臨床醫(yī)學(xué)概要講課ppt課件

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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),,,0,,第一章 常見(jiàn)癥狀,上篇 診斷學(xué)概要,第一節(jié) 發(fā)熱,,思考：,,何謂發(fā)熱？,,發(fā)熱應(yīng)首先考慮哪類(lèi)疾?。?,如何給發(fā)熱分度？,,,正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)控，使產(chǎn)熱和散熱過(guò)程呈動(dòng)態(tài)平衡，保持體溫在相對(duì)恒定的范圍內(nèi)。,,當(dāng)機(jī)體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超過(guò)正常范圍，稱為發(fā)熱。,,對(duì)任何刺激無(wú)睜眼反應(yīng),⑥物理性或缺氧性損害,產(chǎn)熱過(guò)多的疾?。喝绨d癇持續(xù)狀態(tài)、甲亢等,意識(shí)內(nèi)容就是大腦皮質(zhì)功能活動(dòng)，包括記憶、思維、理解、定向和情感等精神活動(dòng)，通過(guò)視、聽(tīng)、語(yǔ)言和復(fù)雜運(yùn)動(dòng)等與

2、外界保持緊密聯(lián)系的能力。,咳嗽聲調(diào)低微或無(wú)聲，常由極度虛弱或聲帶麻痹等所致。,4．持續(xù)時(shí)間及節(jié)律性,幽門(mén)以上出血以嘔血伴黑便為主，幽門(mén)以下出血以黑便為主。,特點(diǎn)：活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息后減輕或緩解，仰臥加重，坐位減輕，重者被迫取半臥位或端坐位呼吸。,三凹征：胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙,（3）臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：腸扭轉(zhuǎn)、腸絞窄、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn) 、卵巢扭轉(zhuǎn)、肝破裂、脾破裂、異位妊娠破裂等。,伴大量泡沫痰 急性左心衰；,2μmol/L時(shí)致皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。,代謝性酸中毒（如尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒等），血中酸性代謝物刺激呼吸中樞→深而快的呼吸（Kussmaul 呼吸）；,腹痛的

3、性質(zhì)（Quality）,2、中樞性眩暈：前庭神經(jīng)顱內(nèi)段（出內(nèi)聽(tīng)道）、前庭神經(jīng)核、核上纖維、內(nèi)側(cè)縱束、小腦和皮層前庭代表區(qū)病變引起。,病因與發(fā)病機(jī)制,病因,,1.,感染性發(fā)熱,最常見(jiàn),。,各種病原微生物如病毒、細(xì)菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲(chóng)等。,,,2.,非感染性發(fā)熱,無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收：術(shù)后、燒傷、出血等,抗原抗體反應(yīng)：如風(fēng)濕熱、藥物熱、結(jié)締組織病,內(nèi)分泌代謝障礙：如甲亢、,皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎,體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂：如中暑、腦出血等,自主神經(jīng)功能紊亂：多為低熱，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)，屬功能性范疇。,,,發(fā)病機(jī)制,,1,、致熱源性,,(,多數(shù)患者的發(fā)熱是由于致

4、熱源引起,),外源性致熱源,,內(nèi)源性致熱源,,體溫調(diào)節(jié)中樞,微生物病原體,炎癥滲出物,無(wú)菌壞死物、抗原抗體復(fù)合物,白細(xì)胞致熱源：白介素、腫瘤,壞死因子、干擾素,通過(guò)血腦 屏障,,發(fā) 熱,,通過(guò)激活 白細(xì)胞,(,不能直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞,),產(chǎn)熱,>,散熱,,,,2,、非致熱源性發(fā)熱,體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥,產(chǎn)熱過(guò)多的疾?。喝绨d癇持續(xù)狀態(tài)、甲亢等,散熱減少的疾病：廣泛性皮膚病、心力衰竭等,,臨床表現(xiàn),發(fā)熱的分度,以口測(cè)溫度為標(biāo)準(zhǔn)，按發(fā)熱高低分為：,,低熱,37.3 ℃--38 ℃,,中等發(fā)熱,38.1 ℃--39 ℃,,高熱,39.1 ℃--41 ℃,,超高熱,41 ℃

5、,以上,,低 熱 中度熱 高 熱 超高熱,,37.3℃ 38℃ 39℃ 41℃,,,,,,發(fā)熱的臨床過(guò)程,（,1,）體溫上升期,驟升型：體溫幾小時(shí)內(nèi)達(dá),39~40 ℃,或以上，如瘧疾。,緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰，如結(jié)核。,（,2,）高熱期,體溫達(dá)高峰后保持一定時(shí)間,（,3,）體溫下降期,驟降：體溫幾小時(shí)內(nèi)迅速下降至正常， 如瘧疾。,緩降：體溫在數(shù)日內(nèi)逐漸降至正常，如傷寒。,熱型,,發(fā)熱患者在每天不同時(shí)間測(cè)得的體溫?cái)?shù)值分別記錄在體溫單上，將數(shù)天的各體溫點(diǎn)連接

6、成體溫曲線。該曲線的不同形態(tài)（形狀）稱為,熱型,。,不同的發(fā)熱性疾病常各具有相應(yīng)的熱型。,根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷。,,1.,稽留熱,體溫恒定地維持在,39~40,度以上的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周。,24,小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍不超過(guò),1,度。,常見(jiàn)于大葉性肺炎及傷寒高熱期。,,,2,、馳張熱,體溫常在,39?,以上波動(dòng)幅度大，,24,小時(shí)內(nèi)波動(dòng)范圍超過(guò),2℃,常見(jiàn)于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥等。,,3,、間隙熱,體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平；無(wú)熱期可持續(xù),1,天至數(shù)天，高熱期與無(wú)熱期反復(fù)交替出現(xiàn)，,見(jiàn)于瘧疾、急性腎盂腎炎等。,,4,、波狀熱,體溫漸升

7、至,39 ?,或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。,常見(jiàn)于布魯菌病。,,5,、不規(guī)則熱,發(fā)熱的體溫曲線無(wú)一定規(guī)律。,常見(jiàn)于結(jié)核病、風(fēng)濕熱等。,,伴隨癥狀,寒戰(zhàn)：常見(jiàn)于大葉性肺炎、敗血癥、瘧疾等急性感染性疾??；藥物熱、輸液或輸血反應(yīng)等。,淋巴結(jié)腫大：常見(jiàn)于傳單、風(fēng)疹、淋巴結(jié)結(jié)核、白血病、淋巴瘤、絲蟲(chóng)病等。,肝脾腫大：常見(jiàn)于傳單、病毒性肝炎、瘧疾、結(jié)締組織病、白血病、淋巴瘤、黑熱病、布氏桿菌病等。,昏迷：先發(fā)熱后昏迷常見(jiàn)于流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢中暑等；先昏迷后發(fā)熱者見(jiàn)于腦出血、巴比妥類(lèi)藥物中毒。,皮疹：常見(jiàn)于麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、斑疹傷寒、結(jié)

8、締組織病、藥物熱等。,第二節(jié) 水腫,,,思考,:,何謂水腫,?,水腫常見(jiàn)于哪些疾??？,,人體組織間隙有過(guò)多的液體積聚使組織腫脹,——,水腫,發(fā)病機(jī)制,①鈉與水的潴留；,②毛細(xì)血管靜水壓升高；,③毛細(xì)血管通透性增高；,④血漿膠體滲透壓降低；,⑤淋巴液或靜脈回流受阻；,,提示： 喉、氣管、大小支氣管有狹窄或梗阻。,心悸時(shí)，心率可快，可慢，也可有心律失常，心率和心律正常者亦可有心悸。,第九節(jié) 腹痛、腹瀉、便秘,無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收：術(shù)后、燒傷、出血等,小腦腫瘤，椎基動(dòng)脈供血不足,阻塞型黃疸代謝圖,冷汗、四肢濕冷、眩暈、口干、心悸,中毒：理化因素或嚴(yán)重代謝障礙 。,1、致熱源性 (多數(shù)患者的發(fā)熱是

