《臨床診斷學(xué)》

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1、診斷學(xué)重點 第一節(jié)--發(fā)熱 1、 發(fā)熱的定義：是指機體在致熱源的作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時， 體溫 升高超出正常范圍。 2、 發(fā)熱的病因： A. 感染性發(fā)熱：各種病原體如病毒細(xì)菌寄生蟲等引起的感染 B. 非感染性發(fā)熱：a血液病b結(jié)締組織病c變態(tài)反應(yīng)病d內(nèi)分泌代謝疾病e血栓及栓塞疾 病f顱內(nèi)疾病g皮膚病變h惡性腫瘤i物理及化學(xué)性損害j自主神經(jīng)功能紊亂：原發(fā)性低熱、感 染治愈后低熱、夏季低熱、生理性低熱 3、 發(fā)熱的分度：低熱37.3~38C 中熱38.1~39C 高熱39.1~4「C超高熱41C以上 4、 稽留熱的定義：是指體溫恒定的維持在39~40C以上的高水

2、平。達數(shù)天或數(shù)周，24小時內(nèi)體 溫波動不超過1C。常見于大葉性肺炎、斑疹傷寒、傷寒高熱期 5、 張馳熱的定義：又叫敗血癥熱型，體溫常在39以上，波動幅度大，24小時內(nèi)波動范圍超過 2C,但都在正常范圍以上。常見敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥等 6、 發(fā)熱伴隨昏迷：見于流行性乙腦、斑疹傷寒、流行性腦脊膜炎、中暑、中毒性菌?。? 7、 先昏迷后發(fā)熱：見于腦出血，巴比妥類藥物中毒等 第三節(jié)--水腫 1、 水腫的定義：是指人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹。 有全身性水腫，常為凹陷性; 2、 局部水腫：體腔內(nèi)稱積液（腹腔胸腔心包積液）。睡中不包括腦水腫和肺水腫 3、 腎源性水腫

3、與心源性水腫的鑒別 鑒別點 腎源性水腫 心源性水腫 開始部位 眼瞼顏面波及全身 足部向上波及全身 發(fā)展快慢 迅速 緩慢 水腫性質(zhì) 軟移動性大 較堅實移動性較小 伴隨 高血壓尿檢改變腎功能異常 心臟增大 心臟雜音 肝大靜脈壓升高 4、功能性水腫：高溫環(huán)境引起的水腫、肥胖性水腫、老年性水腫、旅行者水腫、久坐者水腫 第四節(jié)--咳嗽與咳痰 1、 咳痰的音色：嘶?。晭а装Y、腫瘤壓迫喉返神經(jīng)）雞鳴樣伴咳嗽（百日咳、會咽喉部疾 患、氣管受壓）、金屬音色（縱隔腫瘤、主動脈瘤、支氣管癌直接壓迫氣管）、低微無力（嚴(yán) 重肺氣腫、聲帶麻痹及極度衰弱者） 2、 性質(zhì)和痰量：

4、粘液性（急性支氣管炎、支氣管哮喘及大葉性肺炎初期，慢性支氣管炎、肺結(jié) 核等）、漿液性（肺水腫）、膿性（細(xì)菌性下呼吸道感染）、血性（呼吸道黏膜受侵害，損害 毛細(xì)血管或血液滲入肺泡所致）上訴所有均可帶血。 3、 惡臭（厭氧菌感染）、鐵銹色（典型肺炎球菌感染）、黃綠色或翠綠色（綠膿）、痰白粘稠 且可拉絲不易咳出（真菌）大量稀痰中含粉皮樣物質(zhì)（棘球蚴?。? 4、 健康人少有痰，急性呼吸道炎癥少有痰，增多見于支氣管擴張、肺膿腫、支氣管胸膜痿（（選 擇） 第五節(jié)--咯血 1、 咯血的定義：喉及喉部以下的呼吸道和肺部任何部位出血，經(jīng)口腔咳出稱之 2、 咯血與嘔血的鑒別 咯血 嘔血 病因

5、肺結(jié)核、支氣管擴張、肺癌肺炎、 肺膿腫心臟病 消化性潰瘍、肝硬化、急性胃粘膜病變、 膽道出血、胃癌 出血前癥狀 喉部癢感，胸悶咳嗽 上腹不適惡心嘔吐 出血方式 咯出 嘔出可噴射狀 顏色 鮮紅 暗紅棕紅有時鮮紅 混有物 痰泡沫 食物殘渣胃液 酸堿反應(yīng) 堿性 酸性 黑便 無若咽下量較多可見 有柏油樣便、嘔血停止后仍可見數(shù)日 出血后痰的性狀 常有血痰數(shù)日 無 第六節(jié)--胸痛 1、胸痛的病因：a胸壁疾病：急性皮炎、多發(fā)性骨髓瘤、帶狀皰疹等 b心血管疾?。汗诿}硬化、 肺栓塞（咯血呼吸困難胸痛）、肺動脈高壓等。 c呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ啄[瘤、血胸、支氣管

