院感質(zhì)控整改措施（共17篇）

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1、院感質(zhì)控整改措施（共17篇） 第1篇：院感質(zhì)控檢查內(nèi)容 第四節(jié)、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范2項(xiàng) 1、第三章 患者安全 2、第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 第二十節(jié) 醫(yī)院感染管理與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)18項(xiàng)，其中核心條款4項(xiàng)。 每個(gè)科室抽考2人六步洗手法，計(jì)算洗手正確率；查看2名醫(yī)務(wù)人員在接觸不同病人時(shí)，是否洗手或手消毒，計(jì)算手衛(wèi)生依從性。 檢查資料： 醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，院感相關(guān)知識(shí)學(xué)_培訓(xùn)記錄，醫(yī)院感染管理小組活動(dòng)記錄，院感質(zhì)量自查及持續(xù)改進(jìn)記錄，本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素的清單、各種消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)結(jié)果登記，紫外線燈或動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)維護(hù)保養(yǎng)及累計(jì)時(shí)間等記錄，醫(yī)療廢物交接登記

2、本。 檢查制度： 包括科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)與報(bào)告、醫(yī)院感染暴發(fā)流行報(bào)告與處置、消毒隔離等。 現(xiàn)場(chǎng)檢查： 手衛(wèi)生設(shè)施、速干手消毒劑配備及正確使用情況， 科室布局流程，對(duì)高?；颊哂袩o(wú)保護(hù)性隔離措施； 醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況， 病區(qū)監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護(hù)士配備及崗位職責(zé)履行情況， 醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)及報(bào)告情況，重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控措施落實(shí)情況， 醫(yī)療廢物分類收集處置情況， Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物使用情況，外科手術(shù)切口感染等預(yù)防控制措施落實(shí)情況等。 隨機(jī)詢問(wèn) 監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責(zé)； 隨機(jī)詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員：醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、本

3、科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、醫(yī)院感染及暴發(fā)流行上報(bào)時(shí)限及程序、耐藥菌防控、重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控、 醫(yī)療廢物分類及處置、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露防護(hù)等院感相關(guān)知識(shí)掌握情況。 檢查現(xiàn)病歷： 查閱運(yùn)行病歷5份，了解醫(yī)院感染調(diào)查表填寫(xiě)、Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物使用、醫(yī)院感染診斷、有無(wú)漏報(bào)、病原菌送檢等情況。 追蹤檢查 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系：選取醫(yī)院感染病例（沒(méi)有感染病例可模擬）→追查科室相關(guān)登記與上報(bào)程序記錄→詢問(wèn)管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)→了解是否掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)告程序、時(shí)限→醫(yī)院感染管理科核實(shí)指導(dǎo)記錄→核實(shí)醫(yī)院感染匯總數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性→醫(yī)院有無(wú)相應(yīng)的制度和報(bào)告流程

4、→主管部門(mén)監(jiān)管記錄→與醫(yī)療質(zhì)量掛鉤資料。 醫(yī)院感染暴發(fā)流行處置：選取醫(yī)院感染病例（沒(méi)有感染病例可模擬）→追查科室相關(guān)登記與上報(bào)記錄→詢問(wèn)管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)→了解醫(yī)師是否掌握醫(yī)院感染暴發(fā)相關(guān)概念→醫(yī)院感染暴發(fā)演練相關(guān)資料→暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案→醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議記錄→醫(yī)院感染管理科調(diào)查、 第2篇：院感整改措施二級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感存在問(wèn)題整改措施 存在問(wèn)題： 1、專職人員不符合規(guī)定。未定期開(kāi)展和召開(kāi)醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)及醫(yī)院感染委員會(huì)議。 2、醫(yī)院感染各項(xiàng)制度知曉率不高，執(zhí)行不到位。 3、沒(méi)有微生物室，細(xì)菌室。未開(kāi)展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。 4、開(kāi)展綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)與實(shí)際不符。 5、醫(yī)務(wù)

5、人員手衛(wèi)生知曉率、執(zhí)行率低。 6、個(gè)別科室器械包、器械清洗不干凈。供應(yīng)室布局不合理，全院未開(kāi)展醫(yī)療器械集中清洗、消毒，供應(yīng)室未開(kāi)展生物監(jiān)測(cè)。 7、醫(yī)院未開(kāi)展多重耐藥菌監(jiān)測(cè)。 8、有個(gè)別科室未使用戊二醛消毒液濃度檢測(cè)卡，無(wú)記錄。個(gè)別科室紫外線強(qiáng)度監(jiān)測(cè)未按時(shí)進(jìn)行。 9、污水處理無(wú)日常運(yùn)行監(jiān)測(cè)記錄。醫(yī)療廢物警示標(biāo)識(shí)不全。 10、醫(yī)院傳染病報(bào)告不符合標(biāo)準(zhǔn)，未開(kāi)展傳染病處置演練。 整改措施： 1、加強(qiáng)專職人員的學(xué)_與培訓(xùn)，參加衛(wèi)生廳組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理人員崗位培訓(xùn)，持證上崗。制定全員培訓(xùn)計(jì)劃，定期培訓(xùn)，使制度落實(shí)到實(shí)處。按照醫(yī)院感染委員會(huì)會(huì)議制度召開(kāi)醫(yī)院感染委員會(huì)議 2、組織科室學(xué)_醫(yī)

6、院感染各項(xiàng)制度，使制度落到實(shí)處。 3、積極和市人民醫(yī)院（二甲醫(yī)院）展開(kāi)合作簽定協(xié)議，定期對(duì)醫(yī)院進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。選派人員學(xué)_微生物（已經(jīng)在地區(qū)醫(yī)院學(xué)_ 中）。在新醫(yī)院組建微生物室。 4、開(kāi)展綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，要深入每個(gè)臨床科室，認(rèn)真仔細(xì)收集病人各種資料，分析醫(yī)院感染在一定人群中發(fā)生分布及其影響因素，確定病人感染原因，結(jié)果，預(yù)防，落實(shí)監(jiān)測(cè)工作，確保監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，并將結(jié)果分析，按每個(gè)月反饋到各個(gè)科室。 5、加強(qiáng)培訓(xùn)，通過(guò)統(tǒng)計(jì)各科室洗手液、速干手消液用量，提高各科室手衛(wèi)生依從性。 6、各個(gè)科室一定要掌握《消毒技術(shù)規(guī)范》，按規(guī)范要求工作。每月對(duì)供應(yīng)室壓力鍋及無(wú)菌物品生物監(jiān)測(cè)，確保醫(yī)療安

7、全。醫(yī)療器械集中清洗在新醫(yī)院組建中完成。 7、在院領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)院感染委員會(huì)，會(huì)議決定后，短時(shí)間內(nèi)，解決問(wèn)題，開(kāi)展耐藥菌監(jiān)測(cè)。 8、院感科加強(qiáng)檢查。 9、污水處理按國(guó)家消毒標(biāo)準(zhǔn)，要有日常運(yùn)行監(jiān)測(cè)記錄，加藥后濃度監(jiān)測(cè)每日兩次；按糞大腸細(xì)菌培養(yǎng)每季度一次，致病菌監(jiān)測(cè)半年一次。醫(yī)療廢物警示標(biāo)識(shí)齊全。 10、傳染病報(bào)告要按年計(jì)劃要求，做到每天下科室收集傳染病報(bào)告卡，完善各種項(xiàng)目，準(zhǔn)時(shí)準(zhǔn)確網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，絕對(duì)不能遲報(bào)，瞞報(bào)，漏報(bào)。立即開(kāi)展傳染病處置演練。 院感科 年9月26日 第3篇：護(hù)理質(zhì)控整改措施 篇一：護(hù)理質(zhì)控檢查及整改措施07 護(hù)理質(zhì)控檢查及整改措施篇二：第二季度護(hù)理護(hù)理質(zhì)控檢查整改措施

8、第二季度護(hù)理護(hù)理質(zhì)控檢查整改措施 神經(jīng)外科一區(qū)李群香 消毒隔離： 1、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，尤其是醫(yī)院改建期間，定期檢查醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)和消毒隔離技術(shù)情況，監(jiān)督檢查科室清潔衛(wèi)生工作情況。 2、組織科室護(hù)士學(xué)_醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，預(yù)防院內(nèi)感染的發(fā)生，使每位護(hù)士掌握職業(yè)暴露的處理程序。 3、培養(yǎng)護(hù)士良好的_慣凡是液體、棉枝、茂康碘開(kāi)包或開(kāi)瓶后及時(shí)填寫(xiě)使用日期，同時(shí)經(jīng)常督促和檢查，加大執(zhí)行力度。 4、每星期檢查一次紫外線登記、含氯消毒劑監(jiān)測(cè)登記和醫(yī)療垃圾放置的情況發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)修正。 護(hù)理文書(shū)： 存在問(wèn)題：醫(yī)囑單：一份臨囑缺頁(yè)碼。 護(hù)理記錄單：首次護(hù)理記錄單缺項(xiàng)

