《心搏驟停》PPT課件.ppt

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1、第五章 心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇 Cardiac arrest and cardio-pulmonary-cerebral resuscitation 第一節(jié) 概述 Section 1 Cardiac arrest 病人心跳和呼吸已經(jīng)停止，延髓深 度抑制，但各種組織細(xì)胞仍有微弱 而短暫的代謝活動(dòng)。 病人由于缺氧導(dǎo)致永久性腦死亡， 整個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)及各器官的新陳代謝 相繼停止，機(jī)體出現(xiàn)不可逆的變化。 心 臟 驟 停 Cardiac arrest 猝 死 Sudden death 病人的心臟在正?；驘o(wú)重大病變的 情況下，受到嚴(yán)重打擊，致使心臟 突然停搏，有效泵血功能消失，引 起全身嚴(yán)重缺血、缺氧。 平素身

2、體 ”健康 ”的人或病情穩(wěn)定 ,非預(yù) 料中的因病突然死亡。 心源性猝死 Sudden cardiac death 大多在癥狀出現(xiàn)后 1h內(nèi)死亡 臨 床 死 亡 Clinical death 生物學(xué)死亡 Biological death 心源性心 臟 驟停 非心源性心臟驟停 心臟驟停的原因 冠心病 （主要原因） 心肌病變 主動(dòng)脈疾病 心臟驟停的原因 心源性心 臟 驟停 呼吸停止 心臟驟停的原因 心源性心 臟 驟停 非心源性心臟驟停 呼吸中樞受抑制 完全呼吸道梗阻 呼吸停止 嚴(yán)重的電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂 嚴(yán)重高血鉀 嚴(yán)重低血鉀 酸中毒 血鈉過(guò)低 血鈣過(guò)低 嚴(yán)重高血鈣 血鈉過(guò)高 心跳緩慢或 心律不齊

3、心臟傳導(dǎo)和 節(jié)律異常 傳導(dǎo)阻滯 室性心律失常 室顫 心搏 驟停 心臟驟停的原因 心源性心 臟 驟停 非心源性心臟驟停 呼吸停止 嚴(yán)重的電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂 電擊傷 溺水 自縊 麻醉和手術(shù)意外 突然的意外事件 藥物中毒或過(guò)敏 其它 心臟驟停的原因 心源性心 臟 驟停 非心源性心臟驟停 6 H Hypovolemia Hypoxia Hypo/Hyperthermia Hypo/Hyperglycemia Hypo/Hyperelectrolyees Hydrogen 6 T Trauma Tension pneumothorax Thrombosis， lungs Thrombosis， hea

4、rt Tamponade cardiac Tablets 心臟驟停的原因 心肌收縮力減弱 冠脈灌注量減少 心輸出量降低 心律失常 心搏驟停 心臟驟停的原因 心室顫動(dòng) ventricular fibrillation 心臟停搏 ventricular standstill 心電 機(jī)械分離 electro-mechanical dissociation 心臟驟停的類型 ventricular fibrillation ventricular standstill electro-mechanical dissociation 心臟驟停的類型 心肌無(wú)收縮排血功能，心臟聽(tīng)診時(shí)聽(tīng)不到心音， 周圍動(dòng)脈捫不

5、到搏動(dòng)。 意識(shí)突然喪失或伴有短陣抽搐 脈搏捫不到，血壓測(cè)不出 心音消失 呼吸斷續(xù)，呈嘆息樣，后即停止， 多發(fā)生在心搏驟停后 30s內(nèi) 瞳孔散大 面色蒼白兼有青紫 心臟驟停的臨床表現(xiàn) 心臟驟停時(shí)間對(duì)人體的影響 10-20秒 意識(shí)喪失 20-40秒 呼吸停止 60秒 瞳孔散大 4-6分鐘 腦細(xì)胞不可逆死亡 心跳停止時(shí)間 臨床表現(xiàn) 復(fù)蘇開(kāi)始時(shí)間對(duì)存活率的影響 4分鐘內(nèi) 50% 4-6分鐘 10% 6分鐘 4% 10分鐘 更少 心搏驟停后 開(kāi)始復(fù)蘇時(shí)間 存活率 1 意識(shí)突然喪失 2 大動(dòng)脈搏動(dòng)消失 心臟驟停的診斷 全麻病人確診為心搏驟停的簡(jiǎn)捷依據(jù) 呼吸驟然停止 大動(dòng)脈搏動(dòng)消失 手術(shù)野滲血停止 心臟驟停

