兒科學教學課件：新生兒窒息

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1、 Asphyxia of the Newborn 講課說明講課說明 n教材：人民衛(wèi)生出版社教材：人民衛(wèi)生出版社兒科學兒科學第七版第七版 n課時：課時：2學時學時 n重點：新生兒窒息復蘇操作步驟重點：新生兒窒息復蘇操作步驟 n難點：窒息的機理和復蘇具體操作難點：窒息的機理和復蘇具體操作 定 義 病 因 病理生理 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 治 療 預 后 預 防 n全世界每年約有全世界每年約有200200萬新生兒死于新生兒萬新生兒死于新生兒 窒息窒息 新生兒窒息是出生后無自主呼吸或呼吸抑新生兒窒息是出生后無自主呼吸或呼吸抑 制而導致低氧血癥、高碳酸血癥和代謝性酸中毒。制而導致低氧血癥、高碳酸血癥和代謝性

2、酸中毒。 新生兒窒息是引起新生兒死亡和兒童傷殘的新生兒窒息是引起新生兒死亡和兒童傷殘的 重要原因之一。重要原因之一。 本質(zhì)是缺氧；本質(zhì)是缺氧； 凡影響胎盤或肺氣體交換的因素均凡影響胎盤或肺氣體交換的因素均 可引起窒息；可引起窒息； 可出現(xiàn)于妊娠期、但絕大多數(shù)出現(xiàn)在可出現(xiàn)于妊娠期、但絕大多數(shù)出現(xiàn)在 產(chǎn)程開始后。產(chǎn)程開始后。 年齡過大年齡過大 或過小或過小 孕母因素孕母因素 梗塞梗塞 胎盤老化、胎盤老化、 胎盤因素胎盤因素 臍帶過短臍帶過短 臍帶打結(jié)臍帶打結(jié)臍帶脫臍帶脫 臍帶臍帶 臍帶因素臍帶因素 胎兒因素胎兒因素 早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒巨大兒巨大兒 宮內(nèi)感染宮內(nèi)感染 呼吸道梗阻呼吸道梗阻 先天性心臟病先天

3、性心臟病 先天性畸形先天性畸形 胎頭吸引胎頭吸引 產(chǎn)鉗助產(chǎn)產(chǎn)鉗助產(chǎn) 臀位臀位 產(chǎn)程中用藥不當產(chǎn)程中用藥不當 產(chǎn)程延長或急產(chǎn)產(chǎn)程延長或急產(chǎn) 胎兒期：胎兒期： l子宮內(nèi)，胎兒依賴胎盤作為氣體交換的器官子宮內(nèi)，胎兒依賴胎盤作為氣體交換的器官 l肺泡充滿了肺液肺泡充滿了肺液 胎兒期胎兒期 l肺小動脈收縮肺小動脈收縮 l肺血流減少肺血流減少 l血液經(jīng)過動脈導血液經(jīng)過動脈導 管分流管分流 l肺擴張充氣肺擴張充氣 l胎肺液離開肺泡胎肺液離開肺泡 出生后出生后 出生后出生后 l肺小動脈擴張肺小動脈擴張 l肺血流增加肺血流增加 出生后出生后 l血氧含量上升血氧含量上升 l動脈導管收縮動脈導管收縮 l血流由肺獲得

4、氧血流由肺獲得氧 氣氣 正常胎兒向新生兒呼吸循環(huán)系統(tǒng)轉(zhuǎn)變正常胎兒向新生兒呼吸循環(huán)系統(tǒng)轉(zhuǎn)變 胎兒肺液從肺中清除胎兒肺液從肺中清除 表面活性物質(zhì)分泌表面活性物質(zhì)分泌 肺泡功能殘氣量建立肺泡功能殘氣量建立 肺循環(huán)阻力肺循環(huán)阻力、體循環(huán)阻力、體循環(huán)阻力 動脈導管和卵圓孔功能性關閉動脈導管和卵圓孔功能性關閉 窒息時心功能和代償機制窒息時心功能和代償機制 l 最初的反應最初的反應 -肺、腸、腎臟、肌肉和皮膚的血管床收縮，以便重肺、腸、腎臟、肌肉和皮膚的血管床收縮，以便重 新分配血流到心臟和大腦新分配血流到心臟和大腦 l 后期效果后期效果 -心肌功能損傷，心輸出量下降，發(fā)生器官損傷心肌功能損傷，心輸出量下降

