一）休克的機(jī)制 本病病程37天出現(xiàn)的低血壓休克稱為原發(fā)性休克，少尿期發(fā)生的休克為繼發(fā)性休克。原發(fā)性休克主要原因是血管通透性增加，血漿外滲，血容量下降。此外，血漿外滲使血液濃縮，血液粘度升高和DIC發(fā)生，血液循環(huán)淤滯，進(jìn)一步降低血容量。繼發(fā)性休克主要是大出血、繼發(fā)感染和多尿期水電解質(zhì)補(bǔ)充不夠，導(dǎo)致血容量不足。 （二）出血的機(jī)制 在不同時(shí)期可能有不同的因素可引起出血，發(fā)熱期出血是由于血管壁受損和血小板減少所致，后者可能與修補(bǔ)血管的消耗及骨髓巨核細(xì)胞成

6、熟障礙有關(guān)。休克期以后的出血加重，主要由于DIC所導(dǎo)致的消耗性凝血障礙，繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)和內(nèi)臟微血栓形成等。發(fā)病早期血中游離肝素增加，急性腎衰時(shí)尿毒影響小板功能也是出血的重要原因。 （三）少尿的機(jī)制 本病的腎臟損害與一般急性腎小管壞死相同，主要由于腎小醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理球?yàn)V過(guò)率下降，腎小管回吸收功能受損，腎小球?yàn)V過(guò)率下降可能與腎內(nèi)腎素增加有關(guān)。DIC或抗體復(fù)合物沉積等導(dǎo)致腎小球中微血栓形成亦為少尿的原因。由于缺血、腎小管變性、壞死、間質(zhì)水腫，致使腎小管被壓及受阻，也為導(dǎo)致少尿原因之一。,7/15/2020,臨床表現(xiàn),出血熱早期癥狀主要是發(fā)熱、頭痛、腰痛、咽痛、咳嗽、流涕等，極易與感冒混淆，造

7、成誤診而延誤病情;不少患者由于出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、尿少、水腫等癥狀而被誤診為急性腎炎或泌尿系統(tǒng)感染;部分患者可有惡心、嘔吐或腹瀉等癥狀而被誤診為急性胃腸炎;少數(shù)患者有發(fā)熱、畏寒、頭痛、乏力癥狀，皮膚粘膜有出血點(diǎn)，或白細(xì)胞數(shù)增高，與敗血癥非常相似。 一、發(fā)熱期：主要表現(xiàn)為感染性病毒血癥和全身毛細(xì)血管損害引起的癥 狀。大多突然畏寒發(fā)熱，體溫在12日內(nèi)可達(dá)3940，熱型以弛張熱及稽留熱為多，一般持續(xù)37日。出現(xiàn)全身中毒癥狀，高度乏力，全身酸痛，頭痛和劇烈腰痛、眼眶痛，稱為“三痛”。本期一般持續(xù)56天。,7/15/2020,臨床表現(xiàn),二、低血壓期：主要為失血漿性低血容量休克的表現(xiàn)。一般在發(fā)熱46日，體溫開(kāi)

8、始下降時(shí)或退熱后不久，患者出現(xiàn)低血壓，重者發(fā)生休克。本期一般持續(xù)13天。 三、少尿期：少尿期與低血壓期常無(wú)明顯界限。本期一般持續(xù)14天。 四、多尿期：腎臟組織損害逐漸修復(fù)，但由于腎小管回吸收功能尚未完全恢復(fù)，以致尿量顯著增多。本期一般持續(xù)數(shù)天至數(shù)周 五、恢復(fù)期：隨著腎功能的逐漸恢復(fù)，尿量減至3000ml以下時(shí)，即進(jìn)入恢復(fù)期。尿液稀釋與濃縮功能逐漸恢復(fù)，精神及食欲逐漸好轉(zhuǎn)，體力逐漸恢復(fù)。整個(gè)病程約12個(gè)月。,7/15/2020,臨床分型,按病情輕重本病可分為四型。 （1）輕型：體溫在38左右，中毒癥狀輕；血壓基本在正常范圍；除皮膚和（或）粘膜有出血點(diǎn)外，其他處無(wú)明顯出血現(xiàn)象；腎臟損害輕微，尿蛋白

