臨床診斷學(xué) 病歷書寫

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1、l 定義：定義： 病歷是臨床醫(yī)生根據(jù)問診、體格檢查、病歷是臨床醫(yī)生根據(jù)問診、體格檢查、實驗室和其他檢查獲得的資料經(jīng)過歸納、分析、實驗室和其他檢查獲得的資料經(jīng)過歸納、分析、整理，按照規(guī)定的格式而寫成的；是關(guān)于病人整理，按照規(guī)定的格式而寫成的；是關(guān)于病人發(fā)病情況，病情發(fā)展變化，轉(zhuǎn)歸和診療情況的發(fā)病情況，病情發(fā)展變化，轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)記錄。系統(tǒng)記錄。病歷的重要性：病歷的重要性： 1）病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料；）病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料； 2）涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)；）涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)； 3）可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險依據(jù)；）可作為健康保健檔案和

2、醫(yī)療保險依據(jù)； 4）可作為考核臨床實際工作能力，評價醫(yī)療質(zhì)量、）可作為考核臨床實際工作能力，評價醫(yī)療質(zhì)量、 學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容。學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容。病歷書寫的種類：病歷書寫的種類：完整病歷、入院記錄、首次病程、?。和暾v、入院記錄、首次病程、病程記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記程記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等。錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等。 l一、一般項目一、一般項目l二、病史二、病史l1） 主述主述l2） 現(xiàn)病史現(xiàn)病史l3） 既往史既往史l4）系統(tǒng)回顧）系統(tǒng)回顧l5） 個人史個人史l6） （月經(jīng)）婚育史（月經(jīng)）婚育史l7） 家族史家族史l三、體格檢查三、體

3、格檢查l四、輔助檢查四、輔助檢查l五、摘要五、摘要l六、診斷六、診斷l(xiāng)七、診斷依據(jù)七、診斷依據(jù)l八、鑒別診斷八、鑒別診斷l(xiāng)九、診療計劃九、診療計劃l十、簽名十、簽名l一、一般項目一、一般項目l二、病史二、病史l1） 主述主述l2） 現(xiàn)病史現(xiàn)病史l3） 既往史既往史l4）l5） 個人史個人史l6） （月經(jīng)）婚育史（月經(jīng)）婚育史l7） 家族史家族史l三、體格檢查三、體格檢查l四、輔助檢查四、輔助檢查l五、五、l六、診斷六、診斷l(xiāng)七、七、l八、八、l九、九、l十、簽名十、簽名內(nèi)容要真實：內(nèi)容要真實：l格式要規(guī)范：傳統(tǒng)病歷與表格式病歷格式要規(guī)范：傳統(tǒng)病歷與表格式病歷l描述要精煉，用詞要恰當(dāng)：使用中文和

4、醫(yī)學(xué)術(shù)語，描述要精煉，用詞要恰當(dāng)：使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、診通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、診斷可使用外文。斷可使用外文。l填寫內(nèi)容要全面、及時：填寫內(nèi)容要全面、及時：l版面整潔、字跡清晰：用藍黑或碳素墨水書寫，版面整潔、字跡清晰：用藍黑或碳素墨水書寫，錯字用雙線劃去，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋錯字用雙線劃去，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋原來的字跡。原來的字跡。l一般資料一般資料姓名姓名 性別性別年齡年齡 婚姻婚姻民族民族 職業(yè)職業(yè)籍貫籍貫 住址住址入院時間入院時間 記錄日期記錄日期病史敘述者病史敘述者 可靠程度可靠程度l 主訴主訴l現(xiàn)病史現(xiàn)病史l既往

5、史既往史l系統(tǒng)查詢系統(tǒng)查詢l個人史個人史l婚姻史婚姻史l月經(jīng)史、生育史月經(jīng)史、生育史l家族史家族史 l體格檢查體格檢查 ?？魄闆r?？魄闆rl實驗室及特殊檢查（主要的陽性及實驗室及特殊檢查（主要的陽性及 陰性結(jié)果）陰性結(jié)果）l摘要摘要 初步診斷初步診斷: 1 2 醫(yī)師簽名：醫(yī)師簽名： l定義：定義：患者就診的主要癥狀或體征患者就診的主要癥狀或體征+ +持續(xù)的時間（起持續(xù)的時間（起病病 到就診的時間）。到就診的時間）。l內(nèi)容：內(nèi)容： 1 1感覺異常：如頭痛、頭昏、腹痛、感覺異常：如頭痛、頭昏、腹痛、 發(fā)熱發(fā)熱 2 2功能障礙：吞咽困難、癱瘓功能障礙：吞咽困難、癱瘓 3 3身體某部形態(tài)異常：身體某部形