9、。一份護(hù)理記錄不全善。住院須知缺項(xiàng)。 大交班本：一班未簽名。 整改措施： 1、針對(duì)存在問(wèn)題組織學(xué)_護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范，加強(qiáng)檢查發(fā)現(xiàn)及時(shí)修正。 2、督促醫(yī)生在開(kāi)醫(yī)囑及時(shí)填寫(xiě)頁(yè)碼。 3、經(jīng)常查看交班本，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)改正。 特一級(jí)護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)控檢查情況 病人護(hù)理存在問(wèn)題：輸液速度與輸液卡不符。27床、5床翻身卡填寫(xiě)不全 考核存在問(wèn)題：病情觀察無(wú)針對(duì)性：腦損傷病人無(wú)觀察病人瞳孔變化及呼吸道情況，對(duì)病人異常化驗(yàn)、檢查欠熟悉。 整改措施： 1、落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理三級(jí)質(zhì)控檢查：即責(zé)任護(hù)士—護(hù)理組長(zhǎng)—護(hù)長(zhǎng)，每天進(jìn)行質(zhì)控查房。實(shí)行組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，護(hù)長(zhǎng)加強(qiáng)監(jiān)督。加強(qiáng)基礎(chǔ)知識(shí)的培訓(xùn)。 2、加強(qiáng)?？萍膊∠嚓P(guān)知識(shí)

10、的學(xué)_培訓(xùn)，如組織學(xué)_專科疾病常見(jiàn)癥狀、體征及并發(fā)癥相關(guān)臨床表現(xiàn)觀察掌握相關(guān)檢查結(jié)果，掌握所管床的病情對(duì)病人負(fù)責(zé)。篇三：護(hù)理質(zhì)控記錄 一月份護(hù)理工作小結(jié) 一月份工作計(jì)劃： 1、制定護(hù)理工作年計(jì)劃、季安排、月重點(diǎn) 2、制定“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)計(jì)劃。 3、組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議，明確職責(zé)與分工。 4、對(duì)衛(wèi)生局年終檢查護(hù)理工作中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，找出原因， 認(rèn)真整改。 2、工作小結(jié)： 本月按計(jì)劃順利完成各項(xiàng)護(hù)理工作，制訂了 年護(hù)理工作 年計(jì)劃、季安排和月重點(diǎn)，擬定了三基三嚴(yán)培訓(xùn)計(jì)劃，并按計(jì)劃實(shí)施 各項(xiàng)工作。組織了護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)議，明確職責(zé)與分工，以便各 負(fù)其責(zé)開(kāi)展工作。對(duì)衛(wèi)生局年終

11、檢查護(hù)理工作工作中存在的問(wèn)題進(jìn)行 了及時(shí)整改。 一月份護(hù)理工作存在的問(wèn)題： 1、病房雜物較多，健康宣教無(wú)床尾標(biāo)識(shí)， 2、門(mén)診注射室輸液日卡不規(guī)范，個(gè)別護(hù)士著裝不規(guī)范。 3、兩病區(qū)護(hù)理文書(shū)有字跡潦草、涂改現(xiàn)象，三測(cè)單繪制欠美觀；執(zhí) 行醫(yī)囑皮試結(jié)果未填寫(xiě)。 4、手術(shù)室環(huán)境欠安靜，接送車(chē)欠整潔；巡回護(hù)士對(duì)抽考相關(guān)制度不 知曉，患者出手術(shù)室無(wú)輸液卡。 5、供應(yīng)室布局欠合理，不符合院感要求。 6、護(hù)士在日常工作中，儀表有欠規(guī)范現(xiàn)象、勞動(dòng)紀(jì)律較松懈。 3、整改措施： 1、護(hù)理部加強(qiáng)制度落實(shí)的督導(dǎo)。 2、強(qiáng)調(diào)護(hù)士長(zhǎng)在科室管理中的重要性。 3、科室嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》進(jìn)行培訓(xùn)，

12、規(guī)范護(hù)理文 書(shū)的書(shū)寫(xiě)。 4、加強(qiáng)護(hù)士言行規(guī)范的學(xué)_。 5、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程和護(hù)理常規(guī)。 6、向分管院領(lǐng)導(dǎo)反映供應(yīng)室布局不合理，院領(lǐng)導(dǎo)表示將和其它院領(lǐng) 導(dǎo)協(xié)商，酌情整改。 4、護(hù)理部 二月份護(hù)理工作小結(jié) 二月工作計(jì)劃： 1、深入科室檢查、督導(dǎo)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)情況。 2、安排春節(jié)值班和組織節(jié)前巡查。 5、工作小結(jié)： 本月按計(jì)劃圓滿完成工作任務(wù)，針對(duì)上月護(hù)理文書(shū)中存在的問(wèn)題進(jìn)行 檢查和督導(dǎo)，本月護(hù)理文書(shū)缺項(xiàng)漏項(xiàng)現(xiàn)象大有好轉(zhuǎn)，各區(qū)域醫(yī)療廢物 按規(guī)范處理。護(hù)理部還組織科室護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行了春節(jié)前巡查： 1、各科 室春節(jié)值班人員已落實(shí)。 2、急救藥械管理規(guī)范，完好率 100%。 3、備用藥品

13、及各類物品準(zhǔn)備充足，但門(mén)診觀察室要多準(zhǔn)備2 各備用氧氣 以備急需。 6、存在問(wèn)題： 1、病房雜物較多，三短九潔落實(shí)不到位。 2、消毒隔離制度執(zhí)行不到位，無(wú)菌容器封閉不嚴(yán)，地面欠清潔等。 3、門(mén)診注射室一人一巾一帶落實(shí)不到位。 4、兩病區(qū)護(hù)理文書(shū)仍有涂改現(xiàn)象，三測(cè)單繪制欠主觀、有漏缺項(xiàng)；護(hù)理記錄單內(nèi)容填寫(xiě)不完整。 7、整改措施： 1、加強(qiáng)晨晚間護(hù)理，做好衛(wèi)生宣教，做好病人的基礎(chǔ)護(hù)理工作。 2、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，做好清潔消毒滅菌和登記工作。 3、繼續(xù)加強(qiáng)護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)，護(hù)士長(zhǎng)和質(zhì)控員嚴(yán)格督查病歷質(zhì)量。 8、護(hù)理部 三月護(hù)理工作存在問(wèn)題及整改措施 一、存在問(wèn)題： 1、病房

14、管理仍需加強(qiáng)，床單位欠整潔，雜物較多。 2、健康宣教工作落實(shí)不夠到位，少數(shù)病人對(duì)健康知識(shí)不知曉。 3、護(hù)士言行舉止欠規(guī)范，有個(gè)別護(hù)士上班時(shí)做與工作無(wú)關(guān)的事情。 對(duì)待病患態(tài)度欠熱情周到。 4、個(gè)別科室護(hù)士拔針未帶拔針盤(pán)，輸液卡有未簽名現(xiàn)象。 5、檢查各科室相關(guān)登記，有漏缺和代簽名現(xiàn)象。 9、 二、整改措施 1、加強(qiáng)晨晚間護(hù)理，做好衛(wèi)生宣教，做好病人的基礎(chǔ)護(hù)理工作。 2、認(rèn)真落實(shí)健康宣教工作，責(zé)任到人，護(hù)士長(zhǎng)督導(dǎo)，對(duì)未嚴(yán)格落實(shí) 的給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。 3、加強(qiáng)護(hù)士言行規(guī)范的學(xué)_。每日晨會(huì)護(hù)士長(zhǎng)督導(dǎo)。 4、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程和護(hù)理常規(guī)。 5、嚴(yán)格各項(xiàng)制度的落實(shí)，每班做好本職工

15、作并做好相關(guān)的登記，對(duì) 不認(rèn)真落實(shí)的給予批評(píng)，情節(jié)嚴(yán)重的給予通報(bào)批評(píng)和經(jīng)濟(jì)處罰。 10、護(hù)理部 -3 四月護(hù)理工作小結(jié) 四月工作計(jì)劃 1、護(hù)士節(jié)活動(dòng)安排（護(hù)士禮儀培訓(xùn)、護(hù)士節(jié)慶祝活動(dòng)文藝節(jié)目演練） 2、重點(diǎn)檢查各科室院感管理情況。 11、工作小結(jié) 本月按計(jì)劃順利完成各項(xiàng)護(hù)理工作，對(duì)上個(gè)月工作中存在的問(wèn)題 按整改措施進(jìn)行了整改：加強(qiáng)了晨晚間護(hù)理，健康宣教工作落實(shí)到責(zé) 任人，避免了許多安全隱患；嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和護(hù)理操作規(guī)程，巡 視病房及時(shí)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸液滲漏并處理。對(duì)各科室院感管理情況進(jìn) 行了檢查，個(gè)別科室醫(yī)療垃圾和生活垃圾區(qū)分不嚴(yán)，對(duì)不符合院感標(biāo) 準(zhǔn)的加大力度整改，逐步完善。護(hù)士節(jié)文藝

16、活動(dòng)準(zhǔn)備工作有條不紊進(jìn) 行。 12、三月份工作中存在的問(wèn)題如下：個(gè)別病人物品放置過(guò)多、過(guò)亂，個(gè) 別病人使用小電鍋熱飯；護(hù)理文書(shū)周測(cè)血壓漏測(cè)記。醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑 漏簽名；護(hù)理記錄中外出病人未歸院漏記錄。 13、整體護(hù)理存在問(wèn)題：對(duì) 病情、用藥、肢體康復(fù)訓(xùn)練了解不全面，肢體功能鍛煉手法不準(zhǔn)確。 14、整改措施：對(duì)以上存在的問(wèn)題發(fā)現(xiàn)后進(jìn)行總結(jié)分析，查找存在問(wèn)題的 原因，分析可能引起的不良后果，使責(zé)任護(hù)士對(duì)工作中存在的問(wèn)題從 主觀上有正確的認(rèn)識(shí)。倡導(dǎo)人人參與病房管理，督促病人及家屬將物 品整理好，解釋不能使用自帶電器的原因，取得病人的配合，為病人 創(chuàng)造整潔、舒適的治療環(huán)境；對(duì)新入院的病人護(hù)理員在病

