人民醫(yī)院院感質控考核細則

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1、2015年人民醫(yī)院感染控制 臨床科室考核細則 考核項目 考核內容 扣分標準 科室院感管理（1分） 1、建立醫(yī)院感染管理小組，職責明確 無名單不得分，管理小組職責不明確扣0.1分 2、有醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離滅菌制度 沒有制度不得分，提問：制度職責各占0.1分 3、院感知識培訓學習 全科人員院感學習出勤率未達到50%扣0.1分，無記錄扣0.1分，提問學習內容：回答不出扣0.2分，回答不全扣0.1分 4.科室院感管理小組工作情況 無自查記錄扣0.1分；無科室監(jiān)控記錄扣0.2分；記錄內容每缺一項扣0.1分

2、 手衛(wèi)生（1.5分） 1、手衛(wèi)生設施、設備齊全，重點科室安裝非手觸式水龍頭開關（流動水）、洗手液、干手用品、手衛(wèi)生標識。干手方法正確。配備速干手消毒劑。 設施設備1項不齊全扣0.1分 2、醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，依從性高，時機、方法正確 1項不符合要求扣0.2分 3、正確使用手套。 戴手套1項不正確扣0.1分 消毒隔離制度的落實情況 （1分） 消毒隔離制度的落實情況 （1分） 1、病床濕式清掃，一床一套、一桌一抹布，用后消毒；地面濕式清掃，拖布分開使用有標記，懸

3、掛晾干。不在病區(qū)內清點污染被服。病人出院、轉科或死亡后，床單位終末消毒。病室定時通風換氣，必要時空氣消毒。 科室各個區(qū)域一處衛(wèi)生不合格扣0.1分；病床清掃不符合要求扣0.1分；拖布無標識扣0.1分，拖布、抹布未懸掛扣0.1分。清點被服不符合要求扣0.1分；未做終末消毒扣0.1分；未按時通風扣0.1分 2各種注射、穿刺、采血器應一人一具；醫(yī)療用品、醫(yī)療器械去污、消毒、滅菌符合要求 消毒劑無配制日期時間、配制記錄扣0.1分；消毒劑過期扣0.1分；存放不符合要求每項不合格扣0.1分；配置消毒液未達到有效濃度扣0.1分 3、．霧化器及面罩管路、氧氣濕化瓶及管路、呼吸機管路、負壓吸引瓶、

4、喉鏡、開口器、舌鉗、呼吸囊、氣管插管導絲、便器等復用器械和用品使用后消毒或滅菌，方法正確。胃管、尿管、引流袋按規(guī)定時間更換，有標識。 每項不合格扣0.1分 每項不合格扣0.1分 4、治療室、換藥室、注射室：分區(qū)明確，無菌物品、液體管理使用符合無菌原則，不使用開啟式儲槽儲存無菌物品，無菌干罐開啟后在規(guī)定時間內使用。碘伏、乙醇密封保存，定期更換，容器定期滅菌。換藥等操作符合無菌操作規(guī)定。進入病室的治療車應配有快速手消毒劑。每日進行清潔、消毒，地面濕式清掃。 每項不合格扣0.1分 無菌技術操作及標準預防

5、（1分） 1、掌握無菌技術操作。現場查看：無菌持物鉗使用法、無菌容器使用法、倒取無菌溶液法、無菌包使用法、戴無菌手套法、鋪無菌盤法等。 每次抽查一種方法，不合格每項扣0.2分 2、.標準預防及手衛(wèi)生：標準預防的概念、措施；隔離防護技術，種類和防護用具；發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施；6步洗手法、手消毒的指征、方法及注意事項；外科刷手。 提問：每次抽查一項內容，不合格扣0.2分?，F場查看：6步洗手法、外科刷手（手術室、產房、導管室）方法不正確扣0.1分；時間不夠扣0.1分 3、為病人進行各種診療操作時，嚴格執(zhí)行無菌操作原則。手術人員

