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1、兇險性前置胎盤 定義： 兇險型前置胎盤是指既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置 胎盤，胎盤附著于原子宮切口瘢痕處，并常伴有胎盤植入， 是導致產(chǎn)前、產(chǎn)時及產(chǎn)后大出血的主要原因之一，出血兇險， 常并發(fā)休克和彌漫性血管內(nèi)凝 (DIC)等嚴重并發(fā)癥。 背景： 剖宮產(chǎn)率的居高，兇險型前置胎盤植入的發(fā)病率也不斷 升高，研究表明，不孕治療史、剖宮產(chǎn)史以及孕婦年齡的增 加均是前置胎盤的獨立危險因素。 兇險型前置胎盤中胎盤植入發(fā)生率高。其發(fā)生率隨剖官 產(chǎn)次數(shù)的增加而增加。 分娩前診斷：主要依據(jù)高危因素、癥狀、體征及輔助檢查。 兇險性前置胎盤患者產(chǎn)前出血較多見，但伴有完全性胎 盤植入患者的臨床癥狀和體征在分娩前較為少見
2、。因此，兇 險性前置胎盤可依據(jù)妊娠中、晚期出現(xiàn)無明顯誘因、無痛性 陰道流血、先露高浮和胎位異常等情況初步判斷。高危因素 主要為有剖宮產(chǎn)史，但有宮腔操作史，如肌瘤剔除術或刮宮 術史等的患者，當高度懷疑前置胎盤伴有胎盤植入的可能、 臨床上不能確定診斷時，應進一步行相關輔助檢查。 影像學檢查：主要包括超聲檢查和 MRI。 超聲檢查具有無創(chuàng)、費用較低、可反復檢查等優(yōu)點， 故可作為疑為兇險性前置胎盤患者的首選檢查方法。超 聲檢查對前置胎盤診斷價值高。 MRI可顯示胎盤與子宮瘢痕和子宮的位置關系，以 及胎盤侵犯子宮的深度，對于評價子宮后壁胎盤、肥胖 和多胎妊娠患者時， MRI明顯優(yōu)于超聲檢查。 兇險性前置
3、胎盤的處理 兇險性前置胎盤患者往往有剖宮產(chǎn)史以及腹腔臟器手術 史，手術后腹腔粘連、妊娠后胎盤膀胱植入增大再次手術的困 難。兇險性前置胎盤患者出血可發(fā)生于產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后，且 出血迅速、出血量大，所以兇險性前置胎盤患者臨床處理需要 針對以上情況，往往需要多學科的團隊合作，包括產(chǎn)科、泌尿 外科、新生兒科、麻醉科、血液科和重癥醫(yī)學科等。根據(jù)患者 陰道出血量、孕周、生命體征以及胎兒宮內(nèi)存活情況等進行個 體化處理，其處理一般包括期待治療和終止妊娠。 （一）期待治療 主要是在保證孕產(chǎn)婦安全的前提下，盡量延長孕周， 盡最大可能提高圍產(chǎn)兒成活率。此時的處理原則與一般前 置胎盤類似，包括抑制宮縮、止血、糾正貧血
4、、預防感染 和適當使用糖皮質激素促進胎肺成熟。期待治療適用于陰 道出血量不多、患者生命體征平穩(wěn)、胎兒未成熟、胎兒存 活者。 （二）終止妊娠 終止妊娠的方式與時機： 1.兇險性前置胎盤患者應到有重癥孕產(chǎn)婦救治能力的醫(yī)療中 心進行期待治療。 2.終止妊娠的方式依據(jù)前置胎盤類型、患者一般情況以及胎 兒情況決定。 3.中央型前置胎盤或產(chǎn)前出血較多，以及具備其他剖宮產(chǎn)指 征患者多選擇剖宮產(chǎn)術。 4.終止妊娠的時機主要依據(jù)患者陰道出血量、生命體征和胎 兒情況。 5.當患者出現(xiàn)明顯的活動性出血時，不論孕周大小，都應立 即終止妊娠。 6.對不伴有產(chǎn)前出血的兇險性前置胎盤患者，雖分娩孕周仍 有爭議，但為降低此類
5、患者嚴重并發(fā)癥發(fā)生率，推薦擇期 剖宮產(chǎn)。為降低急診剖宮產(chǎn)率，推薦在妊娠 3437周施行擇 期剖宮產(chǎn)術。 圍手術期準備： 建立兇險性前置胎盤患者處置路徑，組成多學科團隊，進 行反復演練，由有經(jīng)驗的上級醫(yī)師擔任術者，同時配置麻醉 科、新生兒科、泌尿外科和介入科等?？漆t(yī)師，是減少并發(fā) 癥的關鍵。建立靜脈通道，準備搶救的設備和血源是保障嚴 重產(chǎn)后出血患者安全的有效措施。術前做好充分的醫(yī)患溝通， 告知術中、術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，取得患者和家屬的知情 同意，是避免醫(yī)療糾紛的前提。 手術方法： 剖宮產(chǎn)雖已成為最常見的手術之一，但兇險性前置胎盤患 者的剖宮產(chǎn)手術存在腹腔粘連程度、胎盤植入程度、出血速 度與出血
6、量的“三大不確定性”，術者在選擇腹壁豎或橫切 口時可采取“三參照”原則，即參照前置胎盤臨床診治指南， 參照術者臨床經(jīng)驗，并參照患者意愿選擇腹壁切口。子宮切 口原則上應盡量避開胎盤，以達到減少術中出血量、方便手 術的目的。由于兇險性前置胎盤患者的胎盤附著于子宮瘢痕 處，易發(fā)生胎盤植入累及膀胱，增加分離子宮膀胱腹膜反折 困難，應避免不必要的膀胱損傷。對手術過程中發(fā)生產(chǎn)后出 血的患者，行 B-Lynch縫合、“ 8”字縫扎止血、宮腔填塞、 子宮動脈或髂內(nèi)動脈結扎或 /和子宮動脈栓塞術等仍是臨床上 常用的方法。 兇險性前置胎盤伴胎盤植入的處理： 近年來，胎盤植入患者胎盤原位保留或者延遲切除子 宮已經(jīng)成
7、為常見治療方法，主要適用于兇險性前置胎盤伴 胎盤植入而無活動性出血、生命體征平穩(wěn)以及有生育要求 并愿意接受隨訪的患者。胎盤原位保留雖然可降低子宮切 除率，減少紅細胞輸血量，但孕婦發(fā)生晚期產(chǎn)后出血、嚴 重感染的概率增加。近年來，有學者在血管阻斷（血管栓 塞、子宮血管阻斷）情況下盡量去除植入胎盤組織后保留 子宮，發(fā)現(xiàn)可以減少患者手術后感染、晚期產(chǎn)后出血發(fā)生 率，是值得嘗試與借鑒的方法。 子宮切除： 主要針對手術過程中嚴重產(chǎn)后出血、生命體征不平 穩(wěn)，或者保守治療過程中晚期產(chǎn)后出血、感染，經(jīng)治療 后效果不明顯，危急患者生命者。切除出血灶是兇險性 前置胎盤患者行全子宮或部分子宮切除的原則。 總結： 兇險性前置胎盤可導致不良妊娠結局。極大程度降 低首次剖宮產(chǎn)率是降低兇險性前置胎盤發(fā)生率的關鍵。 對有剖宮產(chǎn)史患者應盡早篩查和診斷，遵循個體化的處 理原則，適當期待治療，延長孕周。通過多學科團隊合 作，妥善處理圍手術期，對降低兇險性前置胎盤患者嚴 重不良妊娠結局有重要意義。
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