《酸堿平衡紊亂》PPT課件.pptx

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1、第 四 章 酸 堿 平 衡 紊 亂Acid-base disturbance 李 揚 教 授 1. 四 種 單 純 型 酸 堿 失 衡 的 概 念 ， 原 因機 制 ， 血 氣 分 析 參 數 變 化 和 對 機 體的 影 響 。2. 混 合 型 酸 堿 平 衡 紊 亂 的 判 斷 。學 習 要 點 ： 酸 堿 平 衡 及 酸 堿 平 衡 紊 亂 酸 堿 平 衡 ： 機 體 處理 酸 堿 物 質 的 含 量和 比 例 ， 以 維 持 pH值 在 恒 定 范 圍 內 的過 程 。 酸 堿 平 衡 紊 亂 ： 多種 因 素 引 起 酸 堿 負荷 過 度 或 調 節(jié) 機 制障 礙 所 致 的 體

2、液 酸堿 度 穩(wěn) 定 性 破 壞 。 第 一 節(jié) 酸 堿 概 念 、 來 源 及 調 節(jié)酸 與 堿 的 概 念 及 來 源 （ 一 ） 酸 (acid) 釋 放 H+的 物 質 揮 發(fā) 酸 (volatile acid) 經 肺 排 出 碳 酸 固 定 酸 (fixed acid) 經 腎 排 出硫 酸 、 磷 酸 、 尿 酸 ; 丙 酮 酸 、 乳 酸 （ 二 ） 堿 (base) 接 受 H+的 物 質 rPHHPr 442 HPOHPOH 332 HCOHCOH 34 NHHNH 酸 堿 平 衡 的 調 節(jié) H +負 荷 細 胞 外 液 呼 吸 緩 沖 細 胞 內 液 腎 排 H + 緩

3、 沖 緩 沖 作 用 立 刻 數 min至 3 4h 數 h 數 h 至 數 d 酸 堿 平 衡 的 調 節(jié) 緩 沖 系 統(tǒng) 的 作 用 緩 沖 系 統(tǒng) ： 由 弱 酸 及 相 對 應 的 緩 沖 堿 組 成 。 具 有 緩 沖 酸 堿的 能 力 。 碳 酸 氫 鹽 緩 沖 系 統(tǒng) 含 量 相 對 穩(wěn) 定 HCO3 -與 H2 CO3 的 濃 度 比 決 定 血 pH高 低1 .通 過 肺 排 出 CO22 .通 過 腎 臟 重 吸 收 NaHCO33 .主 要 緩 沖 固 定 酸 蛋 白 質 緩 沖 系 統(tǒng) 主 要 在 細 胞 內 緩 沖 Pr-/HPr 緩 沖 系 統(tǒng) 的 作 用血 紅 蛋

4、 白 緩 沖 對 主 要 在 紅 細 胞 內 緩 沖 揮 發(fā) 酸 H b-/H H b, H bO2-/H H bO2 磷 酸 鹽 緩 沖 系 統(tǒng) 主 要 在 腎 和 細 胞 內 發(fā) 揮 作 用 H + + H PO42- H 2PO4- OH - + H 2PO4- H 2O + H PO42-氨 緩 沖 系 統(tǒng) 主 要 在 腎 發(fā) 揮 作 用 NH 4+H +NH 3 肺 的 調 節(jié) 作 用 呼 出 CO2 調 節(jié) 血 液 中 H2 CO3 的 濃 度 特 點 ： 作 用 較 快 ； 代 償 能 力 大1 . 中 樞 調 節(jié) (central control) PaCO2 腦 脊 液 H+

5、 中 樞 化 學 感 受 器呼 吸 運 動 CO2 呼 出PaCO2 8 0 mmHg 麻 醉2 . 外 周 調 節(jié) (peripheral regulation) pH、 PaO2 、 PaCO2 外 周 化 學 感 受 器呼 吸 運 動 CO 2 呼 出主 動 脈 體 和 頸 動 脈 體 組 織 細 胞 的 調 節(jié) 細 胞 內 外 的 離 子 交 換 紅 細 胞 、 肌 細 胞 、 骨 細 胞H+ - Na+K+ - Na+H+ - K+HCO 3 - Cl- 骨 鹽 緩 沖 Ca3 (PO4 )2 + 4 H+ 3 Ca2 + 2 H2 PO4 -腎 衰 病 人易 患 骨 病 腎 臟 的

