《高血壓的防治》PPT課件

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1、高血壓病的防治,唐山工人醫(yī)院心內(nèi)科 姜玉如主任醫(yī)師,,對心血管疾病認(rèn)識上的轉(zhuǎn)變,2002年世界衛(wèi)生報告分析當(dāng)今世界對人類健康造成威脅的重大疾病，其中心血管病（包括腦血管?。┑乃劳雎首罡?，全球每年因為心血管病死亡的人為1700萬，其中3/4以上歸于吸煙、高血壓和高膽固醇。,對心血管疾病認(rèn)識上的轉(zhuǎn)變,對心血管疾病認(rèn)識上的轉(zhuǎn)變,因此，我們要改變“我國心血管病發(fā)病率和死亡率低于發(fā)達國家”的認(rèn)識誤區(qū)。,我國高血壓病現(xiàn)狀,按照全國性高血壓普查資料：高血壓總患病率為13.6%，男性高于女性，城市高于農(nóng)村，估計全國高血壓病人有1億。但高血壓知曉率為26.6%，服藥率為12.2%，而控制率僅為2.9%。,,,

2、RAAS系統(tǒng) -認(rèn)識RAS系統(tǒng),血管緊張素原 血管緊張素 I 血管緊張素 II,替代途徑 (tonin,胃促胰酶,CAGE),AT1受體,AT2受體,,,,,,,,,,,,,,,緩激肽 無活性片斷,,,科素亞,血壓測量,診所偶測血壓 自我測量血壓 動態(tài)血壓監(jiān)測,診所血壓測量規(guī)范,1.至少安靜休息5分鐘，在測量前30分鐘內(nèi)禁止吸煙和飲咖啡，排空膀胱，袖帶下緣應(yīng)在肘彎上2.5cm。氣囊內(nèi)壓力應(yīng)達到橈動脈搏動消失并再升高30mmHg。 2.取坐位，測右上臂，肘部與心臟同一水平；首診時測雙臂血壓；必要時加測立位血壓 3.使用標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱式血壓計和大小合適的袖帶,診所血壓測量規(guī)范,4.測量時快速充

3、氣，以恒定速率緩慢放氣（2-6mmHg /秒） 5.收縮壓讀數(shù)取柯式音第時相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第時相（消失音） 6.血壓單位用毫米汞柱（mmHg） 7.應(yīng)相隔2分鐘重復(fù)測量，一般取2次血壓讀數(shù)的平均值記錄,高血壓的定義和分類,血壓水平與心血管病危險呈連續(xù)性相關(guān)，高血壓的定義是人為的。WHO/ISH高血壓治療指南亦將高血壓定義為：未服抗高血壓藥情況下，收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg， 目前僅按血壓水平分類，不反映病程，故用“級”而不用“期”。分為1、2、3級（與前一版WHO/ISH指南中的輕、中、重相對應(yīng)）,高血壓危險因素,不可改變的危險因素：遺傳性因素、年齡、性別、種族、社會經(jīng)

4、濟狀況 可改變危險因素：吸煙、過量飲酒、體重、營養(yǎng)因素（食鹽過多、鉀攝入不足、）、體力活動缺乏、長期精神緊張、環(huán)境污染和噪音、血清尿酸增加,心血管絕對危險因素分層,其它危險因素的存在情況 并存的臨床情況如糖尿病、心、腦、腎血管病 靶器官損害 患者的個人、醫(yī)療等情況,心血管絕對危險因素分層,1. 低危組： 男性年齡55歲、女性年齡65歲，高血壓1級、無其他危險因素者，屬低危組。典型情況下，10年隨訪中患者發(fā)生主要心血管事件的危險15%。臨界高血壓患者的危險尤低。 2. 中危組 ：高血壓2級或1-2級同時有1-2個危險因素，病人應(yīng)否給予藥物治療，,心血管絕對危險因素分層,開始藥物治療前應(yīng)經(jīng)多長時間