17、人病情許可 的情況下及時(shí)進(jìn)行衛(wèi)生處置，主管護(hù)士要監(jiān)督檢查；技術(shù)操作要反復(fù) 多次練_，力求精益求精；治療班要時(shí)刻檢查治療用品的供應(yīng)是否符 合質(zhì)量要求，下班前要把每項(xiàng)工作再檢查一次，避免遺漏；護(hù)理文書(shū) 的書(shū)寫(xiě)主要是要加強(qiáng)責(zé)任心，每執(zhí)行一項(xiàng)醫(yī)囑及時(shí)簽名、記錄，下班 前再核對(duì)一次；整體護(hù)理及健康要保持連續(xù)性，反復(fù)強(qiáng)化，主管 護(hù)士要及時(shí)評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)。 加強(qiáng)院感知識(shí)學(xué)_，加強(qiáng)自身防護(hù)，嚴(yán)格執(zhí)行《院內(nèi)感染管理 條例》的要求，落實(shí)到工作中的每一個(gè)細(xì)節(jié)，嚴(yán)格消毒隔離制度和無(wú) 菌技術(shù)操作。 15、護(hù)理部 五月護(hù)理工作小結(jié) 五月工作計(jì)劃 1、組織慶祝 5.12 護(hù)士節(jié)活動(dòng)。 2、檢查科內(nèi)各種登記及護(hù)理八大本

18、完成情況 16、工作小結(jié) 本月按計(jì)劃順利完成各項(xiàng)護(hù)理工作，對(duì)上個(gè)月工作中存在的問(wèn) 題按整改措施進(jìn)行了整改：加強(qiáng)病房管理，做好衛(wèi)生健康宣教；病 歷書(shū)寫(xiě)后認(rèn)真核查，提高護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量；成功舉辦了“5.12”護(hù)士節(jié)文藝活動(dòng)，對(duì)全體護(hù)理人員的文化素養(yǎng)有了一定的提升。 對(duì)各科室內(nèi)各種登記及護(hù)理八大本完成情況做了一次詳細(xì)的 檢查，總體執(zhí)行情況較好，個(gè)別科室流于形式，落實(shí)不夠到 位。查對(duì)醫(yī)囑記錄本登記不規(guī)范，有代簽名現(xiàn)象。 本月存在問(wèn)題：病房管理存在問(wèn)題是個(gè)別病人物品多而亂，要求 各個(gè)班次均要參與病房管理，隨時(shí)督促整理，分管護(hù)士要深入細(xì) 致地做好解釋工作，對(duì)病人暫時(shí)無(wú)法帶走的物品，放倉(cāng)庫(kù)拒廚暫存 。對(duì)新

19、入院的病人在不影響病情及搶救的情況下，或病情穩(wěn)定后及 時(shí)進(jìn)行衛(wèi)生處置。技術(shù)操作主要是細(xì)節(jié)問(wèn)題，要反復(fù)練_，才能精益 求精。消毒隔離存在的問(wèn)題主要是責(zé)任心不強(qiáng)，明知故犯，加強(qiáng)自覺(jué) 執(zhí)行制度的意識(shí)。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)個(gè)別護(hù)士仍沒(méi)有養(yǎng)成寫(xiě)完記錄后 自查一遍的_慣，繼續(xù)強(qiáng)化。 護(hù)理部 年 5 月 六月護(hù)理工作存在問(wèn)題及整改措施 一、存在問(wèn)題： 1、病房管理存在問(wèn)題是仍有個(gè)別病房物品雜亂；個(gè)別科室“三短 九潔”落實(shí)不到位；床單位病人出院后終末消毒不及時(shí)； 2、辦理病人出院流程不合理，手續(xù)繁雜。 3、消毒隔離存在的問(wèn)題主要是無(wú)菌容器的消毒滅茵未按無(wú)菌技術(shù) 要求嚴(yán)格落實(shí)，供應(yīng)室消毒記錄欠完整；產(chǎn)房進(jìn)出未

20、換鞋 和未穿隔離衣． 4、病歷文書(shū)仍有字跡潦草、刮涂現(xiàn)象。 二、整改措施 1、要求護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)病房管理，在護(hù)理查房時(shí)嚴(yán)格督導(dǎo)，各個(gè)班次均 要參與病房管理，隨時(shí)督導(dǎo)整理；加強(qiáng)病人基礎(chǔ)護(hù)理，做好病床單 位的終末消毒。 2、簡(jiǎn)化病人出院流程，減輕病人的負(fù)擔(dān)。避免不必要的繁瑣。 3、嚴(yán) 格 落 實(shí) 消 毒 隔 離 制 度 的 落 實(shí) ，嚴(yán) 格 執(zhí) 行 無(wú) 菌 技 術(shù) 操 作 規(guī) 程 做 好 消 毒 滅 菌 和 隔 離 工 作 。 4、護(hù) 士 長(zhǎng) 加 大 管 理 力 度 ，做 好 各 項(xiàng) 病 歷 文 書(shū) 的 書(shū) 寫(xiě) 和 各 項(xiàng) 登 記 工 作 。著 重 強(qiáng) 調(diào) 正 確 的 書(shū) 寫(xiě) 方 式 ，加

21、 強(qiáng) 工 作 責(zé) 任 心 。 護(hù) 理 部 2 0 1 0 年 6 月 七月護(hù)理工作小結(jié) 七月工作計(jì)劃 1、組織全院護(hù)理操作考試． 2、安排新上崗人員和重點(diǎn)科室的母乳喂養(yǎng)培訓(xùn)及考試． 3、重點(diǎn)檢查健康落實(shí)情況 工作小結(jié) 本月按計(jì)劃順利完成各項(xiàng)護(hù)理工作，對(duì)上個(gè)月工作中存在的問(wèn)題 按整改措施進(jìn)行了整改：加強(qiáng)病房管理．做好衛(wèi)生健康宣教：病歷書(shū) 寫(xiě)后認(rèn)真核查，提高護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量；嚴(yán)格消毒隔離制度落實(shí)到位． 按時(shí)組織護(hù)理操作考試，考試合格率90%．開(kāi)展母乳喂養(yǎng)知識(shí)培訓(xùn)并 組織考試，合格率 100%。抽查病人及家屬對(duì)相關(guān)健教知識(shí)知曉 ． 本月存在問(wèn)題： 1、病房雜物較多，三姐九潔落實(shí)不到位． 2.

22、消毒隔離制度執(zhí)行不到位，無(wú)菌容器封閉不嚴(yán)地面欠清潔等． 3、健康工作仍需加強(qiáng)．安全管理知識(shí)應(yīng)宣傳到每位患者． 4、業(yè)務(wù)學(xué)_還需繼續(xù)加強(qiáng)，極個(gè)別護(hù)士學(xué)_態(tài)度消極． 整改措施： 1.加強(qiáng)晨晚問(wèn)護(hù)理．做好衛(wèi)生宜教，做好病人的基礎(chǔ)護(hù)理工作． 2、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，做好清潔消毒滅菌和登記工作． 3、繼續(xù)加強(qiáng)護(hù)理又書(shū)的書(shū)寫(xiě)，護(hù)士長(zhǎng)和質(zhì)控員嚴(yán)格督查病歷質(zhì)量． 對(duì)學(xué)_態(tài)度不端正的給予相應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰，考核不合格的人重新學(xué)_ 再補(bǔ)考． 護(hù)理部 年 7 月 八月護(hù)理工作小結(jié) 八月工作計(jì)劃 1、組織全院護(hù)理操作考試。 2、安排新上崗人員和重點(diǎn)科室的三基培訓(xùn)及考試。 3、重點(diǎn)檢查健康落實(shí)情況。 工作小

23、結(jié) 本月按計(jì)劃順利完成各項(xiàng)護(hù)理工作，對(duì)上個(gè)月工作中存在的問(wèn)題按 整改措施進(jìn)行了整改：加強(qiáng)病房管理，做好衛(wèi)生健康宣教；病歷書(shū) 寫(xiě)后認(rèn)真核查，提高護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量；嚴(yán)格消毒隔離制度落實(shí)到位。 急救藥品物品器械管理規(guī)范，完好率 100%;按時(shí)組織護(hù)理操作考試， 考試合格率 95%。開(kāi)展三基三嚴(yán)知識(shí)培訓(xùn)并組織考試，合格率 100%,.各科室無(wú)菌物品完好率 100%;護(hù)士行為基本規(guī)范；各科室質(zhì)控工 作開(kāi)展持續(xù)改進(jìn)，有記錄和質(zhì)量追蹤。 本月存在問(wèn)題： 1、病房雜物較多，抽查經(jīng)管護(hù)士對(duì)病人病情未做到熟練知曉。 2、消毒隔離制度執(zhí)行不到位，物表清潔消毒未嚴(yán)格執(zhí)行，地面欠 清潔，吸氧裝置濕化瓶未干燥保存。

