心搏驟停(研究生).ppt

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1、Cardio-pulmonary-cerebral resuscitation,Section 1 Cardiac arrest,1975 WHO 發(fā)病或受傷后24h心臟停搏,1980 AHA 冠心病發(fā)病1h心臟停搏,一、定義,心搏驟停 患者的心臟正常或無(wú)重大病變的情 況下，受到嚴(yán)重的打擊，致使心臟 突然停搏，有效泵血功能消失，引 起全身嚴(yán)重缺氧、缺血。若及時(shí)采 取正確有效的復(fù)蘇措施，有可能恢 復(fù)；否則可導(dǎo)致死亡。,猝死 是指平素健康的人或病情穩(wěn)定或正 在改善中的患者，突然發(fā)生意料之 外的循環(huán)呼吸停止，在發(fā)病6小時(shí)內(nèi) 死亡(WHO標(biāo)準(zhǔn))。,國(guó)內(nèi)：在全部院外急診病例中，心 搏驟停病例約占10

2、%，且87.8%在家 庭中發(fā)生。 美國(guó)：每天死于心搏驟停者1200人， 其中2/3在發(fā)病1小時(shí)死于院外。,心室顫動(dòng)(室顫),心室停頓(心室靜止),心電-機(jī)械分離,二、類型,心源性,非心源性,以冠心最常見,三、原因,造成心搏驟停的非心源性原因,1、呼吸停止,2、嚴(yán)重的電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào),3、藥物中毒或過(guò)敏,4、電擊、雷擊或溺水,5、麻醉和手術(shù)中的意外,6、其他,,6“H”,Hypovolemia,Hypoxia,Hypo/hyperthermia,Hypo/hyper electrolytes,Hypo/hyperglycemia,Hydrogen ion,,6“T”,Trauma,Tensi

3、on pneumothorax,Thrombosis,lungs,Thrombosis,heart,Tamponade,cardiac,Tablets,意識(shí)突然喪失 大動(dòng)脈搏動(dòng)消失 呼吸斷續(xù)，呈嘆息樣，很快停止 瞳孔散大 紫紺,四、臨床表現(xiàn),心肌收縮力減弱,心律 失常,冠脈灌 注不足,心輸出量降低,,,,,,心搏驟停,意識(shí)突然喪失 大動(dòng)脈搏動(dòng)消失,五、診斷,意識(shí)突然喪失 評(píng)價(jià)生命體征（呼吸、咳嗽反射或人工呼吸的反應(yīng)）,五、診斷,Section 2 Cardio-pulmonary-cerebral resuscitation,一、心搏驟停后的病生特點(diǎn),小腦 10-15 min 延髓

4、 20-30 min 心肌、腎小管 30 min 肝 1-2 h,大腦 4-6 min,大腦 4-6 min,主要器官對(duì)缺血缺氧的耐受力,缺血缺氧時(shí)細(xì)胞損傷的進(jìn)程,,1.組織灌注達(dá)正常的25%30% 最低需要量的ATP，預(yù)后較好,2.組織灌注達(dá)正常的15%25% ATP合成障礙，“再灌注損傷”可能,3.組織灌注達(dá)正常的10%以下 “缺血性凍結(jié)”，細(xì)胞死亡,二、復(fù)蘇程序,三期九步驟法（1985年全美復(fù)蘇會(huì)議和1986年日本急救醫(yī)學(xué)會(huì)的心肺復(fù)蘇實(shí)施法）,BLS(Basic life support)期,A airway B breathing C circulation,

5、ACLS(advanced cardiac life support)期,D drug E electrocardiograph F fibrillation treatment,PLS(prolonged life support)期,G gauging H human mentation I intensive care,1958 Peter Safar 口對(duì)口人工呼吸,1960 Kouwenhoven 閉胸心臟按壓,1956 Zoll 體外電擊除顫,三階段ABCD四步法,CAB程序,三期九步驟法（1985年全美復(fù)蘇會(huì)議和1986年日本急救醫(yī)學(xué)會(huì)的心肺復(fù)蘇實(shí)施法）,CAB程序,1.心臟停

