課件:霧化共識(shí)解讀兒童慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)性治療.pptx

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1、,霧化共識(shí)解讀- 兒童慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)性治療,01,02,03,兒童慢性咳嗽的流行病學(xué)現(xiàn)狀,兒童慢性咳嗽的疾病特征和病理機(jī)制,兒童慢性咳嗽的診治策略,兒童慢性咳嗽的定義,1.申昆玲, 等.臨床兒科雜志. 2018,36(2):164-176. 2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組,.中華兒科雜志2014;52(3):184-188.,非特異性咳嗽(通常所指的慢性咳嗽):是指咳嗽為主要或唯一的臨床表現(xiàn),病程4周,胸部X線未見(jiàn)明顯異常者2。,根據(jù)咳嗽持續(xù)的時(shí)間分類1,2:,咳嗽是兒童就診的最常見(jiàn)的癥狀之一1,慢性咳嗽根據(jù)病因分類1:,注:ICS霧化共識(shí)論述的慢性咳嗽側(cè)重在非特異性咳嗽,特異

2、性咳嗽(咳嗽為特定疾病的癥狀,如百日咳、肺結(jié)核、 呼吸道感染等),兒童非特異性慢性咳嗽的常見(jiàn)病因1,2,1.申昆玲, 等.臨床兒科雜志. 2018,36(2):164-176. 2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組. 中華兒科雜志2014;52(3):184-188.,國(guó)外兒童慢性咳嗽的患病情況,de Jongste JC-Thorax. 2003 Nov;58(11)998-1003 Faniran AO, et al. Chest. 1999;115(2):434-9. Carter ER, et al. Cough. 2006;2:11,基于父母主觀印象的問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示,高達(dá)

3、10%的學(xué)齡前和學(xué)齡早期兒童在某個(gè)時(shí)間段曾出現(xiàn)過(guò)不伴有喘息的慢性咳嗽1。,中國(guó)兒童慢性咳嗽的患病情況: 一項(xiàng)內(nèi)地調(diào)查表明發(fā)生率為7.9%,且6歲以前較高,1.黃東明, 等. 中國(guó)當(dāng)代兒科雜志, 2014, 16(7):734-739. 2. Chow PY, et al. Singapore Med J. 2004;45(10);462-469. 3. Yu TS, et al. J Occup Environ Med. 2001;43(4):310-6.,兒童慢性咳嗽(3個(gè)月)的 發(fā)病率約為6.4%2,3,香港地區(qū)對(duì)1660名中小學(xué)生(8-12歲)的父母完成了呼吸道癥狀問(wèn)卷調(diào)查(2001),

4、結(jié)果顯示最近1年兒童慢性咳嗽(3個(gè)月)患病率為6.4%,目前缺乏兒童慢性咳嗽大規(guī)模流行病學(xué)研究,地區(qū)性的調(diào)查表明我國(guó)慢性兒童咳嗽發(fā)病率高, 314歲兒童出現(xiàn)慢性咳嗽的發(fā)生率為4.6%13.7%,6歲以前兒童發(fā)病率尤其高。,廣東中山市調(diào)查:城區(qū)兒童 慢性咳嗽(1個(gè)月)平均發(fā)生率為7.9%1,中山地區(qū)對(duì)15763名兒童(3-14歲)喘息和慢性咳嗽的問(wèn)卷調(diào)查(2014),其中城區(qū)8248名,結(jié)果顯示最近1年兒童慢性咳嗽(1個(gè)月)患病率為7.9%,且6歲以前較高,年齡分組(歲),中國(guó)兒童慢性咳嗽的病因構(gòu)成 超過(guò)60%由CVA和PIC所致,中國(guó)兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比研究協(xié)作組. 中華兒科雜志2012;5