9、由于致熱源引起),胸痛主要由胸部疾病所致，少數(shù)由其他部位的病變引起。,體溫漸升至39 ?或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。,急性呼吸道炎癥時(shí)痰量較少,（2）腸道疾病：見(jiàn)于慢性痢疾、腸結(jié)核、吸收不良綜合征等。,時(shí)間短暫，或持續(xù)時(shí)間很長(zhǎng)且不易緩解,阻塞型黃疸代謝圖,臨床表現(xiàn),全身性水腫,心源性水腫：,特點(diǎn)：首先出現(xiàn)于,身體下垂部位,；活動(dòng)后明顯，休息后減輕或消失。嚴(yán)重者可發(fā)生胸水、腹水。,腎源性水腫：,特點(diǎn)：疾病早期晨間起床時(shí)有,眼瞼和顏面水腫,；以后可發(fā)展為全身水腫,肝源性水腫：,特點(diǎn)：以,腹水,為主要表現(xiàn)，也可先出現(xiàn)踝部水腫，逐漸向上蔓延，而頭面部及上肢常

10、無(wú)水腫。,,營(yíng)養(yǎng)不良性水腫,特點(diǎn)：水腫發(fā)生前先消瘦。水腫多從組織疏松處開(kāi)始，然后擴(kuò)展至全身，以低垂部位顯著。,,其他原因所致水腫,粘液性水腫：特點(diǎn)：非凹陷性，以口唇、眼瞼、下肢脛前明顯,經(jīng)前期緊張綜合征：特點(diǎn)：經(jīng)前,7~14,天，行經(jīng)后逐漸消失。,特發(fā)性水腫：特點(diǎn)：水腫與體位有關(guān)。,藥物性水腫：特點(diǎn)：激素類(lèi)藥物，可能與鈉水潴留有關(guān)。,,局部性水腫,常由于局部靜脈、淋巴回流受阻或毛細(xì)血管通透性增加所致。,常見(jiàn)于：肢體靜脈血栓形成或栓塞性靜脈炎、上、下腔靜脈阻塞綜合癥、絲蟲(chóng)病致象皮腫、局部炎癥、創(chuàng)傷、過(guò)敏等。,,伴隨癥狀,,,伴呼吸困難、發(fā)紺、肝腫大、高血壓、蛋白尿、管型尿、消瘦、體重減輕等。,,

11、第三節(jié) 呼吸困難,,呼吸困難既是癥狀，又是體征。因通氣需要量超過(guò)呼吸器官的通氣能力，患者自感呼吸費(fèi)力、空氣不足和不適，表現(xiàn)為呼吸頻率、深度和節(jié)律的異常，嚴(yán)重者出現(xiàn)鼻翼煽動(dòng)、發(fā)紺端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸活動(dòng)。,病因,1.,呼吸系統(tǒng)疾病：氣道阻塞、肺疾患、胸廓疾病、神經(jīng)肌肉疾病、膈運(yùn)動(dòng)障礙,2.,循環(huán)系統(tǒng)疾?。焊鞣N心臟病出現(xiàn)嚴(yán)重心功能不全。,3.,中毒：理化因素或嚴(yán)重代謝障礙 。,4.,血液病 ：如重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥及硫化血紅蛋白血癥等。,5.,神經(jīng),-,精神性疾?。喝顼B腦各種病變致中樞神經(jīng)功能障礙。,發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn),1.,肺源性呼吸困難 臨床上分三類(lèi)：,,（,1,）,吸氣性呼

12、吸困難,：吸氣期延長(zhǎng)。,提示： 喉、氣管、大小支氣管有狹窄或梗阻。,吸氣性呼吸困難明顯時(shí)出現(xiàn)“三凹征” ，且有吸氣性哮音。,三凹征,：胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙,,（,2,）,呼氣性呼吸困難,：呼氣期延長(zhǎng),提示：肺組織彈性減弱或小支氣管痙攣。,特點(diǎn)：呼氣費(fèi)力、延長(zhǎng)而緩慢，伴有哮鳴音。,臨床見(jiàn)于：哮喘、喘息型支氣管炎等,（,3,）,混合性呼吸困難,,提示：呼吸面積減少,,,肺換氣功能受損,特點(diǎn)：為吸氣、呼氣均感費(fèi)力，呼吸頻率增快、變淺，常伴有呼吸音減弱或消失，可有病理性呼吸音。,見(jiàn)于重癥肺結(jié)核、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、大量胸腔積液、氣胸及廣泛顯著胸膜增厚等。,,2.,心源性呼吸困難,（,1,）左心衰

13、竭,提示,:,由于肺淤血和肺泡彈性減低妨礙了肺組織的擴(kuò)張與收縮，多由反射性興奮呼吸中樞引起。,特點(diǎn)：活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息后減輕或緩解，仰臥加重，坐位減輕，重者被迫取半臥位或端坐位呼吸。,急性左心衰竭時(shí)，常出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難及心源性哮喘。,,,（,2,）右心衰竭,提示：由于體循環(huán)淤血、肝腫大、腹水使呼吸運(yùn)動(dòng)受限，或右心房與上腔靜脈壓增高及酸性代謝產(chǎn)物增多興奮呼吸中樞而致。,特點(diǎn)：也常取半坐位，以緩解呼吸困難。,主要見(jiàn)于慢性肺源性心臟病。,,3.,中毒性呼吸困難,代謝性酸中毒,（如尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒等），血中酸性代謝物刺激呼吸中樞→深而快的呼吸（,Kussmaul,呼吸,）；,急性感染

14、性時(shí)，機(jī)體代謝↑，血液溫度↑及血中毒性代謝產(chǎn)物等 →刺激呼吸中樞→呼吸加快；,嗎啡、巴比妥類(lèi)藥急性中毒 →抑制呼吸中樞→呼吸困難（呼吸緩慢，潮式呼吸）,,4.,血源性呼吸困難 ：,嚴(yán)重貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥、,CO,中毒等，致使紅細(xì)胞攜帶氧能力↓→血含氧量 ↓→呼吸慢而深，心率↑。,大量失血（或休克）→刺激呼吸中樞→呼吸困難,5.,神經(jīng)精神疾病,顱內(nèi)疾?。X出血、顱腦外傷、顱高壓等）可因呼吸中樞供血↓或受壓刺激→呼吸慢而深和節(jié)律改變。,精神因素（癔病）→頻率快和呼吸表淺,伴隨癥狀,伴有發(fā)熱 肺炎、肺膿腫、心包炎、胸膜炎等；,伴有哮鳴音 支氣管哮喘；,伴一側(cè)胸痛

15、 大葉性肺炎、急性滲出性胸膜炎、自發(fā)性氣胸等原因；,伴咳嗽、咳痰 慢性支氣管炎、阻塞性肺膿腫并發(fā)感染；,伴大量泡沫痰 急性左心衰；,伴昏迷 腦出血、休克性肺炎、肺性腦病、急性中毒等。,第四節(jié) 咳嗽、咳痰與咯血,,咳嗽、咳痰,,,,,咳嗽（,cough,）是一種,保護(hù)性反射,動(dòng)作，呼吸道內(nèi)的分泌物或進(jìn)入氣道的異物可借咳嗽反射排除體外。,,咳痰（,expectoration,）是通過(guò)咳嗽動(dòng)作將呼吸道或肺部的分泌物排出口腔外的動(dòng)作。,,病因和發(fā)病機(jī)制,,1,．呼吸道疾病,,2,．胸膜疾病,,3,．心血管疾病,,4,．中樞神經(jīng)因素,,咳嗽是由于延髓咳嗽中樞受到呼吸道粘膜及呼吸系統(tǒng)