6、要嚴格遵守手術室管理制度及無菌操作原則。 現場查看（靜脈輸液、輸血、穿刺、導尿術、更換各種引流管、手術、助產過程）：①上呼吸道感染者不得進入手術室②頭發(fā)不得外露、口罩應遮住口鼻③手套有破損立即更換④手術操作中不得隨意走動、聊天⑤手部有破損、感染或特殊感染手術應戴雙層手套；每1項占0.1分 4、無菌物品:有標識，必須一人一用一滅菌，一次性物品不得重復使用，無過期物品 一次性物品重復使用不得分；沒有標識扣0.2分；有過期物品扣0.2分；無菌物品存放不符合要求扣0.1分 環(huán)境衛(wèi)生及消毒滅菌效果監(jiān)測（1分） 環(huán)境衛(wèi)生及消毒滅菌效果監(jiān)測（1分） 1、使用中的消毒、滅菌

7、劑的有效濃度監(jiān)測符合規(guī)定。紫外線燈日常監(jiān)測符合規(guī)定。 未監(jiān)測扣0.3分，監(jiān)測不符合規(guī)定扣0.2分 濃度不符扣0.3分，監(jiān)測方法錯誤扣0.2分 2、診療室空氣、物表、醫(yī)務人員手、無菌物品、消毒滅菌劑染菌量、腔鏡、透析液、透析用水、供應室生物監(jiān)測等監(jiān)測結果合格 1項不符扣0.2分 醫(yī)院感染病例監(jiān)測（1.5分） 1、發(fā)生院內感染病人，科室24小時內報感控科；漏報率＜20% 漏報不得分，遲報扣0.1分 2、院感發(fā)病率≤8% 每超1例扣0.1分 3、清潔無菌手術切口感染率≤0.5%。 每超1例扣0.1分 4、發(fā)生醫(yī)院

8、感染后采取措施；醫(yī)院感染暴發(fā)的防控。 無及時采取措施扣0.2分；無記錄扣0.1分，措施無效扣0.2分 5、醫(yī)院感染病例病原學送檢率大于80%。治療性應用“限制使用”與“特殊使用”類藥物前，應先進行細菌或真菌培養(yǎng)和藥敏試驗。 發(fā)現未送檢的，每例扣0.1分 6、使用呼吸機、留置導尿、中心靜脈置管以及手術病人的院感防控措施落實情況。 1項不符合要求扣0.2分 7、多重耐藥菌感染病人院感控制措施落實情況 1項不符合要求扣0.2分 一次性醫(yī)療用品及消毒藥械的管理（1分） 1、一次性醫(yī)療用品及消毒藥械證件齊全 不全不得分 2、存放符合要求；無過期現象

9、 不符合要求扣0.3分；過期不得分 醫(yī)療廢物的管理（1分） 1、醫(yī)療廢物的處置：警示標識，包裝方法；銳器盒使用方法；分類是否規(guī)范等。 醫(yī)療廢物和生活垃圾不分類不得分；醫(yī)用垃圾裝載超過3/4不封口扣0.1分；封口不嚴密廢物露出扣0.1分；銳器盒未正確使用不得分，針頭外溢扣0.1分；無警示標識扣0.1分； 2、醫(yī)療廢物處置：交接有記錄，內容正確完整。 醫(yī)療廢物處置不規(guī)范扣0.2分；處置記錄內容不完整扣0.1分 3、特殊感染患者或傳染病人：人體組織器官、血液制品、血液、體液、排泄物的處理；被污染物品的處理。 消毒、包裝、運送不符合要求各扣0.2分；處

10、理不及時扣0.1分 醫(yī)院感染相關知識及技能的掌握情況（1分） 1、醫(yī)院感染及醫(yī)院感染暴發(fā)的概念及報告處置流程； 不會不得分；回答不全1項扣0.1分 2、標準預防的概念； 不會不得分；回答不全1項扣0.1分 3、常用消毒藥械的使用方法及注意事項； 不會不得分；回答不全1項扣0.1分 4、職業(yè)暴露的應急處理方法及報告程序 不會不得分；回答不全1項扣0.1分 5、無菌技術操作知識 不會不得分；1項不會扣0.1分 6、手衛(wèi)生基本知識 不會不得分；回答不全1項扣0.1分 7、 醫(yī)療廢物的分類 不會不得分；回答不全1項扣

