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1、l 定義:定義: 病歷是臨床醫(yī)生根據問診、體格檢查、病歷是臨床醫(yī)生根據問診、體格檢查、實驗室和其他檢查獲得的資料經過歸納、分析、實驗室和其他檢查獲得的資料經過歸納、分析、整理,按照規(guī)定的格式而寫成的;是關于病人整理,按照規(guī)定的格式而寫成的;是關于病人發(fā)病情況,病情發(fā)展變化,轉歸和診療情況的發(fā)病情況,病情發(fā)展變化,轉歸和診療情況的系統記錄。系統記錄。病歷的重要性:病歷的重要性: 1)病歷為醫(yī)療、教學與科研提供重要的基本資料;)病歷為醫(yī)療、教學與科研提供重要的基本資料; 2)涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據;)涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據; 3)可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險依據;)可作為健康保健檔案和
2、醫(yī)療保險依據; 4)可作為考核臨床實際工作能力,評價醫(yī)療質量、)可作為考核臨床實際工作能力,評價醫(yī)療質量、 學術水平的內容。學術水平的內容。病歷書寫的種類:病歷書寫的種類:完整病歷、入院記錄、首次病程、?。和暾v、入院記錄、首次病程、病程記錄、會診記錄、轉科記錄、出院記錄、死亡記程記錄、會診記錄、轉科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術記錄、麻醉記錄等。錄、手術記錄、麻醉記錄等。 l一、一般項目一、一般項目l二、病史二、病史l1) 主述主述l2) 現病史現病史l3) 既往史既往史l4)系統回顧)系統回顧l5) 個人史個人史l6) (月經)婚育史(月經)婚育史l7) 家族史家族史l三、體格檢查三、體
3、格檢查l四、輔助檢查四、輔助檢查l五、摘要五、摘要l六、診斷六、診斷l(xiāng)七、診斷依據七、診斷依據l八、鑒別診斷八、鑒別診斷l(xiāng)九、診療計劃九、診療計劃l十、簽名十、簽名l一、一般項目一、一般項目l二、病史二、病史l1) 主述主述l2) 現病史現病史l3) 既往史既往史l4)l5) 個人史個人史l6) (月經)婚育史(月經)婚育史l7) 家族史家族史l三、體格檢查三、體格檢查l四、輔助檢查四、輔助檢查l五、五、l六、診斷六、診斷l(xiāng)七、七、l八、八、l九、九、l十、簽名十、簽名內容要真實:內容要真實:l格式要規(guī)范:傳統病歷與表格式病歷格式要規(guī)范:傳統病歷與表格式病歷l描述要精煉,用詞要恰當:使用中文和
4、醫(yī)學術語,描述要精煉,用詞要恰當:使用中文和醫(yī)學術語,通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、診通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、診斷可使用外文。斷可使用外文。l填寫內容要全面、及時:填寫內容要全面、及時:l版面整潔、字跡清晰:用藍黑或碳素墨水書寫,版面整潔、字跡清晰:用藍黑或碳素墨水書寫,錯字用雙線劃去,不得用刮、粘、涂等方法掩蓋錯字用雙線劃去,不得用刮、粘、涂等方法掩蓋原來的字跡。原來的字跡。l一般資料一般資料姓名姓名 性別性別年齡年齡 婚姻婚姻民族民族 職業(yè)職業(yè)籍貫籍貫 住址住址入院時間入院時間 記錄日期記錄日期病史敘述者病史敘述者 可靠程度可靠程度l 主訴主訴l現病史現病史l既往
5、史既往史l系統查詢系統查詢l個人史個人史l婚姻史婚姻史l月經史、生育史月經史、生育史l家族史家族史 l體格檢查體格檢查 ??魄闆r專科情況l實驗室及特殊檢查(主要的陽性及實驗室及特殊檢查(主要的陽性及 陰性結果)陰性結果)l摘要摘要 初步診斷初步診斷: 1 2 醫(yī)師簽名:醫(yī)師簽名: l定義:定義:患者就診的主要癥狀或體征患者就診的主要癥狀或體征+ +持續(xù)的時間(起持續(xù)的時間(起病病 到就診的時間)。到就診的時間)。l內容:內容: 1 1感覺異常:如頭痛、頭昏、腹痛、感覺異常:如頭痛、頭昏、腹痛、 發(fā)熱發(fā)熱 2 2功能障礙:吞咽困難、癱瘓功能障礙:吞咽困難、癱瘓 3 3身體某部形態(tài)異常:身體某部形