5、，發(fā)生器官損傷 出生過渡時可能出現(xiàn)哪些問題？出生過渡時可能出現(xiàn)哪些問題？ l通氣不足，氣道阻塞，或兩者都有通氣不足，氣道阻塞，或兩者都有 l過度失血或心臟收縮力差過度失血或心臟收縮力差 l持續(xù)的肺動脈的收縮持續(xù)的肺動脈的收縮 窒窒 息息 呼吸停止或抑制呼吸停止或抑制 缺氧、酸中毒缺氧、酸中毒 正常過渡過程障礙正常過渡過程障礙: : 呼吸暫停呼吸暫停 原發(fā)性呼吸暫停原發(fā)性呼吸暫停 l呼吸加快呼吸加快 l呼吸停止呼吸停止 l心率下降心率下降 l血壓一般保持不變血壓一般保持不變 l對刺激有反應對刺激有反應 繼發(fā)性呼吸暫停繼發(fā)性呼吸暫停 l呼吸停止呼吸停止 l心率下降心率下降 l血壓下降血壓下降 l對

6、刺激無反應對刺激無反應 PaOPaO2 2、pHpH及混合性酸中毒及混合性酸中毒 v 糖代謝紊亂糖代謝紊亂 v 高膽紅素血癥高膽紅素血癥 低鈉血癥低鈉血癥 低鈣血癥低鈣血癥 早期早期 胎動胎動 胎心率胎心率160160次次/ /分分 晚期晚期 胎動胎動 胎心率胎心率100100次次/ /分分 羊水胎糞污染羊水胎糞污染 窒息的臨床表現(xiàn)窒息的臨床表現(xiàn) l紫紺紫紺 l心動過緩心動過緩 l低血壓低血壓 l呼吸抑制呼吸抑制 l肌張力低下肌張力低下 ApgarApgar評分系統(tǒng)評分系統(tǒng) ApgarApgar評分法評分法 體征體征 評評 分分 0 01 12 2 皮膚顏色皮膚顏色青紫和蒼青紫和蒼 白白 身體

7、紅、四肢青身體紅、四肢青 紫紫 全身紅全身紅 心率（次心率（次/ /分）分）無無100100 100 彈足底或插鼻彈足底或插鼻 管反應管反應 無反應無反應有些動作，如：有些動作，如： 皺眉皺眉 哭，噴嚏哭，噴嚏 肌張力肌張力松弛松弛四肢略屈曲四肢略屈曲四肢活動四肢活動 呼呼 吸吸無無有、不規(guī)則有、不規(guī)則正常，哭聲正常，哭聲 響響 重度重度 0 03 3分分 輕度輕度 4 47 7分分 正常正常 8 81010分分 生后生后1 1分鐘、分鐘、5 5分鐘和分鐘和1010分鐘評分分鐘評分 如嬰兒需復蘇，如嬰兒需復蘇，1515、2020分鐘仍需評分分鐘仍需評分 美國兒科學會和婦產(chǎn)科學會窒息診斷標準美國

