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1、風(fēng)濕性心臟病講課,風(fēng)濕性心臟病,風(fēng)濕性心臟病講課,風(fēng)濕性心臟病簡稱風(fēng)心病，是指由風(fēng)濕性炎癥過程所致的瓣膜損害。表現(xiàn)為二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣中有一個或幾個瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全，多見于二尖瓣，其次是主動脈瓣。,定義,風(fēng)濕性心臟病講課,常見的心臟瓣膜病變,風(fēng)濕性心臟病講課,1、二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全 2、主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全 3、三尖瓣狹窄或關(guān)閉不全 4、聯(lián)合瓣膜病變（多個瓣膜受損）等,常見的心臟瓣膜病變,風(fēng)濕性心臟病講課,患者，女，32歲，漢族，農(nóng)民，重慶人 主訴：活動后感心悸、氣短1年，加重3天 現(xiàn)病史：幼時曾因風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄、關(guān)閉不全入院治療。1年前在上坡或登樓梯時感到頭暈、心悸
2、、氣短，休息后好轉(zhuǎn)。最近癥狀進(jìn)一步惡化，2周來有時夜晚入睡后感到氣悶而驚醒，并坐起喘氣和咳嗽，3天前因感冒引起上述癥狀加重而入院。 體檢：體溫37.5，脈搏78次/分，血壓14/10.9kPa(105/82mmHg)，呼吸36次/分，神智清楚，慢性病容，端坐呼吸，口唇明顯紫紺，呼吸淺快，頸靜脈怒張，雙肺濕羅音，心尖抬舉性搏動, 心率146次/分。心尖部可聽到收縮期吹風(fēng)樣及舒張期隆隆樣雜音IV/6。肝大于肋下5cm，有壓痛。腹水(+),雙下肢浮腫。 胸部X片：可見自肺門開始的蝶形云霧狀陰影，肺紋理增多。心臟呈球形，向左右擴(kuò)大。 心電圖：心房顫動,房率326次/分,室率146次/分。 多普勒超聲心
3、動圖：顯示有二尖瓣狹窄,瓣口面積1cm2,重度關(guān)閉不全,舒張期及收縮期右室壁普遍肥厚及動力增強(qiáng)，左右心腔擴(kuò)大。 診斷：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全；全心衰?,病例,風(fēng)濕性心臟病講課,。,。,問 題,1.心動周期分幾期？各期有何特點(diǎn)？ 2.影響心臟泵血的因素? 該患者是如何從二尖瓣病變發(fā)展為心衰的？ 3.該患者出現(xiàn)以下癥狀和體征：頸靜脈怒張，雙下肢浮腫，肝大，腹水(+)的原因是什么？患者出現(xiàn)水腫的機(jī)制有哪些? 4.病人的心率為什么會加快？有什么利弊？ 5.患者為什么會出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難？端坐姿勢為什么能緩解呼吸困難？ 6.你認(rèn)為該患者可采用什么治療原則？,風(fēng)濕性心臟病講課,。,。,問 題
4、 一,心動周期分幾期？各期有何特點(diǎn)？,心動周期：心臟的一次收縮和舒張構(gòu)成了一個機(jī)械活動周期。在一個心動周期中，心房和心室的機(jī)械活動都可以分為收縮期和舒張期。,心室收縮期,心室舒張期,等容收縮期,射血期,快速射血期,緩慢射血期,等容舒張期,心室充盈期,快速充盈期 緩慢充盈期 心房收縮期,心動周期,風(fēng)濕性心臟病講課,。,問 題 一,等容收縮期（0.05s） 從房室瓣關(guān)閉到主動脈開啟前的這段時期，心室收縮不能改變心室的容積，故稱為等容收縮期。 特點(diǎn)：心室的容積不變，等容收縮期末的動脈血壓最低 壓力：主動脈壓室內(nèi)壓房內(nèi)壓，室內(nèi)壓上升速度最快 瓣膜：房室瓣和主動脈瓣均關(guān)閉 容積：不變 血液：血液在左心室
