上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革模式研究與績效評價(jià)

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1、上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革模式研究與績效評價(jià)目錄第一章 上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展歷程及補(bǔ)償機(jī)制概況研究2第一節(jié) 上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展歷程2一、形成期2二、進(jìn)展期2三、發(fā)展期5第二節(jié) 上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制發(fā)展概況6一、補(bǔ)償基本框架6二、政府投入7三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)償付8第二章 上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)面臨的主要問題及系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)定性分析9第一節(jié) 上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)面臨的主要問題及原因分析9一、政策瓶頸9二、人才瓶頸10三、保障補(bǔ)償瓶頸10第二節(jié) 上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)邏輯模型定性分析12一、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)建模研究的過程12二、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)概念模型分析13三、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)邏輯模型分析18四、總結(jié)

2、24第三章 上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革政策設(shè)計(jì)及機(jī)制分析25第一節(jié) 上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)收支兩條線管理機(jī)制及操作方法研究25一、啟動(dòng)期27二、擴(kuò)大試點(diǎn)期28三、發(fā)展期28四、收支兩條線的財(cái)政管理機(jī)制29第二節(jié) 上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制綜合改革設(shè)計(jì)思路與措施34一、明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償原則和框架34二、進(jìn)一步明確和落實(shí)政府投入責(zé)任34三、切實(shí)推進(jìn)收支兩條線管理35四、規(guī)范社區(qū)醫(yī)保費(fèi)用預(yù)付總額管理36五、進(jìn)一步提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員收入水平36六、適時(shí)推行社區(qū)基本藥品零差率37七、 逐步理順社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)收費(fèi)價(jià)格37八、 醫(yī)療聯(lián)合體框架下探索社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行和醫(yī)保償付新模式37第四章 上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合

3、改革實(shí)證結(jié)果分析38第一節(jié) 數(shù)據(jù)來源與分析方法38第二節(jié) 數(shù)據(jù)分析結(jié)果38一、上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本情況38二、上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的收入支出情況38三、人員情況43四、人員培訓(xùn)情況44五、設(shè)備與信息管理情況45六、基本醫(yī)療服務(wù)量47七、公共衛(wèi)生情況47八、人群健康狀況50九、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)知情況50十、居民滿意度和反應(yīng)性情況57第五章 上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革發(fā)展與建議59第一節(jié) 構(gòu)建上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合評價(jià)體系59一、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評價(jià)體系的建立59二、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收支兩條線管理評價(jià)體系的建立62第二節(jié) 針對上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革的發(fā)展與建議63一、針對上海

4、市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)收支兩條線管理的發(fā)展與建議63二、針對上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革的發(fā)展與建議69三、針對上海市具體各區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的綜合改革發(fā)展與建議71第一章 上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展歷程及補(bǔ)償機(jī)制概況研究第一節(jié) 上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展歷程一、形成期上海在20世紀(jì)50年代就出現(xiàn)了建立家庭病床等自發(fā)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。上世紀(jì)80年代，為探索社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容、對象及方式，市衛(wèi)生局與有關(guān)部門密切配合，在黃浦區(qū)廣場、靜安區(qū)延中、虹口區(qū)嘉興和徐匯區(qū)打浦4個(gè)街道開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作試點(diǎn)。其中靜安區(qū)延中街道的社區(qū)老年保健服務(wù)工作受到丁WHO有關(guān)專家的好評。1991年上海市委、市政府提出“兩級政府、三級管理、

5、四級服務(wù)”的要求，作為政府“為民辦實(shí)事”項(xiàng)目，19911994年，全市各街道普遍建立了“社區(qū)服務(wù)中心”?！吧鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)”是社區(qū)服務(wù)的重要內(nèi)容，成為文明城區(qū)、文明小區(qū)評估的主要條件之一。1994年市衛(wèi)生局召開的“上海市地段醫(yī)院工作會議”提出：地段醫(yī)院的工作目標(biāo)是“立足社區(qū)、走出醫(yī)院、開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”。根據(jù)這一精神，基層醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員紛紛走出醫(yī)院大門，深入居委、家庭開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；加強(qiáng)對家庭病床的管理，使之進(jìn)一步規(guī)范化、制度化。上述舉措深受老百姓的歡迎。1997年中央對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)開展和發(fā)展進(jìn)行了表態(tài)，至此，市政府每年都將發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)列為“為民辦實(shí)事”項(xiàng)目。19971998年建立了240個(gè)

6、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)點(diǎn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在上海市已經(jīng)具有一定的態(tài)勢。二、進(jìn)展期2000年中心城區(qū)95所地段醫(yī)院全部轉(zhuǎn)換為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，建設(shè)20所示范性社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。該期的重要標(biāo)志是中心和站的規(guī)范化管理以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的組織結(jié)構(gòu)建設(shè)。（1）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行組織結(jié)構(gòu)改革。將原來街道(地段)醫(yī)院繁多的業(yè)務(wù)行政科室整編為“三部一室”、“四部一室”或“五部一室”的格局。（2）中心建設(shè)由“軟件”與“硬件”兩部分組成“軟件”標(biāo)準(zhǔn)主要是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理體制、運(yùn)行機(jī)機(jī)制，服務(wù)內(nèi)容、人員組成和規(guī)章制度等內(nèi)涵建設(shè)；“硬件”建設(shè)則是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本設(shè)施，組織結(jié)構(gòu)、環(huán)境建設(shè)等方面的基本標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)。l “軟件

7、”建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。形成“政府領(lǐng)導(dǎo)，部門配合，街道負(fù)責(zé)，居委會參與，衛(wèi)生部門實(shí)施管理”的管理體制。區(qū)與街道分別成立“社區(qū)健康促進(jìn)領(lǐng)導(dǎo)小組”和“社區(qū)健康促進(jìn)管理辦公室”。其次是規(guī)范服務(wù)內(nèi)容，明確基本功能，制定“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容及工作規(guī)范”，實(shí)行“雙向轉(zhuǎn)診制度”，建立科學(xué)合理的規(guī)章制度和崗位職責(zé)等。l “硬件”建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。在“中心”內(nèi)要增設(shè)與社區(qū)衛(wèi)生相適應(yīng)的功能，信息管理和健康教育促進(jìn)部門，配置相關(guān)的康復(fù)鍛煉器材以及電腦軟件系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)。加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心硬件建設(shè)，為社區(qū)居民衛(wèi)生服務(wù)營造一個(gè)舒適、明亮、寬敞、溫馨的環(huán)境?！爸行摹睂?shí)行開放式窗口服務(wù)，設(shè)預(yù)檢問訊臺，有條件設(shè)立了觸模式查詢電腦，電子顯示屏障和播放背

8、景音樂。病房走廊安扶手，鋪設(shè)無障礙通道，廁所、病房保持警鈴24小時(shí)暢通。中心整體環(huán)境保持簡潔明快，科室分布及路標(biāo)醒目。l 至少擁有以下基本設(shè)施。健康教育設(shè)備，必要的手術(shù)器材，接種器材，婦女健康檢查器械，兒童體格測量用具，搶救床，氧氣瓶，氧氣袋，氣管插管，洗胃器，針灸器具，康復(fù)器械，沖洗車，藥品柜，B超、心電圖機(jī)、X光機(jī)，三大常規(guī)必用器材，紫外線燈，高壓滅菌設(shè)備，出診設(shè)備，出診交通工具，電腦及打印機(jī)，電話、電冰箱、傳呼機(jī)等。 辦公室：負(fù)責(zé)“中心”內(nèi)外聯(lián)系協(xié)調(diào)，人事教育，檔案統(tǒng)計(jì)， 中 心的行政管理和辦公室日常工作中 醫(yī)療護(hù)理部：負(fù)責(zé)常見病，多發(fā)病診治，失能老年人和殘疾人康復(fù) 醫(yī)療，老年護(hù)理和臨終