6、的診斷 Early access Early CPR Early defibrillation Early ACLS chain of survival 生存鏈 Chain of survival 電除顫 用一定能量的電流使全部或絕大部分心肌細(xì)胞 在瞬間內(nèi)同時(shí)發(fā)生除極化，并均勻一致地進(jìn)行 復(fù)極，然后由竇房結(jié)或房室結(jié)發(fā)放沖動(dòng)，從而 恢復(fù)有規(guī)律的，協(xié)調(diào)一致的收縮。 手控除顫： 首次 200J， 可重復(fù)電擊 最大不宜超過(guò) 360J 電除顫 美國(guó)心臟學(xué)會(huì)建議早期除顫 1. 大部分 (80%-90%)成人心搏驟停的最初失常 心律是室顫。 2. 除顫是對(duì)室顫最為有效的救治。 3. 隨著時(shí)間的推移 ,除顫成

7、功的機(jī)會(huì)迅速 下降 ,每延遲 1分鐘 ,復(fù)蘇成功率下降 7%-10%。 4. 室顫在數(shù)分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)樾氖异o止 ,則復(fù)蘇成 功的希望很小。 心肺復(fù)蘇指南（ 1992） 建議早期除顫，所有急救人員均應(yīng)接受操作培訓(xùn)。 心肺復(fù)蘇指南（ 2000） 立即除顫，院外 5min內(nèi)完成，院內(nèi) 3min內(nèi)完成， 5年內(nèi)可能發(fā)生心跳驟停的地方應(yīng)配備 AED，除急救人員 外，部分特殊救助者也需接受培訓(xùn)。 電除顫 心肺復(fù)蘇指南（ 2005） 在現(xiàn)場(chǎng)有 AED情況下，任何人目擊成人突然意識(shí)喪失， 應(yīng)立即除顫。當(dāng)有 1人以上參與搶救時(shí)， 1人實(shí)施 CPR直至 AED 到位，電極連接完畢并分析心律。 電除顫 任何醫(yī)務(wù)人員目擊

8、兒童突然意識(shí)喪失，應(yīng)立即電話求 救（或指派他人求救），然后實(shí)施 CPR， 盡快應(yīng)用 AED。 對(duì) 于未被目擊發(fā)生意識(shí)喪失的兒童，在使用 AED前 ,施救者應(yīng)該 先給予 5個(gè)周期 (約 2分鐘 )的 CPR。 當(dāng)急救人員到達(dá)未被目擊的院外猝死現(xiàn)場(chǎng)，在檢查心 電圖和除顫前，應(yīng)該給予 5個(gè)周期 (約 2分鐘 )的 CPR。 第二節(jié) 心肺腦復(fù)蘇 Section 2 Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation C P C R 三期九步驟法 : 基礎(chǔ)生命支持 basic life support , BLS A:assesment+airway 評(píng)估和暢通呼吸道 B:br

9、eathing 人工呼吸 C:circulation 人工循環(huán) 進(jìn)一步生命支持 advanced cardiac life support,ACLS D:drug & fluids 藥物與液體 E:electrocardicgraphy 心電記錄 F:fibrillation treatment 除顫 延續(xù)生命支持 prolonged life support , PLS G:gauging 評(píng)估 H:human mentation 腦復(fù)蘇 I:intensive care 重癥監(jiān)護(hù) A ： assessment+airway 評(píng)估、暢通呼吸道 B： breathing 人工呼吸 用人工方法借

10、外力來(lái)推 動(dòng)肺、膈肌和胸廓的活動(dòng)，使 氣體被動(dòng)地進(jìn)入或排出肺臟， 以保證機(jī)體氧的供給和 CO2的 排出。 一、基礎(chǔ)生命支持 BLS A ： assessment+airway 評(píng)估、暢通呼吸道 B： breathing 人工呼吸 C： circulation 建立有效循環(huán) 用人工的方法促使血液 在血管中流動(dòng) ,并將人工呼吸 后帶有新鮮氧氣的血液從肺部 血管流向心臟，再經(jīng)動(dòng)脈供應(yīng) 全身主要器官，以維持重要臟 器的生命。 一、基礎(chǔ)生命支持 BLS 1. 人工胸外按壓 2. 機(jī)械胸外按壓 (Thumper 機(jī) ) 3. 插入式腹部加壓心肺復(fù)蘇 (interposed abdominal counte