6、 調 節(jié)1 近 曲 小 管 的 Na+- H+交 換腎 小 球 濾 過 的 HCO3 -， 9 0 %在 近 曲 小 管 被 重 吸收 。 排 酸 保 堿 CA 腎 臟 的 調 節(jié)2 遠 曲 小 管 HCO3 -重 吸 收 遠 端 酸 化 作 用通 過 遠 曲 小 管 和 集 合 管 的 閏 細 胞 分 泌 H+， 使 腎 小管 中 HPO4 2 -減 少 ， H2 PO4 -增 多 。HPO4 2 - ： H2 PO4 -4 ： 1 1 ： 9 9 K+K+ H+H+ H+K+-ATPase有 限 度pH 4.8 腎 臟 的 調 節(jié)3 NH4 +的 排 出 pH依 賴 性 近 曲 小 管 為

7、 主 要 的 產 NH3 場 所 ， 通 過 NH4 +的 形 式 將 H+排 出 。 當 磷 酸 鹽 失 去 緩 沖 能 力 后 ， 遠 曲 小 管 也能 泌 NH3 ， 以 中 和 尿 液 中 的 H+。 谷 氨 酰 胺 NH 3 + 谷 氨 酸谷 氨 酰 胺 酶 -酮 戊 二 酸酸 中 毒（ +） 2 HCO3 -2 H+ 腎 臟 的 調 節(jié) 第 二 節(jié) 酸 堿 平 衡 紊 亂 的 類 型 及 常用 指 標酸 堿 平 衡 紊 亂 的 類 型 單 純 型 代 謝 性 堿 中 毒 代 謝 性 酸 中 毒 呼 吸 性 酸 中 毒 呼 吸 性 堿 中 毒 代 償 性 失 代 償 性 混 合 型

8、pHv 酸 中 毒v 堿 中 毒 v 代 謝 性v 呼 吸 性 原 因單 純 性 酸 堿 平 衡 紊 亂 單 純 性 酸 堿 平 衡 紊 亂pH 呼 吸 性 升 高降 低 代 謝 性呼 吸 性 代 謝 性 PaCO 2 酸 中 毒 堿 中 毒 H CO3- 常 用 酸 堿 平 衡 指 標 及 其 意 義1 . pH2 . PaCO23 . SB and AB4 . buffer bases (BB)5 . base excess (BE)6 . anion gap (AG) 一 、 pH 和 H+濃 度 1 . 概 念 ： pH值 是 表 示 血 液 內 H+的 負 對 數 。 2 . 正 常

9、 值 ： 7 .3 5 7 .4 5 , 平 均 7 .4 0 。 pH = pK a + lg= 6.1 + lg 24 1.2 (mmol/L)= 6.1 + lg 20 1 = 6.1+1.3 = 7.4血 液 pH的 確 定H 2CO3H CO3- 32 3COHHCOpH pH的 意 義 7 .4 5 ： 堿 中 毒 ； 失 代 償 7 .3 5 ： 酸 中 毒 ； 失 代 償正 常 范 圍 : （ 1 ） 酸 堿 平 衡（ 2 ） 代 償 性 酸 堿 平 衡 紊 亂（ 3 ） 酸 堿 平 衡 紊 亂 并 存 動 脈 血 二 氧 化 碳 分 壓 (PaCO2 )1 . 概 念 ： 指

10、 物 理 溶 解 在 血 漿 中 的 CO2 分 子 所 產 生 的壓 力 。2 . 正 常 值 ： 3 3 4 6 mmHg(4 .4 6 .3 kPa )平 均 值 : 4 0 mmHg (5 .3 2 kPa)H2 CO3 : 4 0 0 .0 3 =1 .2 mmol/L3 .意 義 ： 反 映 呼 吸 性 因 素 的 重 要 指 標 。繼 發(fā) 性 46 mmH g: CO 2 潴 留 原 發(fā) 性 呼 酸代 償 后 代 堿呼 堿 33 mmH g: CO2 不 足 原 發(fā) 性繼 發(fā) 性 代 償 后 代 酸 SB: 標 準 條 件 下 測 得 的 血 漿 HCO3 - 濃 度 。 3 8

11、 C Hb完 全 氧 合 PCO2 4 0 mmHg SB: 排 除 呼 吸 性 因 素 影 響 ， 反 映 代 謝 性 因 素 AB: 實 際 條 件 下 測 得 的 血 漿 HCO3 - 濃 度 。 隔 絕 空 氣 實 際 血 氧 飽 和 度 、 體 溫 、 PCO2 AB: 未 排 除 PCO2 因 素 ， 受 呼 吸 +代 謝 影 響 AB SB: 反 映 呼 吸 因 素 影 響 正 常 ： AB=SB標 準 碳 酸 氫 鹽 (SB)和 實 際 碳 酸 氫鹽 (AB) 標 準 碳 酸 氫 鹽 (SB)和 實 際 碳 酸 氫鹽 (AB) 和 正 常 值 ： 2 2 2 7 mmol/L，

