《臨床診斷學(xué)》

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1、診斷學(xué)重點(diǎn) 第一節(jié)--發(fā)熱 1、 發(fā)熱的定義：是指機(jī)體在致熱源的作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)， 體溫 升高超出正常范圍。 2、 發(fā)熱的病因： A. 感染性發(fā)熱：各種病原體如病毒細(xì)菌寄生蟲(chóng)等引起的感染 B. 非感染性發(fā)熱：a血液病b結(jié)締組織病c變態(tài)反應(yīng)病d內(nèi)分泌代謝疾病e血栓及栓塞疾 病f顱內(nèi)疾病g皮膚病變h惡性腫瘤i物理及化學(xué)性損害j自主神經(jīng)功能紊亂：原發(fā)性低熱、感 染治愈后低熱、夏季低熱、生理性低熱 3、 發(fā)熱的分度：低熱37.3~38C 中熱38.1~39C 高熱39.1~4「C超高熱41C以上 4、 稽留熱的定義：是指體溫恒定的維持在39~40C以上的高水

2、平。達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)內(nèi)體 溫波動(dòng)不超過(guò)1C。常見(jiàn)于大葉性肺炎、斑疹傷寒、傷寒高熱期 5、 張馳熱的定義：又叫敗血癥熱型，體溫常在39以上，波動(dòng)幅度大，24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)范圍超過(guò) 2C,但都在正常范圍以上。常見(jiàn)敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥等 6、 發(fā)熱伴隨昏迷：見(jiàn)于流行性乙腦、斑疹傷寒、流行性腦脊膜炎、中暑、中毒性菌??； 7、 先昏迷后發(fā)熱：見(jiàn)于腦出血，巴比妥類藥物中毒等 第三節(jié)--水腫 1、 水腫的定義：是指人體組織間隙有過(guò)多的液體積聚使組織腫脹。 有全身性水腫，常為凹陷性; 2、 局部水腫：體腔內(nèi)稱積液（腹腔胸腔心包積液）。睡中不包括腦水腫和肺水腫 3、 腎源性水腫

3、與心源性水腫的鑒別 鑒別點(diǎn) 腎源性水腫 心源性水腫 開(kāi)始部位 眼瞼顏面波及全身 足部向上波及全身 發(fā)展快慢 迅速 緩慢 水腫性質(zhì) 軟移動(dòng)性大 較堅(jiān)實(shí)移動(dòng)性較小 伴隨 高血壓尿檢改變腎功能異常 心臟增大 心臟雜音 肝大靜脈壓升高 4、功能性水腫：高溫環(huán)境引起的水腫、肥胖性水腫、老年性水腫、旅行者水腫、久坐者水腫 第四節(jié)--咳嗽與咳痰 1、 咳痰的音色：嘶啞（聲帶炎癥、腫瘤壓迫喉返神經(jīng)）雞鳴樣伴咳嗽（百日咳、會(huì)咽喉部疾 患、氣管受壓）、金屬音色（縱隔腫瘤、主動(dòng)脈瘤、支氣管癌直接壓迫氣管）、低微無(wú)力（嚴(yán) 重肺氣腫、聲帶麻痹及極度衰弱者） 2、 性質(zhì)和痰量：

4、粘液性（急性支氣管炎、支氣管哮喘及大葉性肺炎初期，慢性支氣管炎、肺結(jié) 核等）、漿液性（肺水腫）、膿性（細(xì)菌性下呼吸道感染）、血性（呼吸道黏膜受侵害，損害 毛細(xì)血管或血液滲入肺泡所致）上訴所有均可帶血。 3、 惡臭（厭氧菌感染）、鐵銹色（典型肺炎球菌感染）、黃綠色或翠綠色（綠膿）、痰白粘稠 且可拉絲不易咳出（真菌）大量稀痰中含粉皮樣物質(zhì)（棘球蚴?。? 4、 健康人少有痰，急性呼吸道炎癥少有痰，增多見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、支氣管胸膜痿（（選 擇） 第五節(jié)--咯血 1、 咯血的定義：喉及喉部以下的呼吸道和肺部任何部位出血，經(jīng)口腔咳出稱之 2、 咯血與嘔血的鑒別 咯血 嘔血 病因

5、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌肺炎、 肺膿腫心臟病 消化性潰瘍、肝硬化、急性胃粘膜病變、 膽道出血、胃癌 出血前癥狀 喉部癢感，胸悶咳嗽 上腹不適惡心嘔吐 出血方式 咯出 嘔出可噴射狀 顏色 鮮紅 暗紅棕紅有時(shí)鮮紅 混有物 痰泡沫 食物殘?jiān)敢? 酸堿反應(yīng) 堿性 酸性 黑便 無(wú)若咽下量較多可見(jiàn) 有柏油樣便、嘔血停止后仍可見(jiàn)數(shù)日 出血后痰的性狀 常有血痰數(shù)日 無(wú) 第六節(jié)--胸痛 1、胸痛的病因：a胸壁疾病：急性皮炎、多發(fā)性骨髓瘤、帶狀皰疹等 b心血管疾病：冠脈硬化、 肺栓塞（咯血呼吸困難胸痛）、肺動(dòng)脈高壓等。 c呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ啄[瘤、血胸、支氣管