6、 炎等d縱隔疾病e其他 過度通氣綜合征、食管炎等 第七節(jié)--發(fā)紺 1、 發(fā)紺的定義：血液中還原血紅蛋白或異常血紅蛋白衍生物（高鐵血紅蛋白等）增多使皮膚粘 膜呈青紫色改變的一種表現(xiàn)，也叫紫紺。 2、 中心性發(fā)紺與周圍性發(fā)紺的鑒別 中心性：a全身性四肢顏面除外，也累及軀干粘膜b受累部位皮膚溫暖c按摩加熱不消失d 杵狀指，紅細(xì)胞增多e常見發(fā)紺型先心，如法洛四聯(lián)征（室間隔缺損、右心室肥厚、主動脈騎 跨、肺動脈狹窄） 周圍性：a肢體末端及下垂部位b受累皮膚冷c加熱按摩消失d可分為淤血性（呼吸系統(tǒng) 疾?。褐夤茏枞?、阻塞性肺炎、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、 ARDS等）缺血性（新派減少或局部血 行障礙如

7、嚴(yán)重休克、血栓閉塞性血管炎等） 第八節(jié)--呼吸困難 1、 呼吸困難的病因：a呼吸系統(tǒng)疾病：氣道阻塞、肺部疾患、胸痹胸廓胸膜腔疾病、神經(jīng)肌肉 疾病、膈運動障礙：炎癥、畸形胸廓、自發(fā)性氣胸 b循環(huán)系統(tǒng)疾?。鹤蠡蛴倚乃中毒：有 機磷d神經(jīng)精神性疾病e血液?。褐囟取⒏哞F血紅蛋白血癥貧血 2、 三凹征的定義：上呼吸道部分阻塞時，因氣流不能順利進入肺，故當(dāng)吸氣時呼吸肌收縮，造 成肺內(nèi)負(fù)壓極度升高從而引起胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙明顯凹陷。 3、 左心衰引起的呼吸困難 機制：a肺淤血，氣體彌散功能下降b肺泡張力升高，刺激牽張感受器，通過迷走神經(jīng)反 射興奮呼吸中樞c肺泡彈性減退，肺活量減少d肺循

8、環(huán)壓力升高對呼吸中樞的反射性刺激 特點、病因：風(fēng)濕性心臟病、高血壓性心臟病、冠心病等。癥狀：大汗淋漓，端坐呼吸， 粉紅色泡沫痰，混合性呼吸困難，活動時或出現(xiàn)或加重，休息減輕或消失。臥位明顯。兩肺底 或全肺濕羅音，奔馬律，“心源性哮喘”，強心利尿血管擴張劑用后呼吸困難隨之緩解。 4、 Kussmaul呼吸的定義：各種酸中毒所導(dǎo)致的深長規(guī)則大呼吸，頻率或快或慢 [1]。常見于 糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥酸中毒等。 第十二節(jié)--嘔血 1、 嘔血的定義：上消化道疾?。ㄖ盖享g帶以上的消化道，包括食管胃十二指腸肝膽胰及胃 空腸吻合后的的空腸上段疾?。?或全身疾病所致的上消化道出血， 血液經(jīng)口腔嘔出

9、。常伴有 黑便，嚴(yán)重時可見急性周圍循環(huán)衰竭。 2、 嘔血的四大病因：消化性潰瘍（最常見）、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛性出血性胃炎 和胃癌。 3、 失血性周圍循環(huán)衰竭： 失血占循環(huán)血量10%以下，無明顯癥狀；10~20%,可有頭暈無力， 多無血壓脈搏變化；20%以上，冷汗四肢厥冷、心慌、脈搏增快等急性失血癥狀； 30%以上。神 志不清、面色蒼白、心率加快、脈搏細(xì)弱、血壓下降、呼吸急促等周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn) （選擇）。 第十三節(jié)--便血 1、 隱血的定義：消化道出血由肛門排出，量少不造成糞便顏色改變，須經(jīng)隱血試驗才能測得 稱之。 2、 便血伴腹痛：慢性反復(fù)上腹痛，周期節(jié)律性，出血后疼痛

10、減輕，見于消化性潰瘍：上腹絞 痛伴黃疸者，考慮膽道出血；腹痛時排血便或膿血便，便后減輕考慮菌痢、阿米巴痢疾或潰 瘍性結(jié)腸炎等；伴便血還見于急性出血性壞死性腸炎，腸套疊、腸系膜血栓形成或栓塞、膈 疝。 第十四節(jié)--腹痛 1、 腹痛的病因：A急性腹痛：a腹腔臟器急性炎癥：急性胃炎 b空腔臟器阻塞或擴張：腸梗 腸套疊、膽道結(jié)石c臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：胃腸穿孔、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn) d腹膜炎癥：多有胃腸 穿孔引起e腹腔內(nèi)血管阻塞：缺血性腸病f腹壁疾病：腹壁挫傷g胸腔疾病所致腹部牽涉痛： 大葉性肺炎h全身性疾病所致的腹痛：腹部過敏性紫癜 2、 牽涉痛的定義：指內(nèi)臟性疼痛牽涉到身體體表部位，即內(nèi)臟痛覺信