12、 平 均 2 4 mmol/L 意 義 ：AB =SB: 代 謝 性 堿 中 毒AB =SB: 代 謝 性 酸 中 毒AB SB： 呼 吸 性 酸 中 毒代 償 性 代 謝 性 堿 中 毒AB SB： 呼 吸 性 堿 中 毒代 償 性 代 謝 性 酸 中 毒 緩 沖 堿 （ Buffer Base,BB）1 . 概 念 ： 指 血 液 中 一 切 具 有 緩 沖 作 用 的 堿 質 總 和 。 反 映 代 謝 性 因 素 的 指 標 。 2 .正 常 值 ： 4 5 5 2 mmol/L， 平 均 4 8 mmol/L 3 .意 義 ： BB: 代 酸 BB: 代 堿 堿 剩 余 (Base

13、Excess, BE)1 .概 念 ：指 標 準 條 件 下 ， 將 1 L全 血 或 血 漿 滴 定 到pH 7 .4 所 消 耗 的 酸 或 堿 的 量 。 反 映 代 謝 性 因 素 的 指 標 。2 .正 常 值 ： 0 3 mmol/L3 .意 義 ： 正 值 : 代 堿 負 值 : 代 酸 第 三 節(jié) 單 純 性 酸 堿 平 衡 紊 亂 * 概 念 : 指 細 胞 外 液 H+增 加 和 （ 或 ） HCO3 -丟 失 而引 起 的 以 血 漿 HCO3 -減 少 為 特 征 的 酸 堿平 衡 紊 亂 。 血 漿 HCO3 -原 發(fā) 性 減 少血 氣 分 析 參 數 ： SB、 A

14、B、 BB均 降 低 ； ABSB； BE負 值 增大 ； PaCO2 代 償 性 降 低 。 失 代 償 時 pH下降 。代 謝 性 酸 中 毒 (metabolic acidosis) （ 一 ） 原 因 和 機 制 絕 對 少 丟 堿 相 對 少 酸 多代 謝 性 酸 中 毒 代 謝 性 酸 中 毒 的 原 因 和 機 制1 . HCO3 -直 接 丟 失 過 多機 制 ： HCO3 - 丟 失 血 HCO3 - 堿 性 消 化 液 的 丟 失 腎 小 管 性 酸 中 毒 (RTA)RTA-II(近 端 ): HCO3 - 重 吸 收 碳 酸 酐 酶 抑 制 劑抑 制 腎 小 管 細 胞

15、 CA活 性 , 重 吸 收 HCO 3 - 大 面 積 燒 傷 代 謝 性 酸 中 毒 的 原 因 和 機 制2 . 固 定 酸 產 生 機 制 ： 血 固 定 酸 消 耗 HCO3 - 原 因 ： (1 ) 乳 酸 酸 中 毒 (lactic acidosis) (2 ) 酮 癥 酸 中 毒 (keto-acidosis)3 . 外 源 性 固 定 酸 攝 入 機 制 ： 血 固 定 酸 消 耗 HCO3 -原 因 ： (1 ) 水 楊 酸 中 毒 (2 ) 含 氯 成 酸 性 藥 物 攝 入 過 多 2 NH4 Cl +CO2 (NH2 )2 CO + 2 HCl + H2 O 鹽 酸

16、精 氨 酸 、 鹽 酸 賴 氨 酸 HCl 代 謝 性 酸 中 毒 的 原 因 和 機 制4 . 腎 排 H+障 礙機 制 ： H+潴 留 消 耗 HCO3 - I型 腎 小 管 性 酸 中 毒 重 度 腎 功 能 衰 竭 碳 酸 酐 酶 抑 制 劑 (乙 酰 唑 胺 ) 中 毒 ： 重 金 屬 中 毒 、 藥 物 中 毒5 . 血 液 稀 釋6 . 高 鉀 血 癥 反 常 性 的 堿 性 尿 RTA （ Distal renal tubular acidosis） ：系 集 合 管 泌 H 功 能 障 礙 。RTA （ Proximal renal tubular acidosis） ：系

17、近 曲 小 管 重 吸 收 HCO3 功 能 降 低 所 致 。RTA ： 具 備 、 型 腎 小 管 酸 中 毒 的臨 床 特 點 ， 有 時 稱 為 混 合 型 。RTA ： 醛 固 酮 缺 乏 或 對 醛 固 酮 反 應 低下 ， 所 產 生 的 高 血 鉀 型 腎 小 管 酸 中 毒 。 （ 二 ） 分 類代 謝 性 酸 中 毒1. AG增 大 型 代 謝 性 酸 中 毒 (血 氯 正 常 )2. AG正 常 型 代 謝 性 酸 中 毒 (高 血 氯 ) 1.概 念 ： 血 漿 中 未 測 定 的 陰 離 子 （ UA） 與未 測 定 的 陽 離 子 （ UC） 的 差 值 。陰 離

