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1、 偏 頭 痛 頭痛是指局限于頭顱上半部的疼痛。是臨床常見的癥狀。頭 痛 頭痛的病因1 顱 內(nèi) 病 變2 功 能 性 或 精 神 性 疾 病3 全 身 疾 病 輕 、 中 和 重 度急 、 亞 急 和 慢 性頭 痛 的 分 類 發(fā) 病 緩 急嚴 重 程 度病 因 原 發(fā) 和 繼 發(fā) 性 偏頭痛(Migraine)是反復發(fā)作的一側或兩側搏動性頭痛它是臨床常見的特發(fā)性頭痛，510%的發(fā)病率. 病 因遺 傳 因 素 ， 由 于 約 60%的 患 者 可 問 出 家 族 史 ，內(nèi) 分 泌 與 代 謝 ： 女 性 易 患 ， 月 經(jīng) 期 易 發(fā) 作 ， 妊 娠期 或 絕 經(jīng) 后 發(fā) 作 減 少 或 停 止
2、 。 飲 食 ： 奶 酪 、 巧 克 力 、 刺 激 性 食 物 或 抽 煙 、 喝 酒 的 人 均 易患 血 管 性 偏 頭 痛 。 其 他 ： 情 緒 緊 張 、 頭 部 外 傷 、 饑 餓 、 睡 眠 障 礙 、氣 候 變 化 、 精 神 刺 激 等 血 管 源 性 學 說神 經(jīng) 源 性 學 說三 叉 神 經(jīng) 反 射 學 說發(fā) 病 機 制 血 管 源 性 學 說 Harold Wolff (1963)提 出 先 兆 -顱 內(nèi) 血 管 收 縮 頭 痛 -顱 外 血 管 擴 張發(fā) 病 機 制 神 經(jīng) 源 性 學 說偏 頭 痛 是 由 中 樞 神 經(jīng) 功 能 紊 亂 引 起 ， 先 兆 是 由
3、 于 CSD(擴 展 性皮 層 抑 制 ） 引 起 發(fā) 病 機 制 發(fā) 病 機 制5-HT能 神 經(jīng) 元 異 常 ：偏 頭 痛 急 性 發(fā) 作 時 血 小 板 5-HT減 少 ， 尿 中 排 泄 增加部 分 5-HT激 動 劑 和 5-HT受 體 激 動 劑 可 抗 偏 頭 痛 。 三 叉 神 經(jīng) 節(jié)三 叉 神 經(jīng) SP, CGRP, VIP硬 腦 膜 神 經(jīng) 源 性 炎 癥(血 管 擴 張 、 血 漿 外 滲 、 肥 大細 胞 脫 顆 粒 )致 痛 物 質(zhì)大 腦 皮 層 或 下 丘 腦丘 腦三 叉 神 經(jīng) 脊 束 核三 叉 神 經(jīng) 血 管反 射 學 說 發(fā) 病 機 制 臨 床 表 現(xiàn) 一 般
4、 特 征兒 童 和 青 年 期 (1040)女 男 ， 多 有 家 族 史有 先 兆 者 約 10%，惡 心 、 嘔 吐 、 畏 光 或 (和 )畏 聲 、 倦 怠 等 是 常 見 伴 發(fā) 癥 狀發(fā) 作 頻 率 從 每 周 至 每 年 1次 至 數(shù) 次 不 等 無先兆性偏頭痛有先兆偏頭痛伴典型先兆的偏頭痛性頭痛；偏癱型；基底 型；視網(wǎng)膜型偏頭痛常為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期綜合征主 要 臨 床 類 型 最常見類型，占偏頭痛的80%缺乏典型先兆常為雙顳部及眶周疼痛常與女性生理周期有明顯的關系無 先 兆 偏 頭 痛 的 臨 床 表 現(xiàn) 1：先兆期：數(shù)分鐘至1小時，復雜性偏頭痛時間較長視 覺 先 兆 軀
