七年制醫(yī)學(xué)課件 臨床診斷 20心電圖課件

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1、 重慶醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院教案及講稿 課程名稱(chēng) 診斷學(xué) 年級(jí) 2002級(jí) 授課專(zhuān)業(yè) 臨床醫(yī)學(xué)七年制 教 師 李永安 職稱(chēng) 教授 授課方式 大課 學(xué)時(shí) 6 題目章節(jié) 第一章 心電圖 第八節(jié)；第二章 其它常用心電圖檢查 第二節(jié) 教材名稱(chēng) 診斷學(xué) 作者 陳文彬等 出 版 社 人民衛(wèi)生出版社 版次 第6版 教 學(xué) 目 的 要 求 診斷學(xué)階段、了解心電圖的重要性、臨床價(jià)值、心電圖的根本知識(shí)、正常心電圖的特點(diǎn)、各種心律紊亂的心電圖特點(diǎn)等。 教 學(xué) 難 點(diǎn) 具體的數(shù)據(jù)和心電圖特點(diǎn)、常見(jiàn)心律紊亂心電圖的特點(diǎn)。

2、 教 學(xué) 重 點(diǎn) 常見(jiàn)心律紊亂、常見(jiàn)心律紊亂的心電圖特點(diǎn)〔三種早搏、心房顫抖、房、結(jié)、室心動(dòng)過(guò)速、時(shí)顫〕傳導(dǎo)阻滯、心肌堵塞的演變、心肌堵塞的心電圖分類(lèi)。 外語(yǔ)要求 無(wú) 教學(xué)方法手段 多媒體圖形＋文字＋講解 參考資料 各版的診斷學(xué)，比方此6版P534，圖5－1－46可以認(rèn)為是錯(cuò)誤的，必須給學(xué)生說(shuō)明。 教研室意見(jiàn) 教學(xué)組長(zhǎng)：趙萬(wàn)蓉 教研室主任：甘華 2005 年 9月 12 日

3、 教學(xué)內(nèi)容 輔助手段 時(shí)間分配 心電圖 【概述】】 定義：心臟機(jī)械活動(dòng)前，所產(chǎn)生的綜合電活動(dòng)，用儀器記錄下來(lái)，滿意電圖，ECG〔ElectorCardiogram〕,不用EKG。 原理：綜合向量，梭形的對(duì)角線。 儀器：熱筆式、熱陣式。 臨床價(jià)值：心律紊亂、心梗、房室肥大、電解質(zhì)等一般不能作病因診斷。 傳導(dǎo)系統(tǒng)：竇房結(jié) →結(jié)間束→房室結(jié)→希氏束→左、右束支→浦傾野氏纖維。 【心電導(dǎo)聯(lián)】見(jiàn)書(shū)508頁(yè)，圖5-1-8肢體導(dǎo)聯(lián) 書(shū)510頁(yè)，圖5-1-12胸前導(dǎo)聯(lián) V1——位于胸骨右緣第4肋間。 V2——位于胸骨左緣第4肋間。 V3——位于V2和V

4、4之間的中點(diǎn)。 V4——位于左鎖骨中線與第5肋間相交處。 V5——位于腋前線V4水平處。 V6——位于左腋中線V4水平處。 常用為9導(dǎo)聯(lián)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avR、avL、avF、Ⅴ1.、Ⅴ3.、Ⅴ5。 心梗：加作V2 V4 V5共計(jì)12導(dǎo)聯(lián)。 【心電圖測(cè)量】 一、 每一小格：橫向表示時(shí)間為0.04S；縱向〔電壓〕為0.1mV〔/mm〕 說(shuō)明：上述一般情況下，走低速度為25/S。 二、 心率測(cè)定： 1、 60/R-R間期，如R-R＝0.8S，HR＝60/0.8＝75次。 2、 也可以155－(R-R間期)；155－80＝75次，此為經(jīng)驗(yàn)公式，適合于100次以下，60次以上。 3

5、、 數(shù)三個(gè)大格的R波數(shù)×20。 【心電軸】臨床價(jià)值不大，看書(shū)、目測(cè)法： Ⅰ上、Ⅲ上不倚 Ⅰ上、Ⅲ下左偏 Ⅰ下、Ⅲ上右偏 【正常心電圖波形及正常值】 P波： 形態(tài)：圓鈍。 時(shí)限：≦0.11S 振幅：0.2～0.25 mV P-R間期：從P波開(kāi)始，到QRS波開(kāi)始的時(shí)間為0.12～0.20S。 QRS波群： 時(shí)限<0.12S Q波： 可有、可無(wú)。如有Q波應(yīng)是： 時(shí)限<0.04S；振幅<同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4。 ST段： j點(diǎn)或QRS波的終點(diǎn)到T波的起點(diǎn)。 壓低≯0.05S mV； 抬高：肢體導(dǎo)聯(lián)≯0.1 mV Ⅴ1.、Ⅴ2≯