16、以外器官的刺激，經(jīng)迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和三叉神經(jīng)的感覺(jué)神經(jīng)纖維傳入，然后由傳出神經(jīng)通過(guò)喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)及脊神經(jīng)，分別將沖動(dòng)傳到咽肌、聲門(mén)、膈肌及其他呼吸肌，引起咳嗽動(dòng)作。,,臨床表現(xiàn),,1,．咳嗽的性質(zhì),干咳無(wú)痰或少痰為干性咳嗽，見(jiàn)于急性咽喉炎、胸膜炎、急性支氣管炎早期、肺結(jié)核等；,咳嗽伴有痰液為濕性咳嗽，見(jiàn)于慢性支氣管炎、肺炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等,,,2,．咳嗽的時(shí)間與節(jié)律,咳嗽可于清晨起床,體位改變時(shí)加劇,，伴膿痰，常見(jiàn)于,支氣管擴(kuò)張,、肺膿腫；,夜間平臥時(shí)出現(xiàn)劇烈咳嗽及明顯咳痰，常見(jiàn)于肺結(jié)核、左心衰竭；,驟然出現(xiàn)的咳嗽，常見(jiàn)于突然吸入刺激性氣體、急性咽喉炎或呼吸道異物；,長(zhǎng)期慢性咳嗽多提

17、示有慢性呼吸系統(tǒng)疾病。,,,,3,．咳嗽的音色,咳嗽聲音嘶啞見(jiàn)于聲帶或喉部病變；,金屬音調(diào)咳嗽,見(jiàn)于縱隔腫瘤、主動(dòng)脈瘤、,支氣管癌,及淋巴瘤等壓迫氣管；,咳嗽聲調(diào)低微或無(wú)聲，常由極度虛弱或聲帶麻痹等所致。,,,4,．痰的性狀和量,痰的性質(zhì)可分為粘液性、漿液性、粘液膿性、膿性、血性等,急性呼吸道炎癥時(shí)痰量較少,支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、支氣管胸膜瘓時(shí)痰量較多，且排痰與體位有關(guān),痰量多時(shí)靜置后出現(xiàn)分層現(xiàn)象：上層為泡沫，中層為漿液或漿液膿性，底層為壞死組織碎屑,,,,膿痰有惡臭氣味者：厭氧菌感染,黃綠色或翠綠色痰：銅綠假單胞菌,(,綠膿桿菌,),感染,痰白粘稠、牽拉成絲難以咳出：白色念珠菌感染,大量稀薄

18、漿液性痰中含粉皮樣物：棘球蚴病,(,包蟲(chóng)病,),。,日咳數(shù)百至上千毫升漿液泡沫樣痰：彌漫性肺泡癌,,伴隨癥狀,1,、發(fā)熱,2,、胸痛,3,、呼吸困難,4,、大量膿痰,5,、咯血,6,、杵狀指,(,趾,),7,、哮鳴音,,,,咯血,,,咯血（,hemotpysis,）指,喉部及喉部以下,呼吸道出血經(jīng)咳嗽由口排出的現(xiàn)象?？┭慷嗌俨灰?，一般呈鮮紅色，表現(xiàn)為大量咯血、血痰或痰中帶血。,,病因和發(fā)病機(jī)制,1,．支氣管疾病,2,．肺部疾病,3,．心血管疾病,4,．其他：急性傳染病、血液病、風(fēng)濕病、肺出血、腎炎綜合征等,,,咯血常見(jiàn)四大疾病,：肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄,,,咯血的發(fā)

19、生多由于炎癥、腫瘤、壓力增高或機(jī)械的因素，使支氣管、肺毛細(xì)血管滲出、充血、水腫和破裂出血，或支氣管小靜脈曲張破裂，支氣管動(dòng)脈、肺動(dòng)脈破裂。少數(shù)可由于凝血因子缺乏或凝血功能障礙、血小板質(zhì)和量的改變，或先天性胚胎組織異位分布等繼發(fā)性咯血,臨床表現(xiàn),年齡特征：,青壯年咯血多見(jiàn)于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄。,40,歲以上有長(zhǎng)期吸煙史的咯血者，除見(jiàn)于慢性支氣管炎外，應(yīng)警惕支氣管肺癌的發(fā)生。,咯血量：,小量咯血：每日咯血量在,100ml,以下。,中等量咯血：每日咯血量在,100ml-500 ml,以上。,大量咯血：每日咯血量在＞,500 ml,，或每次咯血量＞,300 ml,，或不管咯血

20、量多少只要出現(xiàn)窒息者均為大咯血。,,,少量咯血為痰中帶血；急性中等量以上咯血，病人咯血多為鮮紅色，伴泡沫或痰液呈堿性；短時(shí)間內(nèi)反復(fù)大量咯血可發(fā)生窒息、肺不張、繼發(fā)感染、失血性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。,大咯血病人常見(jiàn)并發(fā)癥有：窒息、失血性休克、肺不張、繼發(fā)感染,伴隨癥狀,伴發(fā)熱或大量膿臭痰，應(yīng)考慮肺化膿性癥或支氣管擴(kuò)張伴感染。,伴低熱、盜汗、乏力，提示有肺結(jié)核可能。,伴胸痛，可見(jiàn)于肺炎、肺梗塞、肺癌等。,伴慢性咳嗽、大量膿痰，應(yīng)考慮支氣管擴(kuò)張。,伴彌漫性干、濕性羅音，可能為慢性支氣管炎。,伴局限性、持續(xù)性、固定性濕羅音，可能為支氣管擴(kuò)張。,伴局限性哮鳴音，應(yīng)考慮支氣管肺癌，,伴心尖部病理性舒張期雷鳴樣

21、雜音，提示咯血源于二尖瓣狹窄。,第五節(jié) 胸痛、心悸,,胸痛,,,胸痛主要由胸部疾病所致，少數(shù)由其他部位的病變引起。痛閾因個(gè)體差異性大，故,胸痛的程度與原發(fā)疾病的病情輕重并不完全一致,。,,病因和發(fā)病機(jī)制,,胸壁疾?。杭毙云ぱ?、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、流行性胸痛、肌炎、肋軟骨炎、肋骨骨折、多發(fā)性骨髓瘤等。,心血管疾?。盒慕g痛、急性心肌梗塞、心肌炎 、急性心包炎、二尖瓣或主,A,瓣病變、主,A,瘤、肺,A,高壓、心臟神經(jīng)官能癥等。,呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ?、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、肺炎、急性氣管,-,支氣管炎、肺癌等。,縱膈疾?。嚎v膈炎、縱膈膿腫、縱膈腫瘤、食管裂孔疝、食管癌等。,其他：膈下膿腫、肝膿

22、腫、脾梗塞等。,,,各種刺激因子,(,缺氧、炎癥、癌腫浸潤(rùn)、組織壞死以及物理、化學(xué)因子,),刺激胸部的感覺(jué)神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺(jué)沖動(dòng)，并傳至大腦皮質(zhì)的痛覺(jué)中樞引起胸痛。,放射痛,(,牽涉痛,),：非胸部?jī)?nèi)臟疾病引起的胸痛，是因?yàn)椴∽儍?nèi)臟與分布體表的傳入神經(jīng)進(jìn)入脊髓同一節(jié)段并在后角發(fā)生聯(lián)系，來(lái)自內(nèi)臟的痛覺(jué)沖動(dòng)直接激發(fā)脊髓體表感覺(jué)神經(jīng)元，引起相應(yīng)痛感。,臨床表現(xiàn),,1,．發(fā)病年齡,,青壯年胸痛,,中老年胸痛,,2,．胸痛部位,胸壁疾病,帶狀疤疹,非化膿性肋骨軟骨炎,食管及縱隔病變,心絞痛和心肌梗塞,夾層動(dòng)脈瘤,自發(fā)性氣胸、胸膜炎和肺梗塞,肺尖部肺癌,,3,．胸痛性質(zhì),刀割樣痛或灼痛，劇烈難忍,燒灼痛,絞

