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1、多一秒時間,生命的搶救就多一分希望,急性心肌梗死：,*,掌握,心肌梗死概念、臨床表現(xiàn)、護(hù)理問題及護(hù)理措施,熟悉,了解,心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療要點 熟悉循環(huán)系統(tǒng)體檢,心肌梗死發(fā)病機制及誘因,急性心肌梗死:,急性心梗的定義,急性心梗的診斷,急性心梗的臨床表現(xiàn),急性心梗的護(hù)理,急性心梗的發(fā)病機制,急性心梗的治療,定 義：,冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。臨床表現(xiàn)呈突發(fā)性，劇烈而持久的胸骨后疼痛，特征性心電圖動態(tài)衍變及血清酶的增高，可發(fā)生心律失常、心力衰竭、休克等合并癥，常可危及生命。,病因及發(fā)病機理,心肌梗死90%以上是由于冠狀動脈粥
2、樣硬化病變基礎(chǔ)上血栓形成而引起的，較少見于冠狀動脈痙攣，少數(shù)由栓塞、炎癥、畸形等造成管腔狹窄閉塞，使心肌嚴(yán)重而持久缺血達(dá)1小時以上即可發(fā)生心肌壞死。心肌梗死發(fā)生常有一些誘因，包括過勞、情緒激動和緊張、大出血、休克、脫水、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常等。,誘病因素：,是各種能增加心肌耗氧量或誘發(fā)冠狀動脈痙攣的體力或精神因素，都可能使冠心病患者發(fā)生急性心肌梗塞，常見的誘因如下： 1.過勞：做不能勝任的體力勞動，尤其是負(fù)重登樓，過度的體育活動，連續(xù)緊張的勞累等，都可使心臟的負(fù)擔(dān)明顯加重，心肌需氧量突然增加，而冠心病病人的冠狀動脈己發(fā)生硬化、狹窄，不能充分?jǐn)U張而造成心肌短時間內(nèi)缺血。缺血缺氧又可引起動脈痙攣
3、，反過來加重心肌缺氧，嚴(yán)重時導(dǎo)致急性心肌梗塞。,2.激動：有些急性心肌梗塞病人是由于激動、緊張、憤怒等激烈的情緒變化誘發(fā)的。 3.暴飲暴食：不少心肌梗塞病例發(fā)生于暴飲暴食之后，國內(nèi)外都有資料說明，周末、節(jié)假日急性心梗的發(fā)病率較高。進(jìn)食大量含高脂肪高熱量的食物后，血脂濃度突然升高，導(dǎo)致血黏稠度增加，血小板聚集性增高。在冠脈狹窄的基礎(chǔ)上形成血栓，引起急性心肌梗塞。,4.寒冷刺激：突然的寒冷刺激可能誘發(fā)急性心肌梗塞。這就是醫(yī)生們總要叮囑冠心病病人要十分注意防寒保暖的原因，也是冬春寒冷季節(jié)急性心肌梗塞發(fā)病較高的原因之一。 5.便秘：便秘在老年人當(dāng)中十分常見，但其危害性卻沒得到足夠的重視。臨床上，因便秘
4、時用力屏氣而導(dǎo)致心梗的老年人并不少見。所以，這一問題必須引起老年人足夠的重視，要保持大便通暢。,診 斷 ：,臨床表現(xiàn)之一：,1 . 先兆：多數(shù)病人在發(fā)病前數(shù)日致數(shù)周有乏力、胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。其中以新發(fā)生心絞痛（初發(fā)型心絞痛）或原有的心絞痛加重（惡型心絞痛）為最突出。,臨床表現(xiàn)之二：,2. 疼痛：是最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，多無明顯誘因，常發(fā)生于安靜時，程度較重，持續(xù)時間較長，可達(dá)數(shù)小時或數(shù)天，休息和含用硝酸甘油片多不能緩解。病人常煩躁不安、出汗、恐懼，或有瀕死感。少數(shù)病人無疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。部分病人疼痛位于上腹部、被誤認(rèn)