6、 炎等d縱隔疾病e其他 過(guò)度通氣綜合征、食管炎等 第七節(jié)--發(fā)紺 1、 發(fā)紺的定義：血液中還原血紅蛋白或異常血紅蛋白衍生物（高鐵血紅蛋白等）增多使皮膚粘 膜呈青紫色改變的一種表現(xiàn)，也叫紫紺。 2、 中心性發(fā)紺與周圍性發(fā)紺的鑒別 中心性：a全身性四肢顏面除外，也累及軀干粘膜b受累部位皮膚溫暖c按摩加熱不消失d 杵狀指，紅細(xì)胞增多e常見(jiàn)發(fā)紺型先心，如法洛四聯(lián)征（室間隔缺損、右心室肥厚、主動(dòng)脈騎 跨、肺動(dòng)脈狹窄） 周圍性：a肢體末端及下垂部位b受累皮膚冷c加熱按摩消失d可分為淤血性（呼吸系統(tǒng) 疾病：支氣管阻塞、阻塞性肺炎、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、 ARDS等）缺血性（新派減少或局部血 行障礙如

7、嚴(yán)重休克、血栓閉塞性血管炎等） 第八節(jié)--呼吸困難 1、 呼吸困難的病因：a呼吸系統(tǒng)疾?。簹獾雷枞?、肺部疾患、胸痹胸廓胸膜腔疾病、神經(jīng)肌肉 疾病、膈運(yùn)動(dòng)障礙：炎癥、畸形胸廓、自發(fā)性氣胸 b循環(huán)系統(tǒng)疾?。鹤蠡蛴倚乃中毒：有 機(jī)磷d神經(jīng)精神性疾病e血液病：重度、高鐵血紅蛋白血癥貧血 2、 三凹征的定義：上呼吸道部分阻塞時(shí)，因氣流不能順利進(jìn)入肺，故當(dāng)吸氣時(shí)呼吸肌收縮，造 成肺內(nèi)負(fù)壓極度升高從而引起胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙明顯凹陷。 3、 左心衰引起的呼吸困難 機(jī)制：a肺淤血，氣體彌散功能下降b肺泡張力升高，刺激牽張感受器，通過(guò)迷走神經(jīng)反 射興奮呼吸中樞c肺泡彈性減退，肺活量減少d肺循

8、環(huán)壓力升高對(duì)呼吸中樞的反射性刺激 特點(diǎn)、病因：風(fēng)濕性心臟病、高血壓性心臟病、冠心病等。癥狀：大汗淋漓，端坐呼吸， 粉紅色泡沫痰，混合性呼吸困難，活動(dòng)時(shí)或出現(xiàn)或加重，休息減輕或消失。臥位明顯。兩肺底 或全肺濕羅音，奔馬律，“心源性哮喘”，強(qiáng)心利尿血管擴(kuò)張劑用后呼吸困難隨之緩解。 4、 Kussmaul呼吸的定義：各種酸中毒所導(dǎo)致的深長(zhǎng)規(guī)則大呼吸，頻率或快或慢 [1]。常見(jiàn)于 糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥酸中毒等。 第十二節(jié)--嘔血 1、 嘔血的定義：上消化道疾病（指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管胃十二指腸肝膽胰及胃 空腸吻合后的的空腸上段疾?。?或全身疾病所致的上消化道出血， 血液經(jīng)口腔嘔出

9、。常伴有 黑便，嚴(yán)重時(shí)可見(jiàn)急性周圍循環(huán)衰竭。 2、 嘔血的四大病因：消化性潰瘍（最常見(jiàn)）、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛性出血性胃炎 和胃癌。 3、 失血性周圍循環(huán)衰竭： 失血占循環(huán)血量10%以下，無(wú)明顯癥狀；10~20%,可有頭暈無(wú)力， 多無(wú)血壓脈搏變化；20%以上，冷汗四肢厥冷、心慌、脈搏增快等急性失血癥狀； 30%以上。神 志不清、面色蒼白、心率加快、脈搏細(xì)弱、血壓下降、呼吸急促等周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn) （選擇）。 第十三節(jié)--便血 1、 隱血的定義：消化道出血由肛門排出，量少不造成糞便顏色改變，須經(jīng)隱血試驗(yàn)才能測(cè)得 稱之。 2、 便血伴腹痛：慢性反復(fù)上腹痛，周期節(jié)律性，出血后疼痛

10、減輕，見(jiàn)于消化性潰瘍：上腹絞 痛伴黃疸者，考慮膽道出血；腹痛時(shí)排血便或膿血便，便后減輕考慮菌痢、阿米巴痢疾或潰 瘍性結(jié)腸炎等；伴便血還見(jiàn)于急性出血性壞死性腸炎，腸套疊、腸系膜血栓形成或栓塞、膈 疝。 第十四節(jié)--腹痛 1、 腹痛的病因：A急性腹痛：a腹腔臟器急性炎癥：急性胃炎 b空腔臟器阻塞或擴(kuò)張：腸梗 腸套疊、膽道結(jié)石c臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：胃腸穿孔、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn) d腹膜炎癥：多有胃腸 穿孔引起e腹腔內(nèi)血管阻塞：缺血性腸病f腹壁疾病：腹壁挫傷g胸腔疾病所致腹部牽涉痛： 大葉性肺炎h全身性疾病所致的腹痛：腹部過(guò)敏性紫癜 2、 牽涉痛的定義：指內(nèi)臟性疼痛牽涉到身體體表部位，即內(nèi)臟痛覺(jué)信