11、rpulsation IAC-CPR) 胸外按壓的方法 ： 一、基礎(chǔ)生命支持 BLS 4、主動(dòng)按壓、減壓 CPR （ active compression decompression CPR,ACD-CPR) 二、進(jìn)一步生命支持 ACLS 控制氣道： 1、口咽或鼻咽通氣管 2、環(huán)甲膜穿刺 3、氣管插管 4、氣管造口術(shù) 5、可選擇的輔助氣道 1. 開(kāi)放性胸外傷或心臟貫通傷伴心臟驟停 2. 先天性心臟病伴心臟驟停 3. 心包填塞 ,主動(dòng)脈狹窄引起心臟驟停 4. 胸部手術(shù)或心臟外科手術(shù)時(shí)心臟驟停 5. 胸部擠壓傷伴心臟驟停 二、進(jìn)一步生命支持 ACLS 開(kāi)胸心臟按壓： 6. 心臟驟停繼發(fā)于低溫后 7

12、. 主動(dòng)脈瘤破裂繼發(fā)心臟驟停 8. 積極胸外心臟復(fù)蘇措施失敗者 9. 大面積胸壁不穩(wěn)定 (連枷胸 ) 10.某些人工瓣膜置換術(shù)者 二、進(jìn)一步生命支持 ACLS 開(kāi)胸心臟按壓： 用藥目的： 提高心臟按壓效果，激發(fā)心臟復(fù)跳，增強(qiáng)心肌收縮力。 提高周圍血管阻力，增強(qiáng)心肌血流灌注量和腦血流量。 糾正酸血癥或電解質(zhì)失衡，使其他血管活性藥物更能發(fā)揮效應(yīng)。 降低除顫閾值，為除顫創(chuàng)造條件，同時(shí)防止室顫的發(fā)生。 二、進(jìn)一步生命支持 ACLS 復(fù)蘇藥物： 1. 靜脈通路 (首選 ) 2. 氣管內(nèi)給藥 3. 心內(nèi)給藥 選擇膈肌以上的靜脈（肘前或頸外靜脈） 盡可能選擇上肢靜脈 二、進(jìn)一步生命支持 ACLS 復(fù)蘇藥物使

13、用途徑： 1.腎上腺素 用藥原則：早期、連續(xù)使用 作用： 受體作用：使外周血管收縮，舒張壓升 高，增加心肌灌注 受體作用：心率加快及心肌收縮力增 強(qiáng)，心輸出量增加 標(biāo)準(zhǔn)劑量： 1.0mg， 3-5分鐘給藥一次 AHA（ 2000） 推薦劑量：不推薦常規(guī)大劑量靜脈 應(yīng)用腎上腺素，如果標(biāo)準(zhǔn)劑量治療無(wú)效可以考慮 應(yīng)用較大劑量腎上腺素，其方式可以逐漸增加劑 量（ 1、 3、 5mg）、 直接使用中等劑量（每次 5mg）， 或根據(jù)體重增加劑量（ 0.1mg/kg）。 二、進(jìn)一步生命支持 ACLS 復(fù)蘇藥物應(yīng)用 ： 1.腎上腺素 二、進(jìn)一步生命支持 ACLS 復(fù)蘇藥物應(yīng)用 ： 靜脈給藥 氣管內(nèi)給藥 靜脈推

14、注 將藥物稀釋 20ml 靜脈點(diǎn)滴 1mg腎上腺素加入 250mlNS 中 1ug/min 3-4ug/min 藥量為靜脈給藥 2-2.5倍，用 10ml生理鹽水或蒸餾水稀釋 適應(yīng)證： 心室靜止和心電機(jī)械分離的 CA。 經(jīng)復(fù)蘇自主循環(huán)恢復(fù)后心率慢至 50次 /分以下的 CA。 伴室性期前收縮及低血壓的心動(dòng)過(guò)緩病人。 AHA（ 2005）： 阿托品治療緩慢性心律失常的有 效劑量為 0.5mg， 可重復(fù)給予直至總量達(dá) 3mg。 2.阿托品 二、進(jìn)一步生命支持 ACLS 復(fù)蘇藥物應(yīng)用 ： 可使血紅蛋白氧離曲線左移 與 H+起反應(yīng)釋出二氧化碳 在心肺復(fù)蘇最初的 15 20min無(wú)需應(yīng)用 早期應(yīng)用的適應(yīng)

