腸內(nèi)營養(yǎng)講課-劉曉紅課件.ppt

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1、北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科 劉曉紅 2004-1,腸內(nèi)營養(yǎng),概念:,人工營養(yǎng) : 指管飼的腸內(nèi)營養(yǎng)和胃腸外營養(yǎng)。 非自愿地體重減輕是人工營養(yǎng)的指征。 代謝營養(yǎng):提供代謝所需的營養(yǎng)素。 免疫營養(yǎng)(immunutrition):提供免疫所需 的營養(yǎng)素。,Immunutrition,1、 glutamine缺乏影響快速生長細(xì)胞如免疫T細(xì)胞、 腸粘膜細(xì)胞,間接影響抗氧化劑谷胱甘肽(glutathion)的合成,腸道粘膜損傷,通透性增高, 細(xì)菌移位。,谷氨酰胺和胃腸道,1、為腸道細(xì)胞提供能源 2、促上皮細(xì)胞生長 3、維持腸粘膜的完整性, 減少通透性 4、嘌呤合成的前體,是快速分裂細(xì)胞

2、(腸上皮細(xì)胞、免疫細(xì)胞)的限速因子,5、合成谷胱甘肽的原料,有清除自由基、抗氧化作用 6、刺激B- 和T-cell 功能,促免疫球蛋白合成正氮平衡,Immunutrition,2、精氨酸(arginine): 刺激免疫 * 增加Th細(xì)胞的生成, * 促胸腺素作用, * 促IT-2的產(chǎn)生和釋放, * 核糖核苷酸類似作用,促T細(xì)胞成熟。,Immunutrition,3、短鏈脂肪酸3: 抑制增生,抗腫瘤及抗炎, 減少UC的活動度、CD的復(fù)發(fā)率。 上述物質(zhì)促進(jìn)傷口愈合,減輕SIRS,降低感染率和死亡率,縮短住院時間。,-3脂肪酸 (-亞麻酸),-6脂肪酸 (亞油酸),EPA與DHA,

3、花生四烯酸,PGI3, PGE3, TXA3 LTB5 等,PGI2, PGE2, TXA2 LTB4 等,免疫刺激,免疫抑制,,增強(qiáng)機(jī)體免疫力,,抑制機(jī)體免疫力,環(huán)氧化酶,,,,,,,,,,,碳鏈去飽和及延長,在花生酸代謝中-3脂肪酸比-6脂肪酸更多利用環(huán)氧化酶,減少有免疫抑制作用的PGE2產(chǎn)生.,EPA:二十碳五烯酸 DHA:二十二碳六烯酸,-3脂肪酸的作用,腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteral Nutrition),蛋白質(zhì)分類:整蛋白型、肽類、氨基酸; 糖類的組成:單糖、雙糖(去乳糖)、多糖(糊精和淀粉); 脂肪的組成:LCT、MCT(橄欖油);多價不飽和脂肪酸(polyunsaturated fa

4、tty acid, PUFA),源于大豆油、紅花油等植物油;-3短鏈脂肪酸(魚油);單酰甘油或二酰甘油,源于玉米油、大豆油、葵花子油、椰子油等。 維生素和礦物質(zhì)大部分高于RDA(推薦每日需要量)標(biāo)準(zhǔn)。 纖維素,脂肪乳劑與脂質(zhì)過氧化:,PUFA在氧自由基(缺血/再灌注損傷、感染和炎癥、高濃度氧通氣,新生兒、移植、長期用脂肪乳)的作用下發(fā)生自我氧化反應(yīng),產(chǎn)生大量的環(huán)內(nèi)過氧化物和不飽和醛,引起膜的功能障礙。 抗氧化劑:谷胱苷肽、維生素E(8種,最多是-tocopherol,但是從膽汁中排泄,-tocopherol可循環(huán)被肝臟利用),抗氧化劑首先被氧化, 經(jīng)Vit.C還原,再參與下一輪的抗氧化。補(bǔ)充2

5、00 mg/d.,Enteral Nutrition,要素飲食: 由單糖、水解蛋白多肽、甘油三酯及必需維生素、礦物質(zhì)等組成,無須消化酶的作用,可直接吸收。,Enteral Nutrition的優(yōu)點(diǎn):,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑代謝壓力低,感染少,直接胃腸道粘膜營養(yǎng)更符合人體生理,經(jīng)濟(jì)方便,發(fā)生并發(fā)癥更少。 長期腸外營養(yǎng), 1)缺乏谷氨酰胺、有機(jī)酸,導(dǎo)致粘膜萎縮、消化酶分 泌減少、腸淤積及細(xì)菌過度生長,從而破壞腸道的屏 障作用,增加細(xì)菌移行的危險。 2)膽汁淤滯、膽石形成、肝功能受損,腹瀉。,未消化淀粉+厭氧菌,未消化淀粉和魚油的 抗腫瘤生成作用,腸內(nèi)營養(yǎng)配方,,,,自制混合奶的配方及成份,配