5、的觀察，醫(yī)生需予十分縝密的判斷。典型情況下，該組患者隨后10年內(nèi)發(fā)生主要心血管事件的危險約15-20%，若患者屬高血壓1級，兼有一種危險因素，10年內(nèi)發(fā)生心血管事件危險約15%。 3.高危組：高血壓水平屬1級或2級，兼有3種或更多危險因素、兼患糖尿病或靶器官,心血管絕對危險因素分層,損傷患者或高血壓水平屬3級，無其他危險因素患者屬高危組。典型情況下，他們隨后10年間發(fā)生主要心血管事件的危險約20-30%。,心血管絕對危險因素分層,4.很高危組：高血壓3級同時有1種以上危險因素或TOD（靶器官損害），或高血壓1-3級并有臨床相關(guān)疾病，典型情況下，隨后10年間發(fā)生主要心血管事件的危險最高，達30%

6、，應(yīng)迅速開始最積極的治療。,危險性分層的絕對危險與降壓治療的絕對效益,絕對危險 降壓治療絕對效益 危險性 (10年內(nèi)CVD事件) (每治療1000病人年預(yù)防CVD事件數(shù)) 分層 10/5mmHg 20/10mmHg 低危 30% 10 17,,,,,影響心血管預(yù)后的因素,MRFIT 12年前瞻性隨訪觀察 （增加CVD死亡人數(shù)/1萬/年） 危險因素 糖尿病 非糖尿病 24 吸煙（20支以上/日） 59 26 TC（ 280mg%） 68 32 SBP（ 200mmHg） 189 116,,

7、,,Stamler J. et al, Diabetes Care. 1993; 16: 434.,危險因素 性別(男vs女) 年齡(65 vs 65 yrs) 吸煙 血漿膽固醇(6.8 vs 6.8 mmol/l) 血肌酐(1.3 vs 1.3 mg/dl) 糖尿病 缺血性心臟病,CV/千病人年RRCI(95%) yesno 12.07.21.62(1.42-1.94) 15.07.32.06(1.77-2.39) 14.08.91.57(1.31-1.88) 11.69.01.29(1.09-1.53) 21.88.72.50(2.03-3.07) 18.39.02.03(1.65-2.5

8、1) 18.48.12.27(1.93-2.68),,,,,HOT心血管危險因素研究血壓水平以外的各項因素對CVD發(fā)生率的影響,繼發(fā)性高血壓,,診斷和鑒別診斷,【診斷和鑒別診斷】高血壓診斷有賴于血壓的正確測定。一旦診斷有高血壓，必須進一步檢查有無引起高血壓的基礎(chǔ)疾病存在，即鑒別是原發(fā)性還是繼發(fā)性高血壓。如為原發(fā)性高血壓，除病史及體格檢查外，尚需作有關(guān)實驗室檢查以評估其危險因素及有無靶器官損害、相關(guān)的臨床疾病等。如為繼發(fā)性高血壓則針對病因治療。,降壓治療認(rèn)識上的轉(zhuǎn)變,舒張壓每相差5mmHg，腦梗死發(fā)病的相對危險相差44%（37%52%）。單純收縮期高血壓是心血管病有力的預(yù)報因子。Framingh

9、am研究隨訪36年的資料，證實門診偶測血壓值對動脈粥樣硬化性心血管?。ü谛牟?、腦卒中、周圍動脈病、心衰）有很高的預(yù)測價值，引起臨床對不穩(wěn)定血壓升高的重視。,降壓治療認(rèn)識上的轉(zhuǎn)變,1979年英國著名流行病學(xué)家Geoffrey Rose首先提出預(yù)防心血管病的全人群策略和高危策略以來，大量的心血管流行病學(xué)研究結(jié)果表明在這兩種相輔的策略中應(yīng)以人群策略為主。美國MRFIT研究分析基線收縮壓對心血管病死亡率的影響，隨訪10年心血管病死亡率及相對危險均隨基線時收縮壓水平的增高而增高，但由于在34萬隨訪人群中，收縮壓分布在120139mmHg正常偏高組及140159mmHg臨界組者最多，兩組由于血壓升高而導(dǎo)致