11、0.1分 8、消毒、滅菌、隔離知識；（隔離的目的、種類、原則；終末消毒；消毒滅菌原則；常用消毒滅菌劑的配制、使用；消毒滅菌原則以及消毒、滅菌、隔離的其它相關知識） 不會不得分；回答不全1項扣0.1分 9、多重耐藥菌的防控知識 不會不得分；回答不全1項扣0.1分 10、其它 不會不得分；回答不全1項扣0.1分 密山市人民醫(yī)院手術室醫(yī)院感染質控 考核細則 2015年 分數：10分 考核項目 分值 考核內容 扣分標準 科室醫(yī)院感染管理

12、 1 科室有醫(yī)院感染管理小組，開展醫(yī)院感染知識學習和質量持續(xù)改進，定期開展監(jiān)測（手衛(wèi)生等）和資料上報。 一項不符合要求扣0.2分 設置 要求 1 1、分區(qū)明確。2、室內墻面、地面、物表清潔無污，環(huán)境微生物學監(jiān)測符合要求。3、功能用房分級等應符合GB50333-2002《醫(yī)院潔凈手術部建筑技術規(guī)范》等的標準。 現場查看，一處不合格扣0.2分 人員 及 器械 要求 3 1、嚴格限制非手術人員進入，進入手術室須換衣褲、鞋帽，外出須更換外出衣、鞋。2、手術器械及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的避免使用化學滅菌劑浸泡，消毒滅菌物品存放規(guī)范，按滅

13、菌日期先后順序擺放，容器包布干燥無破損。3、特殊物品使用低溫滅菌。4、麻醉器具定期清潔、消毒，接觸病人的用品一用一消毒。5、嚴格遵守一次性醫(yī)療用品的管理規(guī)定。6、醫(yī)務人員遵守消毒滅菌制度和無菌技術操作規(guī)程。7、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生、消毒制度，濕式清潔，每周固定衛(wèi)生日。8、接送病人的平車應定期消毒，車輪應每次清潔。接送隔離病人的平車應專車專用，用后嚴格消毒。9、做好各種交接登記工作。 現場查看，一例不符合扣0.1分 手衛(wèi)生 要求 1 1、進手術室前洗手。2、戴手套前洗手，脫手套后洗手（普通洗手）。3、手術前洗手，手消毒。 4、準備無菌包前洗手。5.處理污物后洗手。 一次不符合扣0.2分

14、 特殊 感染 手術 要求 1.5 1、手術通知單上須注明隔離種類和感染診斷。2、應有隔離標識，手術時掛于門口。3、參加手術人員要有明確分工，術中需要室外物品時需室外人員傳遞，室內人員不得外出。4、手術完畢，醫(yī)務人員的手套、衣、帽、鞋應留在手術間，單獨送洗。手術器械及物品的消毒、標本按隔離要求處理。5、手術間嚴格終末消毒。6、手術廢棄物品置有明顯標識的雙層醫(yī)療廢物盛裝袋內，封閉運送。 查手術通知單，查隔離牌，現場查看，一項不符合扣0.1分 監(jiān)測 情況 1.5 1、每月抽查、空氣、無菌物品，細菌學監(jiān)測。 2、內鏡監(jiān)測：腹腔鏡、關節(jié)鏡、膽道