23、窄性并有重壓窒息感,劇烈并有恐懼、瀕死感,尖銳刺痛或撕裂痛,胸部悶痛，火灼樣，夜間尤甚,突然發(fā)生胸背部難忍撕裂樣劇痛,突然劇烈刺痛或絞痛，常伴呼吸困難與發(fā)紺,,4,．持續(xù)時(shí)間及節(jié)律性,陣發(fā)性,持續(xù)性,時(shí)間短暫，或持續(xù)時(shí)間很長(zhǎng)且不易緩解,5,．影響疼痛因素,發(fā)生誘因、加重與緩解因素,勞累、體力活動(dòng)、精神緊張,深呼吸與咳嗽,餐后、體位,伴隨癥狀,,1,、伴發(fā)熱：支氣管炎、肺炎、胸膜炎,2,、伴呼吸困難：大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、大量胸腔積液,3,、伴休克、心力衰竭：心肌梗死、主動(dòng)脈瘤破裂、大面積肺栓塞,4,、伴吞咽困難：食管癌、返流性食管炎,,,心悸,,,,心悸（,palpitation,）是一種自

24、覺(jué)心臟跳動(dòng)的不適感或心慌感。,當(dāng)心率加快時(shí)感到心臟跳動(dòng)不適，心率緩慢時(shí)則感到搏動(dòng)有力。,心悸時(shí)，心率可快，可慢，也可有心律失常，心率和心律正常者亦可有心悸。,,病因與發(fā)生機(jī)制,,一、心臟搏動(dòng)增強(qiáng),生理性、病理性,二、心律失常,沖動(dòng)形成異常、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常,三、心臟神經(jīng)癥,,,心悸發(fā)生機(jī)制尚未完全清楚，一般認(rèn)為心臟活動(dòng)過(guò)度是心悸發(fā)生的基礎(chǔ)，常與心率及心搏出量改變有關(guān)。,在心動(dòng)過(guò)速時(shí)，舒張期縮短、心室充盈不足，當(dāng)心室收縮時(shí)心室肌與心瓣膜的緊張度突然增加，可引起心搏增強(qiáng)而感心悸；,心律失常如過(guò)早搏動(dòng)，在一個(gè)較長(zhǎng)的代償期之后的心室收縮，往往強(qiáng)而有力，會(huì)出現(xiàn)心悸。,,,心悸可見(jiàn)于心臟病者，但心悸,≠,心臟

25、病，心悸不一定有心臟病，,反之心臟病患者也可不發(fā)生心悸，如無(wú)癥狀的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，就無(wú)心悸發(fā)生。,伴隨癥狀,,伴心前區(qū)疼痛 冠心病 、心肌炎、心包炎,伴發(fā)熱 風(fēng)濕熱、心肌炎、心包炎、感染性心內(nèi)膜炎,伴暈厥或抽搐 緩慢、快速心律失常,伴貧血 急性失血、慢性貧血,伴呼吸困難 急性心梗、心肌炎、心力衰竭,伴消瘦及出汗 甲狀腺功能亢進(jìn),第六節(jié) 黃疸,,,黃疸：是由于血清膽紅素濃度增高，超過(guò),34.2μmol/L,時(shí)致皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。,隱性黃疸,：正常血清膽紅素最高為,17.1μmol/L,，膽紅素在,17.1,～,34.2μmol/L,時(shí)，雖然高于正

26、常，但是臨床上不易察覺(jué)。,,病因和發(fā)病機(jī)制,,溶血性黃疸,凡能引起溶血的疾病都可產(chǎn)生黃疸。,肝細(xì)胞性黃疸,各種使肝細(xì)胞廣泛損害的疾病均可發(fā)生黃疸,阻塞性黃疸,①肝內(nèi)性， ②肝外性。,,,,,,膽紅素正常代謝圖,,,,,,,,,,,,,,,,,,,溶血性黃疸代謝圖,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,肝細(xì)胞性黃疸代謝圖,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,阻塞型黃疸代謝圖,,,,,,,,,,,,,,,,,,臨床表現(xiàn),,1,．溶血性黃疸,黃疸較輕，,皮膚呈淺檸檬色,。,急性溶血時(shí)可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、腰背四肢酸痛，并有不同程度的貧血。,血紅蛋白尿（,尿呈醬油色,或濃茶色）。嚴(yán)重者可發(fā)生腎功能

27、衰竭。,慢性溶血多為先天性，可有貧血和脾大。,,,2,．肝細(xì)胞性黃疸,皮膚、粘膜,淺黃至深黃色,，伴乏力、惡心、食欲減退、腹脹、肝區(qū)脹痛等癥狀，嚴(yán)重者有出血傾向。,,,3,．膽汁淤滯性黃疸,皮膚呈暗黃色,，膽道完全梗阻者可呈黃綠或綠褐色。,皮膚瘙癢及心動(dòng)過(guò)緩。,尿色深如茶水。,糞便顏色變淺或呈,白陶土色,。,由于膽汁不能進(jìn)入腸道，可使食物中脂肪的消化和吸收障礙而致腹脹、消化不良。,因脂溶性維生素,K,吸收障礙，影響某些凝血因子合成，常有出血傾向。,伴隨癥狀,,伴高熱、寒戰(zhàn)、肝脾腫大、腹痛、膽囊腫大、腹水等。,第七節(jié) 頭痛、眩暈,,頭痛,,,頭痛：指額，頂，顳及枕部的疼痛。,,病因和發(fā)病機(jī)制,

28、一、顱腦病變,感染：如腦膜炎，腦膜腦炎，腦炎，腦膿腫等,血管病變：,SAH,，腦出血，腦血栓形成，腦栓塞，高血壓腦病，腦供血不足，腦血管畸形，血栓閉塞性脈管炎等，靜脈竇病變,占位性病變：如腦腫瘤，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤，顱內(nèi)白血病浸潤(rùn)，顱內(nèi)囊蟲(chóng)病或包蟲(chóng)病等,顱腦外傷：如腦震蕩，腦挫傷，硬膜下血腫，顱內(nèi)血腫，腦外傷后遺癥。,其他：如偏頭痛，叢集性頭痛，頭痛型癲癇。,,二、顱腦外病變,顱骨疾病：如顱底凹入癥，顱骨腫瘤,頸椎病及其他頸部疾病,神經(jīng)痛：如三叉神經(jīng)痛，舌咽神經(jīng)痛及枕神經(jīng)痛,眼，耳，鼻和齒疾病所致的頭痛：如青光眼，中耳炎，鼻竇炎，顳頜關(guān)節(jié)病,三、全身性疾病,急性感染：如流感，傷寒，肺炎等發(fā)熱性疾病,心

29、血管疾?。喝绺哐獕翰。牧λソ?。,中毒：如鉛，酒精，一氧化碳，有機(jī)磷，藥物中毒等,其他：如尿毒癥，低血糖，貧血，肺原性腦病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，月經(jīng)期及絕經(jīng)期頭痛，中暑等。,四、神經(jīng)官能癥,如神經(jīng)衰弱及癔癥性頭痛,,,頭痛多數(shù)是有致同因子物理或化學(xué)性的作用與頭顱疼痛敏感組織內(nèi)的傷害感受器，經(jīng)痛覺(jué)傳導(dǎo)通路至中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行分析，整合產(chǎn)生痛覺(jué)。,心因性因素所致頭痛則純屬于患者的主觀體驗(yàn)。,臨床表現(xiàn),,不同病因所致頭痛，其臨床表現(xiàn)各不相同,1.,發(fā)病情況,2.,頭痛部位,3.,頭痛的程度與性質(zhì),4.,頭痛出現(xiàn)的時(shí)間與持續(xù)時(shí)間,5.,加重、減輕或激發(fā)頭痛的因素,問(wèn)診項(xiàng)目,內(nèi)容,頭痛的可能類(lèi)型或原因,起病年

