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1、椎管內麻醉期間心搏驟停的原因與防治,廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院麻醉科 劉敬臣,椎管內麻醉（neuraxial anesthesia） 硬膜外麻醉 蛛網(wǎng)膜下腔麻醉 腰硬聯(lián)合麻醉 有其優(yōu)點，是下腹部、下肢手術常用的麻醉方法。 實施椎管內麻醉的病人 青壯年病人：發(fā)生意外時，病人及其家屬 難以理解，導致醫(yī)療糾紛。 老年病人：容易發(fā)生意外和并發(fā)癥,椎管內麻醉期間心搏驟停的典型病例,例1, 女, 歲, 孕1,產0, 在某縣醫(yī)院待產, 在進行剖宮產手術中, 施行硬脊膜外腔麻醉, 當藥物推注55min后出現(xiàn)呼吸、心跳停止, 搶救無效, 孕婦死亡。,經(jīng)過尸檢發(fā)現(xiàn)死者硬脊膜左側有一個0.2cm的裂隙, 與硬膜下相通
2、, 腦脊液外滲, 同時發(fā)現(xiàn)穿刺所用硅膠管呈“ S型”在硬膜外彎曲深達2cm, 經(jīng)過尸體解剖檢驗、法醫(yī)檢驗認定死亡原因是由于麻醉醫(yī)師操作不當把硬脊膜劃破, 藥物進人蛛網(wǎng)膜下腔。,經(jīng)過尸體解剖檢驗發(fā)現(xiàn)死者硬脊膜右側有個劃痕, 大小分別為0.2mm和0.50.8mm, 前者淺沒有穿透硬脊膜, 后者較深已貫通硬脊膜。法醫(yī)檢驗分析認定, 死亡原因是由于麻醉醫(yī)師操作失誤, 在硬脊膜外腔麻醉時導管穿破硬脊膜, 藥物誤人硬膜下造成全脊健麻醉導致產婦死亡。,例2, 女, 35歲, 孕2產1,雙胎，在某縣醫(yī)院進行剖宮產手術, 當藥物推注35min后呼吸、心跳停止。經(jīng)緊急搶救無效, 致產婦死亡。,河南科技大學學報醫(yī)
3、學版，2003，21:89,例3 患者男性, 68 歲,因急性闌尾炎硬膜外麻醉T12 - L1 間隙直入法穿刺 ,置管3. 5 cm通暢順利,回吸無腦脊液返流,從導管內注入試驗量2%利多卡因4 ml。5 min后測阻滯范圍為T6S1 ,血壓(BP) 、脈搏( P) 、呼吸(R)平穩(wěn),在追加5 ml后5 min即訴呼吸困難、BP 50 /20 mmHg、HR 30 次/min、雖快速輸液,靜注麻黃堿30 mg、阿托品0. 5 mg、面罩吸氧等處理,癥狀未見改善,繼而呼吸心跳停止。,例4 “硬膜外麻醉死亡的法醫(yī)學鑒定分析” 皖南醫(yī)學院學報(J of Wannan Medical Universit
4、y) 2009 ;28 (1) 7 例案例中2 例骨折手術在麻醉置管后注入4 ml 試 驗量麻藥,在開始翻身平臥過程突然出現(xiàn)危象,經(jīng)搶救 無效死亡;2 例外科膽結石手術1 例在打開腹腔時出 現(xiàn)危象,經(jīng)搶救氣管插管呼吸機維持ICU 觀察,于第2 d 死亡,1例在分離膽囊中出現(xiàn)危象,經(jīng)搶救無效死亡;1 例婦產科手術在取出胎兒時出現(xiàn)危象,經(jīng)搶救后處于 昏迷狀態(tài),于第5 d 死亡。7 例均推入試驗量麻藥35 ml 不等,第2 次推藥5 例,第3 次推藥2 例。,2 例導管未拔出遺留硬膜外導管,往導管注入美藍10 ml 推注順利,無阻塞感,解剖時見硬膜下呈藍色,余5 例中3 例在擠壓硬膜上下兩段時見腦脊
5、液從不明顯針孔流出,1 例見硬膜部分撕裂,1 例無明顯針孔。,例5: “麻醉死亡病例分析” 醫(yī)學研究通訊，2004年第33卷第3期 硬膜外麻醉致全脊髓麻醉死亡2例。1例為44歲子宮肌瘤, 另1例為51歲股骨干骨折患者。均行腰段硬膜外穿刺置管, 置管后立即注人利多卡因與地卡因混合液5ml, 翻身平臥后即快速注人全量1015ml, 患者即刻肌肉松馳, 隨即意識消失、呼吸心跳停止, 緊急氣管插管心肺復蘇, 效果不良, 半小時后確診死亡。,例6. 男，75歲，股骨頸骨折，L23腰硬聯(lián)合麻醉，注入0.5%布比卡因重比重液1.5ml，平面T12S5，血壓尚平穩(wěn)，30min硬膜外腔注入2%利多卡因3ml
6、，隨即出現(xiàn)血壓劇降，靜脈先后注射麻黃素、多巴胺、阿拉明等升壓藥血壓無回升，血壓5070mmHg/3040mmHg,HR160180次/分，硬膜外注藥約30min后出現(xiàn)心搏驟停，復蘇失敗。,例7 患者男，37歲，60kg， ASA I級，右股骨上段斜行骨折。選擇腰硬聯(lián)合麻醉，常規(guī)L34穿刺，蛛網(wǎng)膜下腔注入0.375%布比卡因10mg，然后常規(guī)頭端置硬膜外管3cm。平臥后5min阻滯平面上為T10 ，平衡液靜滴56ml/kg/min，等候手術醫(yī)生約45min。此期間生命征穩(wěn)定。當手術醫(yī)生擺體位（右側墊高30度）并消毒，在鋪巾時，病人突然訴胸悶，大汗淋漓，血壓降到50/30mmHg，HR 40bpm
