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1、腎綜合征出血熱,六安市人民醫(yī)院感染科 趙德成,腎綜合征出血熱（hemorrhagic fever with renal syudrome, HFRS），是世界上分布最廣、發(fā)病數(shù)量最多、危害最大的一種疾病。1982年，WHO統(tǒng)一命名為腎綜合征出血熱。為自然疫源性疾病，鼠為主要傳染源。臨床上以發(fā)熱、休克、充血出血和急性腎功能衰竭為主要表現(xiàn)。,病原學(xué) 歸屬布尼亞病毒科（Bungaviridae）的漢坦病毒屬，統(tǒng)稱漢坦病毒。根據(jù)血清學(xué)檢查：漢坦病毒至少可分為20型，其中4型經(jīng)WHO漢坦病毒參考中心認(rèn)定：漢灘、漢城、普馬拿、希望山四種病毒。 引起人類HFRS為：漢灘、漢城、普馬拿、貝爾格萊德多布拉伐病毒
2、。 我國(guó)主要是漢灘、漢城（鼠）,病毒基因結(jié)構(gòu)及特征： 漢坦病毒是由核心和表膜組成，其基因組位于核心部分，含有三段單股負(fù)鏈RNA。即大（L）、中（M）和小（S）三個(gè)基因斷。 LL片段基因只編碼一種蛋白質(zhì)，即RNA聚合酶。 M編碼包含G1和G2的兩個(gè)糖蛋白的前體大蛋白膜蛋白 S只編碼一種蛋白、核衣殼蛋白（結(jié)構(gòu)蛋白）NP,糖蛋白有較強(qiáng)的免疫原性和穩(wěn)定的抗原決定簇?？乖霈F(xiàn)最早，有利早期診斷。 膜蛋白含中和抗原和血凝抗原，誘導(dǎo)宿主產(chǎn)生具有保護(hù)作用的中和抗體。,流行病學(xué) 一、宿主動(dòng)物和傳染源： 在我國(guó)黑線姬鼠和褐家鼠為主要宿主動(dòng)和傳染源，林區(qū)則是大林姬鼠。為多宿主性的自然疫源性動(dòng)物源性疾病。,,,二、傳
3、播途徑：5種 動(dòng)物源傳播： 1呼吸道：鼠類的病毒排泄物如尿、糞、唾液等污染塵埃后形成的氣溶膠，能通過(guò)呼吸道而感染人體。 2消化道：口腔、胃粘膜感染。 3接觸傳播：被鼠咬傷或破損傷。 4.母嬰傳播：孕婦感染后可經(jīng)胎盤感染胎兒。 5.蟲(chóng)媒傳播：曾有報(bào)告寄生于鼠類身上的革螨或恙螨具有傳播作用。,人群易感性和免疫力 地區(qū)性：主要分布于亞洲，其次為歐洲和非洲，美洲病例較少。目前世界上31個(gè)發(fā)病國(guó)家和地區(qū)中，我國(guó)疫情最重，次為俄羅斯、韓國(guó)和芬蘭。 季節(jié)性和周期性：雖然本病四季均可發(fā)病，黑線姬鼠傳播者以11月至次年1月份為高峰，5-7月為小高峰。家鼠傳播者3-5月為高峰，相隔數(shù)年有一次較大流行。 季節(jié)性：一
4、年四季均可發(fā)病，但有明顯高峰季節(jié) 人群分布：男女 青壯年多 農(nóng)民多 易感性：人群普通易感，本病隱性感染率為2.5-4.3%.,,發(fā)病機(jī)理與病理解剖 HFRS的發(fā)病機(jī)制 ：病毒作為始動(dòng)因素，一方面可直接導(dǎo)致感染臟器和功能損害，另一方面，可激發(fā)機(jī)體的免疫應(yīng)答。此外，機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌的變化、炎癥介質(zhì)及血管性物質(zhì)的釋放以及嚴(yán)重的內(nèi)環(huán)境紊亂，使病情錯(cuò)綜復(fù)雜。 病毒進(jìn)入人體后隨血流侵入血管內(nèi)皮細(xì)胞、骨髓、肝、脾、肺、腎、淋巴結(jié)等組織，進(jìn)一步增殖后再釋放入血流引起病毒血癥。由于病毒感染和感染后引起的免疫反應(yīng)導(dǎo)致細(xì)胞結(jié)構(gòu)和器官功能損害。,一、病毒直接致病學(xué)說(shuō) 病毒直接致病必須滿足3個(gè)條件： （1）在感染組織或器