24、 3、個(gè)別護(hù)士對(duì)核心制度未做到熟練知曉，仍需加強(qiáng)學(xué)_。 4、業(yè)務(wù)學(xué)_還需繼續(xù)加強(qiáng)，極個(gè)別護(hù)士學(xué)_態(tài)度消極。 5、兒科靜脈留置針注射時(shí)未注明注射時(shí)間。 整改措施： 1、加強(qiáng)晨晚間護(hù)理，做好衛(wèi)生宣教，做好病人的基礎(chǔ)護(hù)理工作。 2、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，做好清潔消毒滅菌和登記工作。 3、繼續(xù)加強(qiáng)護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)，護(hù)士長(zhǎng)和質(zhì)控員嚴(yán)格督查病歷質(zhì)量。 4、對(duì)學(xué)_態(tài)度不端正的給予相應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰，考核不合格的 人重新學(xué)_再補(bǔ)考。 5、加強(qiáng)核心制度和崗位職責(zé)的學(xué)_，做到每個(gè)護(hù)理人員熟練知 曉。 6、對(duì)特殊管道的護(hù)理操作嚴(yán)格按操作規(guī)程執(zhí)行，特殊導(dǎo)管有 標(biāo)識(shí)，記錄留置時(shí)間有更換敷料時(shí)間，按要求更換。 護(hù)

25、理部 年 8 月 九月護(hù)理工作小結(jié) 九月工作計(jì)劃 1、組織全院護(hù)理操作考試。 2、安排新上崗人員和重點(diǎn)科室的三基培訓(xùn)及考試。 3、重點(diǎn)檢查健康落實(shí)情況。 工作小結(jié) 本月按計(jì)劃順利完成各項(xiàng)護(hù)理工作，對(duì)上個(gè)月工作中存在的問(wèn)題 按整改措施進(jìn)行了整改：加強(qiáng)病房管理，做好衛(wèi)生健康宣教；病歷 書(shū)寫(xiě)后認(rèn)真核查，提高護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量；嚴(yán)格消毒隔離制度落實(shí)到位 。急救藥品物品器械管理規(guī)范，完好率100%;按時(shí)組織護(hù)理操作考試 ，考試合格率95%。開(kāi)展三基三嚴(yán)知識(shí)培訓(xùn)并組織考試，合格率100%。各科室無(wú)菌物品完好率 100%;各科室質(zhì)控工作開(kāi)展持續(xù)改進(jìn)， 有記錄和質(zhì)量追蹤。 本月存在問(wèn)題： 1、病房雜物

26、較多，抽查經(jīng)管護(hù)士對(duì)病人未做到熟練知曉。 2、消毒隔離制度執(zhí)行不到位，床單位、濕化瓶終末消毒不及時(shí)， 治療車(chē)清潔消毒未嚴(yán)格落實(shí)。 3、護(hù)理文書(shū)字跡潦草，有刮涂現(xiàn)象，皮試結(jié)果漏填。 4、護(hù)士?jī)x表行為欠規(guī)范，有指甲過(guò)長(zhǎng)、著裝不規(guī)范，私自換班現(xiàn)象。工 作中未做到四輕。 5、交接班制度落實(shí)不到位，交 第4篇：院感質(zhì)控反饋匯報(bào).4.23區(qū)院感質(zhì)控工作匯報(bào) 年4月23日上午，我院接受各相關(guān)專業(yè)質(zhì)量控制考核工作，其中院感專業(yè)質(zhì)控考核結(jié)果匯報(bào)如下： 一、考核內(nèi)容及結(jié)果 1、查閱相關(guān)資料： 1） 查閱醫(yī)院感染管理相關(guān)制度健全，職責(zé)明確，流程合理。 2） 查閱醫(yī)院感染管理制度落實(shí)情況，每月有質(zhì)控

27、、有記錄、有獎(jiǎng)懲。 3） 查閱有手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查記錄。 4） 查閱醫(yī)院感染管理專職人員證書(shū)，資質(zhì)齊全。 5） 查閱醫(yī)院感染委員會(huì)會(huì)議記錄，本年度尚未召開(kāi)。 6） 查閱醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)全員培訓(xùn)情況，有記錄、有課件、有簽到、有 照片、有考核、有試卷。 7） 查閱消毒隔離管理情況：有制度、流程、操作規(guī)范。 8） 查閱醫(yī)療廢物管理情況：有制度、職責(zé)、流程，有培訓(xùn)，專人管理。 2、現(xiàn)場(chǎng)檢查情況 1） 查看口腔科壓力蒸汽滅菌記錄項(xiàng)目齊全，符合規(guī)范；查看醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行診療操作時(shí)個(gè)人防護(hù)工作到位；查看消毒滅菌流程符合規(guī)范。 2） 考核放射科工作人員洗手操作符合規(guī)范，考核一名護(hù)士洗手操作不

28、到位?，F(xiàn)場(chǎng)觀察一名護(hù)士操作后洗手符合規(guī)范。 3） 現(xiàn)場(chǎng)查看部分非重點(diǎn)科室未配置干手設(shè)施。 4） 查看病房治療室：利器盒置于操作臺(tái)上不符合要求，醫(yī)療廢物桶未加 蓋不符合要求；查看安爾碘注明打開(kāi)日期和時(shí)間，符合規(guī)范；查看快速手消毒劑未注明打開(kāi)時(shí)間；查看無(wú)病房終末消毒記錄；查看無(wú)消毒劑濃度監(jiān)測(cè)記錄。 5） 現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)療廢物暫存間情況：暫存間結(jié)構(gòu)符合規(guī)范，專人管理，內(nèi) 部清潔，周轉(zhuǎn)箱擺放整齊，有消毒記錄、配備防護(hù)用品、消毒液及量杯。查看醫(yī)療廢物交接記錄符合規(guī)范。查看周轉(zhuǎn)箱內(nèi)感染性廢物包裝袋注明日期、種類、未注明科室來(lái)源，利器盒蓋未鎖死，注明日期、科室來(lái)源為護(hù)士站。 6） 現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)一名護(hù)士手衛(wèi)

29、生概念未答出?，F(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)另一名護(hù)士銳器傷的處理回答正確，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防概念回答基本正確?，F(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)保潔人員醫(yī)療廢物分類及具體內(nèi)容部分回答正確。 7） 查看壓力蒸汽滅菌生物監(jiān)測(cè)報(bào)告，每月一次，結(jié)果均為陰性。 8） 提問(wèn)我院使用的消毒劑種類，擬查看消毒劑采購(gòu)資質(zhì)，由于時(shí)間關(guān)系未成行。 二、專家反饋： 1、肯定方面：制度健全，管理規(guī)范，質(zhì)控到位。亮點(diǎn)：口腔科醫(yī)院感染管理制度流程能夠體現(xiàn)細(xì)節(jié)。 2、不足方面：考核一名醫(yī)生洗手操作規(guī)范，一名護(hù)士洗手不規(guī)范。 3、專家建議： 1） 有條件所有科室配備干手設(shè)施。 2） 有條件購(gòu)置生物監(jiān)測(cè)設(shè)備，每周進(jìn)行一次壓力蒸汽滅菌器的生物監(jiān)測(cè)。 3） 配備不干膠

30、封貼，醫(yī)療廢物包裝容器出科時(shí)使用不干膠封貼封口，并注明日期、科室、種類。 三、整改方案 1、根據(jù)專家建議完善必要的設(shè)備設(shè)施。 2、加強(qiáng)員科兩級(jí)醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)及考核，主管院長(zhǎng)參與督導(dǎo)。 3、建立一次性無(wú)菌物品、消毒藥械采購(gòu)驗(yàn)收及出入庫(kù)臺(tái)賬，完善《五證》資質(zhì)審核、記錄、存檔。 4、使用消毒劑的科室建立消毒液濃度監(jiān)測(cè)記錄。 5、加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理，進(jìn)一步加強(qiáng)細(xì)節(jié)指導(dǎo)和質(zhì)控 6、落實(shí)病房終末消毒制度，建立終末消毒記錄。 院感科 -4-27 第5篇：院感質(zhì)控員職責(zé)手術(shù)室院感質(zhì)控員職責(zé) 1、在院感科、手術(shù)部科主任、護(hù)士長(zhǎng)的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)手術(shù)部醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作。 2、參與制定手

31、術(shù)部各項(xiàng)院感制度，并負(fù)責(zé)組織實(shí)施。 3、對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。 4、每月一次對(duì)全科人員進(jìn)行預(yù)感知識(shí)、職業(yè)危害及防護(hù)措施知識(shí)培訓(xùn)，負(fù)責(zé)配備必要的防護(hù)工具。對(duì)新上崗人員第1個(gè)月進(jìn)行院感知識(shí)培訓(xùn)，每周一次。均有培訓(xùn)記錄，職業(yè)負(fù)責(zé)及防護(hù)措施知識(shí)培訓(xùn)，每半年一次院感知識(shí)及職業(yè)防護(hù)知識(shí)考試，95分為合格。 5、負(fù)責(zé)對(duì)新上崗衛(wèi)生員進(jìn)行清潔、消毒、隔離知識(shí)的培訓(xùn)，并有記錄每天一次對(duì)衛(wèi)生員清潔衛(wèi)生工作進(jìn)行檢查與指導(dǎo)，每周一次檢查衛(wèi)生工具的標(biāo)識(shí)與衛(wèi)生工具分開(kāi)使用情況，并及時(shí)予以糾正。 6、每天負(fù)責(zé)對(duì)全科人員各項(xiàng)消毒隔離制度的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查與指導(dǎo)，對(duì)每例感染手