11、號傳至相應(yīng)脊髓節(jié)段，引 起該節(jié)段支配的體表部位的皮膚引起。特點： a定位明確b疼痛劇烈c有壓痛，肌緊張感及感 覺過敏等。 3、 三種絞痛的鑒別 疼痛類 別 部位 其他特點 腸絞痛 多位于臍周，下腹部 常伴嘔吐惡心腹瀉便秘腸鳴音增強 膽絞痛 右上腹，放射至左肩與右肩胛骨 常有黃疸發(fā)熱、肝可觸及murphy征 陽性 腎絞痛 腰部以下向下放射至腹股溝外生 殖器大腿內(nèi)側(cè) 常有尿頻尿急小便含蛋白質(zhì)紅細(xì)胞 等 第十五節(jié)--腹瀉 1、 腹瀉的定義：指排便次數(shù)增多，糞便稀薄，或帶粘液、膿血或未消化的食物。如解液狀便, 每日三次，或者每天糞便總量大于 200g，其中含水量

12、大于80%，則可認(rèn)為是腹瀉。 2、 腹瀉的五大機制：分泌性（腸道分泌大量液體超過腸黏膜吸收所致，霍亂弧菌外毒素所引 起的），滲出性（腸粘膜炎癥滲出大量黏液，膿血而致腹瀉），滲透性（腸內(nèi)容物滲透壓過 高，阻礙腸對其內(nèi)容物水鹽吸收），動力性（腸蠕動亢進導(dǎo)致食糜停留時間縮短，使其不能 被充分吸收），吸收不良（腸黏膜吸收表面積減少或吸收障礙引起）。 第十七節(jié)--黃疸 1、 黃疸的定義：是由于血清中膽紅素升高致使皮膚，黏膜，鞏膜發(fā)黃的癥狀體征。正常血清 膽紅素范圍1.7~17.1微mol/L 2、 隱性黃疸：膽紅素在17.1~34.2時臨床上不易察覺，稱之。 3、 黃疸的分類：溶血性、肝細(xì)胞性

13、、膽汁淤積性、先天性非溶血性黃疸 4、 三種黃疸的膽色素代謝檢查結(jié)果 血清膽紅素（口 mol/L ） 尿膽色素（口 mol/L ） CB UCB CB/STB 尿膽紅素 尿膽原 正常人 0~6.8 1.7~10.2 0.2?0.4 陰性 0.84?4.2 膽汁淤積性黃疸 明顯增加 輕度增加 > 0.5 強陽性 減少或缺如 肝細(xì)胞性黃疸 中度增加 中度增加 0.2~0.5 陽性 正?；蜉p度增加 溶血性黃疸 輕度增加 明顯增加 V 0.2 陰性 明顯增加 5、夏科三聯(lián)征：右上腹劇痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸合稱之，提示急性化膿性膽管炎

14、。 第二十二節(jié)--少尿、無尿與多尿 1、 正常成人24小時尿量約為1000~2000ml。 2、 若24小時尿量少于400mL，或者每小時尿量小于17mL稱為少尿； 3、 如果24小時尿量少于100mL或者12小時無尿稱為無尿； 4、 若24小時尿量超過2500ml 第二十七節(jié)--頭痛 第三十節(jié)--抽搐與驚厥 1、 抽搐：是指全身或局部成群骨骼肌非自主的抽動或收縮，?？梢痍P(guān)節(jié)運動強直。 2、 驚厥：當(dāng)骨骼肌表現(xiàn)為強直性和痙攣性時稱為驚厥。 驚厥表現(xiàn)的抽出一般為全身性，對稱性, 伴有或不伴有意識障礙。 第三十一節(jié)--意識障礙 1、 意識障礙：是指人對周圍環(huán)境和自身狀態(tài)的識

15、別和覺察能力出現(xiàn)障礙。 多由高級神經(jīng)中樞功 能活動（感覺意識運動）受損引起，可表現(xiàn)為嗜睡（是最輕的意識障礙，病理性倦睡，患者陷 入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒并能正確作出應(yīng)答和各種反應(yīng)，當(dāng)刺激去除后又很快入睡）、意 識模糊（意識水平輕度下降，患者能維持簡單的精神活動，但對時間人物地點的定向能力發(fā)生 障礙）、昏睡（接近于不省人事，熟睡不易喚醒，雖在強刺激下（壓迫眼眶神經(jīng)或搖晃身體） 可被喚醒，但又很快入睡。醒時答話含糊或答非所問。譫妄（興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞 急性活動失調(diào)的狀態(tài)，臨床上表現(xiàn)為意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂（幻覺錯覺）躁動不安 言語雜亂），嚴(yán)重的意識障礙是昏迷。 2、 昏迷：