6、方制劑與自配營養(yǎng)劑比較,1、配方固定,成分配比均衡、完全,不需添加物。 2、低滲透壓,可不含乳糖。 3、粘稠度低,不易堵管。 4、調(diào)制簡單,不易污染。,液體制劑的優(yōu)點(diǎn),1、滅菌處理,污染最??; 2、避免調(diào)制上出現(xiàn)差錯; 3、減少護(hù)理者的操作時間。,管飼途徑,鼻胃管、鼻腸管、胃造瘺管、空腸造瘺管。,飼管的選擇,長度:100 cm,125 cm 直徑:用夏利艾尺度(Ch)或法氏單位(Fr)表示, 1單位=1/3mm,一般用Ch9(2.7mm)和Ch10(3.3mm). 1、 聚氨酯管:柔軟、易彎曲,耐酸腐蝕,放置6-8周。 2、 聚氯乙烯管:柔軟性差,有刺激性,放置7天。 3、 硅膠管:易

7、彎曲,需要導(dǎo)絲,內(nèi)徑小易堵塞。,管飼方式的選擇,1、持續(xù)滴注:50 ml/h, 6 hr后檢查患者耐受性(胃潴留:上次喂養(yǎng)后2 hr, 胃內(nèi)容物有100 ml或1 hr后有50%的喂養(yǎng)液在胃內(nèi)),漸增至125 ml/h。適合空腸營養(yǎng)、昏迷、并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)病、嚴(yán)重胃腸疾病、老年人、嬰幼兒,建議用營養(yǎng)泵。優(yōu)點(diǎn):少胃潴留和肺誤吸,少惡心嘔吐,少腹瀉,提供充足營養(yǎng),減少護(hù)理時間。 2、間歇輸注:500 ml/h, tid-qid,可自由活動,但易發(fā)生腹瀉、惡心嘔吐、胃潴留。 3、大劑量輸注:注射器推入200-250 ml, 缺點(diǎn)多,不能用于小腸營養(yǎng)。,鼻飼管的插管方法,1、患者取坐位或半臥位,向患者解釋

8、插管的目的和步驟。 2、測量應(yīng)插管長,+耳后到鼻尖的距離(45-55 cm)。 3、選擇通氣較好的一側(cè)鼻腔,頭稍后仰,輕插入鼻腔。 4、插至咽喉部,讓患者喝水或做吞咽動作,并向前屈頸。 5、達(dá)正確位置后,拔除導(dǎo)絲。 6、檢查位置方法:注氣,抽胃液pH<7, x線透視檢查。 7、每次喂養(yǎng)后,至少50 ml水沖洗管道。 不能將藥物加入營養(yǎng)液中給藥。,常用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的種類,正常腸道滲透壓:300 450 mOsm/kgH2O,瑞素:蛋白:糖:脂肪=15:55:30, 1.0 kcal/ml, MCT占脂肪的24%,直接供能,必須脂肪37%, 提高免疫力。滲透壓250,不易腹瀉。 瑞代:

9、含果糖,纖維素,含鈉低,0.9 kcal/ml, 適合糖尿病患者。 瑞能:脂肪供能50%,含3脂肪酸,富含脂溶性 維生素,1.3 kcal/ml,抑制腫瘤生長,提高 免疫力,去除氧自由基,保護(hù)腸粘膜屏障。 士強(qiáng):免疫增強(qiáng)型懸液,1.25 kcal/ml,.高谷氨酰胺 1.3g/100ml,,高精氨酸,脂肪比率 LCT/MCT(40%),含6種纖維,促傷口愈合。 能全力:低能量密度0.75 kcal/ml,含6種纖維,整蛋 白,適合胃腸道耐受性差的患者。,鼻飼喂養(yǎng)計劃,手術(shù)期連續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng),術(shù)前禁食12hr 術(shù)后24hr開始腸內(nèi)營養(yǎng) 理由:禁食 腸道分泌、運(yùn)