9、關(guān)懷，安寧護(hù)理。心 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)部：負(fù)責(zé)社區(qū)預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康促進(jìn)， 社區(qū)家庭病床、計(jì)劃生育與對社區(qū)衛(wèi)生站管理工作。 后勤保障部：負(fù)責(zé)總務(wù)后勤工作包括物資和財(cái)務(wù)管理圖1-1 三部一室”結(jié)構(gòu)與功能方案結(jié)構(gòu) 辦公室：是行政管理部門，負(fù)責(zé)院內(nèi)外協(xié)調(diào)，人事等日常行政管 理工作。社區(qū) 醫(yī)療康復(fù)部：負(fù)責(zé)“中心”內(nèi)外醫(yī)療、康復(fù)等工作。衛(wèi)生 預(yù)防保健部：負(fù)責(zé)社區(qū)疾病控制，老年保健，婦幼保健，健康教育，服務(wù) 家庭病床與生殖健康等工作。中心 信息管理部：從事社區(qū)人口及健康信息收集，建庫，進(jìn)行系統(tǒng)動(dòng) 態(tài)管理 后勤保障部：負(fù)責(zé)“中心”內(nèi)外后勤保障工作圖1-2 “四部一室”結(jié)構(gòu)與功能方案 辦公室：主要負(fù)責(zé)對外

10、聯(lián)系和對內(nèi)協(xié)調(diào)各部門工作，同時(shí)負(fù)責(zé)人事、 醫(yī)護(hù)質(zhì)控，科研管理和辦公室日常工作。 醫(yī)療康復(fù)部：負(fù)責(zé)常見病，多發(fā)病的診治；術(shù)后，慢性病，失能和殘疾人康復(fù) 醫(yī)療；衰老和晚期腫瘤病人社區(qū)臨終關(guān)懷，安寧護(hù)理工作。 預(yù)防保健部：負(fù)責(zé)疾病控制及重點(diǎn)疾病病人系統(tǒng)管理，婦幼服務(wù)保中心 健管理，社區(qū)衛(wèi)生預(yù)防、保健、醫(yī)療工作。 信息管理部：建立社區(qū)基礎(chǔ)資料庫，對個(gè)人、家庭、社區(qū)重點(diǎn)人群， 醫(yī)療科技檔案進(jìn)行管理。 健康促進(jìn)部：組織社區(qū)健康教育，普及衛(wèi)生知識，開展教育咨詢，培 訓(xùn)社區(qū)衛(wèi)生員和社會工作者。 后勤保障部：負(fù)責(zé)總務(wù)后勤工作包括物資管理和財(cái)務(wù)管理。圖1-3 “五部一室”結(jié)構(gòu)與功能方案結(jié)構(gòu)圖（3）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站組

11、織設(shè)置上海市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站有兩種形式。在市中心由于街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)面積不太大，站（點(diǎn)）一般不開展醫(yī)療服務(wù)，而以健康教育、預(yù)防保健、疾病康復(fù)指導(dǎo)等為主要工作內(nèi)容。在城鄉(xiāng)結(jié)合部由于街道社區(qū)服務(wù)中心服務(wù)面積較大，轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生資源少，居民去社區(qū)服務(wù)中心診治不太方便，且流動(dòng)人口較多。因此，站（點(diǎn)）以醫(yī)療為切入口，向社區(qū)居民提供方便就醫(yī)為先，直接向居民提供預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育服務(wù)。（4）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（點(diǎn)）的基本功能。l 社區(qū)醫(yī)療。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站尤其是在城鄉(xiāng)結(jié)合部或居民住宅小區(qū)內(nèi)其首先應(yīng)采取醫(yī)療先行、及時(shí)方便的送醫(yī)送藥上門的做法。這種做法無論是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的開創(chuàng)期和發(fā)展期都易被群

12、眾所接受，直接受惠于群眾，能起到保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（點(diǎn)）可持續(xù)發(fā)展的作用。l 社區(qū)預(yù)防。包括社區(qū)傳染病預(yù)防、社區(qū)非傳染病預(yù)防、社區(qū)預(yù)防接種、社區(qū)臨終關(guān)懷和安寧護(hù)理。l 社區(qū)康復(fù)。主要對象是失能老年人、慢性病人和殘疾人。其原則是充分利用社區(qū)衛(wèi)生資源，使患者和殘疾者通過康復(fù)訓(xùn)練使之好轉(zhuǎn)和痊愈，生理功能得以恢復(fù)，心理障礙得以消除，盡可能地接近和達(dá)到健康水平。l 社區(qū)保健?；镜男l(wèi)生保健，無論在社會功能方面還是在經(jīng)濟(jì)效益方面都具有極大的潛能，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站可持續(xù)發(fā)展的原動(dòng)力。l 社區(qū)健康教育。目的是使社區(qū)內(nèi)群體、家庭和個(gè)人能認(rèn)識自己健康問題和需要，并能夠采取適當(dāng)?shù)男袆?dòng)促進(jìn)健康。（5）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站設(shè)

13、置原則。l 須根據(jù)社區(qū)內(nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的布局情況和社區(qū)居民衛(wèi)生服務(wù)的需求，以充分、合理使用衛(wèi)生資源為原則，以方便群眾為宗旨。l 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的派出機(jī)構(gòu)或設(shè)在居委會或設(shè)在社區(qū)服務(wù)中心內(nèi)，必須由當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)立。l 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站以1個(gè)或數(shù)個(gè)居委會為范圍，服務(wù)面積在1平方公里左右，服務(wù)人口800015000人。（6）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。l 設(shè)施：建筑面積150平方米，設(shè)三五室且分隔為：診斷室、咨詢室、治療室、康復(fù)室和健康教育室（信息管理室）。l 設(shè)備：診察床、診察桌、洗手池、藥品柜、血壓計(jì)、檔案柜、出診箱、污物箱、聽診器、體溫計(jì)、注射器、換藥器材、輸液架、接種器材、

14、冷藏設(shè)備、紫外線燈、高壓消毒設(shè)備、氧氣袋、電話、傳呼機(jī)、電視機(jī)、VCD機(jī)、簡易交通工具、電腦、便攜式心電圖機(jī)、簡易康復(fù)理療設(shè)備、針灸器具等。l 藥品：備基本藥物120種以上，包括中成藥、常用急救藥品。l 人員配備。由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心派出或聘請思想素質(zhì)好、業(yè)務(wù)能力和責(zé)任心強(qiáng)的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員主持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站工作。按1：20002500服務(wù)人口比例配備，衛(wèi)生技術(shù)人員是均受過全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的醫(yī)生和護(hù)師。衛(wèi)生技術(shù)人員4人采用團(tuán)隊(duì)組合形式，醫(yī)護(hù)人員由醫(yī)師、護(hù)師、衛(wèi)生技術(shù)人員及防保人員共同組成。三、發(fā)展期國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見是上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指南針。國務(wù)院指出“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是城市衛(wèi)生工

15、作的重要組成部分，是實(shí)現(xiàn)人人享有初級衛(wèi)生保健目標(biāo)的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，構(gòu)建以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院和預(yù)防保健機(jī)構(gòu)分工合理、協(xié)作密切的新型城市衛(wèi)生服務(wù)體系，對于堅(jiān)持預(yù)防為主、防治結(jié)合的方針，優(yōu)化城市衛(wèi)生服務(wù)結(jié)構(gòu)，方便群眾就醫(yī)，減輕費(fèi)用負(fù)擔(dān)，建立和諧醫(yī)患關(guān)系，具有重要意義。上海市委、市政府堅(jiān)決按照國務(wù)院指示，大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。上海市委、市政府認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的基礎(chǔ)性環(huán)節(jié)，是政府履行社會管理和公共服務(wù)職能、創(chuàng)建和諧社會和建設(shè)社會主義新農(nóng)村的一項(xiàng)重要內(nèi)容。發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，對優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，提高衛(wèi)生資源利用效率，深化三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革，解決群眾關(guān)心的就

16、醫(yī)問題，為群眾提供廉價(jià)、便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，提高全社會疾病預(yù)防控制水平,具有十分重要的意義。為此頒發(fā)了實(shí)施意見。實(shí)施意見集中體現(xiàn)了市領(lǐng)導(dǎo)對上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)當(dāng)前發(fā)展提出的四個(gè)基本要求：“降低醫(yī)療費(fèi)用、提高診療水平、規(guī)范服務(wù)功能、加強(qiáng)監(jiān)督管理。”對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革發(fā)展提出的基本原則是：“確保公益、政府主導(dǎo)、保障基本、整合資源”。提出的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的近期工作目標(biāo)是:“經(jīng)過2-3年的努力，通過深化三醫(yī)聯(lián)動(dòng)綜合改革，初步形成機(jī)構(gòu)布局合理、服務(wù)模式規(guī)范、運(yùn)行機(jī)制科學(xué)、政府投入保障、醫(yī)保預(yù)付管理、患者就醫(yī)下沉、考核監(jiān)督強(qiáng)化的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系,不斷完善農(nóng)村合作醫(yī)療,提高基本醫(yī)療保障水平?！睂?shí)施意見還提出了