6、態(tài)異常: 頸前腫大(甲狀腺)、水腫、腹部膨隆等頸前腫大(甲狀腺)、水腫、腹部膨隆等 4 4其他:消瘦、食欲不振其他:消瘦、食欲不振 l要求:要求: 1主訴要簡明扼要,不主訴要簡明扼要,不2020字字 2有明確的意向性:可指向何系統的疾病。有明確的意向性:可指向何系統的疾病。 如:咳嗽、咳痰如:咳嗽、咳痰3個月,咯血個月,咯血2天天 3. 3. 不用診斷用語,不用診斷用語,不能用病名代癥狀不能用病名代癥狀 4. 4. 能能反應疾病起病方式反應疾病起病方式 如:持續(xù)時間為如:持續(xù)時間為1h急性急性 持續(xù)時間為持續(xù)時間為20年年慢性慢性 5. 要用醫(yī)學術語,不照搬患者的言詞要用醫(yī)學術語,不照搬患者的
7、言詞 特殊情況:特殊情況:(1 1)病情不連續(xù)性:)病情不連續(xù)性:2020年前發(fā)現心臟雜音,近年前發(fā)現心臟雜音,近2 2周出現周出現氣促、浮腫(氣促、浮腫( 發(fā)現心臟雜音發(fā)現心臟雜音2020年,氣促、浮腫年,氣促、浮腫2 2周)周)(2 2)白血病復發(fā))白血病復發(fā)2 2周,要求化療入院周,要求化療入院(3 3)患者如無癥狀,可用:)患者如無癥狀,可用: 體檢發(fā)現右上肺腫塊體檢發(fā)現右上肺腫塊3 3天。天。 體檢發(fā)現血壓高體檢發(fā)現血壓高1 1年。年。 是病史中的主體部分。是病人本次患病的全過程:是病史中的主體部分。是病人本次患病的全過程:即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經過。即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及
8、診療的經過。 1 1、起病情況:起病日期、緩急、起病情況:起病日期、緩急 2 2、可能的原因及誘因、可能的原因及誘因 3 3、主要癥狀的系統描述(癥狀特點):包括癥、主要癥狀的系統描述(癥狀特點):包括癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇的因素。劇的因素。 (1 1)部位:上腹痛)部位:上腹痛考慮為胃、十二指腸、考慮為胃、十二指腸、 胰腺疾病胰腺疾病 右下腹痛右下腹痛闌尾炎闌尾炎(2 2)性質:灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛)性質:灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛(3 3)持續(xù)時間:)持續(xù)時間: 膽絞痛:每次發(fā)作持續(xù)數小時膽絞痛:每次發(fā)作持續(xù)數小時 闌
9、尾炎:右下腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)闌尾炎:右下腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā) 性加劇性加劇(4 4)緩解:十二指腸潰瘍病:進食后疼痛緩解)緩解:十二指腸潰瘍病:進食后疼痛緩解 4 4、病情發(fā)展與演變、病情發(fā)展與演變(1 1)好轉:通過治療后)好轉:通過治療后(2 2)間歇性(時好時壞)間歇性(時好時壞)如潰瘍病、活動期有如潰瘍病、活動期有 癥狀癥狀 ,愈合期無癥狀,愈合期無癥狀(3 3)逐漸加重)逐漸加重(4 4)加?。海┘觿。喝绶谓Y核(慢性)如肺結核(慢性)肺氣腫、有輕肺氣腫、有輕 度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛,度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛, 要考慮有自發(fā)性氣胸的可能。要考慮有自發(fā)性氣胸的可能