9、在+++，沒(méi)有明顯少尿期； （2）中型：體溫3940、全身中毒癥狀較重，有明顯的球結(jié)膜水腫；病程中收縮壓低于12kPa（90mmHg），或脈壓小于3.45kPa（26mmHg）者；皮膚、粘膜及其他部位有明顯出血現(xiàn)象；腎臟損害明顯，尿蛋白可達(dá)“+++”，有明顯的少尿期；,7/15/2020,臨床分型,（3）重型：體溫40，全身中毒癥狀及外滲現(xiàn)象嚴(yán)重，或出現(xiàn)中毒性精神癥狀者；病程中收縮壓低于9.3kPa（70mmHg），或脈壓低于2.6kPa（20mmHg），并呈現(xiàn)臨床休克過(guò)程者；出血現(xiàn)象較重，如皮膚瘀斑、腔道出血；腎臟損害嚴(yán)重，少尿持續(xù)在5日以內(nèi)，或尿閉2天以內(nèi)者； （4）危重型：在重型基礎(chǔ)上，

10、出現(xiàn)以下任何嚴(yán)重癥群者：難治性休克；出血現(xiàn)象嚴(yán)重，有重要臟器出血；腎臟損害極為嚴(yán)重，少尿期超過(guò)5天，或尿閉2天以上，或尿素氮超過(guò)120mg%；心力衰竭、肺水腫；中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并癥；嚴(yán)重繼發(fā)感染；其他嚴(yán)重合并癥。,7/15/2020,流行性出血熱并發(fā)癥,一、腔道出血、嘔血，便血最為常見(jiàn)：可引起繼發(fā)性休克，腹腔出血，鼻腔和陰道出血等均較常見(jiàn)。 二、中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：包括發(fā)病早期因病毒侵犯中樞神經(jīng)而引起腦炎和腦膜炎，休克期和少尿期因休克，凝血功能障礙，電解質(zhì)紊亂和高血容量綜合征等引起的腦水腫，高血壓腦病和顱內(nèi)出血等，可出現(xiàn)頭痛，嘔吐，神志意識(shí)障礙，抽搐，呼吸節(jié)律改變或偏癱等，CT檢查有助于以上診斷

11、。 三、胸腔積液和肺不張：普馬拉病毒引起的出血熱多見(jiàn)，Kanerva對(duì)125例PUUV引起的HFRS患者進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)28%的患者存在胸膜積液或肺不張，而肺水腫罕見(jiàn)，這些患者均有較明顯的低蛋白血癥，因而認(rèn)為毛細(xì)血管漏出及炎癥可能是肺部異常的原因。 四、繼發(fā)感染：多見(jiàn)于少尿期和多尿早期，以肺部和泌尿系感染以及敗血癥多見(jiàn)，為免疫功能下降和導(dǎo)尿等操作所致，易引起繼發(fā)性休克而使病情加重。,7/15/2020,治療原則,（一）發(fā)熱治療。 1一般治療：早期應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，避免搬運(yùn)，以防休克，給予高營(yíng)養(yǎng)、高維生素及易消化的飲食。 2液體療法：發(fā)熱期由于特有的血管系統(tǒng)損傷，血漿大量滲出及出血；高熱，進(jìn)食量減少

12、，或伴有嘔吐或腹瀉，使大量體液?jiǎn)适?，血容量急劇減少及內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂，是發(fā)生低血壓休克及腎損的主要原因。 3皮質(zhì)激素療法：中毒癥狀重可選用氫化考地松每日100200mg或地塞米松510mg加入液體稀釋后緩慢分次靜滴。 4止血抗凝療法：根據(jù)出血情況，酌情選用止血敏、安絡(luò)血及白藥，但早期應(yīng)避免用抗纖溶藥物。,7/15/2020,治療原則,5抗病毒療法。 （1）病毒唑。 （2）特異性免疫球蛋白。 （3）免疫血清治療。 6免疫療法。 （二）低血壓休克期治療：應(yīng)針對(duì)休克發(fā)生的病理生理變化，補(bǔ)充血容量，糾正膠體滲透壓和酸堿平衡，調(diào)整血管舒縮功能，消除紅細(xì)胞、血小板聚集，防止DIC形成和微循環(huán)淤滯，維護(hù)重要臟

