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1、小 兒 腹 瀉 病貴州省人民醫(yī)院兒科周 娟 腹瀉?。╠iarrhea），是一組由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c的消化道綜合征。是我國嬰幼兒最常見的疾病之一，是造成兒童營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙甚至死亡的主要原因之一。 腹瀉分類（一）病程分類： 1. 急性腹瀉?。翰〕淘?周以內； 2 .遷延性腹瀉?。翰〕?周2月； 3 .慢性腹瀉?。翰〕?月以上。（二）病情分類： 1 .輕型：無脫水，無中毒癥狀； 2 .中型：輕度至中度脫水或有中毒癥狀； 3 .重型：重度脫水或有明顯中毒癥狀。（三）按病因分為： 1 .感染性：如輪狀病毒性腸炎、痢疾、霍亂、其他感染性腹瀉等； 2 .非感染性：
2、包括食餌性腹瀉、癥狀性腹瀉、過敏性腹瀉、其他腹瀉等。 診斷依據(jù)（一）臨床表現(xiàn) 1 .消化道癥狀（1）大便性狀改變：呈稀便、水樣便、粘液便或膿血便；（2）大便次數(shù)比平時增多；（3）惡心、嘔吐是常見的伴發(fā)癥狀，其他有腹痛、腹脹、食欲不振，嚴重者拒食等。 2. 全身癥狀病情嚴重者全身癥狀明顯，如發(fā)熱、嗜睡、驚厥、昏迷、神經系統(tǒng)、心、肝、腎等多系統(tǒng)功能失調。 3 .水電解質及酸堿平衡紊亂（1） 脫水：一般表現(xiàn)為體重減輕、口渴不安、皮膚彈性差、前囟和眼眶凹陷、黏膜干燥、眼淚減少、尿量減少，嚴重者可導致循環(huán)障礙。按脫水程度分為輕、中、重度。 癥 狀 和 體 征 輕 度 脫 水 中 度 脫 水 重 度 脫
3、水一 般 情 況橈 動 脈 搏 動收 縮 壓呼 吸皮 膚 彈 性口 唇前 囟眼 眶 眼 淚尿 量體 重 損 失液 體 丟 失 （ ml/kg） 口 渴 、 不 安 、清 醒正 常正 常正 常正 常濕 潤正 常正 常有正 常5%50 口 渴 、 煩 躁 、 昏 睡 、易 激 惹慢 而 弱正 常 或 稍 低深 、 可 增 快稍 差干凹 陷凹 陷有 或 無少 尿5%-10%50-100 嗜 睡 、 萎 靡 不 振 、 昏 迷 、四 肢 厥 冷細 數(shù) ， 有 時 觸 不 到低 于 80mmHg或 測 不 出深 而 快極 差 ， 提 起 后 展 平 2秒非 常 干非 常 凹 陷深 凹 陷無無 尿 或 嚴
4、 重 少 尿10%100-120 （2）代謝性酸中毒：主要表現(xiàn)為精神萎靡、嗜睡、呼吸深長呈嘆息狀，口唇櫻紅，嚴重者意識不清。（3）低鉀血癥：臨床表現(xiàn)為精神萎靡、肌張力減低、腹脹、腸蠕動減弱或消失、心音低鈍、腱反射減弱或消失等。 （4）低鈣血癥和低鎂血癥：在脫水和酸中毒糾正后可出現(xiàn)低鈣血癥。表現(xiàn)為煩躁、手足搐愵或驚厥，原有營養(yǎng)不良、佝僂病更易出現(xiàn)。少數(shù)患兒可出現(xiàn)低鎂血癥，表現(xiàn)為手足震顫、舞蹈病樣不隨意運動，易受刺激，煩躁不安，嚴重者可發(fā)生驚厥。 （二）實驗室檢查 1 大便常規(guī)：注意有無膿細胞、白細胞、紅細胞與吞噬細胞，還應注意有無蟲卵、寄生蟲、真菌孢子和菌絲。有時需反復幾次才有意義，有助于腹瀉的
