成人常見先天性心血管病醫(yī)學PPT

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內 科 學,循環(huán)系統(tǒng)疾病,先天性心血管病 （Congenital Atherosclerotic Heart Disease, CHD）,1. 掌握本病的病因、臨床表現、診斷和 治療原則。 2. 熟悉本病的輔助檢查、鑒別診斷。 3. 了解本病的解剖、病理生理及預后。,講授目的和要求,講授主要內容,定義 病理解剖 病理生理 臨床表現 輔助檢查 診斷及鑒別診斷 治療 預后,,定義：是指心臟及大血管在胎兒期發(fā)育異常引起的、在出生時病變即已存在的疾病，簡稱先心病。,先天性心臟病,,先心病種類很多，所造成的血流動力學影響差別懸殊。本章僅對常見的可自然存活至成人的先天性心血管病作簡要介紹。,先天性心臟病,成人常見先天性心血管病,,房間隔缺損是指在胚胎發(fā)育過程中，房間隔的發(fā)生、吸收和融合出現異常，導致左、右心房之間殘留未閉的缺損。女性多于男性，男女之比為1:1.5～3，且有家族遺傳傾向。,房間隔缺損,病理解剖,房間隔缺損一般分為原發(fā)孔缺損和繼發(fā)孔缺損。 前者實際上屬于部分心內膜墊缺損。后者為單純房間隔缺損，又分為中央型缺損、下腔型缺損、上腔型缺損和混合型缺損。,房間隔缺損分型,房間隔缺損,病理生理,房間隔缺損對血流動力學的影響主要取決于分流量的多少，小型房間隔缺損，兩心房壓相差無幾，分流量??；大型房間隔缺損時，左心房水平大量含氧量高的血流向右心房分流，右心房接受腔靜脈回流血量加上左房分流的血量，導致右心室舒張期容量負荷過重。,臨床表現,除較大缺損外，房間隔缺損兒童時期一般無癥狀，隨年齡增長癥狀逐漸顯現，勞力性呼吸困難為主要表現，繼之可發(fā)生室上性心律失常，特別是房撲、房顫。 有些患者可因右室慢性容量負荷過重而發(fā)生右心衰竭。晚期約有15％患者因重度肺動脈高壓出現右向左分流而有青紫，形成Eisenmenger綜合征。,臨床表現,體格檢查最典型的體征為肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進呈固定性分裂，并可聞及Ⅱ～Ⅲ級收縮期噴射性雜音。,輔助檢查,1.心電圖 2.X線檢查 3.超聲心動圖 4.心導管檢查,診斷及鑒別診斷,典型的心臟聽診、心電閉、X線表現可提示房間隔缺損存在，超聲心動圖可以確診。應與肺靜脈畸形引流、肺動脈瓣狹窄及小型室間隔缺損等鑒別。,治療,1.非手術介入治療，參見本章第二節(jié)。 2.手術治療 患者年齡太大已有嚴重肺動脈高壓者手術治療應慎重。,預后,一般隨年齡增長而病情逐漸惡化，死亡原因常為心力衰竭，其次為肺部感染，肺動脈血栓形成或栓塞。,,是一種常見的先天性心臟畸形，約占成人先天性心血管疾病的10%?？蓡为毚嬖?，亦可與其他畸形合并發(fā)生。,室間隔缺損,病理解剖,室間隔由膜部、漏斗部和肌部三部分組成。根據缺損的部位，室間隔缺損可分為膜部缺損，最常見；漏斗部缺損，又可分為干下型和嵴內型；肌部缺損。,室間隔缺損分型,病理生理,室間隔缺損必然導致心室水平的左向右分流，其血流動力學效應為： ①肺循環(huán)血量增多； ②左室容量負荷增大； ③體循環(huán)血量下降。