32、術(shù)工作流程有環(huán)控記錄。 7、每天檢查手術(shù)醫(yī)生外科手消毒流程、無(wú)菌技術(shù)及手術(shù)相關(guān)人員無(wú)菌原則的執(zhí)行情況。 8、負(fù)責(zé)I類手術(shù)切口愈合率對(duì)I類切口感染病例進(jìn)行原因分析，提出整改措施并跟蹤回訪。 9、每月負(fù)責(zé)對(duì)手術(shù)室進(jìn)行消毒滅菌效果檢測(cè)工作和消毒液更換監(jiān)測(cè)工作。 10、負(fù)責(zé)對(duì)手術(shù)械具和物品清洗質(zhì)量的監(jiān)測(cè)。 第6篇：院感質(zhì)控護(hù)士職責(zé)醫(yī)院感染管理監(jiān)控護(hù)士的職責(zé)： 1、在科主任護(hù)士長(zhǎng)及院感專職人員的指導(dǎo)下，檢查督促本病 區(qū)醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、無(wú)菌操作常規(guī)、手衛(wèi)生的落實(shí)，及時(shí)反饋有關(guān)信息。 2、在日常護(hù)理工作中，發(fā)現(xiàn)病人有感染征象，及時(shí)報(bào)告主管 醫(yī)生，并協(xié)助督促醫(yī)生及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感

33、染病例及標(biāo)本送檢，降低漏報(bào)率，預(yù)防控制感染。 3、指導(dǎo)本科室正確合理使用消毒劑，指導(dǎo)護(hù)士抗菌藥物的正 確配置。 4、監(jiān)督檢查病房日常消毒、終末消毒管理情況及一次性醫(yī)療 用品使用及用后處理情況、以及醫(yī)療廢物的分類收集、轉(zhuǎn)運(yùn)情況，完善各種登記記錄。 5、負(fù)責(zé)本病區(qū)院感知識(shí)的宣傳，并組織科內(nèi)護(hù)理人員參加醫(yī) 院感染管理及自我防護(hù)知識(shí)的培訓(xùn)。 第7篇：院感防控措施中澗河鄉(xiāng)衛(wèi)生院 醫(yī)院感染防控措施 預(yù)防和控制醫(yī)院感染是保障患者安全，提高醫(yī)療質(zhì)量以及維護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)健康的一項(xiàng)重要工作，根據(jù)我國(guó)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒隔離管理總則》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦

34、法》等法規(guī)和有關(guān)文件的規(guī)定，特制定我院院內(nèi)感染防控措施，避免院內(nèi)感染的發(fā)生。 一、建立健全醫(yī)院感染各項(xiàng)防控制度和實(shí)施流程。 二、加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部位的院感防控工作。 三、做好一次性醫(yī)療用品、醫(yī)療廢物的管理處置。 四、提高手衛(wèi)生和職業(yè)防護(hù)的依從性。 五、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作、消毒隔離制度和抗生素的基本用藥原則。 六、一年至少三次 組織醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)學(xué)_。 七、定期進(jìn)行院內(nèi)感染質(zhì)量控制監(jiān)測(cè)。 八、不定期對(duì)各科室院內(nèi)感染防控工作進(jìn)行檢查督促。 第8篇：護(hù)理、院感整改措施護(hù)理院感整改措施： 1、堅(jiān)持周一或周二督查院感、護(hù)理。 2、規(guī)范使用輸液巡視卡 3、化藥、配藥雙簽名

35、4、各種無(wú)菌包、無(wú)菌物品按效期先后順序排列 5、完善護(hù)理不良事件報(bào)告制度登記 6、全體護(hù)理人員掌握六步洗手法操作和針刺傷的應(yīng)急預(yù)案 7、完善護(hù)理安全措施，看一下本科室有沒(méi)有護(hù)理安全隱患。如住院病人安全標(biāo)識(shí)：防滑、防跌倒、防褥瘡 8、住院部護(hù)士對(duì)病人病情了解不全面，健康不到位。 9、住院病人要做到“六潔”，即臉、頭發(fā)、手足、口腔、會(huì)陰及床單位清潔。 10、醫(yī)用垃圾分類清楚，包裝好并注明產(chǎn)生科室、時(shí)間。 11、護(hù)理核心制度需全面掌握 12、有計(jì)劃練_護(hù)理操作，護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)_。 第9篇：院感科質(zhì)控督查方案醫(yī)院感染管理督查考核制度 （一）重點(diǎn)科室每月督查內(nèi)容： 1、供應(yīng)室： 督查

36、依據(jù)：衛(wèi)生部醫(yī)院消毒供應(yīng)中心3個(gè)最新強(qiáng)制性規(guī)范，結(jié)合我院供應(yīng)室制度。 主要督查內(nèi)容：①工作流程及操作規(guī)范，②個(gè)人職業(yè)安全防護(hù)，③器械設(shè)備清洗質(zhì)量（包括手術(shù)器械、胸腔鏡、呼吸機(jī)管路等），④滅菌效果監(jiān)測(cè)及結(jié)果記錄（包括高壓滅菌和低溫滅菌的物理、化學(xué)、生物監(jiān)測(cè)）⑤手衛(wèi)生⑥環(huán)境和物品、器械采樣監(jiān)測(cè)。 2、手術(shù)室： 督查依據(jù)：衛(wèi)生部手術(shù)室管理規(guī)范相關(guān)章節(jié)，我院手術(shù)室院感管理制度、污染手術(shù)管理制度、手術(shù)室著裝制度外來(lái)手術(shù)器械管理制度等規(guī)定。 主要內(nèi)容：①層流手術(shù)室空氣、環(huán)境清潔消毒（包括每日手術(shù)前、連臺(tái)手術(shù)間及每日手術(shù)結(jié)束后）和采樣監(jiān)測(cè)結(jié)果②進(jìn)、出手術(shù)室人員著裝③無(wú)菌操作規(guī)范④污染手術(shù)管理⑤外科手消毒

37、⑥快速壓力滅菌器的監(jiān)測(cè)（物理、化學(xué)、生物監(jiān)測(cè)）⑦醫(yī)療廢物⑧外來(lái)手術(shù)器械管理。 3、內(nèi)鏡室： 督查依據(jù)：衛(wèi)生部?jī)?nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（年版）、消毒技術(shù)規(guī)范 主要內(nèi)容：①清潔消毒流程規(guī)范（包括清洗酶洗消毒時(shí)間、浸泡時(shí)整根氣管鏡完全浸沒(méi)、清洗刷一用一消毒等）和書(shū)面記錄；②手術(shù)操作人員、內(nèi)鏡洗消人員的隔離防護(hù)措施；③各類采樣監(jiān)測(cè)：空氣、氣管鏡、戊二醛、手部等④醫(yī)療廢物管理 4、ICU： 督查依據(jù)：上海市院感質(zhì)控中心專項(xiàng)檢查要求、我院ICU院感管理制度 主要內(nèi)容：①環(huán)境和醫(yī)療設(shè)備（主要為呼吸機(jī)）的清潔和定期消毒；②前瞻性監(jiān)測(cè)的完整性和正確性，尤其是VAP的專項(xiàng)監(jiān)測(cè)；③三根導(dǎo)管（氣管插管、導(dǎo)尿管

38、、深靜脈導(dǎo)管）相關(guān)性院內(nèi)感染的預(yù)防措施；④多重耐藥菌病例的隔離；④床旁氣管鏡的規(guī)范清洗消毒；⑤ICU院感病例的診斷和及時(shí)上報(bào)，要求發(fā)生院感病例及時(shí)診斷上報(bào)、及時(shí)發(fā)現(xiàn)上報(bào)院感暴發(fā)事件并配合調(diào)查；⑥手衛(wèi)生； 5、檢驗(yàn)科： 督查依據(jù)：衛(wèi)生部醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法自體輸血室院感管理制度 主要內(nèi)容：①個(gè)人防護(hù)和生物安全；②醫(yī)療廢物管理；③手衛(wèi)生 6、導(dǎo)管室： 督查依據(jù)：上海市院感質(zhì)控中心專項(xiàng)檢查要求、我院導(dǎo)管室院感管理制度 主要內(nèi)容：①工作流程；②無(wú)菌操作規(guī)范；③一次性、無(wú)菌物品管理；④手衛(wèi)生；⑤環(huán)境清潔消毒監(jiān)測(cè)；⑥醫(yī)療廢物管理 7、發(fā)熱門(mén)診： 督查依據(jù)：衛(wèi)生部甲型H1

39、N1流感醫(yī)院感染控制技術(shù)指南、隔離技術(shù)規(guī)范、我院發(fā)熱門(mén)診醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)用品（PPE）使用的SOP 主要內(nèi)容：①三區(qū)劃分和流程；②個(gè)人職業(yè)安全防護(hù)用品的正確應(yīng)用；③疑似和確診甲流病例的隔離；④環(huán)境清潔消毒；⑤傳染病例上報(bào)（除結(jié)核外）；⑥醫(yī)療廢物管理 （二）消毒液和物體采樣監(jiān)測(cè)： 督查依據(jù)：衛(wèi)生部消毒技術(shù)規(guī)范 督查內(nèi)容：環(huán)境物品采樣每月監(jiān)測(cè)指定病區(qū)，每季度達(dá)到全院各科室和病區(qū)均有監(jiān)測(cè)和記錄。 （三）手衛(wèi)生： 督查依據(jù)：衛(wèi)生部醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范 督查內(nèi)容：手衛(wèi)生知識(shí)、依從性和手部采樣。重點(diǎn)科室月月查，其他科室在抽查的基礎(chǔ)上，每月一個(gè)科室對(duì)全體醫(yī)護(hù)人員采樣，每季度所有科室均有督查。