6、0.3SmV、Ⅴ3≯0.5 mV、Ⅴ5－6≯0.1 mV T波： 方向多與主波方向同；高度應(yīng)≥1/10R波。 QT間期： 隨心率而改變。QTC＝QT/R-R 0.44S。正常值 U波： T波之后又一小波，與T波方向一致，低鉀時(shí)U波明顯增高。 【心房、心室肥大】 說(shuō)明：心房、心室肥大的 心電圖診斷是不可靠的，與真實(shí)解剖肥大和X線等比擬，敏感性和特異性都差，臨床多用高電壓來(lái)表達(dá)。 心房肥大： 右房肥大： 形態(tài)：高尖。 振幅≥0.125 mV，又稱(chēng)為“肺型P波〞，肺心病人常見(jiàn)。 左房肥大：形態(tài)：P波多呈雙峰，又稱(chēng)“二尖瓣型P波〞，多見(jiàn)于風(fēng)心病人。 增

7、寬≥0.12S。 雙房肥大，增寬、增高 心室肥大 左心室肥大：主要看胸前導(dǎo)聯(lián) RV5 ≥2.5 mV；RV5 =SV1=4mV；avF ≥2mV； 如有ST改變，稱(chēng)為左室肥大伴勞損，臨床上如沒(méi)有ST改變，就直接寫(xiě)左室高電壓。 右室肥大：Ⅴ1.R/S≥1 雙室肥大： 既有左心室肥大的心電圖表現(xiàn)，也有右心室心電圖表現(xiàn)。 【心肌缺血】 T波對(duì)稱(chēng)性倒置，又稱(chēng)“冠狀T〞 ST改變，為非特異性。冠心病、心肌炎等都可以有此表現(xiàn)，但如果是區(qū)域性改變，結(jié)合臨床，多考慮為冠心病。 【心肌堵塞】 臨床意義：心肌堵塞多見(jiàn)，臨床情況嚴(yán)重，早診斷早治療可獲得較好的效果，時(shí)間就是生命。EC

8、G是最簡(jiǎn)單、最方便、最快捷的診斷，在心梗診斷中，占有十分重要的地位。 心電圖演變過(guò)程： ?超急期： 主要是T波改變，變得高尖或R波的改變，ST段抬高或正常，呈區(qū)域性改變。 ?急性期： 心電圖可以有典型的改變，或者說(shuō)經(jīng)典改變。 ※ 出現(xiàn)病理性Q波〔寬〕≥0.04S，深度≥1/4R波或呈QS型。 ※ ST弓背抬高，呈單向曲線。 ?亞急性期： ※ 數(shù)天、數(shù)周，少數(shù)可達(dá)數(shù)月。 ※ 抬高的ST段逐漸到等電線，倒置T波亦逐漸恢復(fù)正常。 ※ 壞死型Q波繼續(xù)存在。 ?陳舊型心梗： ※ 3－6月，病理性Q波，ST波恢復(fù)正?；蚶^續(xù)T波倒置。 ※ 病理性Q波

9、※ ST-T恢復(fù)正?；虺掷m(xù)倒置。 心肌堵塞的定位： 說(shuō)明： 1、 異常Q波不一定是心肌堵塞Q波。腦血管意外、肺氣腫等都可以出現(xiàn)非堵塞性Q波。 2、 心肌堵塞從ECG分類(lèi)可分為 ?Q波型心肌堵塞 ?非Q波型心肌堵塞 ?正常ECG型心肌堵塞 心律失常 意義：心律失常是ECG唯一的診斷，也是ECG的最大價(jià)值，也是ECG最復(fù)雜的局部 【概述】 引用書(shū)529頁(yè)的表格 【正常心電圖】 1、P-QRS-T波是相關(guān)的 2、P-R間期≥0.12S<0.20S 3、ST壓低<0.05 mV 4、T波為R波的1/10 5、節(jié)律根本規(guī)那么 6、QRS波的寬度與高度正常 7、心