,臨床表現,一般根據血流動力學受影響的程度，癥狀輕重等，臨床上分為大、中、小型室間隔缺損。,在收縮期左右心室之間存在明顯壓力階差，此類患者通常無癥狀，沿胸骨左緣第3～4肋間可聞及Ⅳ～Ⅵ級全收縮期雜音伴震顫，P2心音可有輕度分裂，無明顯亢進。,中型室間隔缺損,左、右心室之間分流量較大，聽診除在胸骨左緣可聞及全收縮期雜音伴震顫外，并可在心尖區(qū)聞及舒張中期反流性雜音，P2心音可輕度亢進。 部分患者有勞力性呼吸困難。,大型室間隔缺損,左、右心室之間收縮期已不存在壓力差，且常已有繼發(fā)性肺血管阻塞性病變，導致右向左分流而呈現青紫；并有呼吸困難及負荷能力下降；胸骨左緣收縮期雜音常減弱至Ⅲ級左右，P2心音亢進；有時可聞及因繼發(fā)性肺動脈瓣關閉不全而致的舒張期雜音。,輔助檢查,1.心電圖 2.X線檢查 3.超聲心動圖 4.心導管檢查,診斷及鑒別診斷,典型室間隔缺損根據臨床表現及超聲心動圖即可確診。輕度肺動脈瓣狹窄、肥厚型心肌病等心前區(qū)亦可聞及收縮期雜音應注意鑒別；大室間隔缺損合并肺動脈高壓者應與原發(fā)性肺動脈高壓及法洛四聯癥鑒別。,治療,1.非手術介入治療，參見本章第二節(jié)。 2.手術治療 成人小室間隔缺損者一般不考慮手術，但應隨訪觀察；中度室間隔缺損者應考慮手術；大室間隔缺損伴明顯肺動脈壓增高，肺血管阻力＞7Wood單位者不宜手術。,預后,成人室間隔缺損自然閉合者為數極少，存活至成人的室間隔缺損一般為兩種情況，一種是缺損面積較小，對血流動力學影響不大，屬于較小室間隔缺損預后較好；另一種為較大的缺損兒童期未做手術至成人已發(fā)展為嚴重肺動脈高壓導致右向左分流預后極差。,,是常見的先天性心臟病之一，其發(fā)病率約占先天性心臟病的10％-21％，多見于女性，男∶女為1∶3。,動脈導管未閉,病理解剖,動脈導管連接肺動脈總干與降主動脈是胎兒期血液循環(huán)的主要渠道。出生后一般在數月內因廢用而閉塞，如1歲后仍未閉塞，即為動脈導管未閉。,動脈導管未閉示意,病理生理,由于在整個心動周期主動脈壓總是明顯高于肺動脈壓，所以通過未閉動脈導管持續(xù)有血流從主動脈進入肺動脈，即左向右分流，使肺循環(huán)血流量增多，肺動脈及其分支擴張。,病理生理,回流至左心系統(tǒng)的血流量也相應增加，致使左心負荷加重，左心隨之增大。由于舒張期主動脈血分流至肺動脈故使周圍動脈舒張壓下降、脈壓增大。,臨床表現,分流量甚小者臨床上可無主觀癥狀，突出的體征為胸骨左緣第二肋間及左鎖骨下方可聞及連續(xù)性機械樣雜音。 中等分流量者患者常有乏力、勞累后心悸、氣喘胸悶等癥狀，心臟聽診雜音性質同上，常伴有震顫，傳導范圍廣泛。,臨床表現,分流量大的未閉動脈導管，常伴有繼發(fā)性嚴重肺動脈高壓者可導致右向左分流。上述典型雜音的舒張期成分減輕或消失，繼之收縮期雜音亦可消失，而僅可聞及因肺動脈瓣關閉不全的舒張期雜音，此時患者多有青紫，且臨床癥狀嚴重。,輔助檢查,1.心電圖 2.X線檢查 3.超聲心動圖 4.心導管檢查,診斷及鑒別診斷,根據典型雜音、X線及超聲心動圖表現，大部分可以作出正確診斷，右心導管可進一步確定病情。臨床上成人期診斷本病需與主動脈瓣關閉不全合并室間隔缺損、主動脈竇瘤(Valsalva竇瘤)破裂等可引起連續(xù)性雜音的病變鑒別。,治療,大多數專家認為動脈導管未閉一經診斷就必須進行治療，而且大多