17、進(jìn)一步發(fā)展本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的各項(xiàng)保障措施，如切實(shí)降低社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療費(fèi)用（包括減免門診診查費(fèi)、規(guī)范服務(wù)降低費(fèi)用、規(guī)范和控制醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格、降低社區(qū)的藥品零售價(jià)格）；切實(shí)提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)水平（包括推進(jìn)醫(yī)療資源縱向整合、加強(qiáng)全科醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)、加強(qiáng)社區(qū)公共衛(wèi)生人才和鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)、吸引適宜醫(yī)學(xué)人才到郊區(qū)農(nóng)村工作、充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢）；切實(shí)規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的功能和標(biāo)準(zhǔn)；切實(shí)加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理和改革。實(shí)施意見進(jìn)一步提出在長寧、松江兩區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革取得初步成功的基礎(chǔ)上，繼續(xù)擴(kuò)大綜合改革試點(diǎn)區(qū)縣，如：浦東新區(qū)、靜安區(qū)、徐匯區(qū)、盧灣區(qū)、閔行區(qū)、寶山區(qū)、黃浦區(qū)、嘉定區(qū)、閘北區(qū)。此

18、階段的成績包括：l 健全了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的硬件建設(shè)。從1997年開始，通過連續(xù)九年的市政府實(shí)事工程，完成了全市所有地段醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的轉(zhuǎn)化，開展了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。按照每個(gè)街道設(shè)置1所政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的要求，開展了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的補(bǔ)點(diǎn)工作。全市城郊共建成227所標(biāo)準(zhǔn)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。為方便居民就近獲得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，城區(qū)按35個(gè)居委會或12萬服務(wù)人群，設(shè)立一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站；郊區(qū)每個(gè)中心村設(shè)置1個(gè)村衛(wèi)生室，人口規(guī)模較大或偏遠(yuǎn)地區(qū)的一般村保留村衛(wèi)生室，并隨著“三個(gè)集中”的推進(jìn)同步調(diào)整村衛(wèi)生室的設(shè)置。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和服務(wù)站、村衛(wèi)生

19、室組成了由政府構(gòu)建的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺，形成了遍布城鄉(xiāng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。2006年，本市又將300所村衛(wèi)生室的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)列入實(shí)事工程，計(jì)劃用三年時(shí)間，對符合本市城鎮(zhèn)體系規(guī)劃的1000所村衛(wèi)生室開展標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。l 規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能，推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式改革。在構(gòu)建服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的同時(shí)，積極推動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從單純提供醫(yī)療服務(wù)的功能向集預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)“六位一體”的綜合服務(wù)功能轉(zhuǎn)化。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診設(shè)置以全科門診為主，不設(shè)專家門診和聯(lián)合病房，除郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心目前仍保留一級大科和部分留觀床位外，其余床位要納入?yún)^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃床位分類管理統(tǒng)籌考慮。2003年起，

20、在33個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展了以“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺和全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)”為核心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式改革試點(diǎn)，2006年已將全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式推廣到城區(qū)所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和郊區(qū)有條件的地區(qū)，實(shí)行全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已有150家，共組建全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)710個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的形式不斷豐富，積極開展了家庭病床、戶籍制保健、簡易門診、社區(qū)護(hù)理、BP機(jī)呼叫服務(wù)、熱線電話咨詢、健康教育、康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)更加便捷，更加貼近居民，受到了廣大居民群眾的歡迎。l 加強(qiáng)軟件建設(shè)，努力打造一支合格的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人才隊(duì)伍。在醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)中，堅(jiān)持社區(qū)衛(wèi)生特色項(xiàng)目與大醫(yī)院的高精尖學(xué)科統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)發(fā)展，有40個(gè)社區(qū)

21、衛(wèi)生服務(wù)特色項(xiàng)目進(jìn)入了上海市醫(yī)學(xué)領(lǐng)先學(xué)科建設(shè)計(jì)劃。人才隊(duì)伍建設(shè)方面，本市高度重視全科醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)。市衛(wèi)生局制訂了上海市社區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)三年行動(dòng)計(jì)劃（2004年-2007年），通過崗位培訓(xùn)和規(guī)范化培養(yǎng)，加快全科醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)。目前，有1407名社區(qū)臨床醫(yī)師取得了全科主治醫(yī)師職稱，6529名社區(qū)臨床醫(yī)師經(jīng)過了全科醫(yī)學(xué)崗位培訓(xùn)，繼續(xù)完成所有社區(qū)臨床醫(yī)生的全科醫(yī)學(xué)崗位培訓(xùn)。全科醫(yī)師四年規(guī)范化培養(yǎng)從2000年起，逐年穩(wěn)步推進(jìn)，第一批23名學(xué)員已經(jīng)畢業(yè)，目前又面向全國招收45名應(yīng)屆醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生進(jìn)行規(guī)范化培養(yǎng)。同時(shí)，本市還建立了地方的全科醫(yī)師職稱系列，為吸引人才充實(shí)全科醫(yī)師隊(duì)伍奠定了較好的基礎(chǔ)。第二節(jié) 上海

22、市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制發(fā)展概況社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制是指對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為提供衛(wèi)生服務(wù)所耗費(fèi)的衛(wèi)生資源進(jìn)行彌補(bǔ)和充實(shí)的方式和途徑，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)行為有重要的導(dǎo)向作用。穩(wěn)定的補(bǔ)償機(jī)制是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)健康發(fā)展的重要保證。本市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革涉及的21 項(xiàng)重大問題之一，2009 年24月，市發(fā)改委等單位開展了對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的專題調(diào)研，通過文獻(xiàn)查閱、問卷調(diào)查、個(gè)別訪談、實(shí)地調(diào)研、專題座談等方式，總結(jié)本市在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制試點(diǎn)改革方面的經(jīng)驗(yàn)和不足，分析存在的主要問題，探討合理的方式，并在此基礎(chǔ)上提出完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的策略思路、具體措施和所需條件。本市從2005

23、年下半年起實(shí)施了以補(bǔ)償和運(yùn)行機(jī)制改革為核心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革，著力改變本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心長期以來形成的“以藥補(bǔ)醫(yī)、以醫(yī)養(yǎng)防、重醫(yī)輕防”的補(bǔ)償機(jī)制?，F(xiàn)將本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心補(bǔ)償基本現(xiàn)狀敘述如下：一、補(bǔ)償基本框架本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的補(bǔ)償，大致可概括為：基本建設(shè)和設(shè)備購置由政府為主投入，公共衛(wèi)生服務(wù)由政府購買、基本醫(yī)療服務(wù)由醫(yī)保為主補(bǔ)償、延伸服務(wù)由相關(guān)組織購買，前期投入和運(yùn)行不足部分由政府補(bǔ)償。中心籌資主要來源于政府投入、醫(yī)保償付和個(gè)人自付三部分。小部分特定人群由老干部局、殘聯(lián)、民政、僑辦等相關(guān)組織通過特定服務(wù)合同形式購買服務(wù)。從補(bǔ)償渠道而言，目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)行的還是政府財(cái)政補(bǔ)貼、醫(yī)療

24、收入和藥品收入三個(gè)渠道的復(fù)合補(bǔ)償模式1。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心補(bǔ)償?shù)幕究蚣苋鐖D1-4所示。圖1-4 上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心補(bǔ)償基本框架二、政府投入1 政府投入的政策要求上海市政府關(guān)于本市貫徹實(shí)施意見的通知（滬府發(fā)200634 號）強(qiáng)調(diào)了政府主導(dǎo)發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的原則：“強(qiáng)化市和區(qū)縣兩級政府的責(zé)任，發(fā)揮區(qū)縣政府發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主體作用，把政府衛(wèi)生投入的重點(diǎn)、工作的重點(diǎn)轉(zhuǎn)向基層?！辈⒚鞔_：“各級政府要加大對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入。市財(cái)政要根據(jù)市政府確定的相關(guān)項(xiàng)目，對經(jīng)濟(jì)困難區(qū)縣通過轉(zhuǎn)移支付給予補(bǔ)助。各區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府要按照分級管理體制和公共財(cái)政的要求，進(jìn)一步調(diào)整、優(yōu)化財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，對符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃并經(jīng)規(guī)