15、鏡等滅菌內鏡每月一次生物學監(jiān)測。 3、手術包符合要求，包外有名稱、消毒日期、有效期、簽名、指示膠帶、包內有化學指示卡。 4、每月向手術科室及時反饋手術切口愈合情況。 5、潔凈手術室每天測壓差，符合要求。 6、消毒液監(jiān)測濃度，符合要求。 查看資料，一項不符合要求扣0.1分 醫(yī)療 廢物 1 嚴格實施醫(yī)療廢物管理制度，醫(yī)療、生活垃圾不混放，損傷性廢物放利器盒。 實地查看，一次不符扣0.1分 密山市人民醫(yī)院供應室醫(yī)院感染質控 考核細則 2015年 分數：10分 考核 項目 分值

16、 考核內容 扣分標準 科室醫(yī)院 感染管理 1 科室有醫(yī)院感染管理小組，開展醫(yī)院感染知識學習和質量持續(xù)改進，定期開展監(jiān)測（手衛(wèi)生等）和資料上報。 一項不符合要求扣0.2分 布局要求 1.5 1、嚴格劃分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)。2、流程線路采取強制通過方式，不準逆行。3、污染、清潔、無菌物品分室存放。4、三區(qū)物品固定使用。 現場查看 一項不符合要求扣0.2分 無菌物品管理要求 3 1、進入無菌物品存放室必須更衣、換鞋、戴口罩、帽子，室內清潔工具專用。2、無菌物品貯存框架，離地＞20cm，離頂＞50cm，離墻＞5cm。3、無菌物品存放排列有序，包布/容器清潔、干燥，無

17、濕包、無破包。4、滅菌包體積符合要求，金屬包重量符合要求，有效期內使用。5、無菌物品有明顯消毒標識，注明物品名稱、消毒日期、有效期、簽名。6、無菌包每包內有化學指示劑。 現場查看 一項不符合要求扣0.1分 手衛(wèi)生要求 1 1、進無菌室接觸無菌物品前洗手。2、處理污物后洗手。3、脫手套后要洗手。4、發(fā)放無菌物品時洗手。 現場抽查 不符合要求一次扣0.2分 監(jiān)測情況 2 1、滅菌器物理、化學監(jiān)測，登記在冊。2、預真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進行B-D試驗，生物學監(jiān)測每周進行，符合要求。3、無菌物品每月細菌培養(yǎng)，符合要求，植入性滅菌器械每批次生物學監(jiān)測，符合要求。4、監(jiān)測空氣、物

18、表、手、消毒液，每季度一次，符合要求。5、定期進行清洗質量監(jiān)測，符合要求。 查看記錄 未做扣2分，不符合要求一項扣0.1分 清洗消毒 要求 1 物品清洗時須酶洗，操作人員清洗時有必要的防護用品，穿防水圍裙，戴手套，必要時戴面罩。 現場查看 一項不符合扣0.1分 醫(yī)療 廢物 0.5 嚴格實施醫(yī)療廢物管理制度，醫(yī)療、生活垃圾不混放，損傷性廢物放利器盒。 一項不符合要求扣0.1分 密山市人民醫(yī)院口腔科醫(yī)院感染質控 考核細則 2015年 分數：10分

19、 考核 項目 分值 考核內容 扣分標準 科室醫(yī)院感染管理 1 科室有醫(yī)院感染管理小組，開展醫(yī)院感染知識學習和質量持續(xù)改進，定期開展監(jiān)測（手衛(wèi)生等）和資料上報。 一項不符合要求扣0.2分 工作人員要求 2 1、掌握消毒滅菌原則及醫(yī)療用品的消毒滅菌程序。2、操作區(qū)域工作人員穿工作服，操作時戴口罩、帽子，必要時戴防護鏡或面罩。3、掌握手的清潔、消毒及各項診療操作的滅菌概念，操作時原則上戴手套，操作后流動水洗手或快速手消毒，手衛(wèi)生符合要求。4、掌握消毒劑的選用原則，常用消毒劑的名稱、濃度、配置方法及注意事項。 抽考 回答不出扣0.2分 回答不全扣0.1分 現場查看