5、0(2):83-92.,我國(guó)首次對(duì)兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比的多中心、前瞻性、大樣本的臨床流行病學(xué)調(diào)查, 涉及全國(guó)19個(gè)省、直轄市和自治區(qū),共29所醫(yī)院參與,收集合格病例4529例。 結(jié)果顯示,CVA位居中國(guó)兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比首位( 41.95% ), PIC為第三位( 21.73% )。,CVA,小結(jié),1. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組,.中華兒科雜志2014;52(3):184-188. 2.黃東明, 等. 中國(guó)當(dāng)代兒科雜志, 2014, 16(7):734-739. 3.中國(guó)兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比研究協(xié)作組. 中華兒科雜志2012;50(2):83-92.,兒童慢性咳嗽(非

6、特異性):是指咳嗽為主要或唯一的臨床表現(xiàn),病程4周,胸部X線未見(jiàn)明顯異常者1 。 咳嗽是兒童就診的最常見(jiàn)的癥狀之一。一項(xiàng)內(nèi)地調(diào)查表明我國(guó)兒童慢性咳嗽發(fā)生率為7.9%2。 中國(guó)兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比研究顯示,CVA位居中國(guó)兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比首位,超過(guò)60%由CVA和PIC所致3 。,01,02,03,兒童慢性咳嗽的流行病學(xué)現(xiàn)狀,兒童慢性咳嗽的疾病特征和病理機(jī)制,兒童慢性咳嗽的診治策略,Chung KF, et al. Lancet. 2008;371(9621):1364-74.,慢性咳嗽的病理機(jī)制:多種炎癥誘發(fā)咳嗽反射增強(qiáng),多種炎癥細(xì)胞和炎癥反應(yīng)參與下,導(dǎo)致咳嗽敏感性增高,咳嗽反射增強(qiáng),咳

7、嗽反射增強(qiáng)的調(diào)節(jié),EB:嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎,AC:變應(yīng)性咳嗽,CVA、典型哮喘、EB、AC、PIC、上呼吸道感染等各種病因,多種病因(CVA、EB、AC、PIC)引起的咳嗽 與氣道炎癥相關(guān),1. Chung KF, et al. Lancet. 2008;371(9621):1364-74. 2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組,.中華兒科雜志2014;52(3):184-188. 3. Lai K,et al.Respirology. 2016;21(4):683-8. 4.于興梅, 等. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2015, 38(1):55-58.,注:+:常見(jiàn);:部分存在;

8、-:無(wú);:增加,氣道炎癥可導(dǎo)致氣道黏膜屏障損傷,Persson CG. Lung. 1988;166(1):1-23.,炎癥刺激引起氣道微血管和黏膜通透性增高,血漿滲出物可能導(dǎo)致上皮脫落,黏膜纖毛運(yùn)輸障礙,小氣道狹窄和粘液栓形成,氣道炎癥可導(dǎo)致粘液分泌過(guò)多和血漿滲出等病理變化,Barnes PJ, et al. Nat Rev Drug Discov 2004;3:831-844.,氣道炎癥導(dǎo)致黏液分泌過(guò)多、黏液排出受阻,血漿滲出等病理變化,引起黏膜水腫,氣道高反應(yīng)性,氣道阻塞。,慢性咳嗽患兒氣道上皮纖毛細(xì)胞數(shù)量 僅為健康對(duì)照者的1/3,且與炎癥程度相關(guān),Heino M, et al. Am

9、Rev Respir Dis. 1990;141(2):428-32.,慢性咳嗽患兒氣道上皮纖毛細(xì)胞數(shù)量 為健康對(duì)照者的1/3,氣道上皮纖毛數(shù)量 與炎性細(xì)胞顯著負(fù)相關(guān),一項(xiàng)觀察性研究,7例患有慢性咳嗽至少3個(gè)月的學(xué)齡兒童,2例健康人作為對(duì)照,檢測(cè)支氣管上皮纖毛細(xì)胞、炎癥細(xì)胞等,并評(píng)估其相關(guān)性。,小結(jié),1. Chung KF, et al. Lancet. 2008;371(9621):1364-74. 2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組,.中華兒科雜志2014;52(3):184-188. 3. Lai K,et al.Respirology. 2016;21(4):683-8.