30、齡,青春期或青年,偏頭痛，緊張性頭痛,,老年,高血壓性頭痛，顳動(dòng)脈炎,頭痛出現(xiàn)時(shí)間,早晨,腦腫瘤，副鼻竇炎,,午后,緊張性頭痛,,晚上，入睡后,叢集性頭痛，睡后痛醒多為顱內(nèi)器質(zhì)性疾病,頭痛發(fā)作頻度,發(fā)作性,偏頭痛,,持續(xù)性,緊張性頭痛，腦腫瘤，,SAH,,連日發(fā)作,叢集性頭痛,頭痛持續(xù)時(shí)間,數(shù)秒至數(shù)分,顱，頸神經(jīng)痛,,2-3,小時(shí)或,1-2,天,偏頭痛，緊張性頭痛,,數(shù)天,低顱壓頭痛，耳，鼻性頭痛,,持續(xù)進(jìn)行性,腦腫瘤,,卒中樣發(fā)作，持續(xù)劇痛,SAH,，硬膜下血腫,頭痛部位,全頭痛,腦腫瘤，腰穿后頭痛，緊張性頭痛,,一側(cè)頭痛,偏頭痛，顳動(dòng)脈炎，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，耳，鼻性頭痛,,前頭痛,叢集性頭痛，眼

31、性頭痛，三叉神經(jīng)第一支痛,,后部頭痛,SAH,，緊張性頭痛，枕大神經(jīng)痛，后顱凹腫瘤，頸性頭痛,,部位不定,精神性,(,心因性）頭痛,問(wèn)診項(xiàng)目,內(nèi)容,頭痛的可能類(lèi)型或原因,頭痛性質(zhì),搏動(dòng)樣,偏頭痛，各種原因致血管擴(kuò)張性頭痛,,頭部發(fā)緊似鉗夾,緊張性頭痛,,電擊樣,顱，頸神經(jīng)痛,,刀割，鉆痛樣,SAH,，硬膜下血腫,頭痛誘發(fā)及,加重因素,用力，咳嗽，噴嚏,顱內(nèi)壓增高性頭痛,,與體位關(guān)系,血管擴(kuò)張性頭痛，臥位常加重,,,低顱壓頭痛，臥位減輕或消失,,,第三腦室腫瘤，因體位改變加重或減輕,,用眼,眼性頭痛,,精神緊張,緊張性頭痛,頭痛合并癥狀,嘔吐,偏頭痛，顱內(nèi)壓增高頭痛,,焦慮，失眠,緊張性頭痛，神

32、經(jīng)功能性頭痛,,眩暈,小腦腫瘤，椎基動(dòng)脈供血不足,,神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征,腦腫瘤，硬膜下血腫，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤等顱內(nèi)器質(zhì)性疾病,伴隨癥狀,,1,、伴發(fā)熱：感染性疾病,2,、伴劇烈嘔吐：顱內(nèi)壓增高,3,、伴視力障礙：青光眼或腦腫瘤,4,、伴腦膜刺激征：腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血,5,、伴眩暈：小腦腫瘤或椎,-,基底動(dòng)脈供血不足,6,、伴意識(shí)障礙：腦疝,,,眩暈,Are you vertigo ?,,,眩暈（,vertigo,）是一種,運(yùn)動(dòng)幻覺(jué),或空間位象體會(huì)錯(cuò)誤，病人主觀感覺(jué)自身或外物旋轉(zhuǎn)、擺動(dòng)、升降及傾斜。,眩暈的解剖基礎(chǔ),—,平衡三聯(lián),維持正常的空間位象有賴于視覺(jué)、深感覺(jué)和前庭系統(tǒng)，這三部分稱“,平

33、衡三聯(lián),”：,1,）視覺(jué)：提供周?chē)矬w的方位和機(jī)體與周?chē)矬w的關(guān)系。,2,）深感覺(jué)：傳導(dǎo)肢體關(guān)節(jié)與體位姿勢(shì)的感覺(jué)。,3,）前庭系統(tǒng)：傳導(dǎo)辨認(rèn)機(jī)體的方位和運(yùn)動(dòng)速度。,雖然視覺(jué)和深感覺(jué)參與維持正常的空間位象，但是它們的病變很少主訴眩暈。前庭病變是引起病理性眩暈的主要病因。,前庭性眩暈的分類(lèi),,1,、,周?chē)匝?：前庭感受器至前庭神經(jīng)顱外段（未出內(nèi)聽(tīng)道）病變引起。,,2,、,中樞性眩暈,：前庭神經(jīng)顱內(nèi)段（出內(nèi)聽(tīng)道）、前庭神經(jīng)核、核上纖維、內(nèi)側(cè)縱束、小腦和皮層前庭代表區(qū)病變引起。,,,周?chē)?中樞性,眩暈,突然發(fā)作，性質(zhì)劇烈，持續(xù)時(shí)間短，頭部或體位改變眩暈加劇。,性質(zhì)較周?chē)暂p，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，頭部或體

34、位改變眩暈加劇不明顯。,眼震,發(fā)作與眩暈相平行，方向多水平或水平加旋轉(zhuǎn)，決無(wú)垂直向。,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，方向?yàn)樗?、垂直和旋轉(zhuǎn)。垂直性眼震為前庭神經(jīng)核損害。,植物神經(jīng),嚴(yán)重的惡心、嘔吐、出汗,植物神經(jīng)癥狀不明顯,前庭功能,冷熱水試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)或反應(yīng)弱,冷熱水試驗(yàn)正常,伴隨癥狀,聽(tīng)力障礙,腦干、小腦和顳、頂葉體征,伴隨癥狀,,伴有惡心、嘔吐、聽(tīng)力下降,伴有體位改變時(shí)加重,伴有感染史,伴有小腦、腦干損害癥狀,伴有復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、意識(shí)障礙,第八節(jié) 意識(shí)障礙,,意識(shí)障礙：是指人體對(duì)周?chē)h(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺(jué)察能力出現(xiàn)障礙的一種精神狀態(tài)。,,病因和發(fā)病機(jī)制,意識(shí)由意識(shí)內(nèi)容和其“開(kāi)關(guān)”組成。,意識(shí)的“開(kāi)關(guān)”系統(tǒng)

35、：經(jīng)典的感覺(jué)傳導(dǎo)徑路（特異性上行投射系統(tǒng)）及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（非特異性上行投射系統(tǒng)）。,意識(shí)的“開(kāi)關(guān)”系統(tǒng)激活大腦皮質(zhì)并使之維持一定水平的興奮性，使機(jī)體處于覺(jué)醒狀態(tài)。,意識(shí)內(nèi)容就是大腦皮質(zhì)功能活動(dòng)，包括記憶、思維、理解、定向和情感等精神活動(dòng)，通過(guò)視、聽(tīng)、語(yǔ)言和復(fù)雜運(yùn)動(dòng)等與外界保持緊密聯(lián)系的能力。在意識(shí)覺(jué)醒狀態(tài)下產(chǎn)生。,任何原因?qū)е麓竽X皮質(zhì)彌漫性損害或腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害，均可發(fā)生意識(shí)障礙。,,1,．感染性因素 ：顱內(nèi)感染 全身嚴(yán)重感染,2,．非感染性因素 ：,①顱腦疾患,②內(nèi)分泌與代謝障礙,③心血管疾病,④水、電解質(zhì)平衡紊亂,⑤外源性中毒,⑥物理性或缺氧性損害,臨床表現(xiàn),1.,嗜睡（,somnole