10、心血管病多余死亡人數(shù)占總多余死亡人數(shù)的34.1%及41%，遠遠高于確定的高血壓（160mmHg）導(dǎo)致的多余心血管病死亡（23.9%），,降壓治療認(rèn)識上的轉(zhuǎn)變,這份數(shù)據(jù)至少說明兩個問題，一是心血管病死亡的危險隨收縮壓水平的升高而增高，并無所謂“閾值”，另一點說明從整個人群來看造成多余死亡比例最大的是收縮壓“正常偏高”和“臨界”組。因此，全人群預(yù)防策略即要想減少人群中心血管病死亡率，應(yīng)使整個人群的血壓分布向左移（降低），從而導(dǎo)致提出新的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。,,正常血壓者,,臨界血壓者,,正常血壓者,,臨界血壓者,,,,90%,,10%,47%,53%,臨界高血壓轉(zhuǎn)歸 (Tecumsch study,

11、 3年隨訪),高血壓的臨床評價,對高血壓患者的臨床評價及實驗室檢查要求達到下述四個目的： 1.證實患者的血壓確系長期增高，并查明其血壓水平； 2.排除繼發(fā)性高血壓，或找出其病因； 3.明確患者有無靶器官損傷及定量估計其程度； 4.詢問及檢查患者有無可能影響預(yù)后及治療的其他心血管病危險因素。,高血壓的治療 治療目標(biāo),由于血壓水平與心、腦、腎并發(fā)癥發(fā)生率呈線性關(guān)系，因此，有效的治療必須使血壓降至正常范圍，即降到140/90mmHg以下，老年人也以此為標(biāo)準(zhǔn)。對于中青年患者(<60歲)，高血壓合并糖尿病或腎臟病變的患者，治療應(yīng)使血壓

12、降至130/85mmHg以下。,高血壓的治療治療策略,1.高危及很高危病人：無論經(jīng)濟條件如何，必須立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進行藥物治療； 2.中危病人：先觀察患者的血壓及其他危險因素數(shù)周，進一步了解情況，然后決定是否開始藥物治療。 3.低危病人：觀察患者相當(dāng)一段時間，然后決定是否開始藥物治療。,高血壓的治療治療效益,1.病人的危險分層高低不同，治療的絕對益處亦大小不一。越高危者受惠于治療越大。低危組病人獲益最少，每治療1000病人一年僅防止5例以下事件。很高危組病人獲益最大，每治療1000病人一年防止至少17事件。 2.治療對腦卒中及冠心病的絕對效益因心衰及腎臟疾病的絕對效益

13、較小而顯得更為突出。,在HOT研究中主要心血管事件的危險性減少30%,100,95,90,85,80,mmHg,達到的舒張壓83mmHg,,,HOT研究中最 佳的舒張壓下降,105,危險減少,降壓治療試驗終點事件比較(/1000病人年),匯萃分析 HOT 1990年 1994年 腦卒中 4.2 3.2 4.4 心肌梗死 3.0 7.25 7.8 CVD死亡 3.8 5.3 6.5 總死亡 8.3 9.6 12.3,,,,,mmHg 目標(biāo) DBP,Hansson et al 1998,糖尿病患者嚴(yán)格控制血壓得到顯著益處,主要

14、CV事件/千病人年,UKPDS的研究結(jié)果,積極控制血壓糖或嚴(yán)格控制血壓對糖尿病遠期預(yù)后的影響,,,,,,P=0.03,,,,P=0.002,在控制良好的高血壓患者加用阿司匹林的益處,事件/千病人年,Hansson et al 1998,降壓治療的實施過程,1.對高血壓患者臨床評價后，首先進行危險性水平分層（低危、中危、高危、很高危） 2.所有患者都應(yīng)采用非藥物治療措施 3.制定降壓藥治療計劃，確定血壓控制目標(biāo)值 很高危、高?；颊撸洪_始藥物治療 中危：隨訪監(jiān)測3-6個月，如果血壓仍然升高開始藥物治療 低危：隨訪監(jiān)測6-12個月，如果血壓仍然升高開始藥物治療 4.治療隨訪，調(diào)整治療方案,非藥物治療