5、官中檢出HV抗原或V。 （2）伴有明顯的病理改變。 （3）所見(jiàn)病理?yè)p害非繼發(fā)性損害或異常免疫應(yīng)答所致 。,二、關(guān)于免疫發(fā)病學(xué)說(shuō) 1大多數(shù)病人為中青年者，且中青年病人危重型較多，說(shuō)明免疫應(yīng)答強(qiáng)弱與發(fā)病輕重有密切關(guān)系 。 2動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明：幼齡鼠死亡率新生乳小鼠，表明免疫病理?yè)p害在HFRS發(fā)病過(guò)程中均起重要作用。 3臨床觀察I型與型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)的免疫檢測(cè)指標(biāo)的消長(zhǎng)與臨床病情發(fā)展，病期的演進(jìn)等密切相關(guān)。,三、各種細(xì)胞因子和介質(zhì)的作用 EHFV能誘發(fā)機(jī)體的巨噬細(xì)胞和T細(xì)胞等釋放各種細(xì)胞因子和介質(zhì)，其中：白介1TNF引起發(fā)熱，一定量TNF能引起休克和器官衰竭。血漿內(nèi)皮素、血栓素B2、血管緊張素II等的升高
6、，能顯著減少腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率，促進(jìn)腎功能衰竭。,病理生理：基本病理變化 1休克：本病病程的37d常出現(xiàn)低血壓休克稱為原發(fā)性休克，少尿期以后發(fā)生的休克稱繼發(fā)性休克。,2出血： 血管的損傷； 血小板減少和功能障礙； 肝素類物質(zhì)； DIC所致凝血機(jī)制異常。,3急性腎功能衰竭： 腎血流不足； 腎小球和腎小管基底膜的免疫損傷； 腎間質(zhì)水腫和出血； 腎小球微血栓形成和缺血性壞死； 腎素、血管緊張素激活； 腎小管管腔被蛋白，管型所阻塞。,病理解剖： 1血管病變：基本病變是小血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，變性和壞死。 2腎臟病變：臟器病變以腎臟最明顯。 3心臟：右心房?jī)?nèi)膜下廣泛出血甚達(dá)肌層或心外膜下。 4腦垂體及其
7、它臟器：垂體腫大、前葉顯著充血、出血和凝固性壞死,臨床表現(xiàn) 不同年度、地區(qū)、季節(jié)、類型、年齡不同而千差萬(wàn)別 主要三大主癥：發(fā)熱、出血、腎損害 五期經(jīng)過(guò)： 潛伏期和前驅(qū)癥狀： 潛伏期446d，一般714d，多數(shù)急起，無(wú)前驅(qū)癥，少數(shù)緩起，前驅(qū)不典型。 典型發(fā)病者發(fā)熱是本病最早出現(xiàn)的癥狀 出血見(jiàn)于HFRS整個(gè)病程，程度輕重不一 嚴(yán)重出血是本病死亡的主要原因之一 急性腎衰大多可逆，少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性腎損害。,一、發(fā)熱期：表現(xiàn)發(fā)熱、全身中毒癥狀、毛細(xì)血管損害、出血、腎損害。 1發(fā)熱：常在3940之間，稽留熱和弛張熱多見(jiàn)。熱程3-7天，亦有10天以上。,2全身中毒癥狀： 三痛：頭痛、腰痛、眼眶痛。