36、nce,）：是程度,最輕的意識(shí)障礙,，是一種病理性倦睡，患者處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，可被喚醒，醒后能正確回答問(wèn)題和作出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激去除后很快又再入睡。,2.,意識(shí)模糊（,confusion,）：是程度深于嗜睡的意識(shí)障礙。患者能保持簡(jiǎn)單的精神活動(dòng)，但對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的,定向力發(fā)生障礙,，思維和語(yǔ)言不連貫。,3.,昏睡（,stupor,）：是接近于不省人事的意識(shí)狀態(tài)?；颊咛幱?深度睡眠狀態(tài),，不容易喚醒。但在壓迫眶上神經(jīng)、晃動(dòng)身體等強(qiáng)烈刺激下可被喚醒，但很快又再入睡，醒時(shí)答話含糊或答非所問(wèn)。,,4,．昏迷（,coma,） 為,最嚴(yán)重的意識(shí)障礙,，按其程度不同可分為：,（,1,）輕度昏迷：意識(shí)大

37、部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽,反射,等,可存在,。,（,2,）中度昏迷：對(duì)周?chē)挛锛案鞣N刺激均無(wú)反應(yīng)，對(duì)強(qiáng)烈刺激可出現(xiàn)防御反應(yīng)，角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光,反射遲鈍,，眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)。,（,3,）深度昏迷：意識(shí)完全喪失，全身肌肉松弛，對(duì)外界任何刺激完全無(wú)反應(yīng)。,深、淺反射均消失,。,,,,譫妄,（,delirium,）：一種以興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)。,臨床表現(xiàn)：意識(shí)模糊、定向力喪失、幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)、躁動(dòng)不安、言語(yǔ)雜亂等。,常見(jiàn)于急性感染高熱期、肝性腦病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、某些藥物中毒

38、等，由于病因不同，有些患者可發(fā)展為昏迷 。,,Glasgow,昏迷評(píng)分量表,評(píng)分項(xiàng)目,反 應(yīng),得 分,睜眼反應(yīng),正常睜眼 （自動(dòng)睜眼）,對(duì)聲音刺激有睜眼反應(yīng),對(duì)疼痛刺激有睜眼反應(yīng),對(duì)任何刺激無(wú)睜眼反應(yīng),,4,3,2,1,運(yùn)動(dòng)反應(yīng),可按指令動(dòng)作,對(duì)疼痛刺激能定位,對(duì)疼痛刺激有肢體退縮反應(yīng),疼痛刺激時(shí)肢體過(guò)度屈曲（去大腦強(qiáng)直）,疼痛刺激時(shí)肢體過(guò)度伸展（去大腦強(qiáng)直）,對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng),,6,5,4,3,2,1,語(yǔ)言反應(yīng),能準(zhǔn)確回答時(shí)間、地點(diǎn)、人物等定向問(wèn)題,能說(shuō)話，但不能準(zhǔn)確回答時(shí)間、地點(diǎn)、人物等定向問(wèn)題,言語(yǔ)不當(dāng)，但語(yǔ)意可辨,言語(yǔ)模糊不清，語(yǔ)意難辨,任何刺激無(wú)語(yǔ)言反應(yīng),,5,4,3,

39、2,1,伴隨癥狀,,伴有發(fā)熱、伴呼吸緩慢、伴血壓改變、伴皮膚黏膜改變、伴心動(dòng)過(guò)緩。,第九節(jié) 腹痛、腹瀉、便秘,,腹痛,,,腹痛是臨床極其常見(jiàn)的癥狀，也是促使病人就診的重要原因。多數(shù)由腹腔臟器疾病引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。,,臨床上一般可將腹痛按起病緩急、病程長(zhǎng)短分為急性與慢性腹痛。,,病因和發(fā)病機(jī)制,1.,急性腹痛,（,1,）腹腔器官急性炎癥：急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性出血壞死性腸炎、急性膽囊炎等。,（,2,）空腔臟器阻塞或擴(kuò)張：腸梗阻、腸套疊、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)癥、泌尿系結(jié)石梗阻等。,（,3,）臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：腸扭轉(zhuǎn)、腸絞窄、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn) 、卵巢扭轉(zhuǎn)、肝破裂、

40、脾破裂、異位妊娠破裂等。,（,4,）腹膜炎癥：多由胃腸穿孔引起，少部份為自發(fā)性腹膜炎。,（,5,）腹腔內(nèi)血管阻塞：缺血性腸病、夾層腹主,A,瘤和門(mén),V,血栓形成。,（,6,）腹壁疾病：腹壁挫傷、膿腫及腹壁皮膚帶狀皰疹。,（,7,）胸腔疾病所致的腹部牽涉性痛：肺炎、肺梗塞、心絞痛、心肌梗塞、急性心包炎、急性胸膜炎、食道裂孔疝。,（,8,）全身性疾病所致的腹痛：腹型過(guò)敏性紫癜、,DKA,、,尿毒癥、鉛中毒、血卟啉病等。,,2.,慢性腹痛,（,1,）腹腔臟器的慢性炎癥：反流性食道炎、慢性胃炎、慢性膽囊炎及膽道感染、慢性胰腺炎、,TB,性腹膜炎、潰瘍性結(jié)腸炎。,（,2,）,空腔臟器的張力變化：胃腸痙攣

41、或胃、腸、膽道運(yùn)動(dòng)障礙等。,（,3,）胃、十二指腸潰瘍。,（,4,）腹腔臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻：慢性胃、腸扭轉(zhuǎn)，十二指腸壅滯，慢性假性腸梗阻。,（,5,）臟器包膜的牽張：肝炎、肝淤血、肝膿腫、肝癌等。,（,6,）中毒與代謝障礙：鉛中毒、尿毒癥等。,（,7,）腫瘤壓迫及浸潤(rùn)：以惡性腫瘤居多，可能與腫瘤不斷長(zhǎng)大，壓迫和浸潤(rùn)感覺(jué)神經(jīng)有關(guān)。,（,8,）胃腸神經(jīng)功能紊亂：胃腸神經(jīng)癥。,腹痛,內(nèi)臟性腹痛,軀體性腹痛,牽涉痛,1.疼痛部位不確切,接近腹部中線；2.疼痛感覺(jué)模糊，多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛；3.常伴惡心、嘔吐、出汗等其他自主神經(jīng)興奮的癥狀,腹部臟器引起的疼痛，刺激經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)傳入，影響相應(yīng)相應(yīng)脊髓節(jié)段

42、而定位于體表。,,,,,腹痛發(fā)生的三種基本機(jī)制,臨床表現(xiàn),,PQRST,腹痛的誘因及緩解因素（,P,rovocative-palliative factors,）,腹痛的性質(zhì)（,Q,uality,）,腹痛的部位（,R,egion,）,腹痛的嚴(yán)重度（,S,everity,）,時(shí)間特點(diǎn)（,T,emporal characteristics,）,P（Provocative-palliative factor）,誘因和緩解因素,進(jìn)食油膩食物,酗酒、暴飲暴食史,腹部手術(shù)史,腹部外傷后出現(xiàn)劇烈腹痛伴休克史,膽囊炎、膽石,癥,急性胰腺炎,腸梗阻,肝脾破裂,短時(shí)間內(nèi)反復(fù)大量咯血可發(fā)生窒息、肺不張、繼發(fā)感染、失

43、血性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。,昏睡（stupor）：是接近于不省人事的意識(shí)狀態(tài)。,時(shí)間特點(diǎn)（Temporal characteristics）,其他：膈下膿腫、肝膿腫、脾梗塞等。,伴暈厥或抽搐 緩慢、快速心律失常,②內(nèi)分泌與代謝障礙,3）前庭系統(tǒng)：傳導(dǎo)辨認(rèn)機(jī)體的方位和運(yùn)動(dòng)速度。,（4）肝膽疾病：見(jiàn)于肝硬化、慢性膽囊炎等。,4．其他：急性傳染病、血液病、風(fēng)濕病、肺出血、腎炎綜合征等,咳嗽聲調(diào)低微或無(wú)聲，常由極度虛弱或聲帶麻痹等所致。,糞便顏色變淺或呈白陶土色。,伴有惡心、嘔吐、聽(tīng)力下降,胸部悶痛，火灼樣，夜間尤甚,呼吸系統(tǒng)疾病：胸膜炎、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、肺炎、急性氣管-支氣管炎、肺癌等。,（3