16、是嚴(yán)重的意識障礙，表現(xiàn)為意識的全部中斷或者完全喪失。a輕度：意識大部分喪失， 無自主運動。對疼痛刺激尚有痛苦表情或肢體退縮的防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對光反射、眼 球運動、吞咽反射等可存在。b中度：對周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)，對于劇烈刺激可出現(xiàn) 防御反射。角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無運動。 c重度：全身肌肉松弛，對各種 刺激均無反應(yīng)，深淺反射均消失。 3、 （選擇）意識障礙伴瞳孔變大： 顛茄類、酒精、氰化物等中毒以及癲癇、低血糖等。 變小：嗎啡類、巴比妥類、有機磷農(nóng)藥中毒。 第三篇體格檢查 第一章基本方法 1、深部觸診的四種方法：深部滑行觸診法：腹腔深部包塊和胃腸病變 雙手

17、觸診法：用于肝脾腎和腹腔腫物 深部觸診法：探測腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點 沖擊觸診法；大量腹水時肝脾及腹腔包塊難以觸及者 2、常見的扣診音及其出現(xiàn)的部位和病理情況 叩診音 出現(xiàn)部位 病理情況 鼓音 胃泡區(qū)和腹部 大量氣胸肺空洞氣腫 過清音 正常不出現(xiàn) 肺氣腫肺含氣量增加 清音 正常肺 支氣管炎 濁音 心肝被肺部覆蓋的部位 大葉性肺炎 實音 實質(zhì)臟器部分 大量胸腔積液、肺實變 第二章一般檢查 1、 成人發(fā)育正常的指標(biāo)：a頭長為身高的1/7~1/8; b胸圍為身高的1/2； c雙上肢展開后，左右指端的長度與身高基本一致； d坐高等于下肢

18、的長度（選擇） 2、 面容、強迫體位、步態(tài) （選擇） 3、 皮膚黃染的三大原因： a黃疸（由于血清內(nèi)膽紅素濃度升高超過 34.2mol/L時出現(xiàn)黃疸） b胡蘿卜素增高（過多食用胡蘿卜、南瓜、橘子等可以血中胡蘿卜素增高超過 2.5g/時） c長期服用黃色素的藥物（米帕林、呋喃等） 4、 蜘蛛痣：皮膚小動脈末端分枝性擴張所形成的血管痣。檢查時用棉簽等物品壓迫中心時，輻 射小血管網(wǎng)立即消失，去除壓力后又出現(xiàn)。 5、 肝掌：慢性肝病患者手掌大、小魚際處常發(fā)紅，加壓后褪色。 兩個均與肝對雌激素的滅活有關(guān)，常見于急慢性肝硬化。 6、 腋窩淋巴結(jié)的分群： a外側(cè)淋巴結(jié)群：位于腋窩外側(cè)壁

19、b胸肌淋巴結(jié)群：位于胸大肌下緣深部 c肩胛下淋巴結(jié)群：位于腋窩后皺襞深部 d中央淋巴結(jié)群：位于腋窩內(nèi)側(cè)壁近肋骨及前鋸肌處 e腋間淋巴結(jié)群：位于腋窩頂部 第三章頭部檢查 1、 落日現(xiàn)象的定義：額、頂、顳及枕部突出膨大呈圓形，頸部靜脈充盈，對比之下顏面很小。 由于顱內(nèi)壓增高壓迫眼球，形成雙目下視，鞏膜外露的特殊表情，稱之。 2、 甲亢的四大眼征：①Stellwag征：眨眼次數(shù)減少；②Graefe征：眼球下轉(zhuǎn)時上瞼不能相應(yīng)下 垂③Mobius征：表現(xiàn)為集合運動減弱，即目標(biāo)由遠處逐漸接近眼球時，兩側(cè)眼球不能適度 內(nèi)聚④Joffroy征：上視時無額紋出現(xiàn) 3、 口腔常見的氣味：牙齦炎、齲病

20、、牙周炎可產(chǎn)生氣味；牙槽膿腫為腥臭味；牙齦出血有血腥 味；其他如糖尿病患者有爛蘋果味；尿毒癥有尿味；肝壞死有肝臭味；肺膿腫可有組織壞死的 臭味；有機磷農(nóng)藥中毒有大蒜味。（選擇）。 4、甲狀腺腫大的分度：不能看出但能觸及腫大為I 度；能看到又能觸及但在胸鎖乳突肌以內(nèi) U度；超過胸鎖乳突肌為川度。 第五章 胸部檢查 1、 胸骨角：也叫Louis角，位于胸骨上切跡下約5cm處，由胸骨柄和胸骨體的連接處向前突起 形成。其兩側(cè)分別與左右第二類軟骨相接， 計數(shù)肋間隙的主要標(biāo)志物。 胸骨角還標(biāo)志氣管分叉、 心房上緣和上下縱隔交界以及相當(dāng)于第 4或 5胸椎水平。 2、 陳施呼吸： 又叫潮式呼吸。是一種