10、率60－100次/分 8、無(wú)病理性Q波 【異常竇性心電圖】 1、 竇性竇性心動(dòng)過(guò)速>100次/min 2、 竇性竇性心動(dòng)過(guò)緩<60次/min 3、 竇性心率不齊R-R間期之差>0.12S 4、 竇性暫?；蛲２?，P搏消失，出現(xiàn)結(jié)性或室性逸搏性心律。 【過(guò)早搏動(dòng)或期前收縮】 說(shuō)明： 配對(duì)間期〔聯(lián)律間期〕：早搏與其前竇性QRS波的時(shí)距， 代償間隙：早搏后與第一個(gè)竇性QRS搏的時(shí)距 代償完全：配對(duì)間期＋代償間隙≥兩個(gè)正常的R-R間期 代償不完全：配對(duì)間期＋代償間隙<兩個(gè)正常的R-R間期 一些現(xiàn)象 ?二聯(lián)律：一個(gè)竇性QRS波一個(gè)早搏 ?三聯(lián)律：二個(gè)竇性Q

11、RS波一個(gè)早搏都規(guī)那么出現(xiàn) ?插入型：在正常的 兩個(gè)QRS波之間出現(xiàn)一個(gè)早搏，多表現(xiàn)室性早搏中。 【過(guò)早搏動(dòng)或期前收縮】 一、 室性過(guò)早搏動(dòng)、ECG特點(diǎn)，多見(jiàn)心律紊亂。 ?提前出現(xiàn)的寬大畸型的QRS波群〔QRS>0.12S〕 ?代償完全 ?未打亂竇性節(jié)律 二、 房性過(guò)早搏動(dòng) ?提前出現(xiàn)的P′－QRS-T波群，P′波與竇性P有差異 ?P′－R間期≥0.12S ?代償不完全 ?QRS為室上性，與竇性QRS相同 三、 結(jié)性過(guò)早搏動(dòng) ?提前出現(xiàn)的QRS波群，QRS波為室上性，其P波有三種情況 ①在QRS波之前 ②在之后 ③無(wú)

12、P波 ?如果有P波，無(wú)論在之前或之后均為倒置，P′－R或R′-R均<0.12S ?代償完全 【心動(dòng)過(guò)速】 說(shuō)明：心動(dòng)過(guò)速包括房、結(jié)、室性心動(dòng)過(guò)速，因發(fā)熱或出血等引起的心動(dòng)過(guò)速不在此講范圍內(nèi)。 一、 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速 陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速現(xiàn)應(yīng)包括房性和結(jié)性，但心動(dòng)過(guò)速發(fā)生后，P′波落在前一個(gè)QRS波的T波上難以區(qū)別房或結(jié)性，同時(shí)處理都根本一致，因此統(tǒng)稱(chēng)為室上性心動(dòng)過(guò)速。 機(jī)制： 獨(dú)立興奮點(diǎn)<50％ 折返學(xué)說(shuō)：結(jié)內(nèi)折返70％〔可用洋地黃〕 旁道折返20％〔預(yù)激，不能用洋地黃〕 ECG特點(diǎn)： 1、 突發(fā)、突止。 2、 節(jié)律規(guī)那么，頻率多在160～250次。 3、 Q

13、R波為室上性。 二、 室性心動(dòng)過(guò)速 臨床上是較為緊急的 1、連續(xù)出現(xiàn)寬大畸型的QRS波群。 2、 節(jié)律規(guī)那么，頻率在140－200次/分 3、 可見(jiàn)或不可見(jiàn)P波，但P與QRS波無(wú)關(guān) 三、 室性撲動(dòng)：臨床上更緊急，ECG特點(diǎn)，QRS波形態(tài)消失，必連續(xù)的正弦曲線。200－250次/分。 四、 心室顫抖：最為緊急，可引起A-S綜合癥，ECG特點(diǎn)：連續(xù)的寬大畸型、大小不等節(jié)律不規(guī)那么的QRS波群200－250次/分。 五、 扭轉(zhuǎn)型室速：室速以基線為軸，QRS波發(fā)生上、下方向有一定規(guī)律的改變。臨床需緊急處理，易發(fā)生房顫。 六、 房顫：臨床上多見(jiàn)的心律紊亂之一，ECG