10、4. Persson CG. Lung. 1988;166(1):1-23. 5. Barnes PJ, et al. Nat Rev Drug Discov 2004;3:831-844. 6. Heino M, et al. Am Rev Respir Dis. 1990;141(2):428-32.,慢性咳嗽的病理機(jī)制,多種炎癥細(xì)胞和炎癥反應(yīng)參與下,導(dǎo)致咳嗽敏感性增高,咳嗽反射增強(qiáng)1。 多種病因(CVA、EB、AC、PIC)引起的咳嗽與氣道炎癥相關(guān)2,3。 氣道炎癥可導(dǎo)致氣道黏膜屏障損傷4,粘液分泌過(guò)多和血漿滲出等病理變化5。慢性咳嗽患兒氣道上皮纖毛細(xì)胞數(shù)量?jī)H為健康對(duì)照者的1/3,且與炎

11、癥程度負(fù)相關(guān)6。,01,02,03,兒童慢性咳嗽的流行病學(xué)現(xiàn)狀,兒童慢性咳嗽的疾病特征和病理機(jī)制,兒童慢性咳嗽的診治策略,兒童慢性咳嗽診斷治療流程,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組. 中華兒科雜志2014;52(3):184-188.,1,2,3,4,可作診斷性治療,按CVA、UACS、PIC、GERC順序進(jìn)行。 要考慮AC的可能,1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組. 中華兒科雜志2014;52(3):184-188. 2. Chang A B, et al. Chest, 2006, 129(1):260S- 260S283S. 3. 申昆玲, 等.臨床兒科雜志. 20

12、18,36(2):164-176.,強(qiáng)調(diào)治療后隨訪和再評(píng)估,即:觀察(watch)、等待(wait)和隨訪(review)原則1,2,兒童慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)性治療原則,干性咳嗽可初始給予ICS霧化布地奈德 (BUD) 1mg bid治療23周后再次評(píng)估,如果反應(yīng)良好考慮為激素敏感性咳嗽,可以繼續(xù)ICS(如布地奈德,0.51mg bid,4-8周)對(duì)抗生素及止咳治療無(wú)效的濕性咳嗽,如果對(duì)SABA有反應(yīng)或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性,可考慮霧化吸入布地奈德診斷性治療(如:布地奈德,1mg bid,2周)。2,3,Chang等對(duì)應(yīng)用臨床路徑或流程診治兒童慢性咳嗽進(jìn)行系統(tǒng)回顧和Meta分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn):高質(zhì)量的證據(jù)表

13、明,對(duì)于14歲的慢性咳嗽(4周)兒童,應(yīng)基于咳嗽特征和臨床病史,使用咳嗽管理路徑或流程可改善咳嗽管理及預(yù)后。 沒(méi)有證據(jù)表明咳嗽的診療管理應(yīng)取決于咳嗽的持續(xù)時(shí)間或嚴(yán)重程度。,應(yīng)基于咳嗽特征和臨床病史, 盡早進(jìn)行兒童慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)性治療,Chang AB, et al. Chest. 2016;149(1):106-19.,與延遲干預(yù)相比, 使用咳嗽臨床路徑*早期干預(yù)更有效控制兒童慢咳癥狀,Chang AB, et al. Pediatrics. 2013;131(5):e1576-83.,與延遲干預(yù)相比,早期干預(yù)顯著增加無(wú)咳患兒比例,P=0.0001,一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究,納入272例慢性咳嗽

14、兒童,分別接受使用咳嗽臨床路徑早期干預(yù)或晚期干預(yù),主要終點(diǎn)為評(píng)估第6周咳嗽痊愈和咳嗽特異性生活質(zhì)量評(píng)分。,*使用2006 ACCP 兒童慢性咳嗽評(píng)估指南中的咳嗽臨床路徑, 其中霧化吸入ICS是兒童慢性咳嗽經(jīng)驗(yàn)性推薦治療方案,與延遲干預(yù)相比, 使用咳嗽臨床路徑*早期干預(yù)顯著改善慢咳患兒生活質(zhì)量,Chang AB, et al. Pediatrics. 2013;131(5):e1576-83.,與延遲干預(yù)相比,早期干預(yù)顯著改善慢咳患兒生活質(zhì)量,PC-QOL :咳嗽特異性生活質(zhì)量問(wèn)卷,一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究,納入272例慢性咳嗽兒童,分別接受使用咳嗽臨床路徑早期干預(yù)或晚期干預(yù),主要終點(diǎn)為評(píng)估第6周