21、淺慢逐漸變深快，然后再轉(zhuǎn)淺慢，隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停 后，又開始如上呼吸變化。周期 30s~2min,暫?？沙掷m(xù)5~30s。 3、 比奧呼吸： 間停呼吸，表現(xiàn)為有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止一段時間，又開始呼吸，周而 復(fù)始的間停呼吸。 4、 kronig峽：自斜方肌中點開始叩診為清音向外叩診時，由清變濁處即為肺上界外側(cè)中終點； 再從斜方肌中點向內(nèi)側(cè)叩診直至清音變濁處即為肺上界內(nèi)側(cè)終點，兩點長度即為肺尖的寬度， 4~6cm，稱之。 5、 肺下界： 兩邊大致相同，平靜呼吸時位于鎖骨中線第 6 肋間隙上，腋中線第 8肋間，肩胛線 第 10 肋間。肺下界移動度 6~8cm。 6、 肺泡呼吸音： 是

22、由于空氣在細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)進出移動的結(jié)果。 性質(zhì)為一種嘆息樣的或柔和 吹風(fēng)樣的 fufu 聲，在大部分肺野內(nèi)可聞及。 7、 濕啰音： 系由于吸氣時氣體通過呼吸道內(nèi)的分泌物如滲出液、痰液、黏液、膿液等形成的水 泡破裂音，故又稱水泡音。特點：呼吸音外附加音，斷續(xù)而短暫，一次常出現(xiàn)多個，與吸氣時 或吸氣終末較明顯，有時可見于呼氣早期，部位較恒定，性質(zhì)不易變，中小濕羅音可同時存在， 咳嗽后減輕或消失。（細(xì)濕羅音常見于細(xì)支氣管炎、支氣管肺炎、肺淤血和肺梗死等）彌漫性 肺間質(zhì)纖維化患者吸氣后期出現(xiàn)的細(xì)濕羅音音調(diào)高似撕開尼龍扣帶發(fā)出的聲音， 稱為Velcro音。 特殊 8、 干啰音： 系由于氣管、支

23、氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時形成湍流產(chǎn)生 的聲音。特點：持續(xù)時間較長帶樂性的呼吸音，音調(diào)較高。持續(xù)時間較長，吸氣及呼氣時均可 聞及，呼氣時明顯，性質(zhì)和強度易改變，部位易變，瞬間數(shù)量可明顯變化。發(fā)生于主支氣管以 上大氣道的干啰音，有時不用聽診器就可聽及，謂之喘鳴。 9、 大葉性肺炎癥狀： 患者多為青壯年， 受涼過勞酗酒常為其誘因； 起病多急驟， 先寒戰(zhàn)后高熱， 體溫39~40C，常呈稽留熱，主訴頭痛，全身肌肉酸痛，患側(cè)胸痛，呼吸增快，咳嗽咳鐵銹色 痰，數(shù)日后體溫可急劇下降，大汗，隨之明顯好轉(zhuǎn)。 體征 ：急性熱病容，顏面潮紅，鼻翼扇動，呼吸困難，發(fā)紺，脈率加快，口唇及口周皰

24、疹。充 血期局部呼吸活動度減弱，語音震顫稍增強，即叩診濁音，并可聞及捻發(fā)音。大葉實變期時， 語音震顫和語音共振明顯增強，叩診濁音或?qū)嵰?，并可聽到支氣管呼吸音。如病變累及胸膜?聞及胸膜摩擦音。消散期時，病變局部叩診為清音，支氣管呼吸音減弱，代以濕啰音，最后消 失恢復(fù)正常呼吸音。 10、 慢阻肺COPD的癥狀：主要表現(xiàn)慢性咳嗽、咳痰及呼吸困難。晨間咳嗽加重伴白色粘液或 漿液泡沫，量不多，合并感染時量增多呈膿性。患者覺氣短、胸悶、活動時明顯，冬季加劇， 并隨病情進展加重。 體征：早期可無明顯體征。病情加重時可見桶狀胸，肋間隙增寬，呼吸動度減弱，語音共 振減弱。雙肺叩診為過清音，肺下界下降，移動

25、度減小。肺泡呼吸音普遍性減弱，呼氣相延長， 雙肺底可問及濕啰音，咳嗽后減少或消失，啰音量和部位常不穩(wěn)定，心濁音界縮小或消失，肝 濁音界下移。 11、 胸腔積液的癥狀：積液v 300ml時多不明顯，但少量炎性積液以纖維素性滲出為主的患者 常主訴刺激性干咳，患側(cè)胸痛，與呼氣時加重，患者喜側(cè)臥位以減少呼吸活動度，減輕疼痛。 積液增多時，胸膜臟層和壁層分開，胸痛可減輕或消失。大于 500ml 時，常主訴氣短、胸悶、 大量積液時因縱隔臟器受壓引起心悸、呼吸困難甚至端坐呼吸出現(xiàn)發(fā)紺。炎癥滲出液患者可有 發(fā)熱等中毒癥狀,非炎性則伴有心衰、腹水或水腫。 體征：少量積液無明顯體征或僅見患側(cè)呼吸動度減弱。中