8、 消化道癥狀：鉸痛、腹瀉、呃逆嘔吐，重者可有嘔血、便血。 神經(jīng)精神癥狀： 部分患者出現(xiàn)嗜睡、煩躁、抽搐,3毛細(xì)血管損害充血、出血、滲出水腫 三紅征（皮膚）面頸、前胸部充血。 口、咽部粘膜充血、水腫、軟腭充血網(wǎng)狀、針尖樣出血點(diǎn)。 眼結(jié)合膜充血、眼結(jié)合膜充血、無(wú)溢淚及分泌物。 粘膜三紅：眼球結(jié)合膜、咽與軟腭、舌質(zhì)。 少數(shù)有腔道出血：鼻、咯血、便血、血尿等。 滲出：水腫為特征性表現(xiàn) 三腫征球結(jié)膜水腫、面部水腫、眼瞼水腫。 球結(jié)膜水腫最常見(jiàn)：具有較大的意義，分3度：輕：內(nèi)、外眥波紋；中：睜眼有水腫；重：隆起的球結(jié)合膜呈鮮荔枝肉般突出眼裂。,,,4腎損害： 可見(jiàn)蛋白尿、血尿、管型尿 顆粒管型提示腎小管受
9、損重。逢尿必查。 發(fā)熱期危重癥候群及其臨床意義： 高熱不退6天 頻繁呃逆、嘔吐、腹痛、腹瀉，尤其伴有血壓下降者。 劇烈腹痛、腹肌緊張?zhí)崾靖骨怀鲅蟾鼓に[或腎臟破裂。 嚴(yán)重滲出、血液高度濃縮者，易休克。,顏面及球結(jié)合膜出血嚴(yán)重者，警惕顱內(nèi)出血。 HR快，奔馬律及心臟異常體征者，提示心肌受損重，后期易發(fā)心衰性肺水腫。 意識(shí)障礙中毒性腦病，病毒性腦炎或腦水腫。 Pt50109L 導(dǎo)致出血加劇。 34病日尿白尿+++++++，有顆粒管型及肉眼血尿者，提示腎損害早病重。 有類白血病反應(yīng)者 WBC30109L，提示病重。,二、低血壓休克期：一般發(fā)生在4-6天，遲者8-9天，發(fā)熱期癥狀加劇，出現(xiàn)低血壓休
10、克自身的臨床表現(xiàn)動(dòng)態(tài)過(guò)程，兩期癥狀和體征常同時(shí)存在。短者數(shù)小時(shí)，長(zhǎng)者可達(dá)6天，一般為1-3天。少數(shù)頑固休克，可促進(jìn)DIC、腦水種、急性腎功能衰竭的發(fā)生。,三、少尿期： 24小時(shí)尿量少于400ml為少尿，少于50ml為無(wú)尿。 非少尿型腎功衰,少尿期主要表現(xiàn)是尿毒癥： 尚有其它表現(xiàn)：消化道表現(xiàn) 。 呼吸道 。 高血容量綜合征 。 酸中毒： 腎小球?yàn)V過(guò)率 腎小管受損，HCO3-重吸收，堿儲(chǔ)備 組織損傷，出血、感染、攝食減少自身組織蛋白分解，代謝增強(qiáng)，酸性產(chǎn)物,多尿期： 移行期：尿量400ml2000ml 。 多尿早期：尿量達(dá)2000ml以上 。 多尿后期：每日尿量3000ml 。,多尿期危重癥：