7、，給予多巴胺5mg，異丙腎上腺素0.5mg同時出現(xiàn)心跳驟停。緊急氣管插管，人工通氣，胸外心臟按壓，靜注腎上腺素、地塞米松、碳酸氫鈉復蘇效果不佳，再次增加腎上腺素劑量，5min后心跳恢復，血壓110/70mmHg，6h后呼吸恢復，但意識不清。經(jīng)多家醫(yī)院會診、ICU治療3月后因肺部感染，MSOF死亡。,例8: 男，93歲，因股骨下粗隆骨折，擬行內固定術?；颊呤昵坝屑毙孕募」Ｋ啦∈?。本次入院后ECG示：竇性心律，ST下移。入室后BP145/65mmHg,HR105次/分，ECG示ST段明顯下移。行L23穿刺向頭端置入硬膜外導管，注入3ml 0.75%羅哌卡因試驗劑量后排除腰麻，再分兩次注入0.75
8、%羅哌卡因8ml，30min后病人血壓明顯下降（7090/4050mmHg），ST段下移更為明顯，經(jīng)反復使用麻黃素、多巴胺、去氧腎上腺素，血壓無改善，ST段下移更為明顯，1H后心搏驟停，復蘇失敗。,例9. 患者女，25歲，58kg，ASA I級，足月妊娠，胎膜早破，擬在硬膜外麻醉下行剖宮產。左側常規(guī)L12穿刺置管，注入2%利多卡因5ml試驗劑量，5min后平面為T6L2，再注入2%利多卡因8ml（含腎上腺素1：20萬），10min后產婦突然抽搐，呼之不應，抽搐由面部開始，1020s后四肢抽搐，繼而全身抽搐，口唇紫紺，口鼻涌出大量粉紅色泡末樣分泌物，緊急鎮(zhèn)痛解痙，氣管插管正壓通氣，30min后出
9、現(xiàn)肉眼血尿，腹部測麻醉平面時針扎處出現(xiàn)淤血點。,椎管內麻醉期心搏驟停的原因,一、麻醉平面過高或全脊麻：最常見的原因 （一）局麻誤注入蛛網(wǎng)膜下腔 穿刺損傷硬膜、導管誤入蛛網(wǎng)膜下腔 回抽無腦脊液并不能完全排除在蛛網(wǎng) 膜下腔。,試驗劑量： 并非100%安全，建議劑量2%利多卡因3ml為宜，5min內必須嚴密觀測麻醉平面、循環(huán)情況的變化（連續(xù)測壓）！ 在腰麻的基礎上硬膜外試驗劑量更要小心謹慎！ 注射速度不宜過快?。?550mg/min）,（二）腰麻平面過高 1.藥量過多 建議：剖宮產、老年病人布比卡因的總 量控制在7.5mg以內。 2. 注射速度過快,3.腰硬聯(lián)合阻
10、滯：范圍較一般腰麻或硬膜外阻滯范圍廣，原因： 硬膜外腔局麻藥經(jīng)硬脊膜破損處滲入蛛網(wǎng)膜下腔； 硬膜外腔壓力變化，負壓消失，促使腦脊液中局麻藥擴散； 硬膜外腔注入局麻藥液，容積增大，擠壓硬脊膜，使腰骶部蛛網(wǎng)膜下腔壓力增加，促使局麻藥向頭端擴散，阻滯平面可增加34個節(jié)段；,腦脊液從硬脊膜針孔溢出，使硬膜外腔的局麻藥稀釋，容量增加和阻滯平面升高； 局麻藥在蛛網(wǎng)膜下腔因體位改變而向上擴散； 為補救腰麻平面不足，經(jīng)硬膜外導管盲目注入局麻藥。,椎管內麻醉致心搏驟停的機制,,交感神經(jīng)阻滯,,血管擴張，回心血容量降低,,,起搏牽張感受器 右心房和腔靜脈的低壓感受器 左心室的機械刺激感受器,,迷走神經(jīng)反射,,心動
11、過緩、血管擴張,,心搏驟停,椎管內麻醉,,迷走神經(jīng)張力過高是導致椎管內麻醉心動過緩/心搏驟停的重要誘因 “迷走神經(jīng)過敏癥”的病人接受腰麻時發(fā)生心搏驟停的危險性增加 “迷走神經(jīng)過敏癥”： 發(fā)病率為7，常見于年輕人。情緒激動或應激可誘發(fā)，表現(xiàn)為：蒼白，虛弱，出汗，惡心，神志消失。心動過緩，血壓、CO和血管阻力降低，房室傳導阻滯、完全性房室分離。,容易發(fā)生迷走神經(jīng)反射亢進的危險因素： 基礎心率T6 年齡<50歲 PR間期延長,椎管內麻醉期間心搏驟停的其他原因,一、局麻藥中毒 二、麻醉性鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥的使用致呼吸抑制 三、體位改變致血流動力學劇變 四、手術并發(fā)癥所致 1.老年病人關節(jié)置換術 肺
12、栓塞、骨水泥 2.前列腺電切：水中毒（電切綜合征） 3.剖宮產：羊水栓塞 4.卵巢囊腫并蒂扭轉：肺栓塞,椎管內麻醉期間心搏驟停的防治,（一）體格良好的年輕病人： 注意各種迷走反射亢進的預防 如子宮、椎間盤手術 麻醉前常規(guī)使用阿托品 術中放寬阿托品使用的適應證 （二）老年病人： 局麻藥的選擇、麻醉平面、液體量、 血管活性藥的合理使用,（三）特殊手術 1.老年病人關節(jié)置換術：疼痛、 肺栓塞、骨水泥 低血壓時腎上腺素的應用問題 2.前列腺電切：水中毒（電切綜合征） 3.剖宮產：羊水栓塞 4.卵巢囊腫并蒂扭轉：肺栓塞 （四）冠心病病人椎管內麻醉的安全問題 1. 全麻還是硬膜外？ 2.藥物選
13、擇、濃度與劑量 3.維持有效的灌注壓 4.心率過速與心動過緩的處理,（五）防治椎管麻醉心跳驟停的常規(guī)措施 1.正確選擇椎管內麻醉 2.監(jiān)測 3.麻醉平面的控制 4. 維持足夠的前負荷是減少椎管內麻醉中發(fā)生心搏驟停的關鍵 ,但并非百分之百有效 5. 改變體位、松開止血帶或手術操作致回心量 頭低位，快速輸液 6. 合理使用血管活性藥： 阿托品（0.40.6mg）、麻黃堿（2550mg） 或腎上腺素（0.050.3mg）,（六）脂肪乳劑對局麻藥中毒致心跳驟停的復蘇作用 Pre-treatment or resuscitation with a lipid infusion shifts the d