5、病因和病原學診斷。 2 大便培養(yǎng)：對確定腹瀉病原有重要意義。一次大便培養(yǎng)陽性率較低，需多次培養(yǎng)，新鮮標本立即培養(yǎng)可提高陽性檢出率。 3 血生化檢查：對腹瀉較重的患兒，應及時檢查血pH、二氧化碳結合力、血鈉、血鉀、血氯等，對于診斷及治療均有重要意義。 4 其他檢查：血常規(guī)、腹部B超、腹部平片等。 治 療（一）飲食：應繼續(xù)進食，有嚴重嘔吐者可暫時禁食4-6小時（不禁水），好轉后繼續(xù)喂食，由少到多，由稀到稠。腹瀉停止后逐漸恢復營養(yǎng)豐富的飲食。 （二）脫水的防治： 1 .預防脫水：口服補液鹽（ORS），用于預防脫水時加等量或半量水稀釋以降低張力。每次腹瀉后，2歲以下服50-100ml，2-10歲服10
6、0-200ml，大于10歲的可不限量口服。也可按40-60ml/kg，腹瀉開始即服用。 2 糾正脫水（1）口服補液：適用于輕度、中度脫水者。有嚴重腹脹、休克、心腎功能不全及其他較重的并發(fā)癥以及新生兒均不宜口服補液?？诜a液分兩個階段，即糾正脫水階段和維持治療階段。糾正脫水應用ORS，輕度脫水約50-80ml/kg，中度約80-100ml/kg，于8-12小時內將累積損失量補足。脫水糾正后，可將ORS用等量水稀釋補充繼續(xù)丟失量，隨丟隨補。 （2）靜脈補液：適用于中度以上脫水及不宜口服補液者。靜脈補液原則為：三定，即定液量、定種類、定速度，并積極糾正電解質紊亂；三先：先快后慢、先濃后淡、先鹽后糖，
7、并見尿補鉀。輸用溶液的成分、量及滴注持續(xù)時間必須根據(jù)不同的脫水程度和性質決定，同時要注意個體化，結合年齡、營養(yǎng)狀況、自身調節(jié)功能等靈活調節(jié)。 1）定量：第一天補液量可參考下表腹瀉脫水第1日輸液量（每日ml/kg）液 體 量 輕 度 脫 水 中 度 脫 水 重 度 脫 水累 積 損 失 量繼 續(xù) 損 失 量生 理 需 要 量輸 液 量 5010-3060-8090-120 60-10010-3060-80120-150 100-12010-3060-80150-180 定種類：溶液中電解質溶液與非電解質溶液的比例應根據(jù)脫水性質分別選用，各型脫水的特點及補液可參考下表：若臨床判斷脫水性質有困難時，
8、可先按等滲性脫水處理。補充繼續(xù)損失量及生理需要量可用1/5-1/4張溶液。 各型脫水的特點及補液脫 水 類 型 血 鈉（ mmol/L） 受 影 響 部位 主 要 癥 狀 補 液 張 力等 滲 性 脫 水高 滲 性 脫 水低 滲 性 脫 水 130-150150130 細 胞 內 外均 等細 胞 內細 胞 外 重 者 可 有循 環(huán) 障 礙神 經 癥 狀循 環(huán) 障 礙 1/2張1/3張2/3張 臨床常用液體液體2:1等張含鈉液4:3:2液（2/3張）3:2:1液（1/2張）0.3%GNS（1/3）5%或10%葡萄糖10%氯化鈉5%碳酸氫鈉100ml6ml10ml 100ml4ml6ml 100m