25、定程序?qū)徟纳鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本建設(shè)、必需的社區(qū)基本醫(yī)療醫(yī)療服務(wù)設(shè)備、社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)予以保障，確保社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的正常運(yùn)行。”關(guān)于本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心試行收支兩條線管理的指導(dǎo)意見（滬財(cái)社200613 號）提出了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的支出內(nèi)容和財(cái)力保障要求，明確根據(jù)部門預(yù)算管理要求確保社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的正常運(yùn)行。2009 年全國衛(wèi)生工作會議進(jìn)一步明確：政府負(fù)責(zé)其舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本建設(shè)、設(shè)備購置、人員經(jīng)費(fèi)及其承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)的業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)。2 政府補(bǔ)助逐步成為重要補(bǔ)償來源經(jīng)本次對各區(qū)縣調(diào)查，2008 年，全市平均每一社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心總收入為3724 萬元，呈逐年遞增趨勢，比本市社區(qū)衛(wèi)生服

26、務(wù)綜合改革前的2005 年增加近一半。收入的增加，近四成來自于政府補(bǔ)助（包括財(cái)政補(bǔ)助和上級補(bǔ)助）的增加，近六成來自于藥品收入的增加。其中，政府補(bǔ)助金額平均為723 萬元，是2005 年的3 倍，政府補(bǔ)助構(gòu)成比從2005 年的10%增加到2008 年的19%，逐年遞增。3 各項(xiàng)政策措施出臺對財(cái)政托底的客觀需求大大增加實(shí)施社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革以來，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心面臨藥品差價(jià)率下降、補(bǔ)發(fā)人員車補(bǔ)貼增加等可能引起收入減少、支出增加的眾多政策性因素。其中對醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入影響最大的藥品加成率下降政策，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥品加成率從2005 年平均35%下降到2008 年的15%，僅此一項(xiàng)，使平均每一服務(wù)中

27、心少收372 萬元，相當(dāng)于每年得到的財(cái)政補(bǔ)助收入的一半。以先行試點(diǎn)改革的長寧區(qū)為例，由于均次費(fèi)用下降、藥品加成率降低、檢查收入減少、公益性服務(wù)增加等原因，改革兩年多來全區(qū)各中心累計(jì)減少收入超過1 億元。因此，近年來政府增加對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的投入，主要用以補(bǔ)償政策性減收、增支因素，以及對社區(qū)開展公共服務(wù)服務(wù)的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償。部分區(qū)反映財(cái)政投入增加的速度跟不上改革的步伐。4 .形成政府購買社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)制，基本解決“以醫(yī)養(yǎng)防”政府購買社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)是本市政府投入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要形式,經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)逐步提高，項(xiàng)目覆蓋人群從戶籍人口擴(kuò)展到外來常住人口，并采取考核后按績效支付的方式。 2008 年社區(qū)公共

28、衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)占各區(qū)縣社區(qū)衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)（不包括建設(shè)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)）的比例為55%，全市按常住人口人均實(shí)際經(jīng)費(fèi)為40.5 元，從整體而言本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已從機(jī)制上基本解決“以醫(yī)養(yǎng)防”問題。三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)償付醫(yī)保償付是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的最主要籌資來源。醫(yī)保費(fèi)用總額預(yù)付是本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革的核心措施之一，目的是通過結(jié)余留用激起各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心節(jié)約醫(yī)保預(yù)付資金的積極性，控制醫(yī)藥費(fèi)用過快增長。與原有的醫(yī)?？偪卮胧┑膮^(qū)別：一是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)?；鸬闹Ц斗绞接伞昂蟾吨啤备臑椤邦A(yù)付制”；二是醫(yī)保基金由“一級基金、一級管理”改為“一級基金、二級管理”。醫(yī)保預(yù)付制下，各區(qū)縣醫(yī)療費(fèi)用自我控制的意識逐漸形成。1. 醫(yī)療

29、收入增長緩慢20052008 年醫(yī)療收入絕對值略有增加，平均年增長率僅1.08%,遠(yuǎn)低于同期門診量16.8%的平均年增長率。醫(yī)療收入增長緩慢的可能原因：一是與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格長期沒有調(diào)整直接相關(guān)；二是反映出改革后不合理收入減少，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均次費(fèi)用逐年下降；三是社區(qū)門診診查費(fèi)減免后，部分區(qū)政府補(bǔ)助難到位，或做賬方式改變等。2. 醫(yī)療收入補(bǔ)償能力逐年下降醫(yī)療收入占社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心總收入的構(gòu)成比從2005 年的31%降低到2008 年的21%，逐年下降。如果去除總收入中的藥品購入成本，2008 醫(yī)療收入補(bǔ)償作用下降了10 個(gè)百分點(diǎn)，為42（見表1-1），遠(yuǎn)不及基本醫(yī)療占目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作量的

30、比例，說明醫(yī)療價(jià)格過低，難以彌補(bǔ)醫(yī)療成本，目前還需要政府補(bǔ)助。表1-1 本市平均每一社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療收入3 .藥品補(bǔ)償作用大幅下降，但藥占比逐年上升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥品加成率逐年下降，20052008 年依次為35%、31%、22%、15%，藥品補(bǔ)償能力大幅縮水。如表3-2，2008 年藥品收入比2005 年增加近一半，但藥品收支結(jié)余僅為2005 年的四分之三，下降近100 萬元。2008 年藥品收支結(jié)余占服務(wù)中心去除藥品支出后收入的比例逐年降至15%，比2005 年下降11 個(gè)百分點(diǎn)，說明藥品對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的補(bǔ)償作用大幅下降。全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心由于藥品加成率下降減少的藥品收入為8.

31、66 億元，相當(dāng)于2008 年社區(qū)衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)（不包括建設(shè)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)）的六成。隨著藥品加成率下降和財(cái)政補(bǔ)助的增加，藥品作為一種社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心補(bǔ)償來源，其作用越來越弱，說明“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制在本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心逐步削弱。表1-2 本市平均每一社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥品收入情況同時(shí)，本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥占比（指藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比重）卻在逐年上升，20052008 年依次為65%、66%、69%和73%?？赡茉颍皇鞘罩蓷l線管理后切斷趨利機(jī)制，不合理檢查、化驗(yàn)減少；二是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格長期偏低，醫(yī)療收入增長緩慢；三是社區(qū)門診診查費(fèi)減免后，市民到上級醫(yī)院看病、到社區(qū)配藥現(xiàn)象增多。藥品補(bǔ)償能力下降和藥占比上

32、升的結(jié)果，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的業(yè)務(wù)收入“含金量”逐年下降。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過開展基本醫(yī)療服務(wù)，每得到100 元業(yè)務(wù)收入，在2005 年可將52 元用于單位各項(xiàng)開支，48 元付給藥品供應(yīng)商；到2008 年，僅36 元可用于單位各項(xiàng)開支，64 元要付給藥品供應(yīng)商。這也說明藥品購銷占據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心大量流動(dòng)資金。4 .社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)成本分析經(jīng)抽樣調(diào)查，本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成本中所占比例最高的是人力成本（勞務(wù)費(fèi)），2008 年為79%，與以往研究社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心勞務(wù)成本占6070的結(jié)論基本吻合2，但略高，這可能與固定資產(chǎn)費(fèi)用未全部計(jì)入、勞務(wù)成本剛性上升、社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)增加等因素有關(guān)。說明社區(qū)衛(wèi)生服