11、號(hào)傳至相應(yīng)脊髓節(jié)段，引 起該節(jié)段支配的體表部位的皮膚引起。特點(diǎn)： a定位明確b疼痛劇烈c有壓痛，肌緊張感及感 覺(jué)過(guò)敏等。 3、 三種絞痛的鑒別 疼痛類 別 部位 其他特點(diǎn) 腸絞痛 多位于臍周，下腹部 常伴嘔吐惡心腹瀉便秘腸鳴音增強(qiáng) 膽絞痛 右上腹，放射至左肩與右肩胛骨 常有黃疸發(fā)熱、肝可觸及murphy征 陽(yáng)性 腎絞痛 腰部以下向下放射至腹股溝外生 殖器大腿內(nèi)側(cè) 常有尿頻尿急小便含蛋白質(zhì)紅細(xì)胞 等 第十五節(jié)--腹瀉 1、 腹瀉的定義：指排便次數(shù)增多，糞便稀薄，或帶粘液、膿血或未消化的食物。如解液狀便, 每日三次，或者每天糞便總量大于 200g，其中含水量

12、大于80%，則可認(rèn)為是腹瀉。 2、 腹瀉的五大機(jī)制：分泌性（腸道分泌大量液體超過(guò)腸黏膜吸收所致，霍亂弧菌外毒素所引 起的），滲出性（腸粘膜炎癥滲出大量黏液，膿血而致腹瀉），滲透性（腸內(nèi)容物滲透壓過(guò) 高，阻礙腸對(duì)其內(nèi)容物水鹽吸收），動(dòng)力性（腸蠕動(dòng)亢進(jìn)導(dǎo)致食糜停留時(shí)間縮短，使其不能 被充分吸收），吸收不良（腸黏膜吸收表面積減少或吸收障礙引起）。 第十七節(jié)--黃疸 1、 黃疸的定義：是由于血清中膽紅素升高致使皮膚，黏膜，鞏膜發(fā)黃的癥狀體征。正常血清 膽紅素范圍1.7~17.1微mol/L 2、 隱性黃疸：膽紅素在17.1~34.2時(shí)臨床上不易察覺(jué)，稱之。 3、 黃疸的分類：溶血性、肝細(xì)胞性

13、、膽汁淤積性、先天性非溶血性黃疸 4、 三種黃疸的膽色素代謝檢查結(jié)果 血清膽紅素（口 mol/L ） 尿膽色素（口 mol/L ） CB UCB CB/STB 尿膽紅素 尿膽原 正常人 0~6.8 1.7~10.2 0.2?0.4 陰性 0.84?4.2 膽汁淤積性黃疸 明顯增加 輕度增加 > 0.5 強(qiáng)陽(yáng)性 減少或缺如 肝細(xì)胞性黃疸 中度增加 中度增加 0.2~0.5 陽(yáng)性 正?；蜉p度增加 溶血性黃疸 輕度增加 明顯增加 V 0.2 陰性 明顯增加 5、夏科三聯(lián)征：右上腹劇痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸合稱之，提示急性化膿性膽管炎

14、。 第二十二節(jié)--少尿、無(wú)尿與多尿 1、 正常成人24小時(shí)尿量約為1000~2000ml。 2、 若24小時(shí)尿量少于400mL，或者每小時(shí)尿量小于17mL稱為少尿； 3、 如果24小時(shí)尿量少于100mL或者12小時(shí)無(wú)尿稱為無(wú)尿； 4、 若24小時(shí)尿量超過(guò)2500ml 第二十七節(jié)--頭痛 第三十節(jié)--抽搐與驚厥 1、 抽搐：是指全身或局部成群骨骼肌非自主的抽動(dòng)或收縮，常可引起關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)直。 2、 驚厥：當(dāng)骨骼肌表現(xiàn)為強(qiáng)直性和痙攣性時(shí)稱為驚厥。 驚厥表現(xiàn)的抽出一般為全身性，對(duì)稱性, 伴有或不伴有意識(shí)障礙。 第三十一節(jié)--意識(shí)障礙 1、 意識(shí)障礙：是指人對(duì)周圍環(huán)境和自身狀態(tài)的識(shí)

15、別和覺(jué)察能力出現(xiàn)障礙。 多由高級(jí)神經(jīng)中樞功 能活動(dòng)（感覺(jué)意識(shí)運(yùn)動(dòng)）受損引起，可表現(xiàn)為嗜睡（是最輕的意識(shí)障礙，病理性倦睡，患者陷 入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒并能正確作出應(yīng)答和各種反應(yīng)，當(dāng)刺激去除后又很快入睡）、意 識(shí)模糊（意識(shí)水平輕度下降，患者能維持簡(jiǎn)單的精神活動(dòng)，但對(duì)時(shí)間人物地點(diǎn)的定向能力發(fā)生 障礙）、昏睡（接近于不省人事，熟睡不易喚醒，雖在強(qiáng)刺激下（壓迫眼眶神經(jīng)或搖晃身體） 可被喚醒，但又很快入睡。醒時(shí)答話含糊或答非所問(wèn)。譫妄（興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞 急性活動(dòng)失調(diào)的狀態(tài)，臨床上表現(xiàn)為意識(shí)模糊、定向力喪失、感覺(jué)錯(cuò)亂（幻覺(jué)錯(cuò)覺(jué)）躁動(dòng)不安 言語(yǔ)雜亂），嚴(yán)重的意識(shí)障礙是昏迷。 2、 昏迷：

16、是嚴(yán)重的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)的全部中斷或者完全喪失。a輕度：意識(shí)大部分喪失， 無(wú)自主運(yùn)動(dòng)。對(duì)疼痛刺激尚有痛苦表情或肢體退縮的防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼 球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射等可存在。b中度：對(duì)周圍事物及各種刺激均無(wú)反應(yīng)，對(duì)于劇烈刺激可出現(xiàn) 防御反射。角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無(wú)運(yùn)動(dòng)。 c重度：全身肌肉松弛，對(duì)各種 刺激均無(wú)反應(yīng)，深淺反射均消失。 3、 （選擇）意識(shí)障礙伴瞳孔變大： 顛茄類、酒精、氰化物等中毒以及癲癇、低血糖等。 變?。?jiǎn)岱阮?、巴比妥類、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。 第三篇體格檢查 第一章基本方法 1、深部觸診的四種方法：深部滑行觸診法：腹腔深部包塊和胃腸病變 雙手