8、兒科學會和婦產(chǎn)科學會窒息診斷標準 中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng) 缺氧缺血性腦病缺氧缺血性腦病 顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血 呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) 羊水或胎糞吸入綜合征羊水或胎糞吸入綜合征 肺出血肺出血 急性肺損傷急性呼吸窘迫綜合急性肺損傷急性呼吸窘迫綜合 征征 泌尿系統(tǒng)泌尿系統(tǒng) 腎功能不全腎功能不全, ,衰竭衰竭 腎靜脈血栓形成腎靜脈血栓形成 代謝紊亂代謝紊亂 低氧、高碳酸血癥低氧、高碳酸血癥 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 低血糖、高血糖低血糖、高血糖 低鈣、低鈉血癥低鈣、低鈉血癥 心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng) 持續(xù)性肺動脈高壓持續(xù)性肺動脈高壓 缺氧缺血性心肌病缺氧缺血性心肌病 血液系統(tǒng)血液系統(tǒng) DIC 血小板減少血小板減少

9、 消化系統(tǒng)消化系統(tǒng) 應激性潰瘍應激性潰瘍 壞死性小腸結(jié)腸炎壞死性小腸結(jié)腸炎 黃疸加重、持續(xù)時間延長黃疸加重、持續(xù)時間延長 出生前出生前 監(jiān)測胎心、胎動監(jiān)測胎心、胎動 羊膜鏡羊膜鏡 羊水胎糞污染程度羊水胎糞污染程度 胎兒頭皮血胎兒頭皮血 血氣分析血氣分析 出生后出生后 動脈血氣、血糖、血電解質(zhì)、血尿素氮動脈血氣、血糖、血電解質(zhì)、血尿素氮 、肌、肌 酐酐 n復蘇方案復蘇方案 n復蘇步驟和程序復蘇步驟和程序 n復蘇后監(jiān)護與轉(zhuǎn)運復蘇后監(jiān)護與轉(zhuǎn)運 治治 療療 A (airway) A (airway) 盡量吸凈呼吸道粘液盡量吸凈呼吸道粘液 B (breathing) B (breathing) 建立呼吸

10、建立呼吸 C (circulation) C (circulation) 維持正常循環(huán)維持正常循環(huán) D (drug) D (drug) 藥物治療藥物治療 E (evaluation ) E (evaluation ) 評價評價 A A 是根本，是根本，B B 是關鍵是關鍵, E , E 貫穿于整個復蘇過程中貫穿于整個復蘇過程中 復蘇方案 “ ABCDE ” 方 案 2010流程流程圖圖 2222005 222222 2005流程圖 1. 1. 時間時間 分秒必爭，產(chǎn)、兒科共同進行分秒必爭，產(chǎn)、兒科共同進行 2. 2. 順序順序 嚴格執(zhí)行嚴格執(zhí)行ABCDEABCDE方案方案 3 . 3 . 體征

11、體征 呼吸、心率和皮膚顏色是窒息復蘇呼吸、心率和皮膚顏色是窒息復蘇 評價的三大體征評價的三大體征 注意事項注意事項 復蘇步驟和程序復蘇步驟和程序 保保 暖暖 擦擦 干干 刺激刺激 清理呼吸道清理呼吸道 擺好體位擺好體位 擺好體位擺好體位: 復蘇時正確和不正確的頭位復蘇時正確和不正確的頭位 清理呼吸道清理呼吸道 v羊水混有胎糞，且新生兒無活力羊水混有胎糞，且新生兒無活力 嬰兒呼吸前，氣管插管，將胎糞吸出嬰兒呼吸前，氣管插管，將胎糞吸出 v羊水清或羊水污染但新生兒有活力羊水清或羊水污染但新生兒有活力 可不進行氣管內(nèi)吸引可不進行氣管內(nèi)吸引 有活力的定義：有活力的定義： 呼吸規(guī)則、肌張力好及心率呼吸規(guī)