5、體 感 覺 運 動 障 礙有 先 兆 偏 頭 痛 的 臨 床 表 現(xiàn) 2：頭痛期：多一側眶后或顳部搏動性或鉆痛，可一或雙側額部、全頭部及枕部。 272小時，兒童28小時常伴惡心、嘔吐、畏光、畏聲、顳動靜脈突出等活動或搖動頭頸部加重，睡眠后減輕有 先 兆 偏 頭 痛 的 臨 床 表 現(xiàn) 3：頭痛后期疲勞、倦怠、煩躁、注意力不集中、不愉快感等癥狀，12天有 先 兆 偏 頭 痛 的 臨 床 表 現(xiàn) 并發(fā)癥 1：慢性偏頭痛 2：偏頭痛持續(xù)狀態(tài)：持續(xù)時間大于72小時 3：無梗死的持續(xù)先兆 4：偏頭痛性梗死 5：偏頭痛誘發(fā)的癲癇發(fā)作 診斷偏頭痛的發(fā)作類型 家族史 神經(jīng)系統(tǒng)的檢查，通常可以作出臨床診斷無先兆
6、偏頭痛的診斷標準伴典型先兆的偏頭痛性頭痛診斷標準 無先兆的偏頭痛診斷標準： 1符合下述24項，發(fā)作至少5次以上 2頭痛發(fā)作持續(xù)4 72小時（未經(jīng)治療或治療無效） 3具有以下特征，至少2項： a 單側性； b 搏動性； c 中重度影響日?；顒樱?d 活動后頭痛加重 國 際 頭 痛 協(xié) 會 (2004)診 斷 標 準 國 4 發(fā)作期間有下列之一；惡心和嘔吐；畏光和畏聲 5 排除引起繼發(fā)性頭痛的各種原因國 際 頭 痛 協(xié) 會 (2004)診 斷 標 準 有先兆的偏頭痛符合下述2項，發(fā)作至少2次 1、具有 以下特征，至少1項，但無運動無力癥狀： a 完全可逆的視覺癥狀； b 完全可逆買的感覺異常； c
7、 完全可逆的言語功能障礙 國 際 頭 痛 協(xié) 會 (2004)診 斷 標 準 國 叢集性頭痛： 少見的發(fā)作性眶周劇烈頭痛。特點是反復，密集成串（數(shù)周至數(shù)月），幾乎每次同時間同側發(fā)作， 2050歲常見，男性居多，每次數(shù)分2小時，頭疼劇烈，伴結膜充血流淚等交感神經(jīng)刺激癥狀。治療有吸氧，鎮(zhèn)痛藥，麥角，激素，睪丸素。鑒 別 診 斷 緊張性頭痛： 雙側枕部或全頭部緊縮性或壓迫性頭痛 常為持續(xù)性，很少伴有惡心、嘔吐，部分病例也可表現(xiàn)為陣發(fā)性、搏動性頭痛鑒 別 診 斷 Tolosa-Hunt綜合征 痛性眼肌麻痹： 海綿竇的特發(fā)性炎癥。頭痛表現(xiàn)為眼球后及眶周的頑固性脹痛、刺痛和撕裂性疼痛，伴惡心和嘔吐，數(shù)日后
8、出現(xiàn)同側眼肌麻痹。數(shù)日或數(shù)周緩解，可復發(fā)，激素有效。癥狀性偏頭痛 藥物過量使用性偏頭痛鑒 別 診 斷 頭痛發(fā)作期治療輕-中度頭痛：對乙酰氨基酚；或非類固醇類抗炎劑；也可選用擬腎上腺素藥物中-重度頭痛：麥角衍生物類；5-HT激動劑：曲普坦類癥狀治療：鎮(zhèn)靜止吐，治 療 頭痛的預防性治療： 頻繁發(fā)作（大于1次/周）；嚴重影響生活和工作；不能耐受急性期治療。消除或減少誘因仍有發(fā)作者可酌情給予下列藥物治療：-受體阻滯劑、抗抑郁藥和抗癲癇（丙戊酸）和鈣拮抗劑等治 療 本 節(jié) 重 點 偏 頭 痛 的 概 念 ， 發(fā) 病 機 制 ， 有 先 兆 偏 頭 痛的 臨 床 表 現(xiàn) 與 治 療 治 療 。 病例思考女