11、 嚴(yán)重繼發(fā)感染，營(yíng)養(yǎng)障礙綜合征，大出血，繼發(fā)性休克。 恢復(fù)期：90有各種癥候群 N官能癥狀； 周圍神經(jīng)障礙、麻木、痛覺(jué)障礙； 腎病樣改變； 肝病癥狀； 出血； 內(nèi)分泌障礙。,實(shí)驗(yàn)室檢查 1血常規(guī) 白細(xì)胞總數(shù)，中性粒細(xì)胞 ，淋巴細(xì)胞 ， 異型淋巴細(xì)胞： 輕、中型15，重型15，危重型不但出現(xiàn)異淋，而且可出現(xiàn)幼稚型和原始型淋巴細(xì)胞。 RBC， Hb，Bpt,2尿常規(guī) 尿蛋白 血尿 管型 尿膜狀物,3血生化 4凝血功能 5免疫學(xué)檢查： 特異性抗原檢查 特異性抗體 ：IgM, IgG,并發(fā)癥 1腔道出血 2中樞神經(jīng)系并發(fā)癥 3肺水腫 ARDS、成人呼吸窘迫綜合征。 心衰性肺水腫,其他： a、繼發(fā)性呼
12、吸系，泌尿系感染。 b、自發(fā)性腎破裂，右側(cè)多（右腎靜脈回流途徑不廣泛）。 c、心肌 肝損害。,診斷與鑒別診斷 1、診斷依據(jù): 臨床： （三痛）發(fā)熱、中毒癥： （三紅）充血、出血外滲、腎損害 5期經(jīng)過(guò)，不經(jīng)典者可以越期或前三期重疊。 熱退后癥狀加重是其特點(diǎn)。,流行病學(xué)資料：流行季節(jié)、進(jìn)入疫區(qū)工作、居住、逗留與鼠等帶毒動(dòng)物有接觸，食用污染食物，發(fā)病日與接觸時(shí)間在潛伏期內(nèi)746d。 實(shí)驗(yàn)檢查：a、WBC總數(shù)，正常or V，Pt，分類見(jiàn)異 淋。 b、尿蛋白或進(jìn)行性增加，并出現(xiàn)RBC和管型，BUN，尿中有膜狀物。 c、HFRS特異性Ag或Ab(+)。,鑒別診斷 發(fā)熱期上呼道
13、感染、敗血癥、急性胃腸炎、菌痢。 休克期感染性休克鑒別。 少 尿急性腎炎，其他原因腎功衰。 出血明顯消化潰瘍、血小板減少性紫癜，DIC。,,預(yù)后：病死率從10%降為3%-5%.,治療 綜合治療：早期抗病毒，中晚期對(duì)癥治療。 “三早一就”：早診斷、早休息、早治療，就地就近治療是關(guān)鍵。 把好四關(guān)是治療本病的重要環(huán)節(jié)（休克、腎衰、出血、感染）。,一、發(fā)熱期 是本病治療的關(guān)鍵。 原則：抗病毒，減輕中毒癥狀，減輕外傷，預(yù)防DIC。 二、低血壓休克期：補(bǔ)容、糾酸、改善微循環(huán)。 三、少尿期：穩(wěn) 促 導(dǎo) 透 四、多尿期：原則；移行期和多尿早期治療同少尿期。 五、恢復(fù)期：補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、注意休息、定期復(fù)查腎功能。,并發(fā)癥治療： 1、消化道出血：病因治療。 2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：出現(xiàn)抽搐時(shí)應(yīng)用地西泮（安定）或異戊巴比妥鈉靜脈注射。 3、心力衰竭肺水腫：應(yīng)停止或控制輸液，應(yīng)用西地蘭強(qiáng)心，地西泮鎮(zhèn)靜，若為少尿或無(wú)尿期，應(yīng)進(jìn)行導(dǎo)瀉或透析治療。 4、腎破裂：進(jìn)行手術(shù)縫合。。 5、ARDS：大劑量腎上腺皮質(zhì)激素靜脈注射，應(yīng)用呼吸機(jī)進(jìn)行人工終末正壓呼吸。,預(yù)防 1、疫性監(jiān)測(cè) 2、滅鼠 3、作好食品衛(wèi)生和個(gè)人衛(wèi)生 4、疫苗注射,,,謝謝,
流行性出血熱彭新海