17、觸診法：用于肝脾腎和腹腔腫物 深部觸診法：探測(cè)腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點(diǎn) 沖擊觸診法；大量腹水時(shí)肝脾及腹腔包塊難以觸及者 2、常見(jiàn)的扣診音及其出現(xiàn)的部位和病理情況 叩診音 出現(xiàn)部位 病理情況 鼓音 胃泡區(qū)和腹部 大量氣胸肺空洞氣腫 過(guò)清音 正常不出現(xiàn) 肺氣腫肺含氣量增加 清音 正常肺 支氣管炎 濁音 心肝被肺部覆蓋的部位 大葉性肺炎 實(shí)音 實(shí)質(zhì)臟器部分 大量胸腔積液、肺實(shí)變 第二章一般檢查 1、 成人發(fā)育正常的指標(biāo)：a頭長(zhǎng)為身高的1/7~1/8; b胸圍為身高的1/2； c雙上肢展開(kāi)后，左右指端的長(zhǎng)度與身高基本一致； d坐高等于下肢

18、的長(zhǎng)度（選擇） 2、 面容、強(qiáng)迫體位、步態(tài) （選擇） 3、 皮膚黃染的三大原因： a黃疸（由于血清內(nèi)膽紅素濃度升高超過(guò) 34.2mol/L時(shí)出現(xiàn)黃疸） b胡蘿卜素增高（過(guò)多食用胡蘿卜、南瓜、橘子等可以血中胡蘿卜素增高超過(guò) 2.5g/時(shí)） c長(zhǎng)期服用黃色素的藥物（米帕林、呋喃等） 4、 蜘蛛痣：皮膚小動(dòng)脈末端分枝性擴(kuò)張所形成的血管痣。檢查時(shí)用棉簽等物品壓迫中心時(shí)，輻 射小血管網(wǎng)立即消失，去除壓力后又出現(xiàn)。 5、 肝掌：慢性肝病患者手掌大、小魚際處常發(fā)紅，加壓后褪色。 兩個(gè)均與肝對(duì)雌激素的滅活有關(guān)，常見(jiàn)于急慢性肝硬化。 6、 腋窩淋巴結(jié)的分群： a外側(cè)淋巴結(jié)群：位于腋窩外側(cè)壁

19、b胸肌淋巴結(jié)群：位于胸大肌下緣深部 c肩胛下淋巴結(jié)群：位于腋窩后皺襞深部 d中央淋巴結(jié)群：位于腋窩內(nèi)側(cè)壁近肋骨及前鋸肌處 e腋間淋巴結(jié)群：位于腋窩頂部 第三章頭部檢查 1、 落日現(xiàn)象的定義：額、頂、顳及枕部突出膨大呈圓形，頸部靜脈充盈，對(duì)比之下顏面很小。 由于顱內(nèi)壓增高壓迫眼球，形成雙目下視，鞏膜外露的特殊表情，稱之。 2、 甲亢的四大眼征：①Stellwag征：眨眼次數(shù)減少；②Graefe征：眼球下轉(zhuǎn)時(shí)上瞼不能相應(yīng)下 垂③Mobius征：表現(xiàn)為集合運(yùn)動(dòng)減弱，即目標(biāo)由遠(yuǎn)處逐漸接近眼球時(shí)，兩側(cè)眼球不能適度 內(nèi)聚④Joffroy征：上視時(shí)無(wú)額紋出現(xiàn) 3、 口腔常見(jiàn)的氣味：牙齦炎、齲病

20、、牙周炎可產(chǎn)生氣味；牙槽膿腫為腥臭味；牙齦出血有血腥 味；其他如糖尿病患者有爛蘋果味；尿毒癥有尿味；肝壞死有肝臭味；肺膿腫可有組織壞死的 臭味；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒有大蒜味。（選擇）。 4、甲狀腺腫大的分度：不能看出但能觸及腫大為I 度；能看到又能觸及但在胸鎖乳突肌以內(nèi) U度；超過(guò)胸鎖乳突肌為川度。 第五章 胸部檢查 1、 胸骨角：也叫Louis角，位于胸骨上切跡下約5cm處，由胸骨柄和胸骨體的連接處向前突起 形成。其兩側(cè)分別與左右第二類軟骨相接， 計(jì)數(shù)肋間隙的主要標(biāo)志物。 胸骨角還標(biāo)志氣管分叉、 心房上緣和上下縱隔交界以及相當(dāng)于第 4或 5胸椎水平。 2、 陳施呼吸： 又叫潮式呼吸。是一種

21、淺慢逐漸變深快，然后再轉(zhuǎn)淺慢，隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停 后，又開(kāi)始如上呼吸變化。周期 30s~2min,暫?？沙掷m(xù)5~30s。 3、 比奧呼吸： 間停呼吸，表現(xiàn)為有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止一段時(shí)間，又開(kāi)始呼吸，周而 復(fù)始的間停呼吸。 4、 kronig峽：自斜方肌中點(diǎn)開(kāi)始叩診為清音向外叩診時(shí)，由清變濁處即為肺上界外側(cè)中終點(diǎn)； 再?gòu)男狈郊≈悬c(diǎn)向內(nèi)側(cè)叩診直至清音變濁處即為肺上界內(nèi)側(cè)終點(diǎn)，兩點(diǎn)長(zhǎng)度即為肺尖的寬度， 4~6cm，稱之。 5、 肺下界： 兩邊大致相同，平靜呼吸時(shí)位于鎖骨中線第 6 肋間隙上，腋中線第 8肋間，肩胛線 第 10 肋間。肺下界移動(dòng)度 6~8cm。 6、 肺泡呼吸音： 是

