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1、急性胰腺炎Acute Pancreatitis(AP),概述,臨床：急性上腹痛、血淀粉酶或脂肪酶增高。,定義：多種病因?qū)е乱认俳M織自身消化所致 的胰腺水腫、出血及壞死等炎性損傷。,病情：輕重不一，多數(shù)患者病情輕，預后好。 少數(shù)患者可伴發(fā)多器官功能障礙及胰 腺局部并發(fā)癥，死亡率高。,,,藥物,十二指腸 降段疾病,酒精,膽道疾病,其他,感染及全身炎癥反應,代謝障礙,手術與創(chuàng)傷,病 因,胰管阻塞,病因一,,膽石癥及膽道感染是急性胰腺炎的主要病因。由于在解剖上大約70%80%的胰管與膽總管匯合成共同通道開口于十二指腸壺腹部，一旦結石、蛔蟲嵌頓在壺腹部，膽管內(nèi)炎癥或膽石移行時損傷Oddi括約肌等，
2、將使胰管流出道不暢，胰管內(nèi)高壓。(共同通道學說),膽道疾病,病因,,病因二,,乙醇通過刺激胃酸分泌，使胰泌素與縮膽囊素(CCK)分泌，促使胰腺外分泌增加；刺激Oddi括約肌痙攣和十二指腸乳頭水腫，胰液排出受阻，使胰管內(nèi)壓增加；長期酒癖者常有胰液內(nèi)蛋白含量增高，易沉淀而形成蛋白栓，致胰液排出不暢。,酒精,病因三,,胰管結石、蛔蟲、狹窄、腫瘤（壺腹周圍癌、胰腺癌）等均可引起胰管阻塞和胰管內(nèi)壓增高，使胰管小分支和胰腺泡破裂，胰液與消化酶滲入間質(zhì)，引起急性胰腺炎。胰腺分裂癥，系胰腺胚胎發(fā)育異常，即主、副胰管在發(fā)育過程中未能融合，大部分胰液經(jīng)狹小的副乳頭引流，容易發(fā)生引流不暢，導致胰管內(nèi)高壓。,胰管阻塞
3、,病因三,病因四,,如球后穿透潰瘍、臨近十二指腸乳頭的憩室炎等可直接波及胰腺。,十二指腸降段疾病,病因五,,腹腔手術特別是胰膽或胃手術、腹部鈍挫傷等可損傷胰腺組織，導致胰腺嚴重血液循環(huán)障礙，均可引起急性胰腺炎。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）插管時導致的十二指腸乳頭水腫或注射造影劑壓力過高等，也可引發(fā)本病。,手術與創(chuàng)傷,病因六,,高甘油三酯血癥（11.3mmol/l），與急性胰腺炎有病因?qū)W關聯(lián)，可能與脂球微栓影響微循環(huán)及胰酶分解甘油三酯至毒性脂肪酸損傷細胞有關。因高甘油三酯血癥也常出現(xiàn)于嚴重應激、炎癥反應時，因此，在急性胰腺炎伴有高甘油三酯血癥時，應注意其是因還是果。,代謝障礙,病因六,,甲狀
4、旁腺腫瘤、維生素D過多等所致高鈣血癥，均可引起胰管鈣化促進胰酶提前活化而促發(fā)本病。,代謝障礙,病因七,,噻嗪類利尿藥、硫唑嘌呤、糖皮質(zhì)激素、磺胺類等藥物可促發(fā)急性胰腺炎，多發(fā)生在服藥最初的2個月，與劑量無明確相關。,藥物,病因八,,,感染及全身炎癥反應,急性流行性腮腺炎,傳染性單核細胞增多癥,科薩奇 病毒感染,Echo病毒感染,肺炎衣原體感染,病因九,,各種自身免疫性的血管炎、胰腺主要血管栓塞等血管病變可影響胰腺血供，由于胰腺血供受阻需超過50%才可能導致急性胰腺炎，因此這一病因在臨床相對少見。遺傳性急性胰腺炎罕見，是一種80%外顯率的常染色體顯性遺傳病，其發(fā)病被認為是陽離子胰蛋白酶原基因突變