15、證 : 原有代謝性酸中毒， PH7.2， 高血鉀，三環(huán)類或 苯巴比妥類藥物中毒 用藥原則 : 寧少勿多 ,合理使用 ,不宜過(guò)堿 ,寧稍偏酸 (保持 PH7.25以上即可） 3.碳酸氫鈉 二、進(jìn)一步生命支持 ACLS 復(fù)蘇藥物應(yīng)用 ： (1) 面色由紫轉(zhuǎn)紅 (2) 脈搏、呼吸恢復(fù) (3) 瞳孔由大變小 (4) 眼球活動(dòng) ,手腳抽搐開(kāi)始呻吟等 心肺復(fù)蘇有效指標(biāo) : 1. 復(fù)蘇成功 ,轉(zhuǎn)為復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)。 2. 經(jīng) 30分鐘基礎(chǔ)和進(jìn)一步生命支持 , 心肌毫無(wú)反應(yīng)。 3. 已確定為“腦死亡”。 心肺復(fù)蘇終止的指標(biāo) : 延續(xù)生命支持的重點(diǎn)是腦保護(hù)，腦復(fù)蘇及 復(fù)蘇后疾病的防治。 三、延續(xù)生命支持 PLS 三、

16、延續(xù)生命支持 PLS 腦缺血再灌注損傷 （ ischemia/reperfusion injury） 腦缺血損害的主要病理生理改變?cè)谀X缺血期即 已啟動(dòng)，在恢復(fù)血液再灌注后又進(jìn)一步加重腦 組織損傷。 腦完全性缺血缺氧的病理生理： 心搏停止 10秒鐘，腦內(nèi)可利用氧耗盡， 有氧代謝三羧酸循環(huán)停止 無(wú)氧糖酵解， 2-4分鐘內(nèi)低能的無(wú)氧代謝停止 4-5分鐘內(nèi) ATP耗盡，所有需能反應(yīng)停止 腦水腫 三、延續(xù)生命支持 PLS 腦缺血再灌注損傷 1. 反應(yīng)性充血 2. 延遲性持續(xù)低灌注期 3.血流灌注趨于正常 CA復(fù)蘇后腦再灌注過(guò)程分期： 三、延續(xù)生命支持 PLS 腦缺血再灌注損傷 1. 保證腦細(xì)胞的血供和氧

17、供 ,減少腦因缺血缺氧而致的 損害。 2. 避免或減輕已經(jīng)遭受缺氧損害的腦細(xì)胞再次受 “再 灌注損傷”的打擊。 三、延續(xù)生命支持 PLS 腦復(fù)蘇的意義 1. 維持血壓 維持血壓正?；蛏愿哂谡Ｋ?， 以提高腦灌注壓，增加腦血流。 2. 呼吸管理 糾正低氧血癥 應(yīng)用呼吸機(jī)過(guò)度通氣 三、延續(xù)生命支持 PLS 腦復(fù)蘇的措施 腦灌注壓（ CPP） =平均動(dòng)脈壓（ MAP） -顱內(nèi)壓（ ICP） 3. 降溫 防止腦水腫 ,降低顱內(nèi)壓是腦復(fù)蘇的 重要措施之一。腦部的溫度每降低 1 C腦代 謝可降低 6.7%,顱內(nèi)壓下降 5.5%。 亞低溫療法（ 32 34 C ） 三、延續(xù)生命支持 PLS 腦復(fù)蘇的措施

18、降溫要點(diǎn)： 一要及時(shí) 二要夠深 三要夠久 降溫護(hù)理要點(diǎn)： 及早降溫，平穩(wěn)降溫，深度降溫， 持續(xù)降溫，緩慢升溫。 三、延續(xù)生命支持 PLS 腦復(fù)蘇的措施 產(chǎn)生腦細(xì)胞損害和腦水腫的關(guān)鍵時(shí)刻是循環(huán)停止 后的最初 5分鐘，因此降溫越早越好，爭(zhēng)取在搶救 開(kāi)始后 5分鐘內(nèi)用冰帽保護(hù)大腦，力爭(zhēng)在半小時(shí)內(nèi) 使體溫降至 37 以下。 在心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)下，頭部要求 28 ，肛門(mén)要 求 34 -32 。 堅(jiān)持到皮層功能開(kāi)始恢復(fù)，然后逐步停止降溫。 降 溫 措 施 體 表 降 溫 體 內(nèi) 降 溫 頭 部 全 身 顱腦降溫器 冰帽或冰水槽 因地制宜的冷敷法 降溫毯（冰毯） 冷敷法 擦浴法 盆浴法 環(huán)境法 將冰袋置于患者