5、不流動,風(fēng)濕性心臟病講課,。,問 題 一,快速射血期 在射血早期，心室射入主動脈的血液量較多，血液流速也很快，故稱快速射血期。 特點(diǎn)：快速射血期末室內(nèi)壓與主動脈壓最高 壓力: 主動脈壓 房內(nèi)壓 瓣膜: 房室瓣關(guān),主動脈瓣開 容積: 縮小,風(fēng)濕性心臟病講課,。,問 題 一,減慢射血期 射血后期，心室收縮強(qiáng)度減弱，射血的速度逐漸減慢，故稱減慢射血期。 壓力:房內(nèi)壓室內(nèi)壓,血液靠高動能流入主動脈,風(fēng)濕性心臟病講課,。,問 題 一,等容舒張期 從半月瓣關(guān)閉至房室瓣開啟前的一段時間內(nèi)，心室舒張而心室的容積并不改變，故稱等容舒張。 特點(diǎn)：室內(nèi)壓上升速度最快，等容收縮末的動脈壓最低 壓力:主動脈壓室內(nèi)壓房內(nèi)
6、壓 瓣膜:房室瓣和主動脈瓣均關(guān)閉 容積:不變 血液:血液在左室內(nèi)不流動,風(fēng)濕性心臟病講課,。,問 題 一,快速充盈期 房室瓣開啟初期，心室肌很快舒張，室內(nèi)壓明顯降低，甚至成為負(fù)壓，心房與心室形成很大的壓力梯度，因此心室對心房和大靜脈內(nèi)血液產(chǎn)生“抽吸”作用，血液快速流入心室，使心室容積迅速增大。故這一時期稱為快速充盈期。 特點(diǎn)：快速充盈期占總充盈量的2/3，快速充盈期末的室內(nèi)壓最低 壓力:房內(nèi)壓室內(nèi)壓 主動脈壓 瓣膜:房室瓣開,主動脈瓣關(guān) 容積:增大 血流:大靜脈 心室(抽吸作用）,風(fēng)濕性心臟病講課,。,問 題 一,減慢充盈期 心室內(nèi)血液充盈量增加，房、室間的壓力梯度逐漸減小，血液進(jìn)入心室的速度
7、也就減慢，故心室舒張期的這段時間稱為減慢充盈期。 特點(diǎn)：大靜脈的血液經(jīng)心房流入心室。 心房收縮期 心房收縮，擠血入心室，起初級泵的作用。,風(fēng)濕性心臟病講課,。,問 題 二,影響心臟泵血的因素? 該患者是如何從二尖瓣病變發(fā)展為心衰的？,影響心臟泵血功能的因素： 心輸出量搏出量心率 每搏出量： （1）心室舒張末期容積（前負(fù)荷）增大收縮能力增強(qiáng)每搏出量增加心室舒張末期容積等于回心血量+余血量。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理回心血量取決于回心血量的速度和心室舒張時程。 （2）動脈血壓（后負(fù)荷）增高每搏出量降低。 （3）心肌收縮能力（性能）增高每搏出量增高。 心率： 在一定范圍內(nèi)，心率越快，心輸出量越多。,風(fēng)濕性心
8、臟病講課,。,問 題 二,從二尖瓣病變發(fā)展為心衰,（1）.二尖瓣狹窄對左房室跨瓣壓差和左心房壓的影響正常成人的二尖游門面積為46cm,舒張期房室間無跨瓣壓差。瓣口縮小至大約2cm2時為輕度二尖瓣狹窄，此時只有靠雖然尚小但己異常的跨瓣壓差的推動，血液方可自左心房流入左心室。瓣口縮小至1cm2時為重度二尖瓣狹窄,跨瓣壓差人約升高至20mmHg,平均左心房壓約25mmHg,方可保持靜息狀態(tài)的正常心排血量。,風(fēng)濕性心臟病講課,。,問 題 二,從二尖瓣病變發(fā)展為心衰,（2）左房壓升高對肺循環(huán)的影響左心房壓力升高依次引起肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓力被動性升高，導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低，臨床上出現(xiàn)勞力性呼吸困難。二尖瓣狹
9、窄患者的肺動脈高壓產(chǎn)生于:升高的左心房壓的被動后向傳遞:左心房和肺靜脈高壓觸發(fā)肺小動脈收縮反應(yīng)性腦動脈高壓):長期嚴(yán)重的二尖瓣狹窄可能導(dǎo)致肺血管床的器質(zhì)性閉窘性改變。（3）.肺動脈高壓對右心室的影響嚴(yán)重的肺動脈高壓導(dǎo)致左心室打張和右心衰端，可紹發(fā)三尖瓣和腦動脈著關(guān)閉不全。單純二尖瓣狄窄主要累及左心房和右心室，不累及左心室,風(fēng)濕性心臟病講課,。,問 題 三,該患者出現(xiàn)以下癥狀和體征：頸靜脈怒張，雙下肢浮腫，肝大，腹水(+)的原因是什么？,頸靜脈怒張 右心房淤血、高壓 上腔靜脈高壓 頸靜脈回流受阻 頸靜脈高壓 頸靜脈怒張,2020/10/28,風(fēng)濕性心臟病講課,肝大（肝淤血）,肝淤血又稱為被動性肝