5、所致，少數(shù)病因不明者稱為特發(fā)性急性胰腺炎。,其他,病因九,,急性胰腺炎常見病因分別為：膽源性、酗酒及高脂血癥。而最近的研究顯示，近五年來（2010-2015）我國急性胰腺炎的病因占比，高脂血癥（18.2%）已超過酗酒（13.5%）位居第二，這與國人膳食結構改變關系重大（1）。,其他,,,（一）急性胰腺炎,,LOGO,,,,,,,1.急性水腫型： 較多見，病變可累及部分或整個胰腺，以尾部多見。胰腺腫大、充血、水腫和炎性細胞浸潤，可有輕微局部壞死,,,,病理,2.急性出血壞死型 ：相對較少，胰腺內(nèi)有灰白色或黃色斑塊的脂肪組織壞死，出血嚴重者，胰腺呈棕黑色并伴有新鮮出血，壞死灶外周有炎癥細胞浸潤。常
6、見靜脈炎和血栓。此外尚可有胰腺膿腫、假性囊腫等。,急性水腫型可發(fā)展為急性出血壞死型，但部分出血壞死型在起病初期即發(fā)生出血及壞死。,,重癥急性胰腺炎,,由于炎癥波及全身，可有其他臟器如小腸、肺、肝、腎等臟器的炎癥病理改變。由于胰腺大量炎性滲出，常有胸、腹水等。,病理,發(fā)病機制,,,各種致病因素導致胰管內(nèi)高壓，腺泡細胞內(nèi)鈣離子水平顯著上升，溶酶體在腺泡細胞內(nèi)提前激活酶原，大量活化的胰酶消化胰腺自身：,臨床表現(xiàn),,急性腹痛，常較劇烈，多位于中左上腹、甚至全腹，部分患者腹痛向背部放射?；颊卟〕蹩砂橛袗盒?、嘔吐，輕度發(fā)熱。常見體征：中上腹壓痛，腸鳴音減少，輕度脫水貌。,輕癥急性胰腺炎,臨床表現(xiàn),,在上述
7、癥狀基礎上，腹痛持續(xù)不緩解、腹脹逐漸加重，可陸續(xù)出現(xiàn)表4-18-1列出的部分癥狀、體征及胰腺局部并發(fā)癥。器官功能障礙可在起病的早期出現(xiàn)，常用急性生理慢性健康-評分（ APACHE ）來描述其發(fā)展過程中病情嚴重程度。,重癥急性胰腺炎,臨床表現(xiàn),,臨床表現(xiàn)介于輕癥與重癥之間，在常規(guī)治療基礎上，器官衰竭多在48小時內(nèi)恢復，恢復期出現(xiàn)胰瘺或胰周膿腫等局部并發(fā)癥。,中度重癥急性胰腺炎,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),胰腺局部并發(fā)癥,,急性胰腺炎致胰管破裂，胰液從胰管漏出7天，即為胰瘺。胰內(nèi)瘺包括胰腺假性囊腫、胰性胸腹水及胰管與其他臟器間的瘺。胰液經(jīng)腹腔引流管或切口流出體表，為胰外瘺。,1. 胰瘺,胰腺局部
8、并發(fā)癥,1. 胰瘺,胰腺局部并發(fā)癥,,胰腺假性囊腫多在SAP病程4周左右出現(xiàn)，初期為液體積聚，無明顯囊壁，此后由肉芽或纖維組織構成的囊壁缺乏上皮（與真性囊腫的區(qū)別所在），囊內(nèi)無菌生長，含有胰酶。假性囊腫形態(tài)多樣，大小不一，容積可波動于10-5000ml；囊腫可以延伸至橫結腸系膜，腎前、腎后間隙以及后腹膜；囊腫大時，可有明顯腹脹、腸梗阻等癥狀，一般假性囊腫5cm時，6周內(nèi)約50%可自行吸收。,1. 胰瘺,胰腺局部并發(fā)癥,,胰腺內(nèi)、胰周積液或胰腺假性囊腫感染，發(fā)展為膿腫。患者常有發(fā)熱、腹痛、消瘦及營養(yǎng)不良癥狀。,2. 胰腺膿腫,胰腺局部并發(fā)癥,,胰腺假性囊腫壓迫和炎癥，導致脾靜脈血栓形成，繼而脾大
9、、胃底靜脈曲張，破裂后可發(fā)生致命性大出血。,3. 左側門靜脈高壓,輔助檢查,,（一）診斷胰腺炎的重要標志物,（1）淀粉酶 急性胰腺炎時，血清淀粉酶在起病后212小時開始升高，48小時開始下降，持續(xù)35天。由于唾液腺也可產(chǎn)生淀粉酶，當患者無急腹癥而有血淀粉酶升高時，應考慮其來源于唾液腺。胰源性胸、腹水和假性囊腫中的淀粉酶常明顯增高。,輔助檢查,,（一）診斷胰腺炎的重要標志物,（2）脂肪酶：血清脂肪酶于起病后2472小時開始升高，持續(xù)710天，其敏感性和特異性均略優(yōu)于血淀粉酶。,輔助檢查,,（一）診斷胰腺炎的重要標志物,膽石癥、膽囊炎、消化性潰瘍等急腹癥時，上述兩種胰酶的血清水平也可升高，但通常低