14、： 1、 P波消失，代之以大小不等，形態(tài)各異的“f〞波，頻率在350－600次/分 2、 QRS波之間絕對(duì)不規(guī)那么 3、 QRS波為室上性 4、 臨床上多有脈搏短促現(xiàn)象。 【傳導(dǎo)阻滯】 傳導(dǎo)系統(tǒng)任何部位都可以發(fā)生阻滯，臨床上以房室結(jié)和心室內(nèi)阻滯最為常見(jiàn)。 一、 房室傳導(dǎo)阻滯 1、Ⅰ。－AVB (Ⅰ。房室傳導(dǎo)阻滯) ECG特點(diǎn)：P-R間期≥0. 21S 2、Ⅱ。－AVB 1) 文氏型：P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直至脫漏一個(gè)QRS波，后P-R間期趨于縮短，再有一個(gè)逐漸延，周而復(fù)始。 2) 莫氏型(莫氏Ⅱ型)：P-R間期固定，出現(xiàn)不固定的QRS波脫漏現(xiàn)象。 3、Ⅲ

15、。－AVB：又稱(chēng)為完全性傳導(dǎo)阻滯，P波與QRS完全無(wú)關(guān)，往往P波多于QRS波，其QRS形態(tài)取決于阻滯起博點(diǎn)位置，如再房室結(jié)就是室上性，結(jié)性逸搏性心律；如再右心室就是寬大畸型的QRS波。 三、 束支阻滯 〔一〕左束支阻滯： 1、完全性左束支阻滯： QRS波>0.12S；V5導(dǎo)聯(lián)的R波有切跡或呈“M〞型。 2、不完全性左束支阻滯：QRS<0.12S；V5導(dǎo)聯(lián)的R波有切跡或呈“M〞型。 〔二〕右束支阻滯 1、完全性右束支阻滯： QRS波>0.12S；V1導(dǎo)聯(lián)的R波呈r'sR'型。 2、不完全性右束支阻滯：QRS<0.12S；V1導(dǎo)聯(lián)的R波呈rsR'型。 3、心室內(nèi)阻滯：Q

16、RS波>0.12S；但QRS波形既不像左束支也不像右束支阻滯圖形。 三、預(yù)激綜合癥 因旁道原因。傳導(dǎo)未經(jīng)房室結(jié)或局部房室結(jié)所致。 （一） 典型預(yù)激〔WPW〕 1、P-R間期<0.12S 2、R波起始局部有挫折〔Delta波，△波〕 3、 QRS波≥0.12S； （二） J ame’s預(yù)激，又稱(chēng)P-R間期縮短綜合征。 1、P-R間期<0.12S 2、QRS波正常，無(wú)Delta波。 （三） Mahain預(yù)激 1、P-R間期正常， 2、QRS波>0.12S 3、 QRS波起始部可見(jiàn)Delta波。

17、 其它常用心電圖學(xué)檢查 一、 動(dòng)態(tài)心電圖ambulatory electorcardiography〔AECG〕又名Aoleer 原理：記錄系統(tǒng)，將24小時(shí)的心電信號(hào)數(shù)字化，記錄在磁帶上。 回放：不可能用眼去閱讀，而采用計(jì)算機(jī)技術(shù)，把數(shù)字圖形化，設(shè)計(jì)臨床需要的 軟件，例如：室性過(guò)早搏動(dòng)，ST改變等，通過(guò)快速回放，就將所需的資料報(bào)告出來(lái)。 臨床價(jià)值： 1、各種心律紊亂，有無(wú)長(zhǎng)間隙，這是AECG最大的用途。 2、有無(wú) 性缺血〔S、M、I現(xiàn)象－Silence Myocardial ischemic 3、暈厥、胸悶等短暫出現(xiàn)的病癥臨床的判斷。 二、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 原理

18、：運(yùn)動(dòng)→心肌耗氧量增加〔心律加快〕－冠狀血流正常－ST無(wú)改變。 當(dāng)冠狀血管病變狹窄時(shí)冠流不能隨耗氧量〔心率〕增加而增加時(shí)ST下移〔壓低〕，即缺血性改變。 方法： 〔一〕活動(dòng)平板〔treadmill〕。 1、 原理：相當(dāng)一個(gè)跑步機(jī)，有坡度加速度，隨著運(yùn)動(dòng)量加量坡度越來(lái)越大，速度越來(lái)越快速，比擬經(jīng)典的就是美國(guó)人Bruce方案〔布朗氏方案〕 2、 結(jié)果判定：ST水平或重型壓低0.1mv為陽(yáng)性 〔二〕踏車(chē)試驗(yàn)〔bicycle〕 1、原理：有一功量計(jì)，逐漸增加運(yùn)動(dòng)量，直至達(dá)靶心率，目前使用最多的是壓級(jí)量心率，常采用公式155－年齡。 2、結(jié)果判斷：ST水平或下重型ST壓低0.1mv為陽(yáng)性