6、搏后有1-2次自發(fā)性氣喘，可導(dǎo)致張力變化足以維持呼吸道通暢。 2.腦對(duì)缺氧的耐受力比缺血大，呼吸停止后30s內(nèi)尚能維持正常的血氧含量。 3.若先實(shí)行人工呼吸，及時(shí)得到局部血氧增加，由于無(wú)血流動(dòng)力，仍不能起到應(yīng)有作用。,表 心臟驟停搶救開始時(shí)間與搶救成活率的關(guān)系,,,,基礎(chǔ)生命支持 進(jìn)一步生命支持 生存率,(心停搏后)0-4min (心停搏后)0-8min 43% 0-4 16+ 10% 8-12 0-16 6% 8-12 16+ 0 12+ 12+ 0,1.多數(shù)心搏驟停

7、繼發(fā)于室顫； 2.快速心肺復(fù)蘇可初步維持器官灌注，但不能逆轉(zhuǎn)室顫，仍難免心臟驟停繼續(xù)發(fā)生； 3.有時(shí)心律貌似停搏，但除顫依然可能有效，停搏或心電機(jī)械分離時(shí)間越長(zhǎng)，復(fù)蘇越難成功,每延遲1分鐘，復(fù)蘇成功率下降710%,傳統(tǒng)手動(dòng)除顫 用量:首次除顫電能200J，第二次200-300J，第三次360J。 具體實(shí)施:首次200J，第二次和第三次仍是200J或者提高劑量，直到360J（最大劑量）。 小兒:首次選用2J/kg，若無(wú)效再用4J/kg。,自動(dòng)體外除顫 Auto-mated External Defibrillation,CA后1分鐘內(nèi)實(shí)施CPR，存活率為4060%，實(shí)施AED存活率為90%,三、

8、復(fù)蘇方法,1.胸外心臟按壓,徒手或機(jī)械按壓（Thumper機(jī)）,1.胸外心臟按壓,徒手或機(jī)械按壓（Thumper機(jī)）,間歇期腹部按壓心肺復(fù)蘇術(shù)--插入式腹部反搏術(shù)（Interposed abdominal counterpulsation,IAC-CPR),1.胸外心臟按壓,徒手或機(jī)械按壓,插入式腹部反搏術(shù)（Interposed abdominal counterpulsation,IAC-CPR),主動(dòng)加壓減壓CPR (active compression decompression CPR,ACD-CPR),其他 氣背心CPR 高頻CPR,咳嗽CPR,2.開胸心臟按壓（OCCPR）,3.心

9、肺旁路體外循環(huán) （Cardiopulmonary Bypass,CPB),四、復(fù)蘇有效指征,1.傳統(tǒng)(臨床)指標(biāo),四、復(fù)蘇有效指征,1.傳統(tǒng)(臨床)指標(biāo),2.呼氣末CO2(end-tidal carbondioxide,ETCO2) 判斷CPR時(shí)的全身灌注,3.冠脈灌注壓（CPP),五、藥物應(yīng)用,1.腎上腺素,用藥原則：早期、大劑量、連續(xù)使用,作用：可加速心率、中等程度地加強(qiáng) 心肌收縮，并增加血管阻力,劑量：常規(guī)劑量0.02mg/kg 常用的首劑劑量1mg 中等劑量0.1mg/kg(新主張),2.阿托品 適應(yīng)證： 心室靜止和心電機(jī)械分離 用量： 首劑:1.0mg 持續(xù)性心臟停搏:3-5分