26、至大量積液時，可見呼吸淺快， 患側(cè)呼吸運動受限，肋間隙豐滿，心尖搏動及氣管向健側(cè)移動，語音震顫和語音共振消失或減 弱，積液區(qū)可叩診濁音。不伴有胸膜增厚黏連的中等積液量時可叩得積液上區(qū)的 Damoiseau線, 后區(qū)上方的Garland三角，積液前上方Scoda濁鼓音區(qū)以及健側(cè)后下方脊柱旁的 Grocco三角等 體征。大量積液或伴胸膜黏連時，叩診實音。積液區(qū)呼吸音語音共振減弱或消失。積液上方有 時可聞及支氣管呼吸音。纖維素性胸膜炎患者?？陕牸靶啬つΣ烈簟? 12、心前區(qū)震顫的臨床意義 部位 時相 常見病 胸骨右緣第2肋間 收縮期 :主動脈狹窄 胸骨左緣第2肋間 收縮期 肺動脈

27、狹窄 胸骨左緣3、4肋間 收縮期 室間隔缺損 胸骨左緣第2肋間 連續(xù)性 動脈導(dǎo)管未閉 心尖區(qū) 舒張期 二尖瓣狹窄 心尖區(qū) 收縮期 重度二尖瓣關(guān)閉不全 13、 心包摩擦感何時最明顯： 以收縮期、前傾位和呼氣末（是心臟靠近胸壁）最為明顯。 靴形心（主動脈關(guān)閉不全）、梨形心（二尖瓣狹窄）、燒瓶心（心包積液）、普大型心（擴張 型心肌病）。 14、 心臟瓣膜聽診區(qū)：a二尖瓣區(qū)：心尖最強搏動點，也叫心尖區(qū) b肺動脈瓣區(qū)：胸骨左緣第2肋間 c主動脈瓣區(qū)：位于胸骨右緣第2肋間 d主動脈瓣第二聽診區(qū)：胸骨左緣第 3肋間，也叫Erb區(qū) e三尖瓣區(qū)：胸骨左緣4、5肋間 聽診順序

28、：a— b— c— d—e 聽診內(nèi)容：心律、心率、心音、額外心音、雜音、心包摩擦音。 15、 房顫的三大特點：心律絕對不齊、第一心音強弱不等和脈率少于心率（每搏輸出少，有心 率沒脈率） 16、 第一心音：音調(diào)較低鈍，強度較響，歷時較長（約 0.1s）,與心尖搏動同時出現(xiàn)，在心尖 部最響。 第二心音：音調(diào)高而脆，強度較S1弱，歷時較短（約0.08s），不與心尖搏動同步，在心 底部最響。 仃、通常分裂：臨床最常見的S2分裂，受呼吸影響，右心室排血時間延長時，使主動脈關(guān)閉提 前產(chǎn)生。 18、奔馬律：額外心音發(fā)生在舒張期的三音心律，由于同時常存在心率加快，額外心音與原有 的S1、S2組成類

29、似馬奔跑時的蹄聲故稱之。預(yù)示心肌嚴(yán)重?fù)p害的體征。 佃、各種額外心音各見于何病（選擇） 20、生理性與器質(zhì)性收縮期雜音的鑒別要點 年齡 兒童青少年多見 不定 部位 :肺動脈瓣區(qū)和或心尖區(qū) :不定 性質(zhì) 柔和吹風(fēng)樣 粗糙吹風(fēng)樣咼調(diào)常見 持續(xù)時間 :短促 :較長，常為全收縮期 強度 < 06級 ?！?6級 震顫 :無 ：36級以上可伴震顫 傳導(dǎo) 局限 沿血流方向傳導(dǎo)較廣而遠 21、二尖瓣區(qū)舒張期雜音 器質(zhì)性二尖瓣狹窄 Aust in Fli nt 雜音 雜音特點 粗糙，遞增型舒張中晚期，常伴震顫 柔和，遞減性舒張中晚雜音，無震顫 S1亢

30、進 常用 無 開瓣音 可有 無 心房顫動 常有 常無 X線陰影 呈二尖瓣型，右室、左房增大 呈主動脈型、左室增大 Austin Flint雜音：主要見于中、重度主動脈關(guān)閉不全，導(dǎo)致左室舒張期容量負(fù)荷過高，使二尖 瓣基本處于半關(guān)閉狀態(tài)，呈現(xiàn)相對狹窄而雜音，稱之。 Graham Steel雜音：雜音柔和，較局限，呈舒張期遞減型，吹風(fēng)樣，于吸氣末增強，常合并 P2 亢進，稱之。 22、 血壓的Korotkoff分期： 23、 周圍血管征： 24、 二尖瓣狹窄的體征：視診可見兩顴紺紅呈二尖瓣面容，口唇輕度發(fā)紫。心尖區(qū)?？捎|及舒 張期震顫，右側(cè)臥位是較明顯。輕度二尖瓣狹窄