44、）胰腺疾?。阂?jiàn)于慢性胰腺炎、胰腺癌等。,Q（Quality）,腹痛的性質(zhì)和程度,中上腹刀割樣痛、燒灼樣痛,劇烈陣發(fā)性絞痛,中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇,陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛,持續(xù)廣泛性的劇烈腹痛伴腹壁肌緊張,隱痛鈍痛,脹痛,胃十二指腸穿孔,膽石癥或泌尿系結(jié)石,急性胃炎或急性胰腺炎,膽道蛔蟲(chóng)癥,急性腹膜炎,內(nèi)臟性疼痛，多由胃腸張力變化或隱性疼痛引起,多為實(shí)質(zhì)性臟器病變,R（Region）,腹痛的部位,胃十二指腸胰腺疾病,,膽囊炎、膽石、肝膿腫,,,結(jié)腸疾病,,闌尾疾病,,膀胱、盆腔及異位妊娠,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,各種絞痛的常見(jiàn)部位,膽絞痛,小腸痛,闌尾絞痛,腎絞痛

45、,髂窩膿腫的過(guò)敏區(qū),大腸絞痛,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,膽囊炎、膽石癥、胃十二指腸穿孔,,膽囊炎、膽石癥,左腎絞痛、急性胰腺炎,,子宮直腸痛,,右腎絞痛,與急性腹部疾病有關(guān)的背部疼痛區(qū),,,,,,,,,,,,,,急性腸梗阻,,,異位妊娠破裂,急性穿孔性闌尾炎,急性肝破裂,膽絞痛,急性胃潰瘍穿孔,,,,急性脾破裂,較常引起休克的腹痛,S（Severity）,腹痛嚴(yán)重度,,,急性胰腺炎,十二指腸潰瘍穿孔,T（Temporal characteristics）,時(shí)間特點(diǎn),餐后痛：膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不良所致；,饑餓痛發(fā)作成周期性、節(jié)律性：胃竇、十二指腸潰瘍；

46、,子宮內(nèi)膜異位癥引發(fā)的腹痛與月經(jīng)周期有關(guān)；,卵泡破裂痛發(fā)生在月經(jīng)間期,伴隨癥狀,1,、發(fā)熱、寒戰(zhàn)：多見(jiàn)于急性炎癥性腹部疾病或腹腔外疾病。,2,、黃疸：肝、膽、胰疾病或急性溶血性貧血。,3,、休克：,,(1),有貧血者：腹腔臟器破裂,(,肝、脾、異位妊娠破裂,),。,,(2),無(wú)貧血：胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、急性出血壞死性胰腺炎、腹腔外疾病：急性心梗、肺炎。,4,、反酸、噯氣：胃、十二指腸潰瘍或胃炎。,5,、嘔吐：食管、胃腸疾病、腸梗阻。,6,、血尿：泌尿系結(jié)石。,,,腹瀉,,,腹瀉 是指排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，或帶有未消化的食物、黏液、膿血等異常成分的現(xiàn)象。,可分為急性和慢性兩種

47、。,病程在兩個(gè)月以內(nèi)者為急性腹瀉，超過(guò)兩個(gè)月者為慢性腹瀉。,,,病因和發(fā)病機(jī)制,病因,1,、急性腹瀉：,（,1,）腸道疾病：如細(xì)菌性痢疾、傷寒、阿米巴痢疾等。,（,2,）急性中毒：見(jiàn)于化學(xué)毒物中毒、生物毒物中毒等。,（,3,）其他：見(jiàn)于變態(tài)反應(yīng)性疾病，服用某些藥物等。,,2,、慢性腹瀉：,（,1,）胃部疾病：見(jiàn)于慢性萎縮性胃炎、胃大部切除術(shù)后胃酸缺乏等。,（,2,）腸道疾?。阂?jiàn)于慢性痢疾、腸結(jié)核、吸收不良綜合征等。,（,3,）胰腺疾?。阂?jiàn)于慢性胰腺炎、胰腺癌等。,（,4,）肝膽疾病：見(jiàn)于肝硬化、慢性膽囊炎等。,（,5,）藥物副作用：見(jiàn)于洋地黃類(lèi)藥物、利血平等。,,發(fā)病機(jī)制,分泌性腹瀉：由于胃腸

48、黏膜水、電解質(zhì)分泌過(guò)多或吸收受抑制而引起的腹瀉。,滲出性腹瀉：由于炎癥、潰瘍等病變使腸黏膜的完整性受到破壞，形成大量滲出，引起腹瀉。,滲透性腹瀉：由于食入大量不能吸收的溶質(zhì)，致使腸腔內(nèi)滲透壓升高，大量液體被動(dòng)進(jìn)入腸腔而導(dǎo)致的腹瀉。,動(dòng)力性腹瀉：由于腸蠕動(dòng)過(guò)快，致食物在腸內(nèi)停留時(shí)間過(guò)短，未被吸收而引起的腹瀉。,吸收不良性腹瀉：由于腸黏膜吸收面積減少或中草藥吸收障礙所致的腹瀉。,臨床表現(xiàn),（一）,急性腹瀉,：起病急驟，大便次數(shù)多（可達(dá),10,次,/,天以上），糞質(zhì)稀薄成水樣，常含黏液、膿血等，伴有腸鳴音亢進(jìn)、腹痛、里急后重等。嚴(yán)重腹瀉時(shí),可發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒。,（二）,慢性腹瀉,：

49、起病緩慢，反復(fù)發(fā)作，病程超過(guò),2,個(gè)月。每天排便數(shù)次或腹瀉與便秘交替出現(xiàn)，,易導(dǎo)致體重減輕、營(yíng)養(yǎng)不良和貧血等。,伴隨癥狀,,伴高熱、嘔吐、腹痛、里急后重、腹部包塊、顯著消瘦或營(yíng)養(yǎng)不良等。,,,便秘,,,便秘是指排便次數(shù)減少，,1,周內(nèi)少于,3,次 ，,糞便干結(jié)伴排便困難。,便秘分為功能性便秘和器質(zhì)性便秘。,病因和發(fā)病機(jī)制,,正常排便需具備下述條件,有足夠引起正常腸蠕動(dòng)的腸內(nèi)容物。,腸道內(nèi)肌肉張力正常及蠕動(dòng)功能正常。,有正常的排便反射。,參與排便的肌肉功能正常。,,,功能性便秘,進(jìn)食少或食物缺乏纖維素,排便習(xí)慣經(jīng)常受到干擾或抑制,結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能障礙,腹肌及盆肌張力不足，排便動(dòng)力缺乏,結(jié)腸冗長(zhǎng)，食糜

50、殘?jiān)?jīng)過(guò)結(jié)腸時(shí)水分被過(guò)多吸收,藥物影響,,,器質(zhì)性便秘,結(jié)腸痙攣,腹腔或盆腔內(nèi)腫瘤壓迫,直腸或肛門(mén)病變,全身性疾病所致腸肌松弛，排便無(wú)力,臨床表現(xiàn),,排便障礙：便次少便量少；排便困難,便秘所致局部或全身表現(xiàn)：腹脹腹痛、排便不盡；肛門(mén)疼痛或肛裂；痔瘡；緊張、焦慮等。,原發(fā)病表現(xiàn),,伴隨癥狀,,伴有嘔吐、腹脹、腸絞痛、腹部包塊等。,第十節(jié) 嘔血、便血,,嘔血（,hematemesis,） ：是屈氏韌帶以上的消化器官，包括食道、胃、十二指腸、肝、膽囊和胰出血，或全身性疾病所致急性聲消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。,便血（,hematochezia,）：指消化道出血，血液自肛門(mén)排出。,黑便,,（,mel