15、咳嗽痊愈和咳嗽特異性生活質(zhì)量評(píng)分。,*使用2006 ACCP 兒童慢性咳嗽評(píng)估指南中的咳嗽臨床路徑, 其中霧化吸入ICS是兒童慢性咳嗽經(jīng)驗(yàn)性推薦治療方案,Barnes PJ. Nat Rev Immunol, 2008; 8(3): 183-192 P.J. Barnes. European Journal of Pharmacology, 2006, 533:214 Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2012;7:587-95 Hay DW, et al. Chest. 1997;111(2 Suppl)35S-45S.,糖皮質(zhì)激素直接作用于 慢性咳嗽的氣道炎

16、癥,多個(gè)環(huán)節(jié)多渠道抗炎,多種病因引起的咳嗽與氣道炎癥相關(guān),糖皮質(zhì)激素多個(gè)環(huán)節(jié)多渠道抗炎, 抑制氣道炎癥損傷,減少粘液分泌過(guò)多和血漿滲出,修復(fù)氣道黏膜。,Liu M, et al. Mediators Inflamm. 2012;2012:403868,35名CVA患者、26名典型哮喘患者和24名健康成人,均予布地奈德400g/d治療 觀察1年ICS治療期間,誘導(dǎo)痰中炎性介質(zhì)水平和氣道高反應(yīng)性的改善情況,布地奈德可有效抑制慢性咳嗽患兒氣道炎癥,典型哮喘組 (n=26),CVA組 (n=35),健康對(duì)照組 (n=24),典型哮喘組 (n=26),CVA組 (n=35),健康對(duì)照組 (n=24),慢

17、性咳嗽患兒,以CVA患者為例 CVA患者的誘導(dǎo)痰IL-5和嗜酸粒細(xì)胞水平顯著高于健康對(duì)照組。 布地奈德治療3個(gè)月后,氣道炎癥指標(biāo)開(kāi)始逐漸下降,且CVA組下降速度較典型哮喘組更快。,為期7周,903名(5歲),全國(guó)多中心、開(kāi)放、非干預(yù)臨床研究, 霧化吸入布地奈德1-2mg/d,觀察治療第1、3、5、7周時(shí),癥狀評(píng)分、疾病控制、支擴(kuò)劑的使用和癥狀控制改善情況,*與前一時(shí)間節(jié)點(diǎn)相比 P 0.001,霧化吸入布地奈德治療兒童慢性咳嗽, 可快速顯著改善癥狀,與治療第1周相比,治療1-3周患兒的日間和夜間癥狀評(píng)分顯著降低,且持續(xù)至第7周。,降低日間癥狀評(píng)分,*,*,*,*與前一時(shí)間節(jié)點(diǎn)相比 P 0.001

18、,*,*,*,降低夜間癥狀評(píng)分,洪建國(guó),等.中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2012,27(4):270-274,動(dòng)物實(shí)驗(yàn): 布地奈德增強(qiáng)黏膜纖毛清除功能,促進(jìn)黏液排出,ORiordan TG,et al. J Appl Physiol (1985). 1998;85(3):1086-91.,一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn),預(yù)先使用布地奈德與未使用組的綿羊,進(jìn)行抗原激發(fā)誘導(dǎo)。通過(guò)測(cè)定氣管黏液轉(zhuǎn)運(yùn)速度的變化情況,評(píng)估布地奈德糖對(duì)抗原誘導(dǎo)的黏膜纖毛功能障礙的預(yù)防和治療效果。,氣管黏液轉(zhuǎn)運(yùn)速度:黏膜纖毛清除能力的標(biāo)志;PBS:磷酸鹽緩沖液,Fujimura M, et al. Cough2005; 1: 5 Liu M, et a