9、l3ml5ml 100ml3ml 3）定速度：主要取決于脫水程度和繼續(xù)損失的量和速度，對嚴重脫水有明顯周圍循環(huán)障礙者應先快速擴容，以2:1等張含鈉液20ml/kg，于30-60分鐘內快速輸入。在擴容后繼續(xù)予補充累積損失量（需扣除擴容液量），一般在8-12小時內補完，約每小時8-10ml/kg。脫水糾正后，補充繼續(xù)損失量和生理需要量時速度宜減慢。于12-16小時內補完，約每小時5ml/kg。 3 .糾正酸堿失衡及電解質紊亂（1）糾正酸中毒：當血氣分析pH7.3時用堿性藥物。一般使用1.4%碳酸氫鈉糾酸。在無實驗室檢查條件時，可按5%碳酸氫鈉1ml/kg可提高CO2結合力1mmol/L。若有條件行
10、血氣分析，按以下公式計算：5%碳酸氫鈉（ml）=（-BE）0.5體重（kg）。堿性藥物先用計算量的1/2，根據(jù)復查血氣結果調整。 （2）糾正低鉀血癥：血鉀低于3.5mmol/L時稱為低鉀血癥。對有尿或來院前6小時內有尿即應及時補鉀。低鉀的糾正一般按氯化鉀3-4mmol/(kg.d)或10%氯化鉀3ml/(kg.d)補充，濃度不應超過0.3%，補鉀速度不宜過快，一般補鉀4-6天，嚴重缺鉀者適當延長補鉀時間，能口服時可改為口服補充。 （3）糾正低鈣、低鎂：一般患兒無須常規(guī)服用鈣劑，對合并營養(yǎng)不良或佝僂病的患兒應早期給鈣。若輸液中出現(xiàn)抽搐，可給予10%葡萄糖酸鈣5-10ml，靜脈緩注，必要時重復使用
11、。個別抽搐患兒使用鈣劑無效，應考慮低鎂血癥的可能，經血鎂測定為低鎂時，可給25%硫酸鎂，每次給0.10.2ml/kg，深部肌注，每天2-3次，癥狀消失后停藥。 （三）藥物治療 1 .控制感染（1）水樣便患者多為病毒及非侵襲性細菌所致，一般不用抗生素，如伴有明顯全身癥狀，不能用脫水解釋者，尤其是對重癥患兒、新生兒、小嬰兒和免疫功能低下患兒應選用抗生素。 （2）黏液、膿血便患者多為侵襲性細菌感染，應根據(jù)臨床特點針對病原經驗性選用抗菌藥物，再根據(jù)大便細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果進行調整。 1）呋喃唑酮（痢特靈）：每日5-7mg/kg，分3-4次口服。 2）第三代頭孢菌素：該藥臨床效果好，副作用少，常用有頭
12、孢噻肟鈉、頭孢唑肟、頭孢曲松等。 3）其他抗生素：紅霉素是治療空腸彎曲菌的首選藥；隱孢子蟲腸炎口服大蒜素片；真菌性腸炎采用制霉菌素、氟康唑；偽膜性腸炎停用原來抗生素，選用甲硝唑、萬古霉素、利福平口服。 2. 腸黏膜保護劑：如蒙脫石。 3. 微生態(tài)調節(jié)：常用雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞鏈球菌、需氧芽胞菌等。 4. 中醫(yī)治療：如腹部理療、穴位注射等。 5. 補充微量元素和維生素：如鋅、鐵、葉酸等，有助于腸黏膜的修復。 練習 6月嬰兒，腹瀉20天，每日解稀水樣便10余次，精神萎靡，皮膚彈性極差，前囟眼眶明顯凹陷，呼吸深大，四肢涼，血壓偏低，12小時無尿，血鈉125mmol/L，考慮診斷為： A.中度等滲性脫水 B.重度等滲性脫水 C.中度低滲性脫水 D.重度低滲性脫水 E.重度高滲性脫水 該患兒首批因輸入下述哪種液體： A.2/3張含鈉 液 B.1/2張含鈉液 C.2:1等張含鈉液 D.1/3張含鈉液
《小 兒 腹 瀉 病》PPT課件