10、鐘內(nèi)重復(fù)給藥 總量:不超過(guò)0.04mg/Kg體重（約3mg）,3.利多卡因 適應(yīng)證：室性心律失常，除顫和給予腎上腺素后仍表現(xiàn)為室顫或無(wú)脈性室速。 用量： 初始劑量1.0-1.5mg/Kg 頑固性室顫或室速:可酌情再給予一次0.50-0.75mg/Kg 沖擊量，3-5分鐘內(nèi)給完 總劑量:不超過(guò) 3mg/Kg（或200-300mg/h）,3.溴芐胺 適應(yīng)證: 對(duì)電除顫和腎上腺素治療無(wú)效的室顫和室速 用量:5-10mg/Kg,4.碳酸氫鈉,可使血紅蛋白氧離曲線左移,與H+起反應(yīng)釋出二氧化碳,在心肺復(fù)蘇最初的1520min無(wú)需應(yīng)用,早期應(yīng)用的適應(yīng)證: 原有代謝性酸中毒,PH<7.1 高血鉀 特殊中毒病

11、例(如三環(huán)類藥物中毒),5.其他 血管升壓素 鈣通道阻滯劑：異搏定、多氟嗪 鐵離子螯合劑：去鐵胺 氧自由基清除劑：SOD 嗎啡受體拮抗劑：納洛酮,六、腦復(fù)蘇,1.維持血壓,2.呼吸管理,誘發(fā)高血壓性再灌流+血液稀釋,給氧+過(guò)度通氣(有爭(zhēng)議),3.體溫管理,防止高熱 亞低溫復(fù)蘇,深低溫(deep hypothermia):10-25C,中低溫(moderate hypothermia):26-33C,輕低溫(mild hypothermia):34-35C,亞低溫復(fù)蘇機(jī)制,2 減少氧自由基清除劑的消耗，抑制脂質(zhì)過(guò)氧化酶的產(chǎn)生，從而保護(hù)和改善神經(jīng)系統(tǒng)功能，降低神經(jīng)系統(tǒng)病殘率。,1 降低腦

12、氧耗量,體溫從常溫(36-38C)每降低1C,腦組織代謝降低6.7%,顱內(nèi)壓下降5.5%,亞低溫方法,降溫方法：,降溫深度：,開始時(shí)機(jī)：,CPR同時(shí)或自主循環(huán)恢復(fù)后立即給予,冰帽、冰水鼻腔灌注、冷電解質(zhì)液直接 頸動(dòng)脈灌注、腹腔冷灌注,34C-36C,亞低溫方法,護(hù)理要點(diǎn)：,維持時(shí)間：,34C-36C的亞低溫至少維持1-2h才 能達(dá)到最佳的神經(jīng)保護(hù)作用,一般2-3天,堅(jiān)持到皮層功能開始恢復(fù),出 現(xiàn)聽覺為止,及早降溫、平穩(wěn)降溫、深度適當(dāng)、 持續(xù)降溫、緩慢升溫,亞低溫治療方法,最常用的降溫方法是采用半導(dǎo)體降溫毯+肌松冬眠合劑+呼吸機(jī)輔助治療 當(dāng)人體溫度低于正常體溫時(shí)，病人則出現(xiàn)寒戰(zhàn)產(chǎn)熱，所以單純使用

13、半導(dǎo)體降溫毯難以達(dá)到亞低溫水平 臨床上必須使用肌肉松弛劑和冬眠鎮(zhèn)靜劑，從而達(dá)到減少產(chǎn)熱、降低體溫目的 同時(shí)必須使用呼吸機(jī)輔助或控制呼吸，以免肌松劑影響病人呼吸所致的危險(xiǎn) 臨床上通常采用卡肌寧和氯丙嗪作為肌松冬眠合劑,采用輸液泵控制給藥速度和用量。通常給藥速度為2040ml/h，給藥速度依據(jù)病人體溫降低情況、血壓、脈搏、肌肉松弛程度決定 當(dāng)病人躁動(dòng)肌肉緊張、體溫不降時(shí)，可加大用藥劑量和加快速度；當(dāng)病人體溫降至亞低溫水平、肌肉放松時(shí)，可適當(dāng)減少 用藥量和減慢速度 亞低溫治療過(guò)程中特別要重視呼吸機(jī)使用和呼吸道護(hù)理，加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)和顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè) 當(dāng)病人顱內(nèi)壓降至正常范圍，維持24h即可停止亞低溫治療。