19、l. Mediators Inflamm. 2012;2012:403868,ICS有效降低慢性咳嗽患兒氣道高反應(yīng)性,PD20-FEV1:支氣管激發(fā)試驗(yàn)中導(dǎo)致FEV1降低20%所需的激發(fā)物累計(jì)濃度。,布地奈德治療CVA患者3個(gè)月即顯著降低AHR,但對(duì)于大多數(shù)患者而言,為了完全消除氣道炎癥,仍需長(zhǎng)期ICS治療1,未使用ICS治療,即使咳嗽緩解, 氣道高反應(yīng)性并未得到改變,Fujimura M, et al. Cough. 2005 Aug 25;1:5.,未使用ICS治療,即使咳嗽緩解, 氣道高反應(yīng)性無(wú)顯著變化,一項(xiàng)回顧性研究,20例CVA患者,8例未使用ICS,12例使用ICS治療,治療前和隨

20、訪期間(咳嗽緩解時(shí)),通過(guò)檢測(cè)激發(fā)FEV1下降20%的乙酰甲膽堿濃度 (PC20-FEV1),評(píng)估氣道高反應(yīng)性。,PC20-FEV1:FEV1較基礎(chǔ)值下降20%時(shí)的乙酰甲膽堿累積濃度,濃度值越低,表示氣道高反應(yīng)性越高,使用ICS治療,咳嗽緩解, 氣道高反應(yīng)性顯著改善,ICS治療兒童慢性咳嗽 獲得國(guó)內(nèi)外咳嗽指南一致推薦,1. Irwin RS., et al. Chest 2006;129:1S-23S. 2. Morice AH., et al. Eur Respir J. 2004 ;24(3):481-92 3. Gibson PG., et al. Med J Aust. 2010;19

21、2(5):265-71. 4. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組,.中華兒科雜志2014;52(3):184-188.,美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì) 咳嗽的診斷與處理臨床實(shí)踐指南(ACCP2006)1,ERS歐洲呼吸學(xué)會(huì) 慢性咳嗽的診斷與管理指南(2004)2,澳大利亞兒童和成人咳嗽的診斷與評(píng)估指南(CICADA2010)3,中國(guó)兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(2013)4,專家共識(shí)建議: 慢性咳嗽患兒經(jīng)驗(yàn)性使用霧化吸入布地奈德的治療方案,申昆玲, 等.臨床兒科雜志. 2018,36(2):164-176.,糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識(shí)2018,小 結(jié),我國(guó)兒童慢性咳嗽發(fā)生率高, CV

22、A位居中國(guó)兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比首位, 超過(guò)60%可能由CVA和PIC所致1,2 。 慢性咳嗽的病理機(jī)制:多種炎癥誘發(fā)咳嗽反射增強(qiáng)3,氣道炎癥可導(dǎo)致氣道黏膜屏障損傷、粘液分泌過(guò)多和血漿滲出等病理變化4,5 。 兒童慢性咳嗽的治療原則是應(yīng)盡早開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性治療6,更好改善預(yù)后7。 霧化吸入布地奈德有效抑制慢性咳嗽患兒氣道炎癥8,快速顯著改善咳嗽癥狀9,修復(fù)氣道上皮10。 ICS治療兒童慢性咳嗽獲得國(guó)內(nèi)外咳嗽指南一致推薦獲得指南6,11。,1.黃東明, 等. 中國(guó)當(dāng)代兒科雜志, 2014, 16(7):734-739. 2.中國(guó)兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比研究協(xié)作組. 中華兒科雜志2012;50(2):83

23、-92. 3. Chung KF, et al. Lancet. 2008;371(9621):1364-74. 4. Persson CG. Lung. 1988;166(1):1-23. 5. Barnes PJ, et al. Nat Rev Drug Discov 2004;3:831-844. 6.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組. 中華兒科雜志2014;52(3):184-188.,7. Chang AB, et al. Pediatrics. 2013;131(5):e1576-83. 8. Liu M, et al. Mediators Inflamm. 2012;2012:403868 9.洪建國(guó),等.中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2012,27(4):270-274 10. ORiordan TG,et al. J Appl Physiol (1985). 1998;85(3):1086-91. 11.Irwin RS., et al. Chest 2006;129:1S-23S. 12. Chang AB, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(2):CD005602.,謝 謝,

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