損害賠償協(xié)議書.doc

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合同編號(hào)：_________ 損害賠償協(xié)議書 甲方：_________________________ 乙方：_________________________ 簽訂日期：______年_____月_____日 第 1 頁 共 4 頁 損害賠償協(xié)議書 甲方：_________ 乙方：______，______，______，______，______，______。 ____年____月____日____時(shí)____分，梁____駕駛小客車（內(nèi)乘王____、王____）由西向東行至北京市____區(qū)____與____國道交叉口西____公里處時(shí)，車輛駛?cè)肼繁眰?cè)與路樹相撞，造成王____搶救無效死亡?，F(xiàn)梁____（甲方）與王____的六名近親屬（乙方）就王____死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議： 一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)等共計(jì)貳拾貳萬元（未包括喪葬費(fèi)，喪葬費(fèi)壹萬五仟元已經(jīng)在本協(xié)議簽定前由梁____支付給了王____的哥哥王____）。 二、甲方將上述貳拾貳萬元于本協(xié)議簽訂后___日內(nèi)匯入乙方六人共同指定的銀行帳號(hào)。帳號(hào)為：_________________ 三、上述費(fèi)用支付給乙方六人后，由乙方六人內(nèi)部自行分配、處理，其分配、處理的方式、 后果與甲方無關(guān)。 四、甲方履行匯款義務(wù)后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就王____死亡一事向甲方要求其他任何費(fèi)用。 五、甲方履行匯款義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。 六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。 七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方共七人已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方共七人明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。 八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議， 九、本協(xié)議自甲乙雙方共七人簽字時(shí)生效。本協(xié)議一式七份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。 甲方：__________ 乙方：__________ ____年____月____日 第 3 頁 共 4 頁 合同編號(hào)：_________ 本文至此結(jié)束，感謝您的瀏覽! （模板僅供參考） 下載修改即可使用 第 4 頁 共 4 頁