15、措施,1.減重 2.合理膳食：減少鈉鹽、減少膳食脂肪、補充適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、注意補充鉀和鈣、多吃蔬菜和水果、限制飲酒、戒煙 3.增加體力活動 4.減輕精神壓力、保持平衡心理,非藥物治療措施,5.減輕體重，BMI24 6.采用合理膳食 限制鈉鹽 每人每日<6克 減少脂肪 占總熱量的30%以下 增加蔬菜、水果和鮮奶 控制飲酒 每日酒精量<20克 7.增加體力活動和運動 8.保持心理平衡 9.戒煙,一線降壓藥物,利尿劑 - 阻滯劑 鈣拮抗劑 ACE抑制劑 血管緊張素II受體拮抗劑 - 阻滯劑 固定劑量復(fù)方降壓制劑,高血壓治療藥物選擇,治療對象是否存在心血管病危險因素。 治療對象是否

16、已有靶器官損害，心血管疾病（尤其是冠心?。⒛I病、糖尿病的表現(xiàn)。 治療對象是否合并有受降壓藥影響的其他疾病。 與治療合并疾病所使用的藥物之間有無可能發(fā)生的相互作用； 選用的藥物是否已有減少心血管病發(fā)病率與死亡率的證據(jù)及其力度； 所在地區(qū)降壓藥物品種供應(yīng)與價格狀況及治療對象的支付能力。,降壓藥物的臨床應(yīng)用選擇,用藥選擇：凡能有效控制血壓并適宜長期治療的藥物就是合理的選擇，包括不引起明顯副作用，不影響生活質(zhì)量等。上述六類主要降壓藥物中： 1.合并有心力衰竭者，宜選擇ACE抑制劑、利尿劑。 2.老年人收縮期高血壓者，宜選擇利尿劑、長效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。 3.合并糖尿病、蛋白尿或輕、中度腎功能不

17、全者(非腎血管性)，可選用ACE抑制劑。,降壓藥物的臨床應(yīng)用選擇,4.心肌梗死后的患者，可選擇無內(nèi)在擬交感作用的。受體阻滯劑或ACE抑制劑(尤其伴收縮功能不全者)。對穩(wěn)定型心絞痛患者，也可選用鈣通道阻滯劑。 5.對伴有脂質(zhì)代謝異常的患者可選用1受體阻滯劑，不宜用受體阻滯劑及利尿劑。 6.伴妊娠者，不宜用ACE抑制劑、血管緊張素E受體阻滯劑，可選用甲基多巴。 7.對合并支氣管哮喘、抑郁癥、糖尿病患者不宜用受體阻滯劑；痛風(fēng)患者不宜用利尿劑；合并心臟起搏傳導(dǎo)障礙者不宜用受體阻滯劑及非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。,高血壓的藥物治療原則,1.采用最小的有效劑量以獲得可能有的療效而使不良反應(yīng)減至最小。如有效，

18、可以根據(jù)年齡和反應(yīng)逐步遞增劑量以獲得最佳的療效。 2.為了有效地防止靶器官損害，要求一天24小時 內(nèi)穩(wěn)定降壓，并能防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而導(dǎo)致猝死、腦卒中和心臟病發(fā)作。要達到此目的，最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時降壓作用的藥物。其標(biāo)志之一是降壓谷峰比值50，即給藥后24小時仍保持50以上的最大降壓效應(yīng)，此種藥物還可增加治療的依從性。,高血壓的藥物治療原則,3.為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，用低劑量單藥治療療效不夠時可以采用兩種或兩種以上藥物聯(lián)合治療。 4.原發(fā)性高血壓診斷一旦確立，通常需要終身治療(包括非藥物治療)。經(jīng)過降壓藥物治療后，血壓得到滿意控制，可以逐漸減少降