18、子 間 隙 (Anion G ap, AG )代 謝 性 酸 中 毒 的 分 類 Na+代 謝 性 酸 中 毒 的 分 類 Na+代 謝 性 酸 中 毒 的 分 類 2.正 常 值 ： 12 2mmol/L 3.意 義 ： Na+ + UC=H CO3-+Cl- + UA AG = UA-UC=Na+-(H CO3-+Cl-) = 140-(24+104) = 12mmol/L 反 映 血 漿 固 定 酸 含 量區(qū) 分 代 酸 的 類 型 和 混合 型 酸 堿 平 衡 紊 亂 。 1 . AG增 大 型 代 謝 性 酸 中 毒 (血 氯 正 常 )原 因 ： 固 定 酸 產 生 固 定 酸 排

19、 出 結 果 ： 血 固 定 酸 HCO3 -消 耗 AG增 大 血 氯 正 常 代 謝 性 酸 中 毒 的 分 類 Na+ Na+正 常 代 酸 (AG)代 謝 性 酸 中 毒 的 分 類 2 . AG正 常 型 代 謝 性 酸 中 毒 (高 血 氯 )原 因 ： HCO3 -丟 失 腎 排 H+障 礙結 果 ： HCO3 -直 接 或 間 接 血 HCO3 - AG正 常 血 氯 代 償 性 代 謝 性 酸 中 毒 的 分 類 Na+ Na+正 常 代 酸 (AG正 常 )代 謝 性 酸 中 毒 的 分 類 代 謝 性 酸 中 毒(三 ) 代 償 調 節(jié) 血 液 肺 細 胞 腎 代 謝 性

20、 酸 中 毒 的 代 償 調 節(jié) 1 . 細 胞 外 液 緩 沖 - HCO3 - H+ + HCO3 - H2 CO3 CO2 + H2 O AB、 SB、 BB , BE負 值 代 謝 性 酸 中 毒 的 代 償 調 節(jié)2 . 呼 吸 代 償 -H2 CO3 H+外 周 化 感 器 呼 吸 中 樞 呼 吸 運 動 肺泡 通 氣 量 CO2 排 出 呼 吸 深 大 (K ussmal深 大 呼 吸 ) PaCO2 ， 代 償 極 限 ： PaCO2降 至 10mmH g 代 謝 性 酸 中 毒 的 代 償 調 節(jié)3 . 細 胞 內 緩 沖 -高 血 鉀 H + + Pr-H PrK +H +

21、 代 謝 性 酸 中 毒 的 代 償 調 節(jié)4 . 腎 臟 代 償 - 血 HCO3 -, H+ CA和 谷 氨 酰 胺 酶 活 性 碳 酸 氫 鈉 重 吸 收 磷 酸 鹽 的 酸 化 作 用 NH4 +排 出 排 酸 保 堿 尿 呈 酸 性 代 謝 性 酸 中 毒 的 代 償 調 節(jié)高 血 鉀 性 酸 中 毒 :反 常 性 堿 性 尿 (paradoxical alkaluria) 腎 小 管 K+-Na+交 換 H+-Na+交 換 ， 泌 H+ 酸 中 毒 病 人 排 出 堿 性 尿腎 小 管 性 酸 中 毒 ： 排 堿 性 尿 ？ （ 四 ） 對 機 體 的 影 響1 . 心 血 管 系

22、 統(tǒng)(1 ) 室 性 心 律 失 常 代 酸 高 鉀 血 癥 心 律 失 常(2 ) 心 肌 收 縮 力 興 奮 -收 縮 偶 聯 H+競 爭 抑 制 Ca2 +與 肌 鈣 蛋 白 結 合 H+影 響 Ca2 +內 流 H +影 響 肌 漿 網 釋 放 Ca2 +(3 ) 血 管 對 兒 茶 酚 胺 的 反 應 性 血 管 擴 張 - 血 壓 代 謝 性 酸 中 毒 代 謝 性 酸 中 毒 對 機 體 的 影 響2 .中 樞 神 經 系 統(tǒng) (抑 制 ) 表 現 ：意 識 障 礙 、 乏 力 、 嗜 睡 、 昏 迷 ， 最 后 可 因 呼 吸中 樞 和 血 管 運 動 中 樞 麻 痹 而 死 亡 。 機 制 ： 生 物 氧 化 酶 活 性 ATP 谷 氨 酸 脫 羧 酶 活 性 GABAG ABA谷 氨 酸 脫 羧 酶pH 6.5pH 8.2轉 氨 酶 3. 骨 骼 系 統(tǒng) 骨 軟 化 癥 、 佝 僂 病 、 纖 維 性 骨 炎 等 Ca3(PO4)2 + 4 H + 3Ca2+ + 2H 2PO4-代 謝 性 酸 中 毒 對 機 體 的 影 響