9、，36歲，因反復發(fā)作性頭痛3年，復發(fā)伴右側肢體無力、失語1日入院。頭痛無3年前始發(fā)，呈反復發(fā)作，發(fā)胙作時多從左額部開始，漸及左顳、枕部劇烈頭痛，有時擴展至全頭部。呈脹痛或跳痛，伴惡心、嘔吐。嘔吐為非噴射性。每次發(fā)作持續(xù)34小時，而后緩解，數(shù)日至數(shù)周發(fā)作一次，頭痛發(fā)作前無視覺預兆。發(fā)作間歇期一切如常曾按“血管性頭痛”口服尼莫地平、氟桂利嗪等藥物可緩解頭痛發(fā)作。于入院前1天在做家務時突然頭痛發(fā)作，同時出現(xiàn)右側肢體無力、失語。鄉(xiāng)村醫(yī)生給予靜脈滴注20%甘露醇250毫升及復方丹參注射液12毫升，無明顯效果，遂來診。 病后無發(fā)熱及抽搐，無意識障礙及大小便失禁。既往健康。入院查體：T36.5 P84次/分
10、 R18次/分 輔助檢查Bp120/80mmHg。心、肺、腹部檢查未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)：意識清楚，運動性失語，眼球運動不受限，眼裂對稱，雙瞳孔等大等圓，對光反應靈敏，口角無偏斜，伸舌居中。深感覺未見異常。左側肢體肌力5級，右上肢力3級，右下肢力4級，肌張力正常。雙側肱二頭肌、肱三頭肌、橈骨膜反射及雙側膝腱反射對稱居中。雙側巴氏征、霍氏征、查氏征均陰性。頸軟，克氏征陰性。輔助：三大常規(guī)未見異常，肝腎功能正常，血清鉀、鈉、氯、鈣、葡萄糖、二氧化碳結合力正常。腰穿腦脊液透明，壓力80mmH2O ，腦脊液生化及常規(guī)均未見異常。于 發(fā)病后24小時行頭部CT檢查未見異常，發(fā)病72小時行頭部MRI及MRA檢查
11、未見異常。 思考 Thank You 臨床特點：青年女性，發(fā)作性頭痛3年，多從左額部開始，漸及左顳、枕部劇烈頭痛，有時擴展至全頭部。呈脹痛或跳痛，伴惡心、非噴射性嘔吐。發(fā)作無視覺預兆，發(fā)作間歇期如常。1天突然頭痛發(fā)作同時出現(xiàn)右側肢體無力、失語。查體：右側輕偏癱，病理征陰性，無腦膜刺激征。腦脊液無色透明，壓力，檢驗正常。CT、MRI、MRA正常。 臨床診斷：偏癱型偏頭痛。 簽別診斷： 1腦出血，頭痛，偏癱，伴惡心，噴射性嘔吐。血壓增高，意識障礙，病理征陽性，頭部CT腦實質(zhì)內(nèi)有高密度灶。 2腦梗死，可表現(xiàn)頭痛，偏癱，失語，一般頭痛不劇烈，且很少有反復性頭痛發(fā)作史。頭部CT有低密度灶，MRI可見長T1長T2信號。 3腦腫瘤，可有頭痛，偏癱，失語等表現(xiàn)。但臨床起病緩慢，癥狀持續(xù)，緩慢進展，進行性加重。CT、MRI檢查可次簽別。 4腦底異常血管網(wǎng)，可表現(xiàn)短暫性腦出血發(fā)作，腦卒中、癲癇等。 5偏頭痛同時伴發(fā)腦梗死，主要頭部CT及MRI檢查有梗死灶。
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