13、器功能等。 （三）少尿期治療：包括移行階段及多尿早期，治療原則應(yīng)是保持內(nèi)環(huán)境平衡，促進(jìn)利尿，防治尿毒癥、酸中毒、高血容量、出血、肺水腫等并發(fā)癥以繼發(fā)感染。 （四）多尿期治療：治療原則是及時(shí)補(bǔ)足液體及電解質(zhì)，防止失水、低鉀與低鈉，防止繼發(fā)感染。補(bǔ)充原則為量出為入，以口服為主，注意鈉、鉀的補(bǔ)充。 （五）恢復(fù)期治療。 （六 ）并發(fā)癥治療。,,7/15/2020,護(hù)理診斷,1.體溫過(guò)高:與病毒血癥有關(guān) 2.急性疼痛：與腦血管擴(kuò)張出血、腎及眼周圍組織充血水腫和病毒血癥有關(guān) 3.組織灌注無(wú)效：腎臟、外周組織與全身廣泛小血管損害有關(guān) 4.體液過(guò)多：與腎損害有關(guān) 5.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與發(fā)熱、嘔吐、大量蛋白尿有關(guān) 6

14、.潛在并發(fā)癥：心力衰竭、肺水腫、出血、繼發(fā)感染有關(guān),7/15/2020,護(hù)理措施,流行性出血熱以支持療法和對(duì)癥療法為主，三早一就：即早期發(fā)現(xiàn)、早期休息、早期治療和就近治療。要把好休克、腎功能衰竭、出血、感染四個(gè)關(guān) 1.一般護(hù)理 （1）休息與隔離：早期絕對(duì)臥床，以免加重組織臟器出血，預(yù)防交叉感染，避免情緒波動(dòng)。 （2）飲食護(hù)理：發(fā)熱時(shí)飲食清淡、高熱量、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。少尿期嚴(yán)格限水，多尿期指導(dǎo)進(jìn)食高熱量、高維生素食物。,7/15/2020,護(hù)理措施,2.發(fā)熱的護(hù)理 （1）向患者及家屬解釋發(fā)熱的有關(guān)原因。由于流行性出血熱病毒感染，可導(dǎo)致病毒血癥，作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，患者可出現(xiàn)發(fā)熱。囑患

15、者早期臥床休息，以緩解中毒癥狀，為保證休息質(zhì)量，室內(nèi)應(yīng)清潔、安靜、空氣新鮮、保暖，保持一定的溫度。 （2）對(duì)體溫超過(guò)39度至40度者，可用物理降溫，如頭部冷敷或冷枕，頸部和軀干大血管處放置冰囊，一般不宜酒精擦浴，以免加重毛細(xì)血管損傷。凡用藥物降溫者，須密切觀察。若體溫驟降或出汗較多時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充足量液體，并注意患者血壓、脈搏，防止低血壓休克出現(xiàn)。,7/15/2020,護(hù)理措施,（3）合理飲食：發(fā)熱期間應(yīng)給予清淡可口、高熱量、高維生素、營(yíng)養(yǎng)豐富流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，有出血傾向者，膳食應(yīng)無(wú)渣，以免誘發(fā)消化道出血。對(duì)進(jìn)食量少或伴惡心、嘔吐、進(jìn)食困難者，必須補(bǔ)給必要的熱量及液體量，保持每日尿量1500至200