10、。 心絞痛患者,本次發(fā)作加劇,持續(xù)時間長,心絞痛患者,本次發(fā)作加劇,持續(xù)時間長, 要考慮心梗的可能。要考慮心梗的可能。5 5、伴隨癥狀:主要癥狀的同時又出現其他癥狀,這往往、伴隨癥狀:主要癥狀的同時又出現其他癥狀,這往往 是鑒別診斷的依據。是鑒別診斷的依據。(1 1)腹瀉伴嘔吐)腹瀉伴嘔吐可能為急性胃腸炎(飲食不潔或誤食可能為急性胃腸炎(飲食不潔或誤食 等)等)(2 2)腹瀉伴里急后重)腹瀉伴里急后重可能為菌痢可能為菌?。? 3)急性上腹痛,若伴惡心、嘔吐、發(fā)熱,特別是又)急性上腹痛,若伴惡心、嘔吐、發(fā)熱,特別是又 出現黃疸和休克,要想到有急性胰腺炎的可能。出現黃疸和休克,要想到有急性胰腺炎的
11、可能。 某種病按規(guī)律常出現的伴隨癥狀,實際上沒有出現某種病按規(guī)律常出現的伴隨癥狀,實際上沒有出現 (如肺癌可能出現痰帶血)這種沒有出現的癥狀,(如肺癌可能出現痰帶血)這種沒有出現的癥狀, 稱為稱為陰性癥狀陰性癥狀(可能出現而沒有出現的癥狀)往往(可能出現而沒有出現的癥狀)往往 具有重要的鑒別意義。在病歷中應記述。具有重要的鑒別意義。在病歷中應記述。 6 6、診療經過:、診療經過:(1 1)病后曾在何時、何地就診?作過何種檢查?)病后曾在何時、何地就診?作過何種檢查?結果診斷如何?結果診斷如何?(2 2)作過什么治療:藥名、劑量、途徑、療效,)作過什么治療:藥名、劑量、途徑、療效,有無不良反應。
12、有無不良反應。7 7、病后一般情況的變化:飲食、大小便、睡眠、病后一般情況的變化:飲食、大小便、睡眠、體力、體重的變化。體力、體重的變化。 咯血、發(fā)熱等不能放在此處描述咯血、發(fā)熱等不能放在此處描述 1 1既往健康情況既往健康情況: : 體健、多病、虛弱體健、多病、虛弱2 2急、慢性傳染病史及傳染病接觸史:肝炎、結核、急、慢性傳染病史及傳染病接觸史:肝炎、結核、傷寒、痢疾等。傷寒、痢疾等。3 3預防接種史預防接種史4 4外傷手術史外傷手術史5. 5. 輸血史輸血史6 6局部病灶史:扁桃體炎、齒齦炎、鼻竇炎局部病灶史:扁桃體炎、齒齦炎、鼻竇炎7 7藥物過敏史:藥物過敏史:PNCPNC、磺胺藥過敏等
13、、磺胺藥過敏等8 8患過何系統的疾病,如慢支、膽石癥等患過何系統的疾病,如慢支、膽石癥等 l頭顱五官頭顱五官l呼吸系統呼吸系統l心血管系統心血管系統l消化系統消化系統l泌尿生殖系統泌尿生殖系統l內分泌系統與代謝內分泌系統與代謝l造血系統造血系統l肌肉與骨關節(jié)系統肌肉與骨關節(jié)系統l神經系統神經系統l精神狀態(tài)精神狀態(tài) 1 1個人史:出生地,所到地方,職業(yè),嗜好,毒物接觸,有個人史:出生地,所到地方,職業(yè),嗜好,毒物接觸,有無重大精神創(chuàng)傷。性病冶游史。無重大精神創(chuàng)傷。性病冶游史。 2 2婚姻史:結婚年齡、愛人(配偶)健康情況婚姻史:結婚年齡、愛人(配偶)健康情況 3 3月經、生育史:月經、生育史:
14、經期(天)經期(天) 初潮年齡初潮年齡 未次月經日期(或絕經年齡);未次月經日期(或絕經年齡); 周期(天)周期(天) 經量、經痛;白帶(量、氣味)孕次、產次、人流狀經量、經痛;白帶(量、氣味)孕次、產次、人流狀 況、分娩(早產、難產);計劃生育。況、分娩(早產、難產);計劃生育。 1 1、家庭中有無遺傳性疾?。貉巡。ㄅ?、家庭中有無遺傳性疾病:血友?。ㄅ?性遺傳,男性患?。⑾?、高血壓病、腫瘤性遺傳,男性患病)、哮喘、高血壓病、腫瘤等。等。 2 2、直系親屬死亡的原因、直系親屬死亡的原因 l生命體征生命體征:T P R BPT P R BPl一般狀態(tài):發(fā)育、營養(yǎng)、神志、體位、表情一般狀態(tài):