6、態(tài)異常： 頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等 4 4其他：消瘦、食欲不振其他：消瘦、食欲不振 l要求：要求： 1主訴要簡明扼要，不主訴要簡明扼要，不2020字字 2有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病。有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病。 如：咳嗽、咳痰如：咳嗽、咳痰3個月，咯血個月，咯血2天天 3. 3. 不用診斷用語，不用診斷用語，不能用病名代癥狀不能用病名代癥狀 4. 4. 能能反應(yīng)疾病起病方式反應(yīng)疾病起病方式 如：持續(xù)時間為如：持續(xù)時間為1h急性急性 持續(xù)時間為持續(xù)時間為20年年慢性慢性 5. 要用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不照搬患者的言詞要用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不照搬患者的

7、言詞 特殊情況：特殊情況：（1 1）病情不連續(xù)性：）病情不連續(xù)性：2020年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2 2周出現(xiàn)周出現(xiàn)氣促、浮腫（氣促、浮腫（ 發(fā)現(xiàn)心臟雜音發(fā)現(xiàn)心臟雜音2020年，氣促、浮腫年，氣促、浮腫2 2周）周）（2 2）白血病復(fù)發(fā)）白血病復(fù)發(fā)2 2周，要求化療入院周，要求化療入院（3 3）患者如無癥狀，可用：）患者如無癥狀，可用： 體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3 3天。天。 體檢發(fā)現(xiàn)血壓高體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1 1年。年。 是病史中的主體部分。是病人本次患病的全過程：是病史中的主體部分。是病人本次患病的全過程：即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經(jīng)過。即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及

8、診療的經(jīng)過。 1 1、起病情況：起病日期、緩急、起病情況：起病日期、緩急 2 2、可能的原因及誘因、可能的原因及誘因 3 3、主要癥狀的系統(tǒng)描述（癥狀特點）：包括癥、主要癥狀的系統(tǒng)描述（癥狀特點）：包括癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇的因素。劇的因素。 （1 1）部位：上腹痛）部位：上腹痛考慮為胃、十二指腸、考慮為胃、十二指腸、 胰腺疾病胰腺疾病 右下腹痛右下腹痛闌尾炎闌尾炎（2 2）性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛）性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛（3 3）持續(xù)時間：）持續(xù)時間： 膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時 闌

9、尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā) 性加劇性加?。? 4）緩解：十二指腸潰瘍?。哼M食后疼痛緩解）緩解：十二指腸潰瘍?。哼M食后疼痛緩解 4 4、病情發(fā)展與演變、病情發(fā)展與演變（1 1）好轉(zhuǎn)：通過治療后）好轉(zhuǎn)：通過治療后（2 2）間歇性（時好時壞）間歇性（時好時壞）如潰瘍病、活動期有如潰瘍病、活動期有 癥狀癥狀 ，愈合期無癥狀，愈合期無癥狀（3 3）逐漸加重）逐漸加重（4 4）加?。海┘觿。喝绶谓Y(jié)核（慢性）如肺結(jié)核（慢性）肺氣腫、有輕肺氣腫、有輕 度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛，度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛， 要考慮有自發(fā)性氣胸的可能。要考慮有自發(fā)性氣胸的可能

10、。 心絞痛患者，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時間長，心絞痛患者，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時間長， 要考慮心梗的可能。要考慮心梗的可能。5 5、伴隨癥狀：主要癥狀的同時又出現(xiàn)其他癥狀，這往往、伴隨癥狀：主要癥狀的同時又出現(xiàn)其他癥狀，這往往 是鑒別診斷的依據(jù)。是鑒別診斷的依據(jù)。（1 1）腹瀉伴嘔吐）腹瀉伴嘔吐可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食 等）等）（2 2）腹瀉伴里急后重）腹瀉伴里急后重可能為菌痢可能為菌?。? 3）急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又）急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又 出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的