31、者心濁音界常無異常，中度以上造成肺動脈段、 左房增大，胸骨左緣2、3肋間心濁音界向左擴大，正常心腰消失，心濁音界呈梨形。聽診、主 動脈瓣關(guān)閉不全的體征。 第六章腹部檢查 1、 肋脊角的定義：背部兩側(cè)第12肋與脊柱的交角，為檢查腎臟壓、叩痛的位置。 2、 腹膜刺激征：腹膜炎患者常有腹肌緊張、壓痛與反跳痛，稱為腹膜刺激征，又稱腹膜炎三聯(lián) 征。 3、 肝臟觸診描述哪些方面：內(nèi)容：大小、質(zhì)地、邊緣和表面形態(tài)、壓痛、肝頸靜脈回流征、搏 動、肝區(qū)摩擦感、肝震顫等。 4、 肝頸靜脈回流征陽性的定義：當(dāng)右心衰竭引起肝淤血腫大時，用手壓迫腫大肝臟可使頸靜脈 持續(xù)而明顯怒張，但停止壓迫肝臟后下降（至少

32、 4cmH20）,稱為肝頸靜脈回流征陽性。檢查 方法是：囑患者臥床，頭墊一枕，張口平靜呼吸，避免 Valsalva憋氣動作。如有頸靜脈怒張者 應(yīng)將床頭抬高30-45°使頸靜脈怒張水平位于頸根部。醫(yī)師右手掌緊貼于右上腹肝區(qū)，逐漸加壓 持續(xù)10秒鐘，同時觀察頸靜脈怒張程度。 5、 脾腫大測量 （1） 測量方法： ① 第I線測量：左鎖骨中線與肋緣交點至脾下緣的距離 ② 第U線測量：左鎖骨中線與肋緣交點至脾最遠點的距離 ③ 第川線測量：脾右緣至前正中線的最大距離 （2） 脾腫大分度： ① 輕度腫大：脾緣不超過肋下2cm ② 中度腫大：脾緣超過肋下2cm,在臍水平線以上 ③ 高度腫

33、大/巨脾：脾緣超過臍水平線或前正中線。應(yīng)加測第線、 6、 墨菲征Murphy sign醫(yī)師用左手掌平放患者右胸下部， 以拇指指腹勾壓于右肋下膽囊點處， 然后囑患者深吸氣，在吸氣過程中發(fā)炎的膽囊下移時碰到用力按壓的拇指，即可引起疼痛，此 為膽囊觸痛，如因劇烈疼痛而致吸氣中止稱墨菲征陽性。 7、 胃泡鼓音區(qū)的定義 移動性濁音：醫(yī)師自腹中部臍水平而開始向患者左側(cè)叩診，發(fā)現(xiàn)濁音時，扳指固定不動，囑患 者右側(cè)臥，再度叩診，如呈鼓音，表明濁音移動。同樣方法向右側(cè)叩診，叩得濁音后囑患者左 側(cè)臥，以核實濁音是否移動。這種因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動的現(xiàn)象，稱為移動性濁音。當(dāng) 游離腹水在1000ml以上時，

34、即可查出移動性濁音。 8、 腹水與腸梗阻、巨大卵巢囊腫的鑒別。 9、消化性潰瘍 疼痛特點 ： a 部位：胃潰瘍多位于中上腹部稍偏高處、劍突下或劍突下偏左；十二指腸潰瘍多位于上腹部、 臍上方或肚臍上方偏左。因為空腔臟器的疼痛屬于內(nèi)臟疼痛，定位不明確。 b 疼痛性質(zhì)不一，常見持續(xù)性鈍痛、隱痛、脹痛、燒灼痛、饑餓痛等，急性發(fā)作可有劇痛如刀 割絞擰痛 c 周期性：可持續(xù)數(shù)天周月，繼以較長的時間緩解，又可復(fù)發(fā)，一年四季均可發(fā)生，秋末春初 明顯，與寒冷關(guān)系密切 d 長期性愈合后常易復(fù)發(fā) f 影響因素：過度緊張、勞累焦慮、飲食不慎、季節(jié)變化、煙酒、藥物 等加劇，休息、進食和服制酸藥可緩解。 e

35、 節(jié)律性：與進餐有一定慣性。胃潰瘍餐后一小時內(nèi)發(fā)生， 1~2h 逐漸緩解。到下次進餐后重復(fù) 上述規(guī)律。十二指腸多發(fā)生在兩餐之間，持續(xù)至下一次進餐后緩解，也叫空腹痛，也可出現(xiàn)夜 間痛，午夜及清晨 1 點發(fā)作，止酸藥或稍微進食后緩解。 并發(fā)癥 a 出血：胃潰瘍十二指腸潰瘍是上消化道出血常見原因。 b 穿孔：急性穿孔常見十二指腸前壁或胃前壁，亞急性穿孔見于后壁潰瘍穿孔或穿孔較小 c 幽門梗阻：胃潰瘍可癌變，十二指腸常不癌變。 d 癌變 10、急性腹膜炎體征 （1）視診： ① 急性危重病容，眼球凹陷呈脫水貌，被迫采取兩下肢屈曲仰臥位 ② 呼吸淺速，脈搏細(xì)速，血壓下降，面色蒼白 ③