20、一項不符合要求扣0.1分， 違反原則扣0.3分 不符合要求扣0.1分 手衛(wèi)生 要求 1 1、掌握洗手和手衛(wèi)生指征。2、手監(jiān)測符合要求（細菌數不超標）。 現場抽查 不符合要求一次扣0.2分 醫(yī)療廢物 1 醫(yī)療廢物分類存放，與生活垃圾不混放；每天認真交接，登記數量并雙簽名；針頭、刀片等存放利器盒內。 現場查看 未分類存放扣0.2分 處理不符合扣0.1分 消毒滅菌隔離要求 5 1、診室空氣流通，環(huán)境整潔，洗手設備設施齊全。2、診室地面，桌面、診椅、治療儀器的臺面每日清潔消毒。3、污染、清潔、無菌物品分開存放。4、無菌物品專柜存放，滅菌標識明顯，有效期內使用，

21、打開的滅菌物品24小時內使用。5、無菌持物鉗與容器配套，干罐4小時更換一次，碘酒、酒精容器每周更換二次。6、開啟用無菌溶液注明開啟時間，2小時內使用，啟封抽液的各種溶液每天現配現用。7、印模、咬合材料、石膏模型進行有效消毒，技工完成后的義齒，修復體一人一潔凈包裝。8、攝片時防止交叉感染。9、無影燈拉手有消毒隔離措施。10、醫(yī)生每次治療開始前和結束后及時踩腳閘沖洗管腔30秒，防止回吸。11、器械消毒滅菌按“去污染——清洗——消毒/滅菌”的原則進行。12、進入口腔內的器械一人一用一滅菌。13、治療用的滅菌器械現用現取。 14、能壓力滅菌的避免化學劑浸泡，使用中消毒劑每日進行濃度監(jiān)測。15、滅菌器械

22、送供應室統(tǒng)一清洗消毒滅菌16、一次性醫(yī)療用品不得重復使用，用后無害化處理。 現場查看 每項不符扣0.2分 密山市人民醫(yī)院內鏡室醫(yī)院感染質控 考核細則 2015年 分數：10分 項目 分值 考核要求 扣分標準 科室醫(yī)院感染管理 1 科室有醫(yī)院感染管理小組，開展醫(yī)院感染知識學習和質量持續(xù)改進，定期開展監(jiān)測（手衛(wèi)生等）和資料上報。 一項不符合要求扣0.2分 設置 要求 2 1、設有病人候診室、診療室、清洗消毒室、內鏡貯藏室。2、診療室應設有治療床、吸引器、主機

23、、治療車等設備。3、不同部位內鏡應分室進行，不同部位內鏡的清洗消毒設備應分開。4、根據要求配備相應的內鏡及清洗消毒設備。 現場查看 一項不符合要求扣0.2分 清洗 消毒 要求 3 1、進入人體無菌組織、器官、腔室的內鏡必須滅菌。2、穿破黏膜的內鏡附件如活檢鉗、高頻電刀必須滅菌。3、進入人體消化道、呼吸道等與黏膜接觸的內鏡應高水平消毒。4、彎盤、咬嘴一人一用一滅菌。5、內鏡及附件用后立即清洗、消毒或滅菌。6、禁止使用非流動水對內鏡進行清洗。7、正確使用多酶洗液，附件需進行超聲清洗。8、使用中消毒液濃度準確。9、注水瓶用水應為無菌水，每天更換。10、每日診療結束，對吸引瓶、吸引管、清

24、洗槽、酶洗槽、沖洗槽進行清洗消毒。11、每日診療開始前，對內鏡再次消毒。12、操作人員穿戴必要的防護用品。13、做好清洗消毒登記包括（姓名、編號）。14、一次性醫(yī)療用品不得重復使用，用后無害化處理。 現場查看 一項不符合要求扣0.1分 抽樣監(jiān)測 一項不符合要求扣0.1分 手衛(wèi)生 要求 1 1、接觸病人前后要洗手。2、戴手套前洗手，脫手套后要洗手。3、操作時病人與病人之間要洗手，更換手套。 現場抽查 不符合要求一次扣0.2分 監(jiān)測 情況 2 1、使用中消毒液濃度每日定時監(jiān)測，并做好記錄。2、消毒內鏡每月進行生物學監(jiān)測，并做好記錄。3、滅菌內鏡每月進行生物學監(jiān)測，并