10、于正常值的2倍，故兩種胰酶超過正常值3倍才可診斷急性胰腺炎。此外，血清淀粉酶、脂肪酶的高低與病情程度無確切關聯(lián)，部分患者的兩種胰酶可不升高。,輔助檢查,,（三）了解胰腺等臟器形態(tài)改變,（1）腹部超聲：是急性胰腺炎的常規(guī)初篩影像學檢查，因常受胃腸道積氣的干擾，對胰腺形態(tài)觀察常不滿意。但可探測膽囊及膽管情況，是胰腺炎膽源性病因的初篩方法。當胰腺發(fā)生假性囊腫時，常用腹部超聲診斷、隨訪及協(xié)助穿刺定位。,輔助檢查,,（三）了解胰腺等臟器形態(tài)改變,（2）腹部CT：平掃有助于確定有無胰腺炎，胰周炎性改變及胸、腹腔積液；增強CT有助于確定胰腺壞死程度，一般應在起病一周左右進行（表4-18-3）,輔助檢查,急性
11、胰腺炎CT評分,診斷,作為急腹癥之一，應在患者就診后48 小時內(nèi)明確診斷。,尋找病因,,,,,診斷,（一）確定急性胰腺炎,,一般應具備下列3條中任意2條： 急性、持續(xù)性中上腹痛； 血淀粉酶或脂肪酶正常值上限3倍 急性胰腺炎的典型影像學改變（2）,診斷,（二）確定MAP、SMAP及SAP,診斷,（三）尋找病因,,住院期間應努力使大部分患者的病因得以明確，盡早解除病因有助于縮短病程、預防SAP及避免日后復發(fā)。膽道疾病仍是急性胰腺炎的首要病因，可循表4-18-5歸納的步驟搜尋。應注意多個病因共同作用的可能。CT主要用于急性胰腺炎病情程度的評估，在胰膽管病因搜尋方面不及MRCP敏感、準確，故不適宜用于
12、急性胰腺炎病因診斷。,診斷,（三）尋找病因,鑒別診斷,急性胰腺炎常需與以下疾病鑒別：,,1. 膽石癥,輔助檢查,（二）反映SAP病理生理變化的實驗室檢測指標,治療,,急性胰腺炎治療的兩大任務是：1.尋找并去除病因2.控制炎癥。 急性胰腺炎，即使是SAP，應盡可能采用內(nèi)科及內(nèi)鏡治療。臨床實踐表明，重癥急性胰腺炎時經(jīng)歷大的手術創(chuàng)傷將加重全身炎性反應，增加死亡率。如診斷為膽源性急性胰腺炎，宜盡可能在本次住院期間完成內(nèi)鏡治療或在康復后擇期行膽囊切除術，避免今后復發(fā)。胰腺局部并發(fā)癥可通過內(nèi)鏡或外科手術治療。,（一）監(jiān)護,,從炎癥反應到器官功能障礙至器官衰竭，可經(jīng)歷時間不等的發(fā)展過程，病情變化較多，應予細
13、致的監(jiān)護，根據(jù)癥狀、體征（表4-18-1）、實驗室檢測（表4-18-2）、影像學變化（表4-18-3）及時了解病情發(fā)展。高齡、肥胖（ BMI 25）、妊娠等患者是SAP的高危人群，采用APACHE 評分有助于動態(tài)評估病情程度。,（二）器官支持,,1.液體復蘇 旨在迅速糾正組織缺氧，也是維持血容量及水、電解質(zhì)平衡的重要措施。病情發(fā)展快的患者與胰周大量滲出有關，因此，如心功能容許，在最初的48小時靜脈補液量及速度約200-250ml/h,或使尿量維持在0.5ml/（Kg.h）。補液不充分是SAP常見的原因之一。中心靜脈壓對指導補液量及速度有一定幫助，但急性胰腺炎時，因腹脹、麻痹性腸梗阻使腹腔壓力異