33、務(wù)具有以衛(wèi)生人力資源消耗為主，而物質(zhì)資源消耗較低的特點(diǎn)。第二章 上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)面臨的主要問題及系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)定性分析第一節(jié) 上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)面臨的主要問題及原因分析在調(diào)查的過程中，我們發(fā)現(xiàn)了一些影響改革進(jìn)程的瓶頸性問題，如果若這些問題不及時(shí)加以解決，改革成效的長效性則會受到影響。一、政策瓶頸1、醫(yī)療資源配置有待優(yōu)化以松江為例，2006年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1394名住院病人中，從區(qū)級醫(yī)院轉(zhuǎn)入的病人占1.8，而從三級醫(yī)院轉(zhuǎn)入的僅占0.6，97.6的病人均為直接選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，這一定程度上表明，目前從二、三級醫(yī)院向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診的力度仍是微乎其微，醫(yī)療資源配置有待優(yōu)化，雙向轉(zhuǎn)診制度尚待完善。

34、政府一方面在積極出臺政策來引導(dǎo)居民就近在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受醫(yī)療服務(wù)，一方面在一些實(shí)質(zhì)性的問題上又缺乏良策，難以吸引居民更多地到社區(qū)就診這樣一個(gè)局面并沒有完全改變。2、醫(yī)保預(yù)付制亟待完善醫(yī)保預(yù)付制是社區(qū)衛(wèi)生綜合改革的一項(xiàng)重要支撐政策，是確保社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心正常運(yùn)作和體現(xiàn)公益性的重要保障。但目前，由于醫(yī)保預(yù)付的結(jié)算周期過長，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的周轉(zhuǎn)資金相對比較緊張，不利于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的順利進(jìn)行。此外，對于醫(yī)保預(yù)付費(fèi)用結(jié)余部分的使用尚存在政策分歧。根據(jù)市醫(yī)保局文件規(guī)定，醫(yī)保預(yù)付費(fèi)用實(shí)行“超額分擔(dān)、結(jié)余留存”的政策，然而，在實(shí)際操作中，這一政策由于解讀上的歧異，導(dǎo)致最終未能落實(shí)。二、人才瓶頸1、社

35、區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員緊缺，工作強(qiáng)度大這點(diǎn)在不少區(qū)的反饋材料中均有所涉及，郊區(qū)的情況尤其嚴(yán)重。以寶山區(qū)為例，當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人員編制是90年代政府部門根據(jù)當(dāng)時(shí)的門診量、床位數(shù)核定的，10多年沒有變動(dòng)，而中心的門診量從90年代的日均300400上升到目前的日均1500，上升了45倍；再加上中心的服務(wù)功能不斷增加，除了醫(yī)療外，更要做預(yù)防、計(jì)劃免疫、慢性病防治、康復(fù)理療、健康宣教、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)等；此外根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，滿足社區(qū)居民步行15分鐘就可就診的需求，中心又建立了三個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，原有核定編制（84人）根本不可能完成如此繁重的工作，只能聘用非編人員（26人）和內(nèi)退、協(xié)保、退休人員（36人）

36、。由于目前實(shí)施“收支兩條線”的管理方式，人事不可能解決編制問題，財(cái)政補(bǔ)貼是根據(jù)在編人員核撥的，盡管區(qū)衛(wèi)生局在核定獎(jiǎng)金總額時(shí)已考慮了非編問題，實(shí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但顯然財(cái)政核撥缺口使基層單位很難做到編內(nèi)、外職工一視同仁、同工同酬。另外，即使聘用了這么多非編職工，但人員還是非常緊缺，門診醫(yī)師日均門診量達(dá)100150人次，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過衛(wèi)生部的規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)技、預(yù)防科人員也未達(dá)標(biāo)，常常為了工作安排捉襟見肘、顧此失彼。很多社區(qū)工作，如健康檔案建立、慢性病防治干預(yù)、上門服務(wù)等都是利用休息或加班完成的。此外，購買服務(wù)帶來的人力資源緊缺問題。政府各部門利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺，購買社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)，比如民政部購買醫(yī)療幫

37、助卡，和計(jì)生委委的計(jì)劃工作站委托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進(jìn)行計(jì)劃衛(wèi)生工作，購買服務(wù)。所以，造成本來人力短缺的各站點(diǎn)的工作量加大，直接可能影響到服務(wù)的質(zhì)量，間接也影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員工作透支，管不過來的情況產(chǎn)生。2、人才培養(yǎng)和人才引進(jìn)有待加強(qiáng)人才是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)順利進(jìn)行的重要承載者，而其中，全科醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士又是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要提供者，但目前大多數(shù)工作在一線的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生和護(hù)士并非真正意義上的全科醫(yī)生或社區(qū)護(hù)士，多由?？漆t(yī)生經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)后轉(zhuǎn)為全科醫(yī)生，社區(qū)護(hù)士也未真正發(fā)揮在慢病管理和社區(qū)護(hù)理方面的作用。全科醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士的培養(yǎng)在數(shù)量和質(zhì)量上都有待進(jìn)一步加快和提升。人才引進(jìn)是對本身人才培訓(xùn)的重要補(bǔ)充

38、和強(qiáng)化，但是當(dāng)前一個(gè)難以回避的問題便是：更多的人才傾向條件好的市區(qū)醫(yī)院或三級醫(yī)院，對郊區(qū)以及社區(qū)這樣級別的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)熱情不高，使得這部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)在人才引進(jìn)方面捉襟見肘。比如，我們走訪的松江衛(wèi)生局，作為我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的試點(diǎn)重點(diǎn)推廣單位，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的改革都走在最前面。然而，他們就面臨著目前一批社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員退休后，沒有足夠穩(wěn)定的人力支持的問題。本市醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的學(xué)生很少愿意下基層到近郊的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，而外地招聘來的大學(xué)生，一般會服務(wù)以兩年后跳槽到市內(nèi)服務(wù)中心和二、三級醫(yī)院，所以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成為外來衛(wèi)生人才的臨時(shí)的過渡站。三、保障補(bǔ)償瓶頸目前，“收支兩條線”的預(yù)算管理還處于探索階段

39、，財(cái)政投入體制還欠順暢，投入的長效機(jī)制、投入標(biāo)準(zhǔn)還不確定，除了預(yù)防保健經(jīng)費(fèi)外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的維持運(yùn)行經(jīng)費(fèi)、基本建設(shè)經(jīng)費(fèi)、基本設(shè)備投入還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償依然吃大鍋飯，政府對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償依然不足，在公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的撥款上，沒有體現(xiàn)政府出錢買服務(wù)的理念，做的越多賠得越多。從本文第一部分可以看出，通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革以來的各項(xiàng)政策措施，本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心補(bǔ)償機(jī)制正在逐步完善，政府投入不斷加大，“以醫(yī)養(yǎng)防”問題基本解決，“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制逐步淡化。補(bǔ)償機(jī)制改革正在朝著預(yù)定目標(biāo)推進(jìn)，并且符合國家醫(yī)改的大方向，預(yù)期效果正在逐步顯現(xiàn)，但離政策目標(biāo)的全面實(shí)現(xiàn)尚有一定差距。目前社區(qū)衛(wèi)生

40、服務(wù)中心補(bǔ)償機(jī)制轉(zhuǎn)變中存在的主要問題如下：1. 推進(jìn)不平衡問題1、部分區(qū)縣存在財(cái)政投入不到位、撥款滯后等問題原因：部分區(qū)對加大社區(qū)衛(wèi)生投入的認(rèn)識不到位，認(rèn)為政府只購買社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)，基本醫(yī)療服務(wù)由醫(yī)保補(bǔ)償。由于目前醫(yī)保補(bǔ)償按項(xiàng)目付費(fèi)的性質(zhì)并未改變，是基于服務(wù)價(jià)格和數(shù)量進(jìn)行償付，而價(jià)格調(diào)整滯后，加上一系列政策因素，目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過服務(wù)收費(fèi)補(bǔ)償遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，因此政府對社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療均應(yīng)當(dāng)加大投入。由于受經(jīng)濟(jì)影響財(cái)政收入減少，部分區(qū)財(cái)政部門甚至希望社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心多增收，財(cái)政可以少貼錢。表現(xiàn)：一是部分區(qū)財(cái)政投入打包下?lián)埽瑢ι鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的投入90以上是社區(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)，相關(guān)經(jīng)費(fèi)保