12、則、肌張力好及心率100100次分次分 擦 干 用溫熱干毛巾快速揩干全身用溫熱干毛巾快速揩干全身 刺刺 激激 刺激新生兒呼吸的可行方法刺激新生兒呼吸的可行方法 有潛在危害的刺激方法有潛在危害的刺激方法 n拍打嬰兒背部拍打嬰兒背部 n擠壓胸廓擠壓胸廓 n迫使大腿貼到腹部迫使大腿貼到腹部 n擴張肛門括約肌擴張肛門括約肌 n熱敷、冷敷、或沐浴熱敷、冷敷、或沐浴 n搖動搖動 100%的氧進行正壓通氣的氧進行正壓通氣 經(jīng)經(jīng)3030秒人工呼吸秒人工呼吸 氣囊面罩正壓人工呼吸氣囊面罩正壓人工呼吸 持續(xù)性中心性青紫持續(xù)性中心性青紫新生兒仍呼吸暫?；虺槠鼧雍粑律鷥喝院粑鼤和；虺槠鼧雍粑?自主呼吸不充分自主呼吸

13、不充分 矯正通氣步驟矯正通氣步驟 有自主呼吸有自主呼吸心率心率100bpm 減少并停止正壓人工呼吸減少并停止正壓人工呼吸 心率心率100bpm 新指南 n目前認為復蘇初始時應避免使用純氧目前認為復蘇初始時應避免使用純氧 n純氧復蘇的害處：純氧復蘇的害處： n1.1.增加死亡率增加死亡率 n2.2.在生后在生后4 4周內(nèi)提高了氧化應激周內(nèi)提高了氧化應激 n3.3.增加了心肌和腎的損傷增加了心肌和腎的損傷 n4.4.延遲康復延遲康復 n5.5.增加復蘇和給氧的時間增加復蘇和給氧的時間 n6.6.與兒童期白血病及癌癥發(fā)生風險的增高相關與兒童期白血病及癌癥發(fā)生風險的增高相關 新指南 n有證據(jù)表明大多數(shù)

14、新生兒用空氣可以成功復蘇，有證據(jù)表明大多數(shù)新生兒用空氣可以成功復蘇， 在大多數(shù)情況下高濃度氧不見得有益在大多數(shù)情況下高濃度氧不見得有益 n當有效通氣不能使皮膚顏色好轉(zhuǎn)時，增加氧濃度當有效通氣不能使皮膚顏色好轉(zhuǎn)時，增加氧濃度 是必要的是必要的 n對小早產(chǎn)（小于對小早產(chǎn)（小于3232周）應避免過高的組織氧合，周）應避免過高的組織氧合， 如需用氧應進行氧飽和度與氧濃度監(jiān)測如需用氧應進行氧飽和度與氧濃度監(jiān)測 新指南：通氣策略新指南：通氣策略 n早產(chǎn)兒應用早產(chǎn)兒應用PEEPPEEP或或CPAPCPAP n應用應用PEEPPEEP可保護肺并改善肺的順應性可保護肺并改善肺的順應性 呼吸暫停早產(chǎn)兒用呼吸暫停早

15、產(chǎn)兒用20-25cmH20-25cmH2 2O O或更高或更高 n在產(chǎn)房在產(chǎn)房ELBWIELBWI使用使用CPAPCPAP可減少氣管插管需可減少氣管插管需 求求, ,縮短機械通氣時間縮短機械通氣時間 新指南：通氣設備新指南：通氣設備 nT T型組合型組合(T-piece) (T-piece) 可調(diào)節(jié)壓力面罩可調(diào)節(jié)壓力面罩- -氣囊正壓通氣氣囊正壓通氣 n若面罩及氣管插管通氣失敗若面罩及氣管插管通氣失敗, ,則用喉罩氣道則用喉罩氣道 放置喉鏡的解剖標志放置喉鏡的解剖標志 體溫、呼吸、心率體溫、呼吸、心率 血壓、尿量、膚色血壓、尿量、膚色 窒息所致多器官損傷窒息所致多器官損傷 思考題 n1. 1. 什么叫新生兒窒息？什么叫新生兒窒息？ n2. ABCD2. ABCD復蘇步驟應如何做？復蘇步驟應如何做？ n聯(lián)絡萬誠：聯(lián)絡萬誠：TelTel： 1385885874213858858742 n Emial Emial： n QQ QQ： 377987039377987039