14、常升高而影響中心靜脈壓的準確性。,（二）器官支持,,2.呼吸功能支持 輕癥患者可予以鼻導管、面罩給氧，力爭使動脈氧飽和度95%。當出現(xiàn)急性肺損傷、呼吸窘迫時，應給予正壓機械通氣，并根據(jù)尿量、血壓、動脈血PH等參數(shù)調(diào)整補液量，總液量宜2000ml，且適當使用利尿劑。,（二）器官支持,,3.腸功能維護 導瀉及口服抗生素有助于減輕腸腔內(nèi)細菌、毒素在腸屏障功能受損時的細菌移位及減輕腸道炎癥反應。胃腸減壓有助于減輕腹脹，當患者沒有胃內(nèi)容物潴留時，可停止胃腸減壓。早期營養(yǎng)支持有助于腸粘膜屏障的修復。,（二）器官支持,,4.連續(xù)性血液凈化 當患者出現(xiàn)急性腎功能不全時，連續(xù)性血液凈化通過選擇或非選擇性吸附劑的
15、作用，清除體內(nèi)有害的代謝產(chǎn)物或外源性毒物，達到凈化血液目的。SAP早期使用，有助于清除部分炎癥介質(zhì)，有利于患者肺、腎、腦等重要器官功能改善和恢復，避免疾病進一步惡化。,（二）器官支持,,此外，還應根據(jù)病情補充白蛋白、血漿或血漿代用品，維持血漿膠體滲透壓。組織中乳酸堆積，代謝性酸中毒較常見，應積極補充碳酸氫鈉。,（三）減少胰液分泌,,1.禁食 食物是胰液分泌的天然刺激物，起病后短期禁食，降低胰液分泌，減輕自身消化。,（三）減少胰液分泌,,2.抑制胃酸分泌 胃液也可促進胰液分泌，適當抑制胃酸可減少胰液量，緩解胰管內(nèi)高壓。,（三）減少胰液分泌,,3.生長抑素及其類似物 天然生長抑素由胃腸粘膜D細胞合
16、成，它可抑制胰泌素和縮膽囊素刺激的胰液基礎分泌。急性胰腺炎時，循環(huán)中生長抑素水平顯著降低，可予外源性補充生長抑素250-500g/h，或生長抑素類似物奧曲肽25-50g/h，持續(xù)靜脈滴注。,（四）鎮(zhèn)痛,,多數(shù)患者在靜脈滴注生長抑素或奧曲肽后，腹痛可得到明顯緩解。對嚴重腹痛者，可肌肉注射哌替啶止痛，每次50-100mg。由于嗎啡可增加Oddi括約肌壓力，膽堿能受體拮抗劑如阿托品可誘發(fā)或加重腸麻痹，故均不宜使用。,（五）急診內(nèi)鏡或外科手術治療,,對膽總管結石性梗阻、急性化膿性膽管炎、膽源性敗血癥等膽源性急性胰腺炎應盡早行治療性ERCP（圖4-1-9）。內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術、取石術、放置鼻膽管
17、引流等既有助于降低胰管內(nèi)高壓，又可迅速控制感染。這種微創(chuàng)對因治療的療效肯定，創(chuàng)傷小，可迅速緩解癥狀，改善預后，縮短病程，節(jié)省治療費用，避免急性胰腺炎復發(fā)。大部分患者可通過內(nèi)鏡治療獲得成功，少數(shù)患者或不具備內(nèi)鏡治療條件的醫(yī)院則需外科手術解除梗阻。,（五）急診內(nèi)鏡或外科手術治療,,目前推薦腹腔鏡下壞死組織清除術，其優(yōu)點在于減少手術創(chuàng)傷及縮短術后恢復時間，減少病死率（3）,（六）預防和抗感染,,急性胰腺炎本是化學性炎癥，但在病程中極易感染，是病情向重癥發(fā)展、甚至死亡的重要原因之一。其感染源多來自腸道。預防胰腺感染可采?。簩a清潔腸道，可減少腸腔內(nèi)細菌過生長，促進腸蠕動，有助于維護腸粘膜屏障?？山o予3
18、3%硫酸鎂每次30-50ml/次或芒硝。在此基礎上，口服抗生素可進一步清除腸腔內(nèi)及已進入門靜脈系統(tǒng)的致病菌。盡早恢復腸內(nèi)營養(yǎng)，有助于受損的腸粘膜修復，減少細菌移位。,（六）預防和抗感染,,胰腺感染后，應選擇針對革蘭陰性菌和厭氧菌的、能透過血胰屏障的抗生素，如喹諾酮類或頭孢類聯(lián)合抗厭氧菌的甲硝唑。嚴重敗血癥或上述抗生素無效時應使用亞胺培南等。此外，如疑有真菌感染，可經(jīng)驗性應用抗真菌藥。,（七）營養(yǎng)支持,,對于MAP患者，在短期禁食期間可通過靜脈補液提供能量即可。SAP時，在腸蠕動尚未恢復前，應先予腸外營養(yǎng)。每日補充能量32kcal/（kg.d），肥胖和女性減10%。熱氮比以100:1g或氨基酸1