14、療程通常為310天。采用自然復(fù)溫法使體溫逐漸恢復(fù)至正常，不可加熱復(fù)溫。先停用半導(dǎo)體降毯，再停用肌松劑，最后逐漸撤除呼吸機(jī),亞低溫治療方法,1.維持血壓,2.呼吸管理,鈣通道阻滯劑 神經(jīng)保護(hù)劑 脫水劑 皮質(zhì)激素,3.體溫管理,4.腦復(fù)蘇藥物的應(yīng)用,5.高壓氧治療,6.體外循環(huán),應(yīng)用時(shí)間： 心跳停止時(shí)間越短，高壓氧開始越早，效果越好 經(jīng)驗(yàn)： CPCR病人心臟復(fù)跳后，只要心率60次/分以上，BP用升壓藥能維持，即使呼吸未恢復(fù)，也應(yīng)及時(shí)進(jìn)行高壓氧治療，最好在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。,7.體液平衡與營(yíng)養(yǎng),8.體位放置,仰臥位,頭抬高30,9.腦功能恢復(fù)監(jiān)測(cè),10.保持電解質(zhì)及酸堿平衡,1992年,1992年指南

15、與2000年指南中CPR技術(shù)的比較,胸外按壓前需檢查脈搏,成人單人操作,C:R=15:2 成人雙人操作,C:R= 5:1,對(duì)意識(shí)喪失的窒息者,應(yīng) 嘗試人工通氣，如腹式 沖擊清除口腔異物等,2000年,胸外按壓前不檢查脈搏,成人單人和雙人操作, C:R均為15:2,對(duì)意識(shí)喪失的窒息者,應(yīng) 立即行標(biāo)準(zhǔn)CPR,無(wú)需進(jìn) 行腹式?jīng)_擊或盲目用手 清除口腔異物等,1992年,1992年指南與2000年指南中CPR技術(shù)的比較,建議早期除顫，所有急救人員均應(yīng)接受操作培訓(xùn),氣管插管是復(fù)蘇通氣的金標(biāo)準(zhǔn),溶栓對(duì)AMI和卒中 有效,2000年,立即除顫，5年內(nèi)可能發(fā)生心跳驟停的地方應(yīng)配備AED，除專業(yè)急救人員外，部分特

16、殊救助者也需接受培訓(xùn),優(yōu)選氣囊面罩給氧，酌情給予氣管插管,溶栓對(duì)AMI和卒中有效但需 在癥狀出現(xiàn)數(shù)小時(shí)內(nèi)進(jìn)行,關(guān)鍵詞,第一目擊者 復(fù)蘇體位 恢復(fù)體位 自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC) Utstein模式,推薦文稿,沈洪.心肺復(fù)蘇與心血管急救第1講 基本生命支持.中國(guó)臨床醫(yī)生,2001,29(11): 2-3 沈洪.心肺復(fù)蘇與心血管急救第2講 自動(dòng)體外除顫與除顫方法.中國(guó)臨床醫(yī)生,2001,29 (12):2-3 馮麗潔,沈洪.第24例關(guān)于國(guó)際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南2000.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2000, 12(11):702-705 何中乾,蔣健.Utstein模式(1):院外復(fù)蘇資料報(bào)告一體化.中國(guó)急救醫(yī)學(xué),1999,19(1):6-8 何中乾，童建菁。院內(nèi)復(fù)蘇的Utstein模式來(lái)自AHA, ERC,HSFC,ARC及RCSA的專業(yè)報(bào)告。中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，1999，19（5）：317-322,推薦雜志及網(wǎng)頁(yè),中國(guó)急救醫(yī)學(xué)雜志 中華急診醫(yī)學(xué) 中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)雜志 ,,,目前國(guó)際上在現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇程序 上的新進(jìn)展？ 何謂復(fù)蘇后綜合征? 在預(yù)防和治療復(fù)蘇后綜合征上有 何措施(進(jìn)展)?,