19、壓藥的劑量，但一般仍需長期用藥，中止治療后高血壓仍將復(fù)發(fā)。此外，長期服藥治療者突然停藥可發(fā)生停藥綜合征,即出現(xiàn)血壓迅速升高，交感神經(jīng)活性增高的表現(xiàn)如心悸、煩躁、多汗、心動過速等；合并冠心病者，可出現(xiàn)心肌缺血發(fā)作及嚴(yán)重心律失常。,推薦的降壓聯(lián)合治療方案,1.利尿劑+- 阻滯劑 2.利尿劑+ACE抑制劑（或AIIA） 3.二氫吡啶類鈣拮抗劑+ - 阻滯劑 4.鈣拮抗劑+ACE抑制劑 5.- 阻滯劑+ - 阻滯劑,不同類型降壓藥的優(yōu)先治療指征,,,,,,,循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持下的降壓藥物的適應(yīng)證,,高血壓急癥的治療,高血壓急癥時必需迅速使血壓下降，以靜脈給藥最為適宜，以便隨時改變藥物所要使用的劑量。常用

20、治療方法如下： 1.硝普鈉(sodium nitroprusside) 直接擴張動脈和靜脈，使血壓迅速降低。開始以每分鐘10g靜滴，密切觀察血壓，每隔510分鐘可增加5g/min。硝普鈉降壓作用迅速，停止滴注后作用在35分鐘內(nèi)即消失。該藥溶液對光敏感，每次應(yīng)用前需臨時配制。滴注瓶需用銀箔或黑布包裹。硝普鈉在體內(nèi)代謝后產(chǎn)生氧化物，大劑量或長時間應(yīng)用可能發(fā)生硫氰酸中毒。,高血壓急癥的治療,2.硝酸甘油(nitroglycerin) 以擴張靜脈為主，較大劑量時也使動脈擴張。靜脈滴注可使血壓較快下降，劑量為510g/min開始，然后每510分鐘增加510g/min至2050g/min。停藥后數(shù)分鐘作用

21、即消失。副作用有心動過速、面紅、頭痛、嘔吐等。 3.尼卡地平(nicadipine) 二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，用于高血壓急診治療劑量為：靜脈滴注從0.5g/(kg.min)開始，密切觀察血壓，逐步增加劑量，可用至6g/(kg.min)。副作用有心動過速、面部充血潮紅、惡心等。 4.烏拉地爾(urapidil) 1受體阻滯劑，用于高血壓危象劑量為1050mg靜脈注射(通常用25mg)，如血壓無明顯降低，可重復(fù)注射，然后予50100mg于100ml液體中靜脈滴注維持，速度為0.42mg/min，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速。,高血壓的藥物治療 利尿劑,適應(yīng)證：心力衰竭、收縮期高血壓、老年高血壓 禁忌證：痛風(fēng)

22、 限制應(yīng)用：血脂異常、妊娠,高血壓的藥物治療 -阻滯劑,適應(yīng)證：勞力性心絞痛、心肌梗塞后、快速心律失常、心力衰竭 禁忌證：哮喘、慢性阻塞性肺病、周圍血管病、 IIIII度心臟傳導(dǎo)阻滯 限制應(yīng)用：高甘油三酯血癥、1型糖尿病、體力勞動者,高血壓的藥物治療 ACE-I,適應(yīng)證：心力衰竭、左心室肥厚、心肌梗塞后、糖尿病微量蛋白尿 禁忌證：雙側(cè)腎動脈狹窄、血肌酐3mg/dl、高血鉀,高血壓的藥物治療 鈣拮抗劑,適應(yīng)證： 心絞痛、周圍血管病、老年高血壓、收縮期高血壓、糖耐量減低 限制應(yīng)用：心力衰竭、心臟傳導(dǎo)阻滯（非二氫吡啶類）,高血壓的藥物治療 -阻滯劑,適應(yīng)證：前列腺肥大、糖耐量減低 限制