16、0mL以上。 （4）發(fā)熱期第5天至第6天時(shí)，體溫開(kāi)始下降，?？沙霈F(xiàn)低血壓，應(yīng)每2至4h測(cè)血壓1次，并注意脈壓、心率的改變。準(zhǔn)確記錄出入量，及早發(fā)現(xiàn)少尿傾向，進(jìn)行利尿處理。,7/15/2020,護(hù)理措施,3.低血壓休克的護(hù)理 （1）密切觀察病情，15至30min測(cè)量血壓一次，注重血壓、脈壓差，血管音調(diào)及心率的改變，以及患者末梢循環(huán)的情況。 （2）對(duì)低血壓休克的患者切忌搬運(yùn)，注重保暖，必要時(shí)給氧。積極做好擴(kuò)容抗休克的預(yù)防。 （3）早期擴(kuò)容要快速，做到“一早、二快、三適量”，在抗休克過(guò)程中要力求血壓穩(wěn)定，防止血壓忽高忽低，對(duì)年老體弱及心腎功能不全者，擴(kuò)容速度適當(dāng)減慢，似防誘發(fā)心力衰竭、肺水腫。低血壓

17、休克期一般持續(xù)1至3d，隨著病程的進(jìn)展，血壓開(kāi)始回升，則應(yīng)逐漸減慢輸液速度，以防補(bǔ)液過(guò)多引起高血容量綜合征。 （4）密切觀察尿量，注重少尿傾向的出現(xiàn)，若每24h尿量少于800mL，每小時(shí)尿量少于40mL，則應(yīng)利尿，防止少尿出現(xiàn)。,7/15/2020,護(hù)理措施,4.少尿期的護(hù)理：嚴(yán)格控制補(bǔ)液量，按“量出為人，寧少勿多”的原則。對(duì)于使用導(dǎo)瀉的患者，必須準(zhǔn)確記錄大便次數(shù)、量及性狀，保持床單干燥清潔。 5.多尿期的護(hù)理：維持出入量平衡。此期應(yīng)給高熱量、高營(yíng)養(yǎng)及含鉀豐富的食物，用菜湯做飲料，多吃水果。患者活動(dòng)不宜忽然增加，尤其重患者仍以臥床休息為主。此期大量排水和電解質(zhì)，可因脫水和電解質(zhì)紊亂而出現(xiàn)繼發(fā)性

18、休克。每日要定時(shí)測(cè)量血壓1至2次，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。,7/15/2020,護(hù)理措施,6.恢復(fù)期的護(hù)理：患者應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意休息，避免過(guò)勞及情緒激動(dòng)，一般要休息1至3個(gè)月。 7.心理護(hù)理：流行性出血熱患者病情來(lái)勢(shì)兇猛，發(fā)病急，患者易產(chǎn)生緊張、焦慮情緒。護(hù)理人員應(yīng)耐心給患者講解此病的特點(diǎn)，消除他們的焦慮情緒。對(duì)待患者態(tài)度要和藹、熱情認(rèn)真、操作熟練準(zhǔn)確，使患者住院后感到有好轉(zhuǎn)的希望。其次，護(hù)理人員要幫助患者樹(shù)立恢復(fù)健康的信心，向患者解釋此病經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的休養(yǎng)，可以恢復(fù)勞動(dòng)能力，調(diào)動(dòng)患者積極的心理因素，提高內(nèi)在自身的康復(fù)能力，多關(guān)心體貼患者，幫助患者早日康復(fù),7/15/2020,健康教育,1.出院后一般宜休息13個(gè)月，體力才能完全恢復(fù)，故要避免勞累，保證充足睡眠，以利于疾病康復(fù)。 2.滅鼠和防鼠是預(yù)防的關(guān)鍵，同時(shí)做好防螨、滅螨的工作，加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，不吃鼠類污染或咬過(guò)的食品，野外作業(yè)時(shí)，注意自我防護(hù)。 3.重點(diǎn)人群可行家鼠腎細(xì)胞疫苗和地鼠腎細(xì)胞疫苗注射，每次1ml共注射3次，保護(hù)率可達(dá)88%94%，1年后應(yīng)加強(qiáng)注射1針。,7/15/2020,謝謝,