14、ose-response to bupivacaine-induced asystole in rats,Anesthesiology 1998; 88: 1071-5,Weinbergs dose regimen for use in humans Intravenous Intralipid 20% 1. Give 1 ml / kg over 1 min. 2. Repeat twice more at 35 min intervals 3. Then ( or sooner if stability is restored), convert to an infusion at a
15、 rate of 0.25 ml / kg / min, continuing until haemodynamic stability is restored,Lipid emulsion to treat overdose of local anaesthetic: the gift of the glob Editorial, Anaesthesia February 2006 Recommendation: Lipid emulsion, along with Weinbergs protocol, should be immediately available whenever
16、patients receive large boluses of local anaesthetic and that patient in cardiac arrest attributable to overdose with local anaesthetic should be able to resuscitate following current advanced life support guidelines, with the addition of a lipid emulsion.,Case report 1 Successful use of a 20% lip
17、id emulsion to resuscitate a patient after a presumed bupivacaine- related cardiac arrest Rosenblatt MA et al Anesthesiology 2006; 105:217-8, 58 year male History of CAD, CABG, RBBB, LAH Elective shoulder surgery ISB with Bupivacaine 100 mg and Mepivacaine 300 mg Brief seizure followed by asystole w
18、ith interval of VTs Refractory to multiple cycles of CPR (drugs and shocks) Received 100 ml of 20% Intralipid Return of SR and normal BP Patients trachea was successfully extubated and recovered without neurological deficit,Case report 2 Successful resuscitation of a patient with ropivacaine induced
19、 asystole after axillary brachial plexus block using lipid infusion Litz RJ et al Anaesthesia 2006; 61: 800-801, 84 year female for elective surgery on a Dupuytren contracture History of Morgagni-Adams-Stokes syndrome, LBBB, MR & TR Axillary BPB with Ropivacaine 400 mg Seizure followed by seve
20、re bradycardia and asystole CPR for 10 minute with 3 doses of Epinephrine without success Received 100 ml of Intralipid 20% bolus followed by infusion 10 ml/ min (total 200 ml) Arterial Pulse and BP returned, patient was extubated after 3 hrs Patient recovered completely and was discharged home after 4 days,謝謝大家！,
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