25、做好記錄。4.監(jiān)測空氣、物表、手、消毒液等，每季度一次，符合要求。 查看資料 一項不符合要求扣0.1分 醫(yī)療 廢物 管理 1 嚴格實施醫(yī)療廢物管理制度、醫(yī)用、生活垃圾不混放，利器放利器盒。 現場查看 一次不符扣0.1分 密山市人民醫(yī)院分娩室醫(yī)院感染質控 考核細則 2015年 分數：10分 考核項目 分值 考核內容 扣分標準 科室醫(yī)院 感染管理 1 科室有醫(yī)院感染管理小組，開展醫(yī)院感染知識學習和質量持續(xù)改進，定期開展監(jiān)測（手衛(wèi)生等）和資料上報。 一

26、項不符合要求扣0.2分 設置要求 1 1、分區(qū)符合要求。2.、環(huán)境消毒達到要求。3、限制非本科室工作人員進入。 現場查看 一項不符合扣0.2分 操作人員要求 1.5 1、進入分娩室應更衣、換鞋，操作時應戴帽子、口罩、手套，必要時按三級防護要求。2、接生前進行外科洗手手消毒。3、嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程。4、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生、消毒制度，濕式清潔，每周固定衛(wèi)生日。 現場查看 違者一項扣0.1分 手衛(wèi)生要求 1.5 1、進分娩室前洗手。 2、戴手套前洗手，脫手套后洗手（普通洗手）。 3、接生前洗手，手消毒。 4、準備無菌包前洗手。 5、處理污物后洗手。 現場查

27、看 一次不符合扣0.1分 器械要求 2 1、分娩用器械及物品必須一用一滅菌，首選壓力蒸汽滅菌，避免使用消毒液浸泡。2、洗手刷一用一滅菌。3、一次性使用物品不得重復使用。4、無菌物品存放專柜，在有效期內使用。5、氧氣濕化瓶、吸引器管路消毒正確，一用一消毒，濕化水使用無菌水。6、 泡鑷筒與持物鉗配套，干罐4小時更換。 現場查看 一項不符合要求扣0.1分 查看資料 一項不符合要求扣0.1分 消毒液 1 1、有名稱、濃度、有效期及開啟時間。2、正確使用消毒液， 掌握消毒液配制方法，注意事項，濃度監(jiān)測符合要求。 一次不符合扣0.1分 醫(yī)療廢物 1 醫(yī)療廢物分類存放，與生

28、活垃圾不混放；每天認真交接登記數量并雙簽名；針頭、刀片等存放利器盒內。胎盤處置符合要求，記錄完整。 一次不符合扣0.1分 監(jiān)測情況 1 監(jiān)測無菌器械每月一次； 空氣、物表、手、消毒液等，每季度監(jiān)測一次符合要求。 查看資料 不符合要求一次扣0.1分 密山市人民醫(yī)院感染性疾病科醫(yī)院感染 質控考核細則 2015年 分數：10分 考核 項目 分值 考核內容 扣分標準 科室醫(yī)院 感染管理 1 科室有醫(yī)院感染管理小組，開展醫(yī)院感染知識學習和質量持續(xù)改進，定期開展監(jiān)測（手衛(wèi)生等

29、）和資料上報。 一項不符合要求扣0.2分 病室、床單位 衛(wèi)生消毒要求 1 1 、病室內定時通風換氣、空氣消毒，有記錄。2、地面、桌面等保持清潔，每天濕式清掃2次，有污染隨時清潔消毒，一桌一抹布，拖把分區(qū)標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。3、床單位保持清潔，床單被套每周更換1-2次，污染隨時更換，病人死亡或出院做好終末消毒，不得在病區(qū)清點被服，應使用衣被收集袋分類收集，袋外置有明顯隔離標記。 一項不符合要求扣0.2分 無菌操作 1 1、無菌操作時戴口罩、帽子、必要時戴手套，按標準預防。2、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體注明開啟時間，2小時內使用，啟封