40、（四）醫(yī)療廢物： 督查依據(jù)：衛(wèi)生部醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法 督查內(nèi)容：①各病區(qū)分類收集、暫存規(guī)范②轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)范③醫(yī)療廢物貯存點(diǎn) （五）圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用： 督查依據(jù)：衛(wèi)生部關(guān)于抗菌藥物臨床管理有關(guān)問(wèn)題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔〕38號(hào)）《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、上海市院感質(zhì)控中心專項(xiàng)檢查要求、我院胸外科圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用規(guī)范 督查內(nèi)容：①是否帶入手術(shù)室；②用藥天數(shù)；③用藥合理性（病歷記錄）④Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物用藥率（六）督查結(jié)果反饋和改進(jìn)： 1、督查中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題向相關(guān)科室發(fā)書(shū)面整改通知，提出整改要求，院感科對(duì)督查結(jié)果公示考核，并對(duì)整改結(jié)果進(jìn)行復(fù)查，

41、同時(shí)對(duì)于近期督查存在的主要問(wèn)題進(jìn)行重點(diǎn)督查。 2、督查結(jié)果會(huì)綜合分析定期向分管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，在院周會(huì)上作反饋。 年11月制定 年5月修訂 第10篇：院感質(zhì)控管理工作安排院感質(zhì)控工作安排 院感質(zhì)控工作流程 1、每日到檢驗(yàn)科了解、摘抄全院病原學(xué)、耐藥菌信息，核查院感發(fā)病情況和耐藥菌感染情況，指導(dǎo)相關(guān)科室對(duì)耐藥菌感染病人采取正確的隔離措施。 2、指導(dǎo)臨床科室院感病例的診斷，減少遲、漏報(bào)（≤10%）。 3、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)反饋科主任、分管院領(lǐng)導(dǎo)，并通知相關(guān)科室人員，做好感染控制，消除暴發(fā)流行隱患； 4、查看全院的院感監(jiān)測(cè)網(wǎng)，了解ICU、NICU病人的基本情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)院感隱患，指導(dǎo)采取干預(yù)措

42、施。 5、上網(wǎng)查看上級(jí)部門(mén)的通知和相關(guān)相信，了解院感工作動(dòng)態(tài)，并按要求及時(shí)做好相關(guān)工作。 6、到病案室查閱歸檔病例（30-40%的出院病人），調(diào)查院感漏報(bào)情況及抗生素使用情況。 7、整理監(jiān)測(cè)、監(jiān)測(cè)資料，做好痕跡管理工作，相關(guān)資料歸檔存放。 8、每季度匯總、整理監(jiān)測(cè)、檢查資料，對(duì)院感質(zhì)控工作進(jìn)行綜合分析、評(píng)價(jià)，出刊院感通訊全院下發(fā)。 9、搜集院感新聞，摘抄應(yīng)該吸取的教訓(xùn)，在院感通訊中全院下發(fā)學(xué)_。 10、制定全年院感工作規(guī)劃 11、總結(jié)上年工作。 12、制定每月監(jiān)測(cè)時(shí)間表，下發(fā)各科室。 13、制定全院院感培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行院感知識(shí)培訓(xùn)、考試，并存檔。 14、制定考核

43、標(biāo)準(zhǔn)，下發(fā)各科院感質(zhì)控小組 15、每季度到藥庫(kù)統(tǒng)計(jì)手消毒劑和洗手液的領(lǐng)取數(shù)據(jù)，作為科室考核。 16、每季度會(huì)同醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行院感知識(shí)培訓(xùn)。 17、每半年對(duì)消毒藥械及一次性用品審核一次。 18、年終召開(kāi)院感質(zhì)控會(huì)，通報(bào)全年工作，表彰先進(jìn)和優(yōu)秀質(zhì)控員。 19、根據(jù)國(guó)家新出臺(tái)的院感規(guī)范政策，修改、制定我院的院感工作制度、流程。 20、督促設(shè)備科對(duì)全院紫外線燈消毒效果半年進(jìn)行一次監(jiān)測(cè)，有記錄。 （一）院感監(jiān)測(cè) 1、每月按規(guī)定時(shí)間提前一天通知檢驗(yàn)科準(zhǔn)備監(jiān)測(cè)培養(yǎng)皿及無(wú)菌試管。 2、通知各科室及時(shí)到檢驗(yàn)科拿取培養(yǎng)皿進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 3、同時(shí)，感染保健科對(duì)重點(diǎn)科室進(jìn)行抽查監(jiān)測(cè)。

44、 4、匯總監(jiān)測(cè)結(jié)果，對(duì)監(jiān)測(cè)不合格的科室進(jìn)行反饋。 5、督導(dǎo)相關(guān)科室進(jìn)行整改，感染保健科跟蹤整改效果。 （二）院感控制 1、每月對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)對(duì)全院各科進(jìn)行院感防控措施落實(shí)情況進(jìn)行檢查。 2、存在的問(wèn)題反饋科主任、護(hù)士長(zhǎng)。 3、匯總監(jiān)測(cè)、考核結(jié)果，并對(duì)監(jiān)測(cè)、考核結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)，對(duì)監(jiān)測(cè)、檢查存在問(wèn)題的科室通知整改，并進(jìn)行跟蹤監(jiān)測(cè)，直至問(wèn)題解決 4、追蹤相關(guān)科室整改情況，同時(shí)按百分制列入科室月考核上報(bào)審計(jì)科。 第11篇：急診科院感質(zhì)控小組職責(zé)平泉縣醫(yī)院 急診科院感質(zhì)控小組職責(zé) 組 長(zhǎng): 趙海濤 副 組 長(zhǎng)：汪艷俠 主要成員：左繼華 趙明琴 劉進(jìn)秀 孟慶慧 職責(zé)： 一、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院

45、感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)結(jié)合院感科相關(guān)制度，制定本科室的院感相關(guān)制度，并組織實(shí)施。 二、對(duì)科室感染病例及科室感染控制的環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)科室感染隱患，采取有效措施降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)，及時(shí)報(bào)告院感科，并積極協(xié)助調(diào)查。 三、參加本科室醫(yī)院感染質(zhì)量的考評(píng)檢查，并將檢查情況及時(shí)向科主任、護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)及全科反饋，要有記錄持續(xù)改進(jìn)，追蹤評(píng)價(jià)。 四、完成院感科每月的院感質(zhì)量檢查，分析原因，制定改進(jìn)措施并追蹤評(píng)價(jià)。 五、協(xié)助科主任、護(hù)士長(zhǎng)制定院感相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)大綱，并組織培訓(xùn)學(xué)_，將內(nèi)容記錄在冊(cè)，并有持續(xù)改進(jìn)措施。 六、督促、檢查本科室相關(guān)人員提高手

46、衛(wèi)生的依從性嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)范和消毒隔離技術(shù)。 七、做好本科室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露與職業(yè)防護(hù)，及時(shí)填報(bào)本科室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露報(bào)告卡、登記表及職業(yè)暴露后處理。 八、培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員對(duì)抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到和理使用抗生素，在選用抗生素是應(yīng)觀察病人用藥后的反應(yīng)，配合醫(yī)師做各種標(biāo)本的留取和送檢工作。 九、做好對(duì)衛(wèi)生員、保潔員落實(shí)消毒隔離措施進(jìn)行監(jiān)督。 十、定期進(jìn)行醫(yī)院感染衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和紫外線監(jiān)測(cè)并做好登記。 年1月修訂 第12篇：院感質(zhì)控檢查存在問(wèn)題院感質(zhì)控檢查存在問(wèn)題 輸液室：醫(yī)療垃圾放置不正確 內(nèi)鏡室：使用中的消毒液未標(biāo)名稱 消毒記錄登記欠規(guī)范 病 房：終末消毒記錄不全 手術(shù)

47、室：濕式清掃未做記錄 空氣消毒劑機(jī)未建立保養(yǎng)記錄本 固廢垃圾交接記錄不全 物 表：6樣 醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測(cè)：5人 第四季度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)及生物監(jiān)測(cè)：總采樣23件 無(wú)菌物品：2樣 血 庫(kù) 冰 箱：1樣 消 毒 液：3樣 紫 外 線 燈 管：3根 空氣培養(yǎng)：2樣 蒸 餾 水：1件 第13篇：關(guān)于聯(lián)合質(zhì)控檢查有關(guān)院感問(wèn)題的整改院感科關(guān)于寧波聯(lián)合質(zhì)控檢查有關(guān)院感問(wèn)題的整改 針對(duì)年10月寧波聯(lián)合質(zhì)控對(duì)我院綜合檢查有關(guān)院感相關(guān)問(wèn)題，已逐條整改，具體如下： 1.針對(duì)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方面：我科院感專職人員駐守手術(shù)室，針對(duì)清潔物品存放重新整理使之符合院感及安全要求，針對(duì)外來(lái)器械人員于.11.4進(jìn)行