22、由于空氣在細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)進(jìn)出移動(dòng)的結(jié)果。 性質(zhì)為一種嘆息樣的或柔和 吹風(fēng)樣的 fufu 聲，在大部分肺野內(nèi)可聞及。 7、 濕啰音： 系由于吸氣時(shí)氣體通過(guò)呼吸道內(nèi)的分泌物如滲出液、痰液、黏液、膿液等形成的水 泡破裂音，故又稱水泡音。特點(diǎn)：呼吸音外附加音，斷續(xù)而短暫，一次常出現(xiàn)多個(gè)，與吸氣時(shí) 或吸氣終末較明顯，有時(shí)可見(jiàn)于呼氣早期，部位較恒定，性質(zhì)不易變，中小濕羅音可同時(shí)存在， 咳嗽后減輕或消失。（細(xì)濕羅音常見(jiàn)于細(xì)支氣管炎、支氣管肺炎、肺淤血和肺梗死等）彌漫性 肺間質(zhì)纖維化患者吸氣后期出現(xiàn)的細(xì)濕羅音音調(diào)高似撕開(kāi)尼龍扣帶發(fā)出的聲音， 稱為Velcro音。 特殊 8、 干啰音： 系由于氣管、支

23、氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時(shí)形成湍流產(chǎn)生 的聲音。特點(diǎn)：持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)帶樂(lè)性的呼吸音，音調(diào)較高。持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，吸氣及呼氣時(shí)均可 聞及，呼氣時(shí)明顯，性質(zhì)和強(qiáng)度易改變，部位易變，瞬間數(shù)量可明顯變化。發(fā)生于主支氣管以 上大氣道的干啰音，有時(shí)不用聽(tīng)診器就可聽(tīng)及，謂之喘鳴。 9、 大葉性肺炎癥狀： 患者多為青壯年， 受涼過(guò)勞酗酒常為其誘因； 起病多急驟， 先寒戰(zhàn)后高熱， 體溫39~40C，常呈稽留熱，主訴頭痛，全身肌肉酸痛，患側(cè)胸痛，呼吸增快，咳嗽咳鐵銹色 痰，數(shù)日后體溫可急劇下降，大汗，隨之明顯好轉(zhuǎn)。 體征 ：急性熱病容，顏面潮紅，鼻翼扇動(dòng)，呼吸困難，發(fā)紺，脈率加快，口唇及口周皰

24、疹。充 血期局部呼吸活動(dòng)度減弱，語(yǔ)音震顫稍增強(qiáng)，即叩診濁音，并可聞及捻發(fā)音。大葉實(shí)變期時(shí)， 語(yǔ)音震顫和語(yǔ)音共振明顯增強(qiáng)，叩診濁音或?qū)嵰簦⒖陕?tīng)到支氣管呼吸音。如病變累及胸膜可 聞及胸膜摩擦音。消散期時(shí)，病變局部叩診為清音，支氣管呼吸音減弱，代以濕啰音，最后消 失恢復(fù)正常呼吸音。 10、 慢阻肺COPD的癥狀：主要表現(xiàn)慢性咳嗽、咳痰及呼吸困難。晨間咳嗽加重伴白色粘液或 漿液泡沫，量不多，合并感染時(shí)量增多呈膿性?；颊哂X(jué)氣短、胸悶、活動(dòng)時(shí)明顯，冬季加劇， 并隨病情進(jìn)展加重。 體征：早期可無(wú)明顯體征。病情加重時(shí)可見(jiàn)桶狀胸，肋間隙增寬，呼吸動(dòng)度減弱，語(yǔ)音共 振減弱。雙肺叩診為過(guò)清音，肺下界下降，移動(dòng)

25、度減小。肺泡呼吸音普遍性減弱，呼氣相延長(zhǎng)， 雙肺底可問(wèn)及濕啰音，咳嗽后減少或消失，啰音量和部位常不穩(wěn)定，心濁音界縮小或消失，肝 濁音界下移。 11、 胸腔積液的癥狀：積液v 300ml時(shí)多不明顯，但少量炎性積液以纖維素性滲出為主的患者 常主訴刺激性干咳，患側(cè)胸痛，與呼氣時(shí)加重，患者喜側(cè)臥位以減少呼吸活動(dòng)度，減輕疼痛。 積液增多時(shí)，胸膜臟層和壁層分開(kāi)，胸痛可減輕或消失。大于 500ml 時(shí)，常主訴氣短、胸悶、 大量積液時(shí)因縱隔臟器受壓引起心悸、呼吸困難甚至端坐呼吸出現(xiàn)發(fā)紺。炎癥滲出液患者可有 發(fā)熱等中毒癥狀,非炎性則伴有心衰、腹水或水腫。 體征：少量積液無(wú)明顯體征或僅見(jiàn)患側(cè)呼吸動(dòng)度減弱。中