41、障措施難以落實(shí)到位，虧損部分由單位事業(yè)基金彌補(bǔ)，收支兩條線管理流于形式；二是部分區(qū)財(cái)政沿用以往標(biāo)準(zhǔn)核撥相關(guān)經(jīng)費(fèi)，補(bǔ)償不足；三是部分區(qū)財(cái)政補(bǔ)貼資金下?lián)懿僮鳒?，造成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心流動(dòng)資金困難，只能靠拖欠醫(yī)藥公司藥款維持運(yùn)轉(zhuǎn)。后果：部分區(qū)縣補(bǔ)償不到位，不利于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心徹底扭轉(zhuǎn)趨利機(jī)制，影響到社區(qū)衛(wèi)生可持續(xù)發(fā)展：一是部分區(qū)收支兩條線管理流于形式，服務(wù)中心上交收入全部返還，除了增加資金周轉(zhuǎn)和監(jiān)控環(huán)節(jié)外，補(bǔ)償、運(yùn)行機(jī)制與改革前無變化，且比改革前更為艱難；二是部分區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心靠創(chuàng)收維持生計(jì)的局面難以改變，過度追求業(yè)務(wù)收入及“含金量”，分解門診次數(shù)，降低藥占比，不合理檢查、化驗(yàn)重新抬頭，浪費(fèi)醫(yī)

42、療資源，工作重心難以轉(zhuǎn)向防治并重，公共衛(wèi)生服務(wù)流于形式；三是合理支出預(yù)算被迫削減，醫(yī)療設(shè)備維修、更新等滯后，影響醫(yī)療質(zhì)量和安全，對人員費(fèi)用、運(yùn)行成本等按前幾年標(biāo)準(zhǔn)確定，職工收入增長遠(yuǎn)低于工作量增加，積極性難以長期維持。2. 財(cái)政投入主要用于維持日常運(yùn)轉(zhuǎn)，考慮長遠(yuǎn)發(fā)展少目前收支兩條線管理強(qiáng)調(diào)“確保社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心正常運(yùn)行”，主要側(cè)重于政策性虧損補(bǔ)貼，僅能夠勉強(qiáng)維持日常運(yùn)行。由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以往長期缺乏財(cái)力支持，不少單位底子薄，虧空多，需要進(jìn)行投入的地方還很多。目前改革關(guān)注重點(diǎn)是如何控制費(fèi)用、方便病人，從“推動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展”角度加強(qiáng)服務(wù)能力建設(shè)還不足，甚至一些區(qū)為強(qiáng)調(diào)收支平衡而延緩了

43、儀器設(shè)備正常更新和維修改造等硬件投入，導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)積聚、醫(yī)務(wù)人員待遇偏低、中心發(fā)展內(nèi)力不強(qiáng)。遠(yuǎn)郊區(qū)縣由于財(cái)政支出縮減，未按計(jì)劃逐步補(bǔ)貼償還服務(wù)中心債務(wù)，金山、奉賢、南匯、崇明4 區(qū)縣46 個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心改革前歷史欠賬（主要是藥品欠債）到目前尚有8017 萬元，改革的歷史包袱沉重。3. 相關(guān)政策出臺不配套一是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革以來在各項(xiàng)減收增支政策密集出臺，但增收政策未見配套出臺。尤其是2006 年起藥品加成率下降后醫(yī)療服務(wù)價(jià)格到2008 年底才開始略有調(diào)整，嚴(yán)重影響各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支情況。二是社區(qū)衛(wèi)生基本服務(wù)尚未明確具體內(nèi)容和規(guī)范、要求，改革以來各方面的任務(wù)、要求、考核不斷加碼，承擔(dān)了太多

44、的社會責(zé)任，但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員編制未有相應(yīng)比例增加，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員尤其是全科團(tuán)隊(duì)醫(yī)生不堪重負(fù)，疲于應(yīng)付，卻缺乏工作成就感，收入增加與工作強(qiáng)度、難度增加不成比例，社區(qū)衛(wèi)生崗位缺乏足夠吸引力，影響隊(duì)伍整體發(fā)展。三是社區(qū)衛(wèi)生投入缺乏法制保障和具體標(biāo)準(zhǔn)，在全球經(jīng)濟(jì)發(fā)展跌入低谷，各區(qū)縣財(cái)政支出有所壓縮的情況下，嚴(yán)重打擊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對政府托底的發(fā)展信心。4. 發(fā)展中的新矛盾有待解決一是收支兩條線具體操作有待完善一是會計(jì)財(cái)務(wù)報(bào)表科目體系與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心功能不相適應(yīng)，現(xiàn)有分類難以反映社區(qū)公共衛(wèi)生具體服務(wù)內(nèi)容。全市對收支兩條線賬目設(shè)置尚缺乏統(tǒng)一要求，各區(qū)縣做法不一致，導(dǎo)致數(shù)據(jù)缺乏可比性。二是修購基金不再

45、計(jì)提，但配套措施尚未跟上，難以反映社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心資產(chǎn)狀況。部分區(qū)實(shí)行收支兩條線管理后不再提取職工福利基金，職工集體福利無法得到保障。三是由于財(cái)政部門年終決算要求不允許單位編制“赤字”決算，而往往財(cái)政撥款又不夠補(bǔ)償收支缺口，單位年終虧損，有事業(yè)基金的予以彌補(bǔ)，沒有事業(yè)基金的只好先掛在賬面，到下年度直接轉(zhuǎn)入支出科目。四是績效考核管理有待進(jìn)一步完善。改革中公平和效率的度較難把握，服務(wù)中心主任的“權(quán)力”降低，一些區(qū)縣對如何保持服務(wù)中心主任積極性考慮不夠。管理的“度”較難把握，對團(tuán)隊(duì)一線工作人員的激勵(lì)程度不足。5. 醫(yī)保預(yù)付有待明確標(biāo)準(zhǔn)一是費(fèi)用總額的確定辦法不夠合理。人口導(dǎo)入?yún)^(qū)預(yù)撥額度不夠，人口導(dǎo)出區(qū)

46、額度用不完。二是超額部分的分擔(dān)機(jī)制無明確規(guī)定，且每年有變化，還要到最后才知道。由政策等問題導(dǎo)致的醫(yī)保超量問題，要由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主承擔(dān)，不合理。三是按月預(yù)付的時(shí)間滯后，原規(guī)定是 每月10 日，現(xiàn)要到15 日預(yù)付，影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心資金周轉(zhuǎn)。四是政策指導(dǎo)不夠細(xì)致。部分區(qū)縣提出目前醫(yī)保結(jié)余資金的用途和用法不明確，對醫(yī)保超支的壞賬如何處理，不明確，希望醫(yī)保和財(cái)政部門能明確和細(xì)化相關(guān)政策。第二節(jié) 上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)邏輯模型定性分析一、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)建模研究的過程對于復(fù)雜系統(tǒng)問通，不僅要揭示系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)的“物理”與“事理”，還要反映系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)的“人理”，只停留在定性描述上而缺少定量研究，對系統(tǒng)行為

47、特性的認(rèn)識和把握難以深入，從而難以得到準(zhǔn)確的結(jié)論。因而，必須采取定性與定量結(jié)合，定性結(jié)論作為定量論證的基礎(chǔ)，定量論證以定性認(rèn)識作為指導(dǎo)與糾偏，對定量描述方法的選擇、使用與評價(jià)同樣離不開專家的經(jīng)驗(yàn)與智慧，并在專家的主導(dǎo)下，對定量描述指標(biāo)與模型做出利斷與修正，充分體現(xiàn)定性與定量的綜合集成。綜合集成方法論是從整體上研究并解決問題，但也需要系統(tǒng)分解，突出從整體上分解與綜合認(rèn)識并解決問題.從整體出發(fā)認(rèn)識和研究系統(tǒng)，按整分合的路線-即從整體出發(fā)、分解練合、循環(huán)迭代的思路解決問題。在總體指導(dǎo)下分解與分析研究，認(rèn)識部分的功能、特性以及部分之間的相互關(guān)系，在分解研究的基礎(chǔ)上綜合，達(dá)到認(rèn)識系統(tǒng)功能的涌現(xiàn)性，實(shí)現(xiàn)整