51、ena,） ：部分上消化道出血經(jīng)過(guò)腸道排出，因血紅蛋白在腸道內(nèi)與硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵，形成黑便。黑便附有黏液而發(fā)亮，類(lèi)似柏油，又稱柏油便。,病因和發(fā)病機(jī)制,1.,消化系統(tǒng)疾病,食管疾?。?胃及十二指腸疾病,:,肝膽疾病,胰腺疾病,2.,血液疾病,3.,急性傳染?。毫餍行猿鲅獰?、鉤體病等,4.,其他：尿毒癥、呼吸衰竭、肝功能衰竭,,,消化道出血四大主因：,,消化性潰瘍、,肝硬化門(mén)脈高壓所致食道胃底靜脈曲張破裂、,急性胃粘膜病變、,胃癌。,臨床表現(xiàn),,1.,嘔血與黑便：,一般嘔血均伴有黑便，而黑便不一定有嘔血。,幽門(mén)以上出血以嘔血伴黑便為主，幽門(mén)以下出血以黑便為主。,嘔血的顏色取決于出血量及血液

52、在胃腸道內(nèi)停留的時(shí)間。,黑便的顏色取決于出血的速度與腸蠕動(dòng)的快慢。,注意除外：,食用動(dòng)物血、豬肝→黑便，隱血假陽(yáng)性,口、鼻、咽、支氣管、肺等部位出血咽下后→黑便，隱血陽(yáng)性,服用鉍劑、鐵劑、炭粉、中藥→灰黑無(wú)光澤，隱血陰性,,,2.,失血表現(xiàn)：,,出血,程度,癥狀,血壓,脈搏,（次,/,分）,尿量,出血量,（,ml,）,占全身總 血量（,%,）,輕度,皮膚蒼白、頭暈畏寒,,正常,正?；?稍快,,減少,＜,500,,,10,～,15,,中度,冷汗、四肢濕冷、眩暈、口干、心悸,下降,,100,～,110,,明顯減少,,800,～,1000,20,重度,煩躁不安、出冷汗、,四肢厥冷、,呼吸急促、意識(shí)模

53、糊,顯著下降,＞,120,,尿少或尿閉,,＞,1500,30,,,3.,血液學(xué)改變：血液檢查血液學(xué)改變最初可不明顯，隨組織液的滲出及輸液等血液被稀釋，血紅蛋白和紅細(xì)胞可降低，出現(xiàn)貧血表現(xiàn)，血止后可逐步恢復(fù)正常。,伴隨癥狀,,伴有上腹痛、肝脾腫大、食欲減退、進(jìn)行性消瘦、皮膚黏膜出血、黏液膿血便、里急后重等,,第十二節(jié) 步態(tài)異常,第十一節(jié) 關(guān)節(jié)痛,第十三節(jié) 癱瘓,第十四節(jié) 不自主運(yùn)動(dòng),第十五節(jié) 共濟(jì)失調(diào),第十六節(jié) 失語(yǔ)癥、失用癥、失認(rèn)癥,第十七節(jié) 延髓麻痹,第十八節(jié) 視覺(jué)異常,第十九節(jié) 聽(tīng)覺(jué)障礙,自 學(xué),Thank you!,,發(fā)病機(jī)制,,1,、致熱源性,,(,多數(shù)患者的發(fā)熱是由

54、于致熱源引起,),外源性致熱源,,內(nèi)源性致熱源,,體溫調(diào)節(jié)中樞,微生物病原體,炎癥滲出物,無(wú)菌壞死物、抗原抗體復(fù)合物,白細(xì)胞致熱源：白介素、腫瘤,壞死因子、干擾素,通過(guò)血腦 屏障,,發(fā) 熱,,通過(guò)激活 白細(xì)胞,(,不能直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞,),產(chǎn)熱,>,散熱,,,,2,、非致熱源性發(fā)熱,體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥,產(chǎn)熱過(guò)多的疾?。喝绨d癇持續(xù)狀態(tài)、甲亢等,散熱減少的疾?。簭V泛性皮膚病、心力衰竭等,,臨床上一般可將腹痛按起病緩急、病程長(zhǎng)短分為急性與慢性腹痛。,正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)控，使產(chǎn)熱和散熱過(guò)程呈動(dòng)態(tài)平衡，保持體溫在相對(duì)恒定的范圍內(nèi)。,大量咯血：每日咯血量在＞50

55、0 ml，或每次咯血量＞300 ml，或不管咯血量多少只要出現(xiàn)窒息者均為大咯血。,高血壓性頭痛，顳動(dòng)脈炎,伴暈厥或抽搐 緩慢、快速心律失常,意識(shí)的“開(kāi)關(guān)”系統(tǒng)：經(jīng)典的感覺(jué)傳導(dǎo)徑路（特異性上行投射系統(tǒng)）及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（非特異性上行投射系統(tǒng)）。,伴一側(cè)胸痛 大葉性肺炎、急性滲出性胸膜炎、自發(fā)性氣胸等原因；,時(shí)間短暫，或持續(xù)時(shí)間很長(zhǎng)且不易緩解,體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂：如中暑、腦出血等,皮膚、粘膜淺黃至深黃色，伴乏力、惡心、食欲減退、腹脹、肝區(qū)脹痛等癥狀，嚴(yán)重者有出血傾向。,伴彌漫性干、濕性羅音，可能為慢性支氣管炎。,2、中樞性眩暈：前庭神經(jīng)顱內(nèi)段（出內(nèi)聽(tīng)道）、前庭神經(jīng)核、核上纖維、內(nèi)側(cè)縱束、

56、小腦和皮層前庭代表區(qū)病變引起。,2．胸痛部位,腸道內(nèi)肌肉張力正常及蠕動(dòng)功能正常。,活動(dòng)后明顯，休息后減輕或消失。,伴隨癥狀,伴有發(fā)熱 肺炎、肺膿腫、心包炎、胸膜炎等；,伴有哮鳴音 支氣管哮喘；,伴一側(cè)胸痛 大葉性肺炎、急性滲出性胸膜炎、自發(fā)性氣胸等原因；,伴咳嗽、咳痰 慢性支氣管炎、阻塞性肺膿腫并發(fā)感染；,伴大量泡沫痰 急性左心衰；,伴昏迷 腦出血、休克性肺炎、肺性腦病、急性中毒等。,臨床表現(xiàn),年齡特征：,青壯年咯血多見(jiàn)于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄。,40,歲以上有長(zhǎng)期吸煙史的咯血者，除見(jiàn)于慢性支氣管炎外，應(yīng)警惕支氣管肺癌的發(fā)生。,咯血量：

57、,小量咯血：每日咯血量在,100ml,以下。,中等量咯血：每日咯血量在,100ml-500 ml,以上。,大量咯血：每日咯血量在＞,500 ml,，或每次咯血量＞,300 ml,，或不管咯血量多少只要出現(xiàn)窒息者均為大咯血。,第九節(jié) 腹痛、腹瀉、便秘,,腹痛,病因和發(fā)病機(jī)制,1.,消化系統(tǒng)疾病,食管疾?。?胃及十二指腸疾病,:,肝膽疾病,胰腺疾病,2.,血液疾病,3.,急性傳染?。毫餍行猿鲅獰?、鉤體病等,4.,其他：尿毒癥、呼吸衰竭、肝功能衰竭,,,,3.,血液學(xué)改變：血液檢查血液學(xué)改變最初可不明顯，隨組織液的滲出及輸液等血液被稀釋，血紅蛋白和紅細(xì)胞可降低，出現(xiàn)貧血表現(xiàn)，血止后可逐步恢復(fù)正常。,Thank you!,