19、頸側(cè)、腋下、腹股溝等處 將患者置于盛有冰水的浴盆中 25-30%酒精擦浴 將患者置于有空調(diào)等降溫設(shè)施的房間 灌腸法 洗胃法 靜脈滴注法 腹腔灌洗法 4 的冰鹽水 300ml從胃管內(nèi)注入， 5min后抽出，反復(fù)進(jìn)行 用冰鹽水做腹腔灌洗 4 的冰鹽水 500ml保留灌腸 4 的生理鹽水靜滴 根據(jù)血容量調(diào)整入液量 4. 腦復(fù)蘇藥物的應(yīng)用 三、延續(xù)生命支持 PLS 腦復(fù)蘇的措施 消除低溫引起的寒戰(zhàn)，解除低溫時(shí)的血管痙攣，改 善循環(huán)血流灌注和輔助物理降溫。 冬眠 號(hào)：哌替啶 100mg， 異丙嗪 50mg， 氯丙嗪 50mg 冬眠 號(hào)：哌替啶 100mg， 異丙嗪 50mg， 乙酰丙嗪 20mg 冬眠藥

20、物 4. 腦復(fù)蘇藥物的應(yīng)用 三、延續(xù)生命支持 PLS 腦復(fù)蘇的措施 冬眠藥物 脫水劑 防止腦水腫。 激素 地塞米松 減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓、改善循環(huán)。 促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥物 鈣離子通道阻滯劑 氧自由基清除劑與鐵離子鰲合劑 抑制氧自由基產(chǎn)生、 擴(kuò)散，中和氧自由基， 阻止脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng) 進(jìn)行，減輕缺血后腦 損害。 興奮性氨基酸受體拮抗劑 三、延續(xù)生命支持 PLS 腦復(fù)蘇的措施 4. 高壓氧 心跳停止時(shí)間越短，開(kāi)展 HBO治療效果越早， 效果越好。 CPCR病人心臟復(fù)跳后，只要心率 60次 /分以 上，血壓用升壓藥能維持，即使呼吸未恢復(fù)，也 應(yīng)及時(shí)進(jìn)行 HBO治療。 1. 心跳恢復(fù)后 ,自主呼吸 1小

21、時(shí)內(nèi)恢復(fù) 2. 瞳孔對(duì)光反射 ,角膜、吞咽及咳嗽反射恢復(fù) 3. 出現(xiàn)頭動(dòng) ,肢體活動(dòng)及痛覺(jué)反應(yīng) 4. 出現(xiàn)聽(tīng)覺(jué)反應(yīng) ,最后意識(shí)恢復(fù) 三、延續(xù)生命支持 PLS 腦功能恢復(fù)的指標(biāo) 1. 完全恢復(fù) 2. 恢復(fù)意識(shí)，遺有智力減退、精神異?；蛑w功能障礙等 3. 植物狀態(tài)（ Persistent Vegetative State）： 病人無(wú)意識(shí)活動(dòng)，但保留著呼吸和腦干功能。 4. 腦死亡：包括腦干在內(nèi)的全部腦組織不可逆損害。 三、延續(xù)生命支持 PLS 轉(zhuǎn)歸 自己不能移動(dòng)； 不能進(jìn)食； 大小便失禁； 眼 視物不能識(shí)別； 對(duì)生命不能思維； 發(fā)音無(wú)語(yǔ)言意 義。具備 6條，經(jīng)治療連續(xù) 3個(gè)月以上無(wú)效果者。 1. 持續(xù)深昏迷 ,對(duì)任何刺激無(wú)反應(yīng) 2. 無(wú)自主呼吸 3.無(wú)自主運(yùn)動(dòng) 4. 腦干功能和腦干反射大部或全部喪失，體溫調(diào)節(jié)紊亂 5. 腦電波呈等電位線 6.排除抑制腦功能的其他可能因素，如低溫、中毒、神 經(jīng)肌肉阻滯劑、嚴(yán)重代謝和內(nèi)分泌紊亂等 需觀察 24-48h后定論 三、延續(xù)生命支持 PLS 腦死亡指標(biāo)