11、可能。 某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實際上沒有出現(xiàn)某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實際上沒有出現(xiàn) （如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血）這種沒有出現(xiàn)的癥狀，（如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血）這種沒有出現(xiàn)的癥狀， 稱為稱為陰性癥狀陰性癥狀（可能出現(xiàn)而沒有出現(xiàn)的癥狀）往往（可能出現(xiàn)而沒有出現(xiàn)的癥狀）往往 具有重要的鑒別意義。在病歷中應(yīng)記述。具有重要的鑒別意義。在病歷中應(yīng)記述。 6 6、診療經(jīng)過：、診療經(jīng)過：（1 1）病后曾在何時、何地就診？作過何種檢查？）病后曾在何時、何地就診？作過何種檢查？結(jié)果診斷如何？結(jié)果診斷如何？（2 2）作過什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，）作過什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，有無不良反應(yīng)。

12、有無不良反應(yīng)。7 7、病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、體力、體重的變化。體力、體重的變化。 咯血、發(fā)熱等不能放在此處描述咯血、發(fā)熱等不能放在此處描述 1 1既往健康情況既往健康情況: : 體健、多病、虛弱體健、多病、虛弱2 2急、慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、結(jié)核、急、慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、結(jié)核、傷寒、痢疾等。傷寒、痢疾等。3 3預(yù)防接種史預(yù)防接種史4 4外傷手術(shù)史外傷手術(shù)史5. 5. 輸血史輸血史6 6局部病灶史：扁桃體炎、齒齦炎、鼻竇炎局部病灶史：扁桃體炎、齒齦炎、鼻竇炎7 7藥物過敏史：藥物過敏史：PNCPNC、磺胺藥過敏等

13、、磺胺藥過敏等8 8患過何系統(tǒng)的疾病，如慢支、膽石癥等患過何系統(tǒng)的疾病，如慢支、膽石癥等 l頭顱五官頭顱五官l呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)l心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)l消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)l泌尿生殖系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)l內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝l造血系統(tǒng)造血系統(tǒng)l肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)l神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)l精神狀態(tài)精神狀態(tài) 1 1個人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，毒物接觸，有個人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，毒物接觸，有無重大精神創(chuàng)傷。性病冶游史。無重大精神創(chuàng)傷。性病冶游史。 2 2婚姻史：結(jié)婚年齡、愛人（配偶）健康情況婚姻史：結(jié)婚年齡、愛人（配偶）健康情況 3 3月經(jīng)、生育史：月經(jīng)、生育史：

14、經(jīng)期（天）經(jīng)期（天） 初潮年齡初潮年齡 未次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年齡）；未次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年齡）； 周期（天）周期（天） 經(jīng)量、經(jīng)痛；白帶（量、氣味）孕次、產(chǎn)次、人流狀經(jīng)量、經(jīng)痛；白帶（量、氣味）孕次、產(chǎn)次、人流狀 況、分娩（早產(chǎn)、難產(chǎn)）；計劃生育。況、分娩（早產(chǎn)、難產(chǎn)）；計劃生育。 1 1、家庭中有無遺傳性疾?。貉巡。ㄅ?、家庭中有無遺傳性疾?。貉巡。ㄅ?性遺傳，男性患?。⑾?、高血壓病、腫瘤性遺傳，男性患病）、哮喘、高血壓病、腫瘤等。等。 2 2、直系親屬死亡的原因、直系親屬死亡的原因 l生命體征生命體征：T P R BPT P R BPl一般狀態(tài)：發(fā)育、營養(yǎng)、神志、體位、表情一般狀態(tài)：

15、發(fā)育、營養(yǎng)、神志、體位、表情l皮膚、粘膜：顏色、水腫、濕度、彈性、出血、皮膚、粘膜：顏色、水腫、濕度、彈性、出血、 皮疹、結(jié)節(jié)等皮疹、結(jié)節(jié)等l淋巴結(jié)淋巴結(jié): :l頭顱、五官：頭顱、五官： 頭顱：大小、形態(tài)、壓痛、包塊、頭發(fā)。頭顱：大小、形態(tài)、壓痛、包塊、頭發(fā)。 眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球、結(jié)膜、鞏膜、眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球、結(jié)膜、鞏膜、 角膜、瞳孔（大小、對光放射）角膜、瞳孔（大小、對光放射） 耳：分泌物、乳突壓痛、聽力。耳：分泌物、乳突壓痛、聽力。 鼻、副鼻竇：鼻、副鼻竇： 口、牙、咽、扁桃體：口、牙、咽、扁桃體：l頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈。頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈。l胸廓及肺：胸廓形態(tài)