36、可有腹部膨隆 ④ 腹式呼吸明顯減弱或消失 （2）觸診： ①腹膜炎三聯(lián)征：腹肌緊張（可有板狀腹）、壓痛、反跳痛 （3）叩診： ① 肝濁音界縮小或消失（胃腸穿孔，游離氣體積聚膈下） ② 移動性濁音（腹腔積液） （ 4 ）聽診： ①腸鳴音減弱或消失 11、肝硬化的體征、急性闌尾炎的體征、腸梗阻的癥狀和體征。 第七章 生殖器、肛門、直腸檢查 1、直腸指診應(yīng)注意的異常改變：①直腸劇烈觸痛，常因肛裂及感染引起；②觸痛伴有波動感見 于肛門、直腸周圍周圍膿腫③直腸內(nèi)觸及柔軟、光滑而有彈性的包塊常為直腸息肉④觸及堅硬 凹凸不平的包塊考慮直腸癌⑤指診后指診套表面有粘液、膿液或血液，應(yīng)取其涂片

37、或做細(xì)菌學(xué) 檢查。 第八章 脊柱與四肢檢查 1 、杵狀指： 手指或足趾末端增生肥厚增寬增厚，指甲從根部到末端拱形隆起成杵狀。與肢體末 端慢性缺氧、代謝障礙及中毒性損害有關(guān)。常見于呼吸系統(tǒng)疾病、某些心血管疾病和營養(yǎng)障礙 性疾病。 第九章 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 1、肌力的分級 肌力六級分級法 分級 表現(xiàn) 0級 完全癱瘓，測不到肌力 1級 僅測到肌肉收縮，不能產(chǎn)生動作 2級 肢體在床面上能水平移動，但不能抬離床面 3級 肢體能抬離床面，但不能抗阻力 4級 肢體能做抗阻力動作，但不完全 5級 正常肌力 2、 閉目難立（Romberg征是平衡性共濟失調(diào)的檢查。患者雙足

38、并攏站立，兩手向前平伸，閉眼 后傾斜欲倒為異常。 3、 反射強度的分級 0反射消失 1 +肌肉收縮存在，但無相應(yīng)關(guān)節(jié)活動，為反射減弱。 2+肌肉收縮并導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動，正常反射 3+反射增強，可謂正?；虿±砬闆r 4+反射亢進伴有痙攣，病理情況 4、 腦膜受激惹的體征，是腦膜病變時脊髓膜受到刺激并影響到脊神經(jīng)根，當(dāng)牽拉刺激時引起相 應(yīng)肌群反射性痙攣的一種病理反射。見于腦膜炎，蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱內(nèi)壓增高等。 第五篇輔助檢查 第一章心電圖 1、 心電圖各波段的組成及命名和正常值、胸導(dǎo)聯(lián)的位置。 2、 心房肥大、心室肥厚心肌缺血、心肌梗死的心電圖特點。 3、 心電圖導(dǎo)聯(lián)與心室部位的

39、關(guān)系。 4、 室性期前收縮、房撲、房顫、房室阻滯的心電圖特點。 5、 文氏現(xiàn)象的定義。 6預(yù)激綜合征的心電圖特點。 7、低鉀和高鉀的心電圖特點。 （PS心電圖一般只考選擇題） 補充 1.如何鑒別腹部腫塊位于腹壁上還是腹腔內(nèi)。 囑患者仰臥位做屈頸抬肩動作使腹壁肌肉緊張，若腫塊更加明顯說明位于腹壁上，若變得不明 顯或消失說明位于腹腔內(nèi) 2.腹部觸及一腫塊要考慮哪些情況？ 腹部腫塊： 正常腹部可觸到的結(jié)構(gòu)：腹直肌肌腹和腱劃，腰椎椎體和骶骨岬，乙狀結(jié)腸糞塊，橫結(jié)腸， 盲腸 異常腫塊：部位（固定、游走），大?。v長、橫寬、深厚），形態(tài)（形狀、輪廓、邊緣、 表面），質(zhì)地（實性、囊性、硬度），壓痛，搏動，移動度，與腹壁和皮膚的關(guān)系（區(qū)別腹腔 內(nèi)外的病變） 3. 直腸指診的體位： 肘膝位、左側(cè)臥位或仰臥位。 4. 自主神經(jīng)功能檢查 （1）眼心反射 （2）臥立位試驗 （3）皮膚劃痕試驗 （4）豎毛反射 （5）發(fā)汗試驗 （6） Valsalva動作。 5. 浮髕試驗 ：患者取平臥位，下肢伸直放松，醫(yī)師一手虎口卡于患膝髕骨上極，并加壓壓迫髕 骨上囊，使關(guān)節(jié)液集中于髕骨底面，另一手指垂直按壓髕骨并迅速抬起，按壓時髕骨與關(guān)節(jié)面 有碰觸感，松手時髕骨浮起，即為浮髕試驗陽性。提示有中等量以上關(guān)節(jié)積液（ 50ml）