昆明市職工因工(病)勞動(dòng)能力鑒定表

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鑒定編號 昆 明 市 職工因工（?。﹦趧?dòng)能力鑒定表 鑒定人姓名： 工作單位： 申請日期： 聯(lián)系方式： 昆明市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)辦公室 填 表 說 明： 一、工傷認(rèn)定結(jié)論一欄，按《工傷認(rèn)定結(jié)論通知書》填寫。 二、申請鑒定目的一欄，1、根據(jù)申請鑒定內(nèi)容在1-6中的方框內(nèi)打“√”。申請；2.工傷直接導(dǎo)致其他疾病確認(rèn)時(shí)，應(yīng)將具體申請內(nèi)容填寫在職工本人意見一欄或用人單位意見一欄中。 三、診治醫(yī)療機(jī)構(gòu)一欄，申請工傷鑒定、確認(rèn)時(shí)填寫職工本人的工傷醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，申請其他鑒定時(shí)填寫職工本人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 四、傷病診治過程簡述一欄，應(yīng)寫明傷病發(fā)生時(shí)間，治療過程，傷病檢查、化驗(yàn)等情況和醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷結(jié)果。 五、職工本人意見一欄，如職工本人不能填寫由親屬代寫時(shí)，應(yīng)寫明與傷病者的關(guān)系。 六、本申請表一式三份。 昆明市職工因工（病）勞動(dòng)能力鑒定表 姓名 聯(lián)系電話 單位名 稱 聯(lián)系人 聯(lián)系電話 單位詳細(xì)地 址 郵政編碼 組織機(jī)構(gòu)代碼 申請 鑒定 目的 請?jiān)凇鮾?nèi)打√單項(xiàng)選擇 1、□工傷評殘鑒定。 2、□工傷直接導(dǎo)致其他疾病確認(rèn)。 3、□申請延長停工留薪期。4、□因病勞動(dòng)能力鑒定； 5、□再次（復(fù)查）鑒定。6、□工傷與疾病的因果關(guān)系鑒定。7、□配置（更換輔助器）確認(rèn)；8、□工傷康復(fù)評估確認(rèn)；其他：受委托的勞動(dòng)能力鑒定。 工傷認(rèn) 定結(jié)論 工傷證號 傷病發(fā)生 時(shí) 間 診治醫(yī)療機(jī)構(gòu) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)傷 病診斷結(jié)論 傷病診治過程簡述（可附頁） 個(gè)人意 見 簽 字 年 月 日 用人單位意 見 蓋 章 年 月 日 提供資料情況 1. 昆明市因工（?。﹦趧?dòng)能力鑒定表 張；2、工傷認(rèn)定書 張；3、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明 張； 4、門診（住院）病歷 頁；5、檢查、化驗(yàn)單 張；6、半寸照片 張 ；7、其他材料 頁。 備 注 專家組臨床檢查結(jié)論及及鑒定意見 查體情況： 診斷結(jié)論： 定級依據(jù)： 建議等級： 護(hù)理等級： 輔助器具： 醫(yī)療依賴： 專家組成員簽名： 年 月 日 市 市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)意見 勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定結(jié)論 簽發(fā)： 年 月 日 月 日