26、至大量積液時(shí)，可見(jiàn)呼吸淺快， 患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，肋間隙豐滿，心尖搏動(dòng)及氣管向健側(cè)移動(dòng)，語(yǔ)音震顫和語(yǔ)音共振消失或減 弱，積液區(qū)可叩診濁音。不伴有胸膜增厚黏連的中等積液量時(shí)可叩得積液上區(qū)的 Damoiseau線, 后區(qū)上方的Garland三角，積液前上方Scoda濁鼓音區(qū)以及健側(cè)后下方脊柱旁的 Grocco三角等 體征。大量積液或伴胸膜黏連時(shí)，叩診實(shí)音。積液區(qū)呼吸音語(yǔ)音共振減弱或消失。積液上方有 時(shí)可聞及支氣管呼吸音。纖維素性胸膜炎患者常可聽(tīng)及胸膜摩擦音。 12、心前區(qū)震顫的臨床意義 部位 時(shí)相 常見(jiàn)病 胸骨右緣第2肋間 收縮期 :主動(dòng)脈狹窄 胸骨左緣第2肋間 收縮期 肺動(dòng)脈

27、狹窄 胸骨左緣3、4肋間 收縮期 室間隔缺損 胸骨左緣第2肋間 連續(xù)性 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 心尖區(qū) 舒張期 二尖瓣狹窄 心尖區(qū) 收縮期 重度二尖瓣關(guān)閉不全 13、 心包摩擦感何時(shí)最明顯： 以收縮期、前傾位和呼氣末（是心臟靠近胸壁）最為明顯。 靴形心（主動(dòng)脈關(guān)閉不全）、梨形心（二尖瓣狹窄）、燒瓶心（心包積液）、普大型心（擴(kuò)張 型心肌?。? 14、 心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)：a二尖瓣區(qū)：心尖最強(qiáng)搏動(dòng)點(diǎn)，也叫心尖區(qū) b肺動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨左緣第2肋間 c主動(dòng)脈瓣區(qū)：位于胸骨右緣第2肋間 d主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)：胸骨左緣第 3肋間，也叫Erb區(qū) e三尖瓣區(qū)：胸骨左緣4、5肋間 聽(tīng)診順序

28、：a— b— c— d—e 聽(tīng)診內(nèi)容：心律、心率、心音、額外心音、雜音、心包摩擦音。 15、 房顫的三大特點(diǎn)：心律絕對(duì)不齊、第一心音強(qiáng)弱不等和脈率少于心率（每搏輸出少，有心 率沒(méi)脈率） 16、 第一心音：音調(diào)較低鈍，強(qiáng)度較響，歷時(shí)較長(zhǎng)（約 0.1s）,與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)，在心尖 部最響。 第二心音：音調(diào)高而脆，強(qiáng)度較S1弱，歷時(shí)較短（約0.08s），不與心尖搏動(dòng)同步，在心 底部最響。 仃、通常分裂：臨床最常見(jiàn)的S2分裂，受呼吸影響，右心室排血時(shí)間延長(zhǎng)時(shí)，使主動(dòng)脈關(guān)閉提 前產(chǎn)生。 18、奔馬律：額外心音發(fā)生在舒張期的三音心律，由于同時(shí)常存在心率加快，額外心音與原有 的S1、S2組成類

29、似馬奔跑時(shí)的蹄聲故稱之。預(yù)示心肌嚴(yán)重?fù)p害的體征。 佃、各種額外心音各見(jiàn)于何?。ㄟx擇） 20、生理性與器質(zhì)性收縮期雜音的鑒別要點(diǎn) 年齡 兒童青少年多見(jiàn) 不定 部位 :肺動(dòng)脈瓣區(qū)和或心尖區(qū) :不定 性質(zhì) 柔和吹風(fēng)樣 粗糙吹風(fēng)樣咼調(diào)常見(jiàn) 持續(xù)時(shí)間 :短促 :較長(zhǎng)，常為全收縮期 強(qiáng)度 < 06級(jí) ?！?6級(jí) 震顫 :無(wú) ：36級(jí)以上可伴震顫 傳導(dǎo) 局限 沿血流方向傳導(dǎo)較廣而遠(yuǎn) 21、二尖瓣區(qū)舒張期雜音 器質(zhì)性二尖瓣狹窄 Aust in Fli nt 雜音 雜音特點(diǎn) 粗糙，遞增型舒張中晚期，常伴震顫 柔和，遞減性舒張中晚雜音，無(wú)震顫 S1亢

30、進(jìn) 常用 無(wú) 開(kāi)瓣音 可有 無(wú) 心房顫動(dòng) 常有 常無(wú) X線陰影 呈二尖瓣型，右室、左房增大 呈主動(dòng)脈型、左室增大 Austin Flint雜音：主要見(jiàn)于中、重度主動(dòng)脈關(guān)閉不全，導(dǎo)致左室舒張期容量負(fù)荷過(guò)高，使二尖 瓣基本處于半關(guān)閉狀態(tài)，呈現(xiàn)相對(duì)狹窄而雜音，稱之。 Graham Steel雜音：雜音柔和，較局限，呈舒張期遞減型，吹風(fēng)樣，于吸氣末增強(qiáng)，常合并 P2 亢進(jìn)，稱之。 22、 血壓的Korotkoff分期： 23、 周圍血管征： 24、 二尖瓣狹窄的體征：視診可見(jiàn)兩顴紺紅呈二尖瓣面容，口唇輕度發(fā)紫。心尖區(qū)常可觸及舒 張期震顫，右側(cè)臥位是較明顯。輕度二尖瓣狹窄