10、動受抑制、益生菌 腸粘膜萎縮 細(xì)菌移位,增加感染。,,,,ECN應(yīng)用的注意事項(xiàng),1、 需要消化道有一定功能,小腸長度100 cm 2、需要有一個適應(yīng)過程,1-3周的過渡期 3、急性腸梗阻、急性腹瀉和廣泛腹膜粘連應(yīng)禁用 4、常見并發(fā)癥是腹脹、腹瀉,與營養(yǎng)液的高滲性 滴速過快、污染有關(guān)。 5、注意體位、插管位置和輸入速度,防止吸入。 可晚間進(jìn)行。,腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)例,討論,急性重癥胰腺炎(SAP),SAP死亡率10-20%, 死亡存在兩個高峰期, 第1周內(nèi)-SIRS, 第2周后-感染(89%)。 胰腺組織感染的可能途徑:體循環(huán),經(jīng)結(jié)腸壁直接遷徙,經(jīng)結(jié)腸通過淋巴途徑,經(jīng)腹水途徑,經(jīng)主胰管

11、十二指腸途徑。所以腸源性感染是SAP患者胰腺感染的主要途徑。 導(dǎo)致SAP患者腸屏障功能衰竭的原因:腸道氧供下降,腸道基本營養(yǎng)物質(zhì)缺乏,腸道細(xì)菌過度繁殖。 TPN促使腸道功能衰竭:降低腸道動力,促使粘膜萎縮,增加腸壁通透性,降低腸道局部免疫力,誘發(fā)腸道G+細(xì)菌、霉菌繁殖。,SAP,1、早期應(yīng)用可減少SIRS. 2、EN管應(yīng)達(dá)到Treiz韌帶遠(yuǎn)端30 cm, 避免食物反流至十二指腸刺激分泌。 3、保證能量供應(yīng),注意血糖變化。 4、予glutamine。,肝硬化 營養(yǎng)良好僅占20%,1、線粒體供能差,糖代謝減低。葡萄糖供能不應(yīng)超過最大氧化率 (葡萄糖的氧化速率為5 mg/kgd-1,既7

12、0 kg者約為500 g/d), 25 Kcal/kg,過量導(dǎo)致脂肪肝和淤膽。 2、單核-巨噬細(xì)胞功能下降,脂肪過量導(dǎo)致脂肪肝和淤膽。肝性腦病 者脂肪乳應(yīng)1g/kgd-1,間斷用 MCT/LCT。 3、嚴(yán)重肝功能不全者蛋白質(zhì)1.0/kgd-1,避免血氨過度產(chǎn)生。限制蛋 白不宜過久,從增0.5g/kgd-1起逐步達(dá)到耐受量。腸外給予支鏈 氨基酸(BCAA)可降低肝性腦病的發(fā)生率,但不能過分強(qiáng)調(diào)。建議 用于III-IV級(2002年ESPEN會議)同時補(bǔ)充維生素、補(bǔ)充磷酸鹽。 4、門體分流術(shù)后,氨主要來源于小腸代謝釋放,而不是結(jié)腸細(xì)菌產(chǎn) 生,故從高血氨角度看,PN優(yōu)于EN。 5、門脈高

13、壓EV并不是插鼻胃管的禁忌癥,插至十二指腸下,防誤吸。,ICU 營養(yǎng)支持與器官支持同等重要,高糖與感染率有關(guān),有報告血糖控制在110 mg/dl,死亡率下降34%。C:F=1:1,補(bǔ)充胰島素,低供能。,腫瘤,癌根治術(shù)后短期使用生長激素。 MCT/LCT, 補(bǔ)充精氨酸,增強(qiáng)免疫, 高脂供能,抑制腫瘤細(xì)胞增殖。 健康人 腫瘤患者 腫瘤組織,,,,,,,,,脂肪利用,碳水化合物利用,神經(jīng)科,半臥位,檢查胃潴留量,防誤吸。 胃造瘺術(shù) 糖尿病 EN可刺激胰島素釋放,多聚糖為主,優(yōu)于TPN。,腎功能衰竭,一項(xiàng)多中心實(shí)驗(yàn)包括500例表明蛋白質(zhì)0.4g/kg/d和1.0g/kg/d比較,對腎功能沒有影響。因此,現(xiàn)在已不再非常嚴(yán)格地限制蛋白質(zhì)。 無透析者0.8-1g/kg/d, 透析者1-1.2g/kgd, 嚴(yán)重腎衰1.5-1.7g/kg/d。 供能35 Kcal/kg/d (C:F=1:1),,Seasons Greetings!,

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