19、.2g/（kg.d）為宜。根據(jù)血電解質(zhì)水平補充鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷，注意補充水溶性和脂溶性維生素，采用全營養(yǎng)混合液方式輸入。,（七）營養(yǎng)支持,,目前普遍認為，對于腸道功能正常，無梗阻狀況的AP患者均應開展早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）。對于SAP患者可于胃鏡下留置空腸營養(yǎng)管行EN，不會加劇膽囊收縮素和胰泌素的分泌以及胰腺損傷的進展（4,5）。,（八）擇期內(nèi)鏡、腹腔鏡或手術去除病因,,膽總管結石、胰腺分裂、胰管先天性狹窄、膽囊結石、慢性胰腺炎、壺腹部周圍癌，胰腺癌等多在急性胰腺炎恢復后擇期手術，盡可能選用微創(chuàng)方式。,（九）胰腺局部并發(fā)癥,,,1.胰腺和胰周壞死組織繼發(fā)感染 通常發(fā)生在急性胰腺炎發(fā)作2周后
20、，少部分患者可在發(fā)病后1周即出現(xiàn)明顯的感染表現(xiàn)。繼發(fā)感染的臨床表現(xiàn)有： 體溫38.5度，白細胞1.6x109/L。腹膜炎體征明顯，腹膜刺激征范圍超過腹部兩個象限；若腹膜后間隙有感染，可表現(xiàn)為腰部明顯壓痛，甚至可出現(xiàn)腰部豐滿、皮膚發(fā)紅或凹陷性水腫。,（九）胰腺局部并發(fā)癥,,,1.胰腺和胰周壞死組織繼發(fā)感染 高度懷疑胰腺感染而證據(jù)不足時，可在CT引導下行胰腺或胰周穿刺，抽取物涂片查細菌或培養(yǎng)，若為陽性則有診斷價值。 在充分抗生素治療后，若膿腫不能吸收，可行腹腔引流或灌洗，如果仍不能控制感染，應施行壞死組織清除和引流手術。,（九）胰腺局部并發(fā)癥,,,2.腹腔間隔室綜合征 即急性胰腺炎導致腹部嚴重膨隆
21、，腹壁高度緊張，伴有心、肺、腎功能不全。多數(shù)患者可通過對因、抗炎、器官支持等治療逐漸緩解，少數(shù)患者需要開腹減壓手術。,（九）胰腺局部并發(fā)癥,,,3.胰腺假性囊腫 4cm的囊腫幾乎均可自行吸收。6cm者或多發(fā)囊腫則自行吸收的機會較小，在觀察6-8周后，若無縮小和吸收的趨勢，需要引流。其方式包括：經(jīng)皮穿刺引流、內(nèi)鏡引流、外科引流。,（十）患者教育,,,1.在急性胰腺炎早期，應與患者共同分析其存在 SAP的高危因素，告知該病可能的不良預后。,,2. 積極尋找及治療急性胰腺炎病因的重要性，在 病史采集、診療等方面取得患者配合,預后,,輕癥患者常在1周左右康復，不留后遺癥。重癥患者死亡率約15%，經(jīng)積極
22、搶救幸免于死的患者容易發(fā)生胰腺假性囊腫、膿腫和脾靜脈栓塞等并發(fā)癥，遺留不同程度的胰腺功能不全。未去除病因的部分患者可經(jīng)常復發(fā)急性胰腺炎，反復炎癥及纖維化可演變?yōu)槁砸认傺住?,,預防,積極治療膽、胰疾病，適度飲酒及進食，部分患者需嚴格戒酒。,,謝謝！,參考文獻,1.張娜，張海燕，郭曉紅等，中國近十年急性胰腺炎病因變化特點的Meta分析，中華消化病與影像雜志，2016.4，6（2）：71-75 2.廖家智(摘譯)，美國急性胰腺炎臨床指南（診斷部分），臨床內(nèi)科雜志，2007，2，24（2）：136-139 3. Mittu J M,Amit K P,Diwakar S,et al.Laparosc
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