30、抽吸的各種溶酶注明開啟時間，24小時內使用，無菌水開啟后24小時內使用。3、無菌物品專柜存放，在有效期內使用，開啟后24小時內使用，泡鑷筒與持物鉗配套，干罐4小時更換，碘酒、酒精密閉保存，每周更換2次，容器高壓滅菌2次/周。5、皮試現配現用，一人一針一管。 一項不符合扣0.1分 手衛(wèi)生要求 1 1、掌握洗手和手衛(wèi)生指征。2、每月洗手液及速干手消毒液的消耗量達5ml/床日。3、手監(jiān)測符合要求——細菌數不超標。 一次不符合扣0.2分 消毒液 1 有名稱、濃度、有效期及開啟時間，正確使用消毒液、浸泡消毒按規(guī)定操作要求，濃度監(jiān)測符合要求，掌握消毒液配制方法，注意事項

31、。 一項不符合扣0.1分 一次性用品 1 1、專柜存放、保持整潔。2、使用前檢查有效期、有無破損。3、不得重復使用，用后無害化處理。 一次不符合扣0.1分 醫(yī)療用具 消毒 1 血壓計、聽診器，每日消毒一次，袖帶、每周清洗一次，不同病種固定使用，被血液、體液污染及時消毒，各類監(jiān)護儀器每日清潔，定期消毒，病人使用后每次消毒，氧氣濕化瓶一人一用，使用無菌水，體溫表消毒方法正確。 一項不符合要求扣0.1分 醫(yī)療廢物 1 醫(yī)療廢物分類存放，與生活垃圾不混放，生活垃圾按醫(yī)療廢物處置；每天登記數量并雙簽名；針頭、刀片等存放利器盒內，抽血針頭禁止進入治療室。

32、 一次不符合扣0.2分 隔離 1 按傳播途徑不同做好各項隔離措施，特殊感染及多重耐藥菌感染患者做好隔離措施（醫(yī)囑、標識等）。 一次不符合扣0.2分 防護 1 有充足完好適應的個人防護用品，按標準預防做好個人防護 防護用品不足、未按標準預防防護一例扣0.2分 密山市人民醫(yī)院ICU醫(yī)院感染質控考核細則 2015年 分數：10分 項目 分值 考核要求 評分方法 科室醫(yī)院感染管理 1 科室有醫(yī)院感染管理小組，開展醫(yī)院感染知識學習和質量持續(xù)改進，定期開展監(jiān)測（手衛(wèi)生等）和資料

33、上報。 一項不符合要求扣0.2分 設置要求 1 布局合理，分治療室（區(qū)）和監(jiān)護區(qū)。治療室（區(qū)）內應設流動水洗手設施，洗手設施配備齊全。 現場查看 一處不合格扣0.2分 無菌操作 1.5 1、無菌操作時戴口罩、帽子、必要時戴手套，按標準預防要求。2、無菌操作前后均洗手或手消毒。3、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體注明開啟時間，2小時內使用，啟封抽吸的各種溶酶注明開啟時間，24小時內使用，無菌水開啟后24小時內使用。3、無菌物品專柜存放，在有效期內使用，開啟后24小時內使用，泡鑷筒與持物鉗配套，、干罐4小時更換。4、 皮試現配現用，一人一針一管。 一次不符合扣0.1分 手