16、、胸廓及肺：胸廓形態(tài)、 肺部視、觸、叩、聽診肺部視、觸、叩、聽診l心：視、觸、叩、聽診心：視、觸、叩、聽診l血管：脈搏、周圍血管征。血管：脈搏、周圍血管征。l腹部：視、觸、叩、聽診。腹部：視、觸、叩、聽診。l脊柱四肢：脊柱四肢：l肛門、外生殖器：肛門、外生殖器：l神經(jīng)反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征神經(jīng)反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征l專科情況：?？魄闆r：l 三大常規(guī)等三大常規(guī)等 重要的陽性及陰性檢查結(jié)果重要的陽性及陰性檢查結(jié)果 l特殊檢查特殊檢查 l將病史、體格檢查、實驗室及特殊檢查等資料將病史、體格檢查、實驗室及特殊檢查等資料摘要綜合，提示診斷的依據(jù)。摘要綜合，提示診斷的依據(jù)。l其他醫(yī)師通

17、過摘要能了解基本的病情其他醫(yī)師通過摘要能了解基本的病情l患者的一般資料：姓名、性別、年齡患者的一般資料：姓名、性別、年齡l主訴主訴l主要的現(xiàn)病史、主要的現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史既往史、個人史、家族史l體格檢查：主要的陽性和陰性體征體格檢查：主要的陽性和陰性體征l實驗室及特殊檢查（主要的陽性及實驗室及特殊檢查（主要的陽性及 陰性結(jié)果）陰性結(jié)果）l初步診斷初步診斷一、臨床診斷的種類：一、臨床診斷的種類：l直接診斷：病情簡單直觀，無需特殊檢查即能直接診斷：病情簡單直觀，無需特殊檢查即能明確診斷。明確診斷。 l排除診斷：臨床癥狀體征不典型，有多種可能排除診斷：臨床癥狀體征不典型，有多種可能疾病，

18、通過檢查分析，不難發(fā)現(xiàn)不符合之處，疾病，通過檢查分析，不難發(fā)現(xiàn)不符合之處，予以排除。予以排除。 l鑒別診斷：診斷難以明確，需不斷收集新的資鑒別診斷：診斷難以明確，需不斷收集新的資料予以鑒別。料予以鑒別。二、臨床診斷的內(nèi)容與格式二、臨床診斷的內(nèi)容與格式l病因診斷病因診斷 （分型與分期）：（分型與分期）： 風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病l病理形態(tài)診斷（病理解剖）：病理形態(tài)診斷（病理解剖）：二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全 心臟擴大心臟擴大l病理生理診斷（功能診斷）：病理生理診斷（功能診斷）：心功能心功能級級 （心衰（心衰級）級）l并（伴）發(fā)癥：并（伴）發(fā)癥： 房顫房顫l合并癥合并癥 腸蛔蟲腸蛔蟲

19、4 4、完整的診斷包括：、完整的診斷包括：病因診斷病因診斷 可能的致病原因可能的致病原因 風(fēng)心病風(fēng)心病 病理診斷病理診斷 有何結(jié)構(gòu)異常有何結(jié)構(gòu)異常 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄病生（功能）診斷有何功能改變病生（功能）診斷有何功能改變 心衰心衰3級級 腎功能不全，氮質(zhì)血癥期腎功能不全，氮質(zhì)血癥期并發(fā)癥診斷并發(fā)癥診斷 亞細亞細 腎性高血壓腎性高血壓合并癥診斷合并癥診斷 消化性潰瘍消化性潰瘍慢性腎小球慢性腎小球 有些疾病一時難以明確診斷，臨床上常以其突出癥狀有些疾病一時難以明確診斷，臨床上常以其突出癥狀或體征為主題的或體征為主題的“待診待診”方式來處理，如：發(fā)熱原因方式來處理，如：發(fā)熱原因待查（診），腹瀉待查（診），腹瀉原因原因待查（診），黃疸待查（診），黃疸原因原因待查待查（診），血尿（診），血尿原因原因待診等，盡量根據(jù)收集的資料分析待診等，盡量根據(jù)收集的資料分析綜合，提一些診斷的可能性，按可能性的大小排列，綜合，提一些診斷的可能性，按可能性的大小排列，反映診斷的傾向性。反映診斷的傾向性。如：發(fā)熱如：發(fā)熱原因原因待查：待查：傷寒；傷寒；惡性組織細胞增多癥惡性組織細胞增多癥待排除。待排除。