23、應(yīng)用：體位性低血壓,高血壓的藥物治療 AT1-A,適用和禁用對象與ACE-I相同，尤其適用于使用ACE-I藥后發(fā)生干咳者,AT1 , AT2 受體不同的介導(dǎo)作用,血管收縮 醛固酮分泌 水鈉潴留 刺激生長 促進凋亡 促進纖維化 促進血栓形成 促氧化作用,血管舒張 抑制生長 對抗凋亡 纖維化 抗血栓形成 抗氧化作用,,AT1 受體,,AT2 受體,血管緊張素受體拮抗劑與ACEI的不同點,作用部位不同 不引起咳嗽 療效不受A非ACE催化生成的影響 對血鉀影響較小 降低血尿酸 (僅科素亞有此作用) 增強AT2R介導(dǎo)的降血壓作用,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

24、,,,,科素亞,糖尿病腎病,腎臟保護,控制血壓,,,下列患者請您選用科素亞：,糖尿病同時有微量白蛋白升高者(300mg/dl，糖尿病腎病III期) 糖尿病同時高血壓患者 糖尿病同時有高尿酸患者 用其他藥物不能耐受者 糖尿病腎病患者,提高血壓的控制率,患者不能堅持治療的原因： 1.不理解疾病狀態(tài)和治療方案； 2.無癥狀就認(rèn)為沒??； 3.認(rèn)為吃藥意味著身體不健康 ； 4.患者沒有參加健康計劃； 5.擔(dān)心藥物副作用。 6.藥物的費用問題； 7.護理的復(fù)雜性。,長期治療隨訪實施過程,繼續(xù)治療 血壓控制一年以上可減少劑量,增加劑量 改用另一類降壓藥 聯(lián)合治療,改用另一類降壓藥 減少劑量,治療3個月后達到

25、降壓目標(biāo)值,治療3個月后未達到降壓目標(biāo)值,,有明顯 副作用,高血壓的社區(qū)防治,1.策略：全人群策略（一級預(yù)防） 高危人群策略（二級預(yù)防） 2.組織形式： 政府領(lǐng)導(dǎo)主管部門專業(yè)人員 組成防治網(wǎng) 3.主要工作內(nèi)容,健康教育 人員培訓(xùn) 改變不良環(huán)境 高血壓病人檢出、治療和隨訪,疾病和危險因素監(jiān)測 評估防治計劃 生活方式指導(dǎo)和健康促進,美國預(yù)防、檢測、評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會第7次報告（JNC 7）,1.50歲以上成人，收縮壓（SBP）140mmHg是比舒張壓（DBP）更重要的心血管疾?。–VD）危險因素。 2.血壓從115/75mmHg起，每增加20/10mmHg，CVD的危險性增加一

26、倍；55歲血壓正常的人，未來發(fā)生高血壓的危險為90%。 3.收縮壓120-139mmHg或舒張壓80-89mmHg，為高血壓前期，應(yīng)改善生活方式以預(yù)防CVD。,美國預(yù)防、檢測、評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會第7次報告（JNC 7）,4.噻嗪類利尿劑用于大多數(shù)無合并癥的高血壓患者，可單獨或與其它類型的降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。存在高危因素時，應(yīng)首選其它類型的降壓藥（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、-R-B、鈣拮抗劑）。 5.大多數(shù)高血壓患者需要2種或2種以上的降壓藥來達到目標(biāo)血壓（<140/90mmHg，糖尿病或慢性腎病患者<130/80mmHg）； 6.如血壓超過目標(biāo)血壓20/10mmHg以上，應(yīng)考慮選用2種降壓藥物作為初始用藥，其中一種通常為噻嗪類利尿劑。,美國預(yù)防、檢測、評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會第7次報告（JNC 7）,7.ACEI是唯一擁有全部6個強適應(yīng)證（心力衰竭、心肌梗死后、冠心病高危因素、糖尿病、慢性腎病、預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)）的一線抗高血壓藥物。 8.只有在患者積極配合的前提下，最細致的臨床醫(yī)生選用最有效的治療，才能夠控制好血壓?；颊叩闹委熜Ч^好并信任醫(yī)生時，會更好的配合治療。情感交流可使醫(yī)生贏得信任，有助于提高療效。 最后，指南委員會指出最重要的仍然是負(fù)責(zé)醫(yī)生的判斷力。,,,謝謝！,