48、體大于部分之和的飛襖.從定性到定量的綜合集成方法來取的一般途徑是:從定性分析與綜合入手，進(jìn)行定性綜合集成，運(yùn)用定性綜合集成的描述性或判斷性結(jié)論，進(jìn)一步展開定性與定量結(jié)合的綜合集成，得到初步的定量結(jié)論，在此基礎(chǔ)上，所要進(jìn)行的是在高一層次、新一周期的從定性到定量的綜合集成，這個(gè)過程通常不是一次能完成的，需要進(jìn)一步開展定性到定量的綜合集成研究，循環(huán)迭代，螺旋遞進(jìn)，直至得到滿意的科學(xué)結(jié)論.(圖2-1).確立研究目標(biāo)是根據(jù)總課題項(xiàng)目指南要求，結(jié)合城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)描述性分析，聚焦系統(tǒng)問題:社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)對城市人群健康的貢獻(xiàn)水平低，因而探求系統(tǒng)要素之間及其與人群健康的作用機(jī)制，建立基于復(fù)雜科學(xué)理論的系

49、統(tǒng)模型，以模型為平臺尋找適當(dāng)?shù)恼咔ьA(yù)點(diǎn)，謀求提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的產(chǎn)出和效率，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)發(fā)展與人群健康水平提高同步。本研究遵循從概念模型、邏輯模型到SD模型的思路實(shí)現(xiàn)綜合集成過程，在思維模式上，要使形象恩維與邏輯思維相結(jié)合;在研究方式上，要使思辯方法與科學(xué)方法相結(jié)合;在認(rèn)識過程，要使感性認(rèn)識與理性認(rèn)識相結(jié)合;在技術(shù)途徑上，將專家體系、機(jī)器體系與知識體系結(jié)合起來構(gòu)建綜合集成支持體系，采取模型體系多元化、建模方法綜合化、建模過程智能化的建模原則，通過建模、仿真、試驗(yàn)等手段來完成從定性到定量的綜合集成。新目標(biāo)、新假設(shè)、新信息、新知識、新手段、新成果；論證、檢驗(yàn)、修正；迭代與遞進(jìn)整體定量結(jié)論復(fù)雜問題定

50、性與定量綜合集成定性定量結(jié)合定性綜合集成研究目標(biāo)確立多目標(biāo)、多維度多種技術(shù)多學(xué)科、多角度經(jīng)驗(yàn)知識循環(huán)迭代巡次逼近模型體系性智化提出命題成立概念需求分析與綜合專家體系知識體系遞進(jìn)體系 邏輯路徑 信息流程 操作流程 圖2-1綜合集成方法論的問題求解過程圖2-1綜合集成方法論的問題求解過程二、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)概念模型分析概念模型是在結(jié)構(gòu)或和行為的重要方面和所研究的系統(tǒng)相似的，真實(shí)的或想象的系統(tǒng)的映象，應(yīng)當(dāng)與原系統(tǒng)其有本質(zhì)上的相似性，具有相似性與簡單性的統(tǒng)一，能為大范圍的觀察事實(shí)提供解釋.它往往概念模型是時(shí)現(xiàn)實(shí)系統(tǒng)有關(guān)結(jié)構(gòu)信息和行為的某種形式的描述，必須符合實(shí)際，具有客觀性，同時(shí)也是對真實(shí)對象和真實(shí)關(guān)

51、系中那些有用的和令人感興趣的特性的抽象化與簡化，具有主觀性和相對性。概念模型的建立不是“原型的重復(fù)”，而是按研究目的的實(shí)際需要和側(cè)重面，尋找一個(gè)便于進(jìn)行系統(tǒng)研究的“替身”，概念模型就是原系統(tǒng)的同態(tài)象，幫助我們描述系統(tǒng)，整理信息，尋找規(guī)律，提供了整理信息的概念框架。概念模型是研究復(fù)雜系統(tǒng)的關(guān)健，其建立對研究有指導(dǎo)作用，是進(jìn)行系統(tǒng)分析、系統(tǒng)思考進(jìn)而構(gòu)建邏樣模型和SD模型的基拙，起到明確研究對象、范禱和邊界的目的.1.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的特征第一，系統(tǒng)是由數(shù)量宏大的個(gè)體組成的，且往往具有主動(dòng)性，稱為主體(Agent),主要為政府、人群、機(jī)構(gòu)和醫(yī)保機(jī)構(gòu).第二，主體之間具有較強(qiáng)烈的相互作用.因?yàn)槿绻麄€(gè)體間

52、相互作用很弱，就可以分割到不同的系統(tǒng)中，而不看成一個(gè)整體系統(tǒng).第三，個(gè)體間的作用是非線性的。即若干個(gè)體對單一個(gè)體的影響，不等于各個(gè)個(gè)體對該個(gè)體影響的代數(shù)和，即個(gè)體間相互影響、相互作用不是相互疊加的關(guān)系。第四，主體間的相互作用形成了反饋關(guān)系，追溯影響的因果關(guān)系健，往往發(fā)現(xiàn)因果關(guān)系連成了環(huán)，找不到發(fā)生影響的源頭，輸出的結(jié)果又返回來作為原因，系統(tǒng)變化的行為是復(fù)雜的反饋環(huán)形式。第五，系統(tǒng)的狀態(tài)是隨時(shí)間而變動(dòng)的，不是靜態(tài)的。第六，系統(tǒng)之外為環(huán)境，開放系統(tǒng)與環(huán)境有信息、能量的交換，環(huán)境的影響往往是隨機(jī)的，環(huán)境因素主要包括人口因素、政策因素和經(jīng)濟(jì)因素。第七，系統(tǒng)中關(guān)系的含義很廣泛，可以是數(shù)量之間的關(guān)系，也可

53、以是邏輯關(guān)系。第八，復(fù)雜系統(tǒng)具有層次結(jié)構(gòu)，層次之間是有聯(lián)系的。當(dāng)從某一層次跨越到另一個(gè)層次時(shí)，原先層次中的規(guī)律發(fā)生了分化。2.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)主體的行為特征2.1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)內(nèi)政府的行為特征通過制訂和實(shí)施各種社區(qū)衛(wèi)生政策或者直接作為投資主體介入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)城，調(diào)控系統(tǒng)資源總量、結(jié)構(gòu)與功能，使得系統(tǒng)目標(biāo)與制度設(shè)計(jì)目標(biāo)及社會發(fā)展目標(biāo)相一致，實(shí)現(xiàn)對城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的宏觀管理。影響政府的各種因素包括:政府財(cái)政承受能力、社區(qū)人群滿意度、杜區(qū)人群健康水平、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公平性、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)效率、城市建設(shè)規(guī)劃等(圖2-2 ).社區(qū)人群滿意度社區(qū)人群健康水平社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公平性社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)效率性城市建設(shè)

54、規(guī)劃政府財(cái)政承受能力政府政策直接投入圖2-2政府行為特征及影響因素2.2社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)內(nèi)人群的行為特征通過利用社區(qū)衛(wèi)生資源，實(shí)現(xiàn)對慢性病、常見病的診斷、治療，享受多種形式的預(yù)防、保健、健康教育和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)，以圖提高自身的健康水平，其行為特征主要表現(xiàn)為人群到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)或者享受全科醫(yī)生的上門服務(wù)。影響因素有:人群健康水平、人群枕醫(yī)能力、對疾病的認(rèn)知程度、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平、社區(qū)衛(wèi)生費(fèi)用、就醫(yī)的非貨幣成本、醫(yī)療保障程度、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的非技術(shù)服務(wù)質(zhì)量等.(圖2-3)由于這其中一部分服務(wù)屬于純公共服務(wù)，因此影響預(yù)防、保健、健教和計(jì)生技術(shù)服務(wù)中的純公共服務(wù)的因素還要有政府補(bǔ)償力度。守

55、門人制度在我國目前還不可能統(tǒng)一實(shí)施，但是在某些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)集團(tuán)內(nèi)部可以實(shí)行。人群購買社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)收入水平服務(wù)價(jià)格文化程度年齡結(jié)構(gòu)健康狀況時(shí)間成本機(jī)構(gòu)分布經(jīng)濟(jì)承受能力對自身健康的認(rèn)知非貨幣成本傳統(tǒng)就醫(yī)觀念機(jī)構(gòu)非技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)技術(shù)能力政府補(bǔ)償力度守門人制度就醫(yī)環(huán)境服務(wù)態(tài)度人力資本設(shè)備管理水平政策因素圖2-3人群行為特征及影響因素2.3社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)內(nèi)機(jī)構(gòu)的行為特征通過組織與利用各類社區(qū)衛(wèi)生資源，實(shí)現(xiàn)六位一體功能，提升社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)水平，同時(shí)實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自身的發(fā)展.其行為特征可以用投入產(chǎn)出機(jī)制描迷。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)從起步到現(xiàn)在，公有制一直占絕對主體地位，而且由于其兼有的公共衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)功能而并非純粹的醫(yī)療