5、為胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥，部分病人疼痛放射至頸部、背部上方，被誤認(rèn)為骨關(guān)節(jié)痛或牙痛。,臨床表現(xiàn)之三、四：,3.全身癥狀：有發(fā)熱、心動過速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，體溫一般在38度左右，很少超過39度，持續(xù)約一周左右。 4. 胃腸道癥狀：上腹痛可是首發(fā)癥狀和主要癥狀，也可是放射痛的表現(xiàn)，伴有惡心、嘔吐等；多見于下壁心肌梗死，一般認(rèn)為是壞死心肌對迷走神經(jīng)的刺激。,臨床表現(xiàn)之五：,5. 心律失常：常見于75%95%的病人，多發(fā)生在起病12周內(nèi)，而以開始24小時內(nèi)最多見，可伴有乏力、頭暈、昏厥等癥狀?？梢杂卸喾N類型的心律失常頻繁發(fā)作，以室性心律失常最常見，室性期前收縮最普遍，室撲/室顫最致
6、命。心肌梗死后在24小時內(nèi)發(fā)生心律失常最多見和最為嚴(yán)重，是早期死亡的主要原因。一般前壁心肌梗死常出現(xiàn)室性心律失常，下壁心肌梗死常出現(xiàn)竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯，而前壁心肌梗死出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯，是梗死范圍廣泛的表現(xiàn)。,臨床表現(xiàn)之六：,6. 低血壓和休克：疼痛期血壓下降常見，未必休克。如疼痛緩解而收縮壓仍低于10.67kpa（80mmHg），有煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少、神志遲鈍、甚至昏睡者，則為休克表現(xiàn)。休克多在起病后數(shù)小時1周內(nèi)發(fā)主。,臨床表現(xiàn)之七：,7. 心力衰竭：主要是急性左心室衰竭?？稍诎l(fā)病最初的幾天內(nèi)發(fā)生 ，或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)出現(xiàn)。是因為心肌梗塞后心臟收縮力
7、顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。病人可突然出現(xiàn)呼吸困難，咳泡沫痰，紫紺等。嚴(yán)重時可發(fā)生急性肺水腫，也可繼而出現(xiàn)全心衰竭。,急性心梗的診斷：,特征性的心電圖 改變： （1）病理性Q波 （2）ST段抬高呈弓背向上型 （3）T波倒置,實驗室及其它檢查 ：,血清心肌酶，含量增高，包括肌酸磷酸激酶及其同功酶，乳酸脫氫酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶。白細(xì)胞在起病后可增至12萬/立方毫米，血沉增快可持續(xù)13周。 肌紅蛋白測定。,肌酸激酶（CK) 天門冬氨酸基轉(zhuǎn)移酶（AST) 肌酸激酶同工酶（CK-MB) 乳酸脫氫酶（LDH） 肌鈣蛋白I,T,治 療：,治療原則：及早發(fā)現(xiàn)，及早住院，并加強入院前就地處理。治療原則為挽救瀕死的心肌，縮小
8、梗死面積，保護(hù)心臟功能，及時處理各種并發(fā)癥。,治 療：,1、休息：休息臥床1周，保持環(huán)境安靜 2、吸氧：氧氣3-5L/min,維持動脈血氧90% 3、鎮(zhèn)痛：嗎啡2-4mg, 4、抗心肌缺血的治療：硝酸甘油含服或靜點 5、抗凝治療：常用普通肝素和低分子肝素 6、抗血小板治療：口服阿司匹林 7、溶栓：一般在6小時內(nèi) 8、保持大便通暢,搶救的配合與護(hù)理：,邊操作邊安慰病人：鎮(zhèn)靜和安靜是很重要的,邊評估生命體征邊上心電監(jiān)護(hù)、吸氧、注意保暖,+,搶救的配合與護(hù)理：,常規(guī)，生化，凝血，心酶，肌鈣蛋白I,T,開放靜脈通道2條+抽血化驗,搶救的配合與護(hù)理：,迅速準(zhǔn)備搶救物品,除顫儀,搶救車,呼吸囊,必要時氣管
9、插管上呼吸機，,搶救的配合與護(hù)理：,解除疼痛與鎮(zhèn)靜：嗎啡靜推,抗凝：波立維+阿斯匹林嚼服，低分子肝素 皮下注射,控制休克：快速補液,抗心律失常：利多卡因，胺碘酮,溶栓：尿激酶,擴冠：硝酸甘油泵入,動作輕，快，準(zhǔn),急性心梗的護(hù)理問題：,1.疼痛 疼痛是最突出的癥狀，與心肌缺血低氧有關(guān) 2.潛在并發(fā)癥 心力衰竭。 3.有出血的危險 與低分子肝素鈉使用有關(guān) 4.活動無耐力 與急性疼痛，心肌氧的供需失調(diào)有關(guān) 5.有便秘的危險 與緊張恐懼、臥床、活動少、進(jìn)食少有關(guān)。 6.焦慮 、恐懼 與劇烈疼痛伴瀕死感及擔(dān)心疾病預(yù)后及治療費用有關(guān)。 7.知識缺乏 與醫(yī)療信息來源受限有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：,1、病人主訴疼痛程度