15、發(fā)育、營養(yǎng)、神志、體位、表情l皮膚、粘膜:顏色、水腫、濕度、彈性、出血、皮膚、粘膜:顏色、水腫、濕度、彈性、出血、 皮疹、結節(jié)等皮疹、結節(jié)等l淋巴結淋巴結: :l頭顱、五官:頭顱、五官: 頭顱:大小、形態(tài)、壓痛、包塊、頭發(fā)。頭顱:大小、形態(tài)、壓痛、包塊、頭發(fā)。 眼:眉毛、睫毛、眼瞼、眼球、結膜、鞏膜、眼:眉毛、睫毛、眼瞼、眼球、結膜、鞏膜、 角膜、瞳孔(大小、對光放射)角膜、瞳孔(大小、對光放射) 耳:分泌物、乳突壓痛、聽力。耳:分泌物、乳突壓痛、聽力。 鼻、副鼻竇:鼻、副鼻竇: 口、牙、咽、扁桃體:口、牙、咽、扁桃體:l頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈。頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈。l胸廓及肺:胸廓形態(tài)
16、、胸廓及肺:胸廓形態(tài)、 肺部視、觸、叩、聽診肺部視、觸、叩、聽診l心:視、觸、叩、聽診心:視、觸、叩、聽診l血管:脈搏、周圍血管征。血管:脈搏、周圍血管征。l腹部:視、觸、叩、聽診。腹部:視、觸、叩、聽診。l脊柱四肢:脊柱四肢:l肛門、外生殖器:肛門、外生殖器:l神經反射:膝反射、克氏征、巴彬斯基征神經反射:膝反射、克氏征、巴彬斯基征l??魄闆r:??魄闆r:l 三大常規(guī)等三大常規(guī)等 重要的陽性及陰性檢查結果重要的陽性及陰性檢查結果 l特殊檢查特殊檢查 l將病史、體格檢查、實驗室及特殊檢查等資料將病史、體格檢查、實驗室及特殊檢查等資料摘要綜合,提示診斷的依據。摘要綜合,提示診斷的依據。l其他醫(yī)師通
17、過摘要能了解基本的病情其他醫(yī)師通過摘要能了解基本的病情l患者的一般資料:姓名、性別、年齡患者的一般資料:姓名、性別、年齡l主訴主訴l主要的現病史、主要的現病史、既往史、個人史、家族史既往史、個人史、家族史l體格檢查:主要的陽性和陰性體征體格檢查:主要的陽性和陰性體征l實驗室及特殊檢查(主要的陽性及實驗室及特殊檢查(主要的陽性及 陰性結果)陰性結果)l初步診斷初步診斷一、臨床診斷的種類:一、臨床診斷的種類:l直接診斷:病情簡單直觀,無需特殊檢查即能直接診斷:病情簡單直觀,無需特殊檢查即能明確診斷。明確診斷。 l排除診斷:臨床癥狀體征不典型,有多種可能排除診斷:臨床癥狀體征不典型,有多種可能疾病,
18、通過檢查分析,不難發(fā)現不符合之處,疾病,通過檢查分析,不難發(fā)現不符合之處,予以排除。予以排除。 l鑒別診斷:診斷難以明確,需不斷收集新的資鑒別診斷:診斷難以明確,需不斷收集新的資料予以鑒別。料予以鑒別。二、臨床診斷的內容與格式二、臨床診斷的內容與格式l病因診斷病因診斷 (分型與分期):(分型與分期): 風濕性心臟病風濕性心臟病l病理形態(tài)診斷(病理解剖):病理形態(tài)診斷(病理解剖):二尖瓣狹窄與關閉不全二尖瓣狹窄與關閉不全 心臟擴大心臟擴大l病理生理診斷(功能診斷):病理生理診斷(功能診斷):心功能心功能級級 (心衰(心衰級)級)l并(伴)發(fā)癥:并(伴)發(fā)癥: 房顫房顫l合并癥合并癥 腸蛔蟲腸蛔蟲
19、4 4、完整的診斷包括:、完整的診斷包括:病因診斷病因診斷 可能的致病原因可能的致病原因 風心病風心病 病理診斷病理診斷 有何結構異常有何結構異常 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄病生(功能)診斷有何功能改變病生(功能)診斷有何功能改變 心衰心衰3級級 腎功能不全,氮質血癥期腎功能不全,氮質血癥期并發(fā)癥診斷并發(fā)癥診斷 亞細亞細 腎性高血壓腎性高血壓合并癥診斷合并癥診斷 消化性潰瘍消化性潰瘍慢性腎小球慢性腎小球 有些疾病一時難以明確診斷,臨床上常以其突出癥狀有些疾病一時難以明確診斷,臨床上常以其突出癥狀或體征為主題的或體征為主題的“待診待診”方式來處理,如:發(fā)熱原因方式來處理,如:發(fā)熱原因待查(診),腹瀉待查(診),腹瀉原因原因待查(診),黃疸待查(診),黃疸原因原因待查待查(診),血尿(診),血尿原因原因待診等,盡量根據收集的資料分析待診等,盡量根據收集的資料分析綜合,提一些診斷的可能性,按可能性的大小排列,綜合,提一些診斷的可能性,按可能性的大小排列,反映診斷的傾向性。反映診斷的傾向性。如:發(fā)熱如:發(fā)熱原因原因待查:待查:傷寒;傷寒;惡性組織細胞增多癥惡性組織細胞增多癥待排除。待排除。