31、者心濁音界常無(wú)異常，中度以上造成肺動(dòng)脈段、 左房增大，胸骨左緣2、3肋間心濁音界向左擴(kuò)大，正常心腰消失，心濁音界呈梨形。聽(tīng)診、主 動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的體征。 第六章腹部檢查 1、 肋脊角的定義：背部?jī)蓚?cè)第12肋與脊柱的交角，為檢查腎臟壓、叩痛的位置。 2、 腹膜刺激征：腹膜炎患者常有腹肌緊張、壓痛與反跳痛，稱為腹膜刺激征，又稱腹膜炎三聯(lián) 征。 3、 肝臟觸診描述哪些方面：內(nèi)容：大小、質(zhì)地、邊緣和表面形態(tài)、壓痛、肝頸靜脈回流征、搏 動(dòng)、肝區(qū)摩擦感、肝震顫等。 4、 肝頸靜脈回流征陽(yáng)性的定義：當(dāng)右心衰竭引起肝淤血腫大時(shí)，用手壓迫腫大肝臟可使頸靜脈 持續(xù)而明顯怒張，但停止壓迫肝臟后下降（至少

32、 4cmH20）,稱為肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。檢查 方法是：囑患者臥床，頭墊一枕，張口平靜呼吸，避免 Valsalva憋氣動(dòng)作。如有頸靜脈怒張者 應(yīng)將床頭抬高30-45°使頸靜脈怒張水平位于頸根部。醫(yī)師右手掌緊貼于右上腹肝區(qū)，逐漸加壓 持續(xù)10秒鐘，同時(shí)觀察頸靜脈怒張程度。 5、 脾腫大測(cè)量 （1） 測(cè)量方法： ① 第I線測(cè)量：左鎖骨中線與肋緣交點(diǎn)至脾下緣的距離 ② 第U線測(cè)量：左鎖骨中線與肋緣交點(diǎn)至脾最遠(yuǎn)點(diǎn)的距離 ③ 第川線測(cè)量：脾右緣至前正中線的最大距離 （2） 脾腫大分度： ① 輕度腫大：脾緣不超過(guò)肋下2cm ② 中度腫大：脾緣超過(guò)肋下2cm,在臍水平線以上 ③ 高度腫

33、大/巨脾：脾緣超過(guò)臍水平線或前正中線。應(yīng)加測(cè)第線、 6、 墨菲征Murphy sign醫(yī)師用左手掌平放患者右胸下部， 以拇指指腹勾壓于右肋下膽囊點(diǎn)處， 然后囑患者深吸氣，在吸氣過(guò)程中發(fā)炎的膽囊下移時(shí)碰到用力按壓的拇指，即可引起疼痛，此 為膽囊觸痛，如因劇烈疼痛而致吸氣中止稱墨菲征陽(yáng)性。 7、 胃泡鼓音區(qū)的定義 移動(dòng)性濁音：醫(yī)師自腹中部臍水平而開(kāi)始向患者左側(cè)叩診，發(fā)現(xiàn)濁音時(shí)，扳指固定不動(dòng)，囑患 者右側(cè)臥，再度叩診，如呈鼓音，表明濁音移動(dòng)。同樣方法向右側(cè)叩診，叩得濁音后囑患者左 側(cè)臥，以核實(shí)濁音是否移動(dòng)。這種因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動(dòng)的現(xiàn)象，稱為移動(dòng)性濁音。當(dāng) 游離腹水在1000ml以上時(shí)，

34、即可查出移動(dòng)性濁音。 8、 腹水與腸梗阻、巨大卵巢囊腫的鑒別。 9、消化性潰瘍 疼痛特點(diǎn) ： a 部位：胃潰瘍多位于中上腹部稍偏高處、劍突下或劍突下偏左；十二指腸潰瘍多位于上腹部、 臍上方或肚臍上方偏左。因?yàn)榭涨慌K器的疼痛屬于內(nèi)臟疼痛，定位不明確。 b 疼痛性質(zhì)不一，常見(jiàn)持續(xù)性鈍痛、隱痛、脹痛、燒灼痛、饑餓痛等，急性發(fā)作可有劇痛如刀 割絞擰痛 c 周期性：可持續(xù)數(shù)天周月，繼以較長(zhǎng)的時(shí)間緩解，又可復(fù)發(fā)，一年四季均可發(fā)生，秋末春初 明顯，與寒冷關(guān)系密切 d 長(zhǎng)期性愈合后常易復(fù)發(fā) f 影響因素：過(guò)度緊張、勞累焦慮、飲食不慎、季節(jié)變化、煙酒、藥物 等加劇，休息、進(jìn)食和服制酸藥可緩解。 e

35、 節(jié)律性：與進(jìn)餐有一定慣性。胃潰瘍餐后一小時(shí)內(nèi)發(fā)生， 1~2h 逐漸緩解。到下次進(jìn)餐后重復(fù) 上述規(guī)律。十二指腸多發(fā)生在兩餐之間，持續(xù)至下一次進(jìn)餐后緩解，也叫空腹痛，也可出現(xiàn)夜 間痛，午夜及清晨 1 點(diǎn)發(fā)作，止酸藥或稍微進(jìn)食后緩解。 并發(fā)癥 a 出血：胃潰瘍十二指腸潰瘍是上消化道出血常見(jiàn)原因。 b 穿孔：急性穿孔常見(jiàn)十二指腸前壁或胃前壁，亞急性穿孔見(jiàn)于后壁潰瘍穿孔或穿孔較小 c 幽門梗阻：胃潰瘍可癌變，十二指腸常不癌變。 d 癌變 10、急性腹膜炎體征 （1）視診： ① 急性危重病容，眼球凹陷呈脫水貌，被迫采取兩下肢屈曲仰臥位 ② 呼吸淺速，脈搏細(xì)速，血壓下降，面色蒼白 ③