10、減輕或消失。 2、心律失常能被及時發(fā)現(xiàn)和處理。 3、能自覺避免誘發(fā)心力衰竭的因素，不發(fā)生心力衰竭。 4、出血現(xiàn)象能及時發(fā)現(xiàn)或預(yù)防。 5、活動耐力增強，活動后不適反應(yīng)減輕或消失。 6、無便秘發(fā)生。 7、精神狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，增強治愈疾病的信心。,臨床心梗的護(hù)理措施：,1、臥床休息護(hù)理 第一周內(nèi)絕對臥床休息，以減少心肌耗氧量。進(jìn)食、洗漱、大小便等，一切生活有護(hù)理人員協(xié)助進(jìn)行，盡量避免增加勞力，第二周除低血壓外，可在床上做深呼吸及伸展四肢等輕微運動或四肢被動運動，防止靜脈血栓形成。第3-5周如病情穩(wěn)定，可逐漸離床，在室內(nèi)逐步走動，運動次數(shù)視自身感覺而定，并因人而異逐漸恢復(fù)體力，有并發(fā)癥者，臥床時間應(yīng)適當(dāng)
11、延長。,臨床心梗的護(hù)理措施：,2、飲食護(hù)理 應(yīng)給與低鹽、低脂、低膽固醇、多維生素、少刺激性、清淡易消化的半流質(zhì)，如稀飯。面條湯等，并少食多餐，每餐進(jìn)食后不宜有飽脹的感覺，避免因過飽而加重心臟的負(fù)擔(dān)，忌煙、酒，對下壁急性心肌梗死者常伴有惡心、嘔吐，對頻繁嘔吐者可暫禁食。體重超重者可控制總熱量，伴有糖尿病者應(yīng)控制碳水化合物攝入量，并有心力衰竭者應(yīng)適當(dāng)限制食鹽。,臨床心梗的護(hù)理措施：,3、大、小便護(hù)理 發(fā)病后第3天仍未排便者，可適當(dāng)使用緩瀉劑，有便意時應(yīng)用開塞露塞入肛門內(nèi)或用石蠟油灌腸，注意排便時不能屏氣用力。有的患者因在床上不適應(yīng)，排便困難，如心律、心率和血壓平穩(wěn)，無并發(fā)癥者可在床邊椅子上排便。有
12、尿潴留者，可采用按摩腹部、聽流水聲、針刺穴位等，若以上方法無效，可尊醫(yī)囑給予導(dǎo)尿。,臨床心梗的護(hù)理措施：,4、疼痛護(hù)理 心肌梗死患者常有劇烈的胸痛，疼痛可使及心肌耗氧量增加而導(dǎo)致心肌梗死面積擴大，因此護(hù)士要密切觀察患者胸痛性質(zhì)，持續(xù)時間、部位，及時告訴醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予嗎啡、硝酸甘油等鎮(zhèn)痛劑，及時解除疼痛。,5、吸氧的護(hù)理 在急性心肌梗死早期，即使未合并左心衰竭或肺部感染疾病，也常有不同程度低氧血癥，可能由于細(xì)支氣管周圍水腫，是小氣道狹窄，增加氣道阻力，氣流量降低，局部換氣量減少。通常在發(fā)病早期用鼻塞給氧2448h，35L/min，可減輕氣短、疼痛或焦慮癥狀。合并有左心衰竭或休克，肺部疾病的患者
13、，則根據(jù)動脈血氧分壓處理。,6、心理護(hù)理 （1）急性心肌梗死患者常有瀕死感及恐懼感，加上陌生的環(huán)境，急性期臥床休息，床上洗漱，大小便等，改變了往日的生活習(xí)慣，因此產(chǎn)生焦慮不安的情緒。做好心理護(hù)理，緩解患者的緊張情緒，多關(guān)心詢問患者的自覺癥狀讓其感覺到溫暖和安慰。 （2）護(hù)士在護(hù)理操作時動作要輕、準(zhǔn)、穩(wěn)、快，穩(wěn)定患者的情緒，主動關(guān)心患者的起居及做好生活護(hù)理。在解釋和安慰患者時，語言要得體，語氣和藹，體貼和關(guān)心患者，從而融洽護(hù)患關(guān)系，為患者創(chuàng)造有利于治療和康復(fù)的最佳心理狀態(tài)，能主動積極配合治療和護(hù)理，促進(jìn)病情早日康復(fù)。,7、生命體征的監(jiān)測 （1）心電監(jiān)測 ：急性心肌梗死患者并發(fā)心律失常常發(fā)生在24