10、充血（PHC），是充血性心力衰竭和縮窄性心包炎最常見并發(fā)癥。 右心房淤血、高壓 下腔靜脈高壓 肝靜脈血液回流障礙 肝靜脈內(nèi)壓力升高 肝小葉內(nèi)中央靜脈和肝血竇被動性充血 造成肝淤血 肝內(nèi)含血量增多 肝臟體積增大，質(zhì)地較堅(jiān)韌,2020/10/28,風(fēng)濕性心臟病講課,雙下肢浮腫,靜脈回流障礙 靜脈流體靜壓的增高,腎血管緊張素醛固酮分泌系統(tǒng) 腎臟的水鈉潴留 血管內(nèi)血容量增加 組織間的液體增加,水腫,右心充血性心力衰竭,風(fēng)濕性心臟病講課,。,問 題 三,患者出現(xiàn)水腫的機(jī)制有哪些?,1. 靜脈回流障礙 心力衰竭時，心收縮力減弱致排血量減少，靜脈回流受阻，再加之鈉水潴留使血容量增多等作用，均使靜脈壓升高，后
11、者又引起毛細(xì)血管流體靜壓升高和淋巴回流受阻，引起組織水腫。心力衰竭患者由于胃腸道淤血和肝淤血，使蛋白質(zhì)攝入減少、消化吸收障礙和血漿白蛋白合成減少，引起血漿膠體滲透壓降低，進(jìn)一步加重水腫. 2. 心輸出量減少 腎血流量減少，腎小球?yàn)V過率下降使原尿生成減少。腎血流減少通過腎素-血管緊張素系統(tǒng)作用使醛固酮分泌增多，腎遠(yuǎn)曲小管對鈉的重吸收加強(qiáng)。通過血容量感受器反射性地引起抗利尿激素分泌增多。利鈉激素和心房肽分泌減少。腎血流重新分布和濾過分?jǐn)?shù)增加，使腎小管對鈉水重吸收增加。,風(fēng)濕性心臟病講課,。,問 題 四,病人的心率為什么會加快？有什么利弊？,Q ,BP,壓力感受器傳入沖動,抑制減壓反射,HR,心臟活
12、動代償性增強(qiáng) 利：心率加快在一定范圍內(nèi)可以提高心輸出量，對維持動脈壓，保證心、腦血管的灌流。 弊：HR，心肌耗氧量 ，可進(jìn)一步加重病情；心率加快到一定限度（成人180次/分），由于舒張期縮短影響冠脈灌流，嚴(yán)重時可引起心肌缺血和心室充盈不足，使心輸出量下,風(fēng)濕性心臟病講課,。,問 題 五,患者為什么會出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難？端坐姿勢為什么能緩解呼吸困難？,陣發(fā)性夜間呼吸困難：通常入睡并無困難，但在夜間熟睡后，突因胸悶、氣急而需被迫坐起。,風(fēng)濕性心臟病講課,。,問 題 五,機(jī)制 肺淤血加?。夯颊咂脚P入睡后，下半身靜脈血液回流增多，而且在白天因重力關(guān)系積聚在下垂部位組織間隙中的水腫液也因體位改變而回
13、流入血，故肺部的淤血水腫明顯加劇。 通氣阻力大：入睡時迷走神經(jīng)中樞緊張性升高，支氣管口徑變小，通氣阻力增大。 神經(jīng)反射敏感性低：熟睡時神經(jīng)反射的敏感性降低，因而只有當(dāng)肺淤血發(fā)展到比較嚴(yán)重的時候，才能刺激呼吸中樞，引起突然發(fā)作的呼吸困難，迫使坐起而張口呼吸。,風(fēng)濕性心臟病講課,。,問 題 五,端坐呼吸：是指患者為了減輕呼吸困難被迫采取端坐位或半臥位的狀態(tài).這是心衰更為嚴(yán)重的表現(xiàn),出現(xiàn)端坐呼吸提示心力衰竭已有明顯肺淤血。 緩解呼吸困難機(jī)制： 端坐時,血液由于重力作用,部分轉(zhuǎn)移至下半身,使回心血量減少,從而減輕肺淤血。 端坐時,膈肌位置相對下移,胸腔容積相對增大,肺活量增加,減輕呼吸困難,特別是伴有腹水和肝脾腫大患者,端坐位使被擠壓的胸腔得以放松,減輕呼吸困難。 端坐呼吸減輕下半身水腫液吸收入血,減輕肺淤血。,風(fēng)濕性心臟病講課,。,問 題 六,你認(rèn)為該患者可采用什么治療原則？,主要是保持和增強(qiáng)心的代償功能，以藥物、手術(shù)治療為主。,風(fēng)濕性心臟病講課,Thank you,
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