48、為期1天的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為：基礎(chǔ)預(yù)防，器械清洗及消毒流程，職業(yè)防護(hù)等，培訓(xùn)后考核合格后下發(fā)上崗證，有上崗證的外來(lái)器械商工作人員才能進(jìn)入手術(shù)室，盡可能消除了潛在的手術(shù)院感隱患。 2.在.10.26舉辦“用實(shí)際行動(dòng)迎接第5個(gè)國(guó)際洗手日”為主題的洗手宣傳周活動(dòng)，在王林華院長(zhǎng)及潘恒標(biāo)副院長(zhǎng)的帶領(lǐng)下，全院絕大部分醫(yī)護(hù)人員在保持手部清潔的承諾書(shū)上簽名，進(jìn)一步感性認(rèn)識(shí)到醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的重要性，及洗手 對(duì) 消 除 感 控 的 重 要 性 。 3.針對(duì)多重耐藥菌隔離問(wèn)題，我院一直遵循有一例立即隔離一例，并查根尋源力求做到盡可能減少多重耐藥菌發(fā)生，我們?cè)谀?1月上旬針對(duì)ICU及部分內(nèi)科、外

49、科人員對(duì)ICU發(fā)生的多重耐藥菌召開(kāi)院感委員會(huì)，專門(mén)探討可行的減少多重耐藥菌的辦法。 院感科 第14篇：兒科院感防控措施兒科院感防控措施 （一）、病房管理 1、對(duì)所有病人實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，傳染病人及特殊感染病人有隔離措施。 2、每天病室內(nèi)定時(shí)通風(fēng)換氣，每隔一天紫外線消毒一次并要求有記錄。 3、每天地面濕式清掃，有污染時(shí)用1000mg/L含氯消毒液消毒后拖凈， 拖布洗凈懸掛備用。 4、每天床單位保持清潔，被服每周更換，污染時(shí)隨時(shí)更換。禁止在病房、走廊清點(diǎn)被服。 5、每日晨間護(hù)理采取濕掃法，掃床套及抹布一床一柜一套一巾，用后清潔備用。 6、體溫計(jì)一人一用一消毒，彎盤(pán)、治療碗等用后用5

50、00mg/L含氯消毒液消毒。 7、對(duì)各種監(jiān)護(hù)儀器每日清潔消毒。 8、病人出院或死亡后，床單位進(jìn)行終末消毒。 9、各室拖布固定，標(biāo)志清楚，懸掛晾干，定期消毒。 （二）、治療室、換藥室醫(yī)院感染管理 1、各室布局合理，潔、污區(qū)劃分明顯。室內(nèi)清潔整齊，無(wú)私人用物。 2、洗手設(shè)施齊全，使用洗手液。各種操作前后要洗手。 3、每日紫外線燈消毒一次，有登記，每周用95%酒精擦拭燈管一次，有記錄可查。 4、治療柜、治療車(chē)等物體表面每日消毒二次，有登記。地面每日濕式清掃二次，有污時(shí)用1000mg/L含氯消毒液消毒后拖凈。 5、無(wú)菌物品必須放在無(wú)菌柜內(nèi)，無(wú)菌物品一人一用一滅菌。 6、進(jìn)行無(wú)菌操作

51、時(shí)，衣帽整齊，遵守?zé)o菌操作規(guī)程，無(wú)菌物品使用 前必須檢查相關(guān)內(nèi)容。 7、無(wú)菌物品按滅菌日期依次排放，有取放標(biāo)志，無(wú)過(guò)期物品。 8、使用一次性無(wú)菌物品時(shí)若發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其他情況時(shí)，立即停用，及時(shí)記錄，報(bào)告院感辦、藥劑科，不得自行處理。 9、所有需要清洗滅菌的物品使用后由供應(yīng)室統(tǒng)一收集、清洗、滅菌。 10、無(wú)菌容器中的物品，一經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)間不得超過(guò)4小時(shí)，必須注明開(kāi)啟時(shí)間。 11、酒精、碘酒、碘伏密閉保存，用后加蓋。每周更換兩次，容器滅菌兩次。 12、抽出的藥液、開(kāi)啟的靜脈輸入用的無(wú)菌液體必須注明開(kāi)啟時(shí)間，超過(guò)兩小時(shí)不得使用。 啟封抽吸的溶媒超過(guò)二十四小時(shí)不得使用，溶媒瓶上不

52、得插針頭與外界相通。 13、換藥室的無(wú)菌持物鉗干燥保存每四小時(shí)更換每一次或保存于戊二液中每周更換、滅菌一次。 14、治療車(chē)上層為清潔區(qū)，下成為污染區(qū)，進(jìn)入病房的治療車(chē)、換藥車(chē)配備手消毒液，每治療一個(gè)病人要洗手或手消毒。 15、止血帶一人一帶一消毒，用后交供應(yīng)室處理。 16、各種治療、護(hù)理、換藥操作應(yīng)按清潔、污染、感染、隔離的順序進(jìn)行。特殊感染（炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)、朊毒）等嚴(yán)格隔離，處置后就地進(jìn)行嚴(yán)格的終末消毒，器械就地 __mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘后清水沖洗后再用同樣的濃度時(shí)間消毒一次后送供應(yīng)室清洗滅菌，感染性廢物放入雙層黃色塑料袋中密閉運(yùn)送，及時(shí)處理。 17、定期每月對(duì)治

53、療室、換藥室等空氣、物體表面、工作人員手、消 毒液進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，有記錄，有整改措施。 18、科室發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)，科室主任確認(rèn)后立即通知感染辦，并做 好調(diào)查和登記工作。 （三）、醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn) 1、科室對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，每月一次有記錄。 2、醫(yī)院下發(fā)的有關(guān)院感資料齊全，科室及時(shí)組織學(xué)_。 3、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染知識(shí)考核合格。 （ 四）、抗生素應(yīng)用管理抗生素使用率＜50％，醫(yī)院感染病例使用抗生素前菌檢率＞50％。 2、抗生素聯(lián)合使用有指征，有上級(jí)醫(yī)生意見(jiàn)，聯(lián)合使用合理。 3、分級(jí)使用抗菌藥物合理，越級(jí)使用有上級(jí)醫(yī)生或科室主任同意記 錄，病歷明確記錄。 4、預(yù)防使用

54、抗菌藥物規(guī)范。 5、無(wú)菌手術(shù)圍手術(shù)期抗生素使用規(guī)范、合理，一般使用時(shí)間不超過(guò)72小時(shí)。 6、嚴(yán)格控制皮膚、粘膜局部用藥。 （五）、醫(yī)療廢物管理 1、醫(yī)療廢物分類放置，標(biāo)志清楚。 2、專人收集、運(yùn)送醫(yī)療廢物，交接清楚，登記齊全，交接記錄保存三年。 3、輸血完畢后，科室保留輸血袋24小時(shí)，無(wú)異常后按照感染性醫(yī)療 廢物處理。 （六）、人員及手衛(wèi)生管理 1、工作人員衣帽整齊，操作時(shí)戴口罩，接觸血液、體液和排泄物時(shí) 戴手套。 2、嚴(yán)格執(zhí)行洗手指征，操作前后、脫手套后、接觸病人前后等要洗 手。 3、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防控制措施。 4、洗手步驟正確 5、執(zhí)行手消毒指征。 6、發(fā)生體表污染或

55、銳器損傷能及時(shí)處理。 第15篇：護(hù)理質(zhì)控存在問(wèn)題整改措施護(hù)理工作整改措施 年3月，市護(hù)理質(zhì)控中心對(duì)我院進(jìn)行了護(hù)理質(zhì)量檢查。提出存在問(wèn)題如下： 1、護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)控材料未按PDCA模式進(jìn)行； 2、責(zé)護(hù)掌握病情缺乏飲食指導(dǎo)； 3、護(hù)理記錄缺少動(dòng)態(tài)連續(xù)性； 4、搶救車(chē)藥品登記不規(guī)范。 原因分析： 1、部分科室住院患者多，工作量大，護(hù)士長(zhǎng)忙于日常事務(wù)，疏于管理，在主觀上護(hù)士長(zhǎng)沒(méi)有認(rèn)識(shí)到管理的重要性，管理意識(shí)差，管理能力欠缺。 2、護(hù)理人員對(duì)護(hù)士理論知識(shí)學(xué)_、提高的重要性認(rèn)識(shí)不夠，護(hù)理人員不能將所學(xué)的理論知識(shí)很好的應(yīng)用于臨床及繼續(xù)鞏固。對(duì)護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)沒(méi)有足夠重視。 3、以病人為中心的護(hù)理理

56、念只停留在表面，沒(méi)有深入落實(shí)。部分護(hù)士工作只完成基本治療護(hù)理，沒(méi)有為病人做耐心細(xì)致的健康指導(dǎo)。 整改措施： 1、在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上反饋檢查結(jié)果，將明顯存在問(wèn)題以書(shū)面反饋單形式詳細(xì)反饋給科護(hù)士長(zhǎng)，科室制定具體整改措施上交護(hù)理部。 2、護(hù)理部加強(qiáng)對(duì)整改措施落實(shí)效果的監(jiān)督。 3、加強(qiáng)護(hù)理管理，提高護(hù)士長(zhǎng)管理水平 1）舉辦一期院內(nèi)護(hù)士長(zhǎng)管理學(xué)_班，主要是護(hù)理質(zhì)量控制，更新管理理念、管理技巧及護(hù)理服務(wù)中人文精神的培養(yǎng)，當(dāng)今社會(huì)人群對(duì)護(hù)理的服務(wù)需求,新的一年護(hù)理工作展望以及護(hù)士長(zhǎng)感情溝通交流等。 2）繼續(xù)實(shí)行護(hù)理質(zhì)量二級(jí)管理體系，尤其是需開(kāi)發(fā)提高護(hù)士長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題的能力，同時(shí)又要發(fā)揮科室