14、h內(nèi)，以室性心律失常多見，連續(xù)的心電監(jiān)測可及時發(fā)現(xiàn)，可作為心室顫動先兆的任何室性早搏及室性心動過緩，房性心律失常等，及時發(fā)現(xiàn)，及時給予糾治。護(hù)士應(yīng)正確識別各種心律失常的圖形，確保連續(xù)的心電監(jiān)測質(zhì)量，控制惡性心律失常的發(fā)生。,（2）血壓監(jiān)測： 急性心肌梗死患者的嚴(yán)重并發(fā)癥隨時可發(fā)生，而心源性休克為主要的致死原因之一，及時發(fā)現(xiàn)是爭取搶救時間的關(guān)鍵。因血壓的高低可提示休克的發(fā)生，護(hù)士應(yīng)1530min測血壓、脈搏一次，如血壓下降，患者出現(xiàn)面色蒼白、口唇發(fā)紺、四肢厥冷、煩燥不安、出冷汗等癥狀時，即可判斷患者處于休克狀態(tài)，積極抗休克治療，可使病情轉(zhuǎn)歸。,出院指導(dǎo)：,急性心肌梗死患者出院時，護(hù)理人員應(yīng)對其進(jìn)
15、行詳細(xì)的出院指導(dǎo)，防止病情反復(fù)。 （1）根據(jù)自身情況，選擇合適的運動方式，適當(dāng)進(jìn)行體力活動和鍛煉，可促進(jìn)血液循環(huán)，恢復(fù)體力，改變心功能?；顒討?yīng)循序漸進(jìn)，如運動過程中出現(xiàn)蒼白、呼吸困難、心悸氣緊、脈搏增快、胸悶疼痛等不適癥狀，應(yīng)停止活動并及時就診。 （2）合理調(diào)整飲食，以清淡易消化為宜，多進(jìn)食新鮮水果、蔬菜和纖維食物，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，少食高脂高膽固醇食物，忌煙、酒、咖啡、濃茶、辛辣等刺激性食物。,（3）養(yǎng)成有規(guī)律的起居生活習(xí)慣，保持穩(wěn)定情緒。避免各種誘因，建議患者家屬積極參加與康復(fù)指導(dǎo)，幫助患者正確面對疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。 （4）保持大便通暢。過度用力排便使心臟負(fù)荷明顯增加，加重
16、心臟缺氧而容易發(fā)生意外。必要時給予藥物通便。 （5）按時服藥，定期檢查。隨身攜帶硝酸甘油片以備急用，如出現(xiàn)心絞痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時間延長，疼痛程度加重，含服硝酸甘油片無效時，應(yīng)急呼“120”救助及時就診 。,預(yù)防方法：,有冠心病心絞痛或有冠心病危險因素的人，要盡力預(yù)防心梗的發(fā)生，在日常生活中要注意以下幾點： 1.積極治療高血壓、高脂血癥、糖尿病等，自覺戒煙、避免肥胖及缺乏運動不良因素。 2.絕對不搬抬過重的物品。搬抬重物時必然彎腰屏氣，這對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的影響與用力屏氣大便類似，是老年冠心病人誘發(fā)心梗的常見原因。 3.放松精神，平衡心態(tài)，愉快生活，對任何事情要能泰然處之。,4.氣候變化時要當(dāng)
17、心。在嚴(yán)寒或強冷空氣影響下，冠狀動脈可發(fā)生痙攣并繼發(fā)血栓而引起急性心肌梗死。氣候急劇變化，氣壓低時，冠心病病人會感到明顯的不適。國內(nèi)資料表明，持續(xù)低溫、大風(fēng)、陰雨是急性心肌梗死的誘因之一。所以每遇氣候惡劣時，冠心病病人要注意保暖或適當(dāng)加服硝酸甘油類擴冠藥物進(jìn)行保護(hù)。 5.洗澡要特別注意。不要在飽餐或饑餓的情況下洗澡。水溫最好與體溫相當(dāng)，水溫太熱可使皮膚血管明顯擴張，大量血液流向體表，可造成心腦缺血。洗澡時間不宜過長，洗澡間一般悶熱且不通風(fēng)，在這樣環(huán)境中人的代謝水平較高，極易缺氧、疲勞，老年冠心病人更是如此。冠心病程度較嚴(yán)重的病人洗澡時，應(yīng)在他人幫助下進(jìn)行。,急性心肌梗塞的 病人，在醫(yī)院度過了急 性期后，如病情平穩(wěn)， 醫(yī)生會允許回家進(jìn)行康 復(fù)治療。那么在家怎樣 進(jìn)行自我康復(fù)治療呢?,總的原則是做到“三要”、“三不要”。 “三要”是： 一要按時服藥，定期復(fù)診， 二要保持大便通暢， 三要堅持體育鍛煉。 “三不要”是：一不要情緒激動， 二不要過度勞累， 三不要抽煙、飲酒和吃得過飽。,思考題？,如何鑒別心絞痛 和心肌梗死？,心絞痛與心肌梗死,鑒別：,Thank you!,
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