34、衛(wèi)生 要求 1 1、掌握洗手和手衛(wèi)生指征。2、每月洗手液及速干手消毒液的消耗量達5ml/床日。3、手監(jiān)測符合要求——細菌數不超標。 一次不符合扣0.2分 消毒液 0.5 1、有名稱、濃度、有效期及開啟時間。2、正確使用消毒液，浸泡消毒按規(guī)定操作要求。3、 掌握消毒液配制方法，注意事項，濃度監(jiān)測符合要求。 一次不符合扣0.1分 一次性 用品 0.5 1、專柜存放，保持整潔。2、使用前檢查有效期、有無破損。3、用后無害化處理。 一次不符合扣0.1分 醫(yī)療廢物 0.5 醫(yī)療廢物分類存放，與生活垃圾不混放；每天登記數量，嚴格交接并雙簽名記錄；針頭、刀片等存放

35、利器盒內。 一次不符合扣0.1分 隔離 0.5 特殊感染及多重耐藥菌感染患者做好隔離措施（醫(yī)囑、標識等）。 一例未做到扣0.1分 體位 0.5 呼吸道插管病人床頭抬高30~40度（根據病情）。 一例未做到扣0.1分 監(jiān)測 1 1、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測符合要求。2、消毒液濃度監(jiān)測，符合要求。 查看記錄，未做不得分，不全扣0.2分 報告制度 1 醫(yī)生發(fā)現院感病例24小時內報卡，3例同源立即報告。 漏報1例扣0.5分 病原學送檢 1 感染病例做到有樣必采，根據病情變化及時復查病原學。 未送檢一例扣0.2分 密山市人民醫(yī)院血透室醫(yī)院感染質控考核細則

36、 2015年 分數：10分 項目 分值 考核要求 評分方法 科室醫(yī)院 感染管理 1 科室有醫(yī)院感染管理小組，開展醫(yī)院感染知識學習和質量持續(xù)改進，定期開展監(jiān)測（手衛(wèi)生等）和資料上報。 一項不符合要求扣0.2分 布局設置 及人員要求 1.5 1、布局合理，工作人員相對固定。2、醫(yī)務人員進入血透室應更衣、換鞋，操作時戴口罩、帽子、手套，必要時戴防護鏡。3、非工作人員、非透析患者不得隨意出入。4、治療和操作時禁止探視。 現場查看 一項不符合要求扣0.2分 扣完為止 消毒

37、 滅菌 要求 3 1、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌技術操作規(guī)程。2、使用專用消毒包，一人一用一滅菌。3、透析機每班消毒，嚴格檢測。4、透析器、透析管路一次性使用，并有記錄， 5、傳染病患者（乙肝）應專機透析，采取相應的消毒隔離措施。6、透析結束，床單位終末消毒。7、透析室、治療室、水處理室每天消毒，保持清潔，B液現配現用。8、掌握消毒滅菌原則及醫(yī)療用品消毒滅菌程序。9、 按標準預防要求。10、 皮試現配現用，一人一針一管。 現場查看 一項不符合扣0.1分，查閱資料，一項不符合扣0.1分，抽考提問護士，回答不出扣0.2分，不全扣0.1分 手衛(wèi)生要求 1.5 1、掌握洗手和

38、手衛(wèi)生指征。2、每月洗手液及速干手消毒液的消耗量達5ml/床日。3、手監(jiān)測符合要求——細菌數不超標。 現場查看 一項不符合扣0.2分 扣完為止 消毒液 1 1、有名稱、濃度、有效期及開啟時間。2、正確使用消毒液， 掌握消毒液配制方法，注意事項，濃度監(jiān)測符合要求。 一項不符合扣0.1分 監(jiān)測 情況 1 1、監(jiān)測透析水、透析液每月微生物學監(jiān)測一次，應符合要求，不合格時要追查原因。按要求做好空氣、物表、手、醫(yī)療用品、消毒液內毒素及化學污染物監(jiān)測，并符合要求。 2、血透患者常規(guī)進行血透前輸血五項檢查，長期血透患者應每半年復查。 查看資料 一項不符合要求扣0.1分 醫(yī)療廢物 1 醫(yī)療廢物分類存放，與生活垃圾不混放；每天登記數量，認真交接并雙簽名；針頭、刀片等存放利器盒內。 一項不符合扣0.1分