57、質(zhì)控小組的質(zhì)管作用，明確各自的質(zhì)控點(diǎn)，增強(qiáng)全員參與質(zhì)量管理的意識(shí)，提高護(hù)理質(zhì)量。指導(dǎo)護(hù)士長(zhǎng)從實(shí)際出發(fā)，提高工作質(zhì)量及工作效率。 4、進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)，從細(xì)節(jié)上抓起，加強(qiáng)對(duì)每份護(hù)理文書(shū)采取質(zhì)控員—護(hù)士長(zhǎng)—護(hù)理部終末質(zhì)控的三級(jí)考評(píng)制度，定期進(jìn)行護(hù)理記錄缺陷分析與改進(jìn)，增加出院病歷的缺陷扣分權(quán)重，強(qiáng)調(diào)不合格的護(hù)理文書(shū)不歸檔。年終進(jìn)行護(hù)理文書(shū)評(píng)比。 5、更新專業(yè)理論知識(shí)，提高?？谱o(hù)理技術(shù)水平。隨著護(hù)理水平與醫(yī)療技術(shù)發(fā)展不平衡的現(xiàn)狀，各科室護(hù)士長(zhǎng)組織學(xué)_專科知識(shí)。護(hù)理部組織護(hù)理查房及護(hù)理會(huì)診討論等形式更新知識(shí)和技能。同時(shí)，加強(qiáng)責(zé)護(hù)的責(zé)任心，增加護(hù)士對(duì)病情的了解和掌握。 以上是我們對(duì)這次檢查發(fā)

58、現(xiàn)的問(wèn)題制定的整改措施，其他方面我們還要認(rèn)真的自查，及時(shí)糾正不規(guī)范行為，不斷提高護(hù)理質(zhì)量，達(dá)到三級(jí)醫(yī)院規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。 沈陽(yáng)市人民醫(yī)院 護(hù)理部 200 8、 12、1 第16篇：院感工作自查整改措施院感工作自查整改措施 一、規(guī)范無(wú)菌物品的消毒 1、按照器械的清洗流程清洗手術(shù)器械，并注重清洗質(zhì)量； 2、規(guī)范打包，包的大小、重量、形狀、及外包裝符合規(guī)定要求； 3、取消浸泡器械，如必須采用浸泡滅菌（器械少且不耐高溫的） 要求用2個(gè)泡盤(pán)，一個(gè)裝已達(dá)到滅菌的，一個(gè)裝滅菌過(guò)程中的； 二、規(guī)范消毒液的使用 內(nèi)鏡消毒劑濃度必須每日定時(shí)監(jiān)測(cè)并做好記錄，保證消毒效果。 三、嚴(yán)格掌握物品的消毒

59、時(shí)間 1、2%堿性戊二醛滅菌時(shí)，必須浸泡10小時(shí)。 2、需要消毒的內(nèi)鏡采用2%堿性戊二醛滅菌時(shí)，浸泡時(shí)間為： （1）胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡浸泡不少于10分鐘； （2）支氣管鏡浸泡不少于20分鐘； （3）結(jié)核桿菌、其他分枝桿菌等特殊感染患者使用后的內(nèi)鏡浸泡不少于45分鐘。 （4）當(dāng)日不再繼續(xù)使用的胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡、支氣管鏡等需要消毒的內(nèi)鏡采用2%堿性戊二醛消毒時(shí)，應(yīng)當(dāng)延長(zhǎng)消毒時(shí)間至30分鐘。 四、加強(qiáng)重點(diǎn)部門(mén)的管理 1、規(guī)范重點(diǎn)部門(mén)的流程，督導(dǎo)相關(guān)制度落實(shí)到位； 2、注重環(huán)節(jié)管理，針對(duì)可能引起院內(nèi)感染的諸多因素進(jìn)行摸排； 3、進(jìn)一步加強(qiáng)耐藥菌的監(jiān)測(cè)，預(yù)

60、防和控制耐藥菌的蔓延。 五、加強(qiáng)職業(yè)防護(hù) 1、重點(diǎn)部門(mén)備齊防護(hù)用品，如：防滲透的圍裙、衣、褲、鞋，防護(hù)眼鏡，防護(hù)面罩等。 2、進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員上班期間必須采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。 六、加強(qiáng)職業(yè)暴露的管理 1、對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)； 2、如發(fā)生職業(yè)暴露后按流程進(jìn)行處理和上報(bào)，并根據(jù)暴露的情況采取相應(yīng)的處理措施。 七、加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生及污水污物的管理 1、進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療廢物分類、收集、運(yùn)送及登記，醫(yī)療廢物暫存加上“五防”標(biāo)識(shí)（防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防滲漏，防雨水沖刷）； 2、防止醫(yī)療廢物外泄； 3、加強(qiáng)污水余氯的監(jiān)測(cè)。 八、加強(qiáng)手衛(wèi)生， 第17篇：院感整改措施 (5000字

61、)1、組織管理經(jīng)過(guò)一系列醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)后，大部分科室有專人負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染管理工作，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的人員均持有當(dāng)年醫(yī)院感染培訓(xùn)合格證，但醫(yī)院人員流動(dòng)大，接受培訓(xùn)的部分人員已離開(kāi)了原機(jī)構(gòu)。 2、建筑布局感染科門(mén)診、產(chǎn)房建筑布局及流程不符合衛(wèi)生學(xué)要求，產(chǎn)房區(qū)域內(nèi)無(wú)隔離產(chǎn)房的現(xiàn)象存在。 3、消毒液的監(jiān)測(cè):部分科室開(kāi)展了用試紙檢測(cè)含抓消毒劑的氯含量有時(shí)未達(dá)到所需濃度，主要原因?yàn)樗枷氩恢匾?，監(jiān)測(cè)意識(shí)不到位。 4、醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)大部分已將學(xué)_內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)每一位護(hù)士進(jìn)行考試，雖進(jìn)行了培訓(xùn)，但資料欠缺， 5、規(guī)章制度方面全院的醫(yī)院感染管理制度各科室有感染管理措施，但遵照?qǐng)?zhí)行尚欠缺。 6、

62、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè): 住院患者的也均未全部開(kāi)展醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)。 7、現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)部分護(hù)士長(zhǎng)比較重視醫(yī)院感染管理，小部分醫(yī)生對(duì)醫(yī)院感染定義的掌握不夠。 進(jìn)行醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)是發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的發(fā)生原因和分布特點(diǎn)，制定有針對(duì)性防治措施，抑制避免醫(yī)院內(nèi)感染的流行，降低醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率的必然要求和前提條件。 醫(yī)院感染管理措施： 1、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，要求醫(yī)院感染管理委員會(huì)或小組，負(fù)責(zé)技術(shù)指導(dǎo)醫(yī)院感染管理工作，負(fù)責(zé)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，使控制醫(yī)院感染的相關(guān)問(wèn)題得到及時(shí)的指導(dǎo)和改進(jìn)意見(jiàn)。 2、強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)意識(shí)醫(yī)院感染管理工作是醫(yī)院管理工作的重要內(nèi)容之一，一個(gè)醫(yī)院的醫(yī)院感染管理水平在一定程度上反映了該醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)水平

63、和管理水平。提高醫(yī)院各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院感染管理的認(rèn)識(shí)，是搞好醫(yī)院感染管理的前提和關(guān)鍵。所以在多次醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)班中，均要醫(yī)院院長(zhǎng)一定要參加培訓(xùn)，強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)院感染管理意識(shí)，在醫(yī)院感染管理工作做的較好的醫(yī)院就體現(xiàn)了這一重要性。 3進(jìn)一步規(guī)范我院感染管理工作。本著服務(wù)基層的原則，組織制定統(tǒng)一的醫(yī)院感染管理措施，便于遵照?qǐng)?zhí)行。 4、加強(qiáng)全體醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染學(xué)醫(yī)院感染學(xué)是伴隨著醫(yī)院感染學(xué)的建立而開(kāi)展的，其目的就是要使全體醫(yī)務(wù)人員掌握預(yù)防和控制醫(yī)院感染基本知識(shí)和技能，將醫(yī)院感染控制意識(shí)貫穿于全部診療活動(dòng)中，以確保醫(yī)療安全和質(zhì)量。針對(duì)醫(yī)院的人員素質(zhì)參差不齊，流動(dòng)性大等特 點(diǎn)，采取集中、個(gè)別、院內(nèi)、院外培訓(xùn)等方式，加強(qiáng)全 體醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染學(xué)。 5、開(kāi)展醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)隨著醫(yī)院的逐步發(fā)展，住院患者將增多，針對(duì)目前監(jiān)測(cè)的現(xiàn)狀，對(duì)其質(zhì)量和誠(chéng)信的要求極高極嚴(yán)，在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系中醫(yī)院感染管理是一個(gè)必不可少的重要環(huán)節(jié)，通過(guò)以上的改進(jìn)措施，使醫(yī)院感染管理工作有據(jù)可依，有章可循，走向規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和科學(xué)化管理，促進(jìn)走上健康發(fā)展的道路。 醫(yī)院質(zhì)控整改措施 醫(yī)院三級(jí)質(zhì)控整改措施 感控整改措施 醫(yī)院感染控制整改措施 質(zhì)控分析及整改措施