19、。 〔三〕智能式冠心病檢查儀CASE-Computerzed Analysing System for Exercise) 1、 原理：它是運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)根底上，最近20年度開(kāi)展起來(lái)的一種新的冠心病檢查方法，是以心率為自變量，ST為應(yīng)變量的回歸直線，又稱(chēng)ST/HR斜率法，或心率矯正ST法。 1〕ST段壓低程度＝心肌缺血嚴(yán)重程度.×運(yùn)動(dòng)負(fù)荷大小〔心率－HR〕。 2〕心肌缺血程度＝ST/HR. 1、結(jié)果判斷：ST/HR.Slope(ST/HR斜率) uv/bpm為單位。 2、 優(yōu)點(diǎn)： （1） 敏感性和特異性較高，敏感性93～96％；特異性93～97％ （2） 不受藥物、性別影響

20、。 （3） 傳統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)〔活動(dòng)平板或踏車(chē)〕的敏感性合特異性較低，有較多的假陽(yáng)性合假陰性，書(shū)上554頁(yè)的評(píng)論。 第1學(xué)時(shí) 〔圖形、文字、講解〕 第2學(xué)時(shí) 〔圖形、文字、講解〕

21、 第3學(xué)時(shí) 〔圖形、文字、講解〕 第4學(xué)時(shí) 〔圖形、文字、講解〕

22、 第5學(xué)時(shí) 〔圖形、文字、講解〕 第6學(xué)時(shí) 〔圖形、文字、講解〕

23、 小結(jié) 心電圖檢查是臨床最常見(jiàn)的檢查，尤其是心內(nèi)科和外科手術(shù)前的準(zhǔn)備對(duì)心臟的了解都常用心電圖檢查，臨床有十分重要價(jià)值。 診斷學(xué)階段的心電圖學(xué)主要是對(duì)心電圖根本知識(shí)的了解。常見(jiàn)心律紊亂的心電圖診斷。應(yīng)掌握三種早搏的心電圖特點(diǎn)，急性心肌堵塞的識(shí)別、室上性心動(dòng)過(guò)速的認(rèn)識(shí)、各種傳導(dǎo)阻滯、常用心電圖學(xué)檢查的臨床意義及價(jià)值等。 思考 題及 預(yù)習(xí) 1、 什么叫正常心電圖或者說(shuō)正常心電圖應(yīng)具備的條件。 2、 三種早搏〔房、結(jié)、室〕的心電圖特點(diǎn)。 3、 Ⅰ˙、Ⅱ˙、Ⅲ˙傳導(dǎo)阻滯的心電圖特點(diǎn)。 4、 急性心肌堵塞的演變過(guò)程。 5、 典型急性心肌堵塞的心電圖特點(diǎn)及定位。

24、 6、 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的心電圖特點(diǎn)。 7、 房顫、室速、室撲、室顫的心電圖特點(diǎn)。 8、 常用心電圖學(xué)檢查的方法及臨床價(jià)值。 預(yù)習(xí)： 第五篇器械檢查中都應(yīng)預(yù)習(xí)。其中第二節(jié)中的〔三〕、〔四〕、〔五〕；第七節(jié)可稍看一下，其它都應(yīng)預(yù)習(xí)。如有興趣和時(shí)間也可看一下有關(guān)心電圖的參考書(shū)。 教案講稿質(zhì)量評(píng)價(jià)表 權(quán)重 評(píng) 估 內(nèi) 容 權(quán)重 A 好 B 較好 0.89- C 一般 0.79- D 差 0.59-0 100 1. 編寫(xiě)認(rèn)真、教學(xué)態(tài)度端正 10

25、 2. 教學(xué)目的明確、概念清楚、內(nèi)容準(zhǔn)確 20 3. 教學(xué)注意系統(tǒng)性及先進(jìn)性 15 4. 重點(diǎn)突出、難點(diǎn)清楚 15 5. 教學(xué)方法、手段適當(dāng) 10 6. 運(yùn)用專(zhuān)業(yè)外語(yǔ)適當(dāng)、準(zhǔn)確 10 7. 理論聯(lián)系實(shí)際、舉例恰當(dāng) 10 8. 知識(shí)容量密度適宜、時(shí)間分配合理 10 意見(jiàn) 評(píng)價(jià)得分= 〔A級(jí)=100-90分；B級(jí)=89-80分；C級(jí)=79-60分；D級(jí)=59-0分〕 評(píng)價(jià)者： 評(píng)價(jià)時(shí)間：