56、機(jī)構(gòu)，資本難以短期內(nèi)追逐到最大利益，因此我們認(rèn)為在較長一段時(shí)間內(nèi)它仍將是一個(gè)靠政策強(qiáng)力推動(dòng)來發(fā)展的系統(tǒng)，也就認(rèn)為公有制將在占主體地位，因此在系統(tǒng)分析時(shí)我們將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)視為全部公有制機(jī)構(gòu)（圖2-4）。人群健康經(jīng)濟(jì)效益市場調(diào)節(jié)政策調(diào)控行業(yè)監(jiān)管政府投入自身投入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)圖2-4社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)行為特征及影響因素2.4社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)內(nèi)醫(yī)保機(jī)構(gòu)的行為特征醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)通過醫(yī)療保障制度的實(shí)施，調(diào)整和改變?nèi)巳旱木歪t(yī)行為和結(jié)果，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性.影響醫(yī)療保障機(jī)制的主要因素有:基本醫(yī)保的人群覆蓋范圍及包含服務(wù)項(xiàng)目數(shù)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是否納入基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，公費(fèi)醫(yī)療人群劃分、商業(yè)

57、化醫(yī)療保險(xiǎn)程度、政府對弱勢群體的醫(yī)療救助的實(shí)施等。(圖2-5)政府醫(yī)療救助公費(fèi)醫(yī)療人群劃分商業(yè)化保險(xiǎn)范圍基本醫(yī)保保障制度就醫(yī)行為人群健康醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)圖2-5醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)行為特征及影響因素3.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)外部環(huán)境因素社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的運(yùn)行與社會大系統(tǒng)中的人口、經(jīng)濟(jì)、城市建設(shè)等因素有著結(jié)構(gòu)和功能上的相互關(guān)聯(lián)性，彼此之間相互影響。影響城市杜區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要外部因素有:3.1人口因素社區(qū)的自然環(huán)境和人文社會環(huán)境決定了社區(qū)的類型（居民社區(qū)、企業(yè)社區(qū))及常見病、多發(fā)病類型，都將對人口特征產(chǎn)生影響。其體地說，一是靜態(tài)人口學(xué)特征，包括人口的規(guī)模(數(shù)童、人口密度、流動(dòng)人口的比例、人口的結(jié)構(gòu)(包括年齡、性別、

58、文化程度、職業(yè)及民族等,二是動(dòng)態(tài)人口學(xué)特征，包括人口增長率、人口構(gòu)成的變化和發(fā)展趁勢等.人群狀況決定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需求。3.2政策因素衛(wèi)生服務(wù)的社會福利性質(zhì)決定了國家對于衛(wèi)生服務(wù)的主導(dǎo)地位.政策分宏觀社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展政策、衛(wèi)生事業(yè)改革和發(fā)展政策、社區(qū)發(fā)展政策及衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部政策等.后者包括醫(yī)療保險(xiǎn)政策、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)補(bǔ)償政策、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格政策、區(qū)城衛(wèi)生規(guī)劃、弱勢人群的醫(yī)療救助等。3.3經(jīng)濟(jì)因素區(qū)城經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平一方面影響著政府時(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的時(shí)政投入水平;另一方面影響著衛(wèi)生服務(wù)需方的經(jīng)濟(jì)狀況和支付能力和數(shù)量等。經(jīng)濟(jì)狀況的好壞決定社會對于衛(wèi)生服務(wù)的的買能力高低，通過反債將影響衛(wèi)生服務(wù)供給。4.

59、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)評價(jià)指標(biāo)體系確定系統(tǒng)模擬的主要目的在于尋找或設(shè)計(jì)更為優(yōu)化的宏觀系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，尋求系統(tǒng)功能、行為與系統(tǒng)總目標(biāo)的契合，因此在研究社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的同時(shí)，必須同時(shí)關(guān)注系統(tǒng)功能的狀態(tài)的利別.WHO2000年世界衛(wèi)生報(bào)告中提到由健康的水平和分布、反應(yīng)性的水平、分布和籌資公正性五部分組成.的績效測量方法評價(jià)各國衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)，本研究考慮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在城市衛(wèi)生體創(chuàng)中的基本醫(yī)療基底和公共衛(wèi)生網(wǎng)底作用，因此社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評價(jià)不可直接應(yīng)用此指標(biāo)體系。對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的成枕與工作程度的評價(jià)始于1973年Stafeild首次提出評價(jià)各種醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的工作結(jié)構(gòu)、過程與結(jié)果的工作模式。世界衛(wèi)生組織歐洲辦事處

60、甘提出6條評價(jià)標(biāo)準(zhǔn):(1)平等性指標(biāo)(2)改善健康、減少疾病及其后果的指標(biāo)(3)健進(jìn)健康的社會方式的指標(biāo)(4)保征健康的生活環(huán)境的指標(biāo)(4)保證健康的工作環(huán)境指標(biāo)(5)適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保健指標(biāo)(6)知識的發(fā)展和其他指標(biāo)我國迄今為止沒有統(tǒng)一的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的評價(jià)指標(biāo)體系，梁萬年教授在對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式進(jìn)行評價(jià)時(shí)應(yīng)用的指標(biāo)體系分投入、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)滿意度、效果效益、服務(wù)費(fèi)用等5大類，細(xì)化為31小類共89項(xiàng)指標(biāo)，這份指標(biāo)體系比較全面的反映與衡量我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展?fàn)顩r，因此也是本研究建立指標(biāo)體系的一個(gè)重要依據(jù)。本研究建模不是對現(xiàn)實(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的完全復(fù)制，而是有重點(diǎn)、有主次，化繁為簡卻又有所提升的現(xiàn)實(shí)系統(tǒng)

61、的反映，需要根據(jù)需求進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)模、系統(tǒng)粗細(xì)的控制，因此，本系統(tǒng)基于建模目的有所選擇有所簡略的給出能夠反映社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)總體情況的指標(biāo);從系統(tǒng)建模的數(shù)據(jù)需求方面考慮，需要排除掉一些非主要的，數(shù)據(jù)資料不完整的指標(biāo)，以此為基礎(chǔ)，確定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)建模研究的評價(jià)指標(biāo)體系(表2-1).表2-1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)評價(jià)指標(biāo)體系指標(biāo)分類具體指標(biāo)社會經(jīng)濟(jì)指標(biāo)人口統(tǒng)計(jì)指標(biāo)、居民平均收入、GDP增長率、15歲以上成人識字率投入指標(biāo)政府專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)投入量、設(shè)備總值、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)、建筑設(shè)施總面積、醫(yī)保頂蓋機(jī)構(gòu)數(shù)、醫(yī)保硯蓋服務(wù)項(xiàng)目數(shù)、萬人全科醫(yī)生數(shù)、本科及以上學(xué)歷全科醫(yī)生比例、中專及以上學(xué)歷護(hù)士比例衛(wèi)生保健指標(biāo)健康教育理蓋率、免疫硯蓋率、地方病控制率、兒童保健系統(tǒng)管理率、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率慢性病管理指標(biāo)慢性病管理病種數(shù)、高血壓病息者管理率、腦卒中后遺癥患者管理率、己管理高血壓息者血壓控制率、已管理精尿病息者血糖控制率服務(wù)量指標(biāo)門診服務(wù)量、住院服務(wù)量、康復(fù)服務(wù)量.預(yù)防保健工作量、準(zhǔn)公共服務(wù)量醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)門診處方合格率、病平均確診天數(shù)、住院率門診病歷合格率、甲級病案率、治愈率、有效率、某類疾治愈平均天效、某類疾病治愈平均無數(shù)等、同一疾病反復(fù)住院率服務(wù)費(fèi)用指標(biāo)息者次均診療費(fèi)用、住院次均費(fèi)用、年家庭保健合同費(fèi)收入、年家庭病床費(fèi)收入、年固定資產(chǎn)增長率、年人員薪酬支出健康狀況指標(biāo)要兒死亡