36、可有腹部膨隆 ④ 腹式呼吸明顯減弱或消失 （2）觸診： ①腹膜炎三聯(lián)征：腹肌緊張（可有板狀腹）、壓痛、反跳痛 （3）叩診： ① 肝濁音界縮小或消失（胃腸穿孔，游離氣體積聚膈下） ② 移動(dòng)性濁音（腹腔積液） （ 4 ）聽(tīng)診： ①腸鳴音減弱或消失 11、肝硬化的體征、急性闌尾炎的體征、腸梗阻的癥狀和體征。 第七章 生殖器、肛門、直腸檢查 1、直腸指診應(yīng)注意的異常改變：①直腸劇烈觸痛，常因肛裂及感染引起；②觸痛伴有波動(dòng)感見(jiàn) 于肛門、直腸周圍周圍膿腫③直腸內(nèi)觸及柔軟、光滑而有彈性的包塊常為直腸息肉④觸及堅(jiān)硬 凹凸不平的包塊考慮直腸癌⑤指診后指診套表面有粘液、膿液或血液，應(yīng)取其涂片

37、或做細(xì)菌學(xué) 檢查。 第八章 脊柱與四肢檢查 1 、杵狀指： 手指或足趾末端增生肥厚增寬增厚，指甲從根部到末端拱形隆起成杵狀。與肢體末 端慢性缺氧、代謝障礙及中毒性損害有關(guān)。常見(jiàn)于呼吸系統(tǒng)疾病、某些心血管疾病和營(yíng)養(yǎng)障礙 性疾病。 第九章 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 1、肌力的分級(jí) 肌力六級(jí)分級(jí)法 分級(jí) 表現(xiàn) 0級(jí) 完全癱瘓，測(cè)不到肌力 1級(jí) 僅測(cè)到肌肉收縮，不能產(chǎn)生動(dòng)作 2級(jí) 肢體在床面上能水平移動(dòng)，但不能抬離床面 3級(jí) 肢體能抬離床面，但不能抗阻力 4級(jí) 肢體能做抗阻力動(dòng)作，但不完全 5級(jí) 正常肌力 2、 閉目難立（Romberg征是平衡性共濟(jì)失調(diào)的檢查?；颊唠p足

38、并攏站立，兩手向前平伸，閉眼 后傾斜欲倒為異常。 3、 反射強(qiáng)度的分級(jí) 0反射消失 1 +肌肉收縮存在，但無(wú)相應(yīng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，為反射減弱。 2+肌肉收縮并導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)，正常反射 3+反射增強(qiáng)，可謂正?；虿±砬闆r 4+反射亢進(jìn)伴有痙攣，病理情況 4、 腦膜受激惹的體征，是腦膜病變時(shí)脊髓膜受到刺激并影響到脊神經(jīng)根，當(dāng)牽拉刺激時(shí)引起相 應(yīng)肌群反射性痙攣的一種病理反射。見(jiàn)于腦膜炎，蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱內(nèi)壓增高等。 第五篇輔助檢查 第一章心電圖 1、 心電圖各波段的組成及命名和正常值、胸導(dǎo)聯(lián)的位置。 2、 心房肥大、心室肥厚心肌缺血、心肌梗死的心電圖特點(diǎn)。 3、 心電圖導(dǎo)聯(lián)與心室部位的

39、關(guān)系。 4、 室性期前收縮、房撲、房顫、房室阻滯的心電圖特點(diǎn)。 5、 文氏現(xiàn)象的定義。 6預(yù)激綜合征的心電圖特點(diǎn)。 7、低鉀和高鉀的心電圖特點(diǎn)。 （PS心電圖一般只考選擇題） 補(bǔ)充 1.如何鑒別腹部腫塊位于腹壁上還是腹腔內(nèi)。 囑患者仰臥位做屈頸抬肩動(dòng)作使腹壁肌肉緊張，若腫塊更加明顯說(shuō)明位于腹壁上，若變得不明 顯或消失說(shuō)明位于腹腔內(nèi) 2.腹部觸及一腫塊要考慮哪些情況？ 腹部腫塊： 正常腹部可觸到的結(jié)構(gòu)：腹直肌肌腹和腱劃，腰椎椎體和骶骨岬，乙狀結(jié)腸糞塊，橫結(jié)腸， 盲腸 異常腫塊：部位（固定、游走），大小（縱長(zhǎng)、橫寬、深厚），形態(tài)（形狀、輪廓、邊緣、 表面），質(zhì)地（實(shí)性、囊性、硬度），壓痛，搏動(dòng)，移動(dòng)度，與腹壁和皮膚的關(guān)系（區(qū)別腹腔 內(nèi)外的病變） 3. 直腸指診的體位： 肘膝位、左側(cè)臥位或仰臥位。 4. 自主神經(jīng)功能檢查 （1）眼心反射 （2）臥立位試驗(yàn) （3）皮膚劃痕試驗(yàn) （4）豎毛反射 （5）發(fā)汗試驗(yàn) （6） Valsalva動(dòng)作。 5. 浮髕試驗(yàn) ：患者取平臥位，下肢伸直放松，醫(yī)師一手虎口卡于患膝髕骨上極，并加壓壓迫髕 骨上囊，使關(guān)節(jié)液集中于髕骨底面，另一手指垂直按壓髕骨并迅速抬起，按壓時(shí)髕骨與關(guān)節(jié)面 有碰觸感，松手時(shí)髕骨浮起，即為浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性。提示有中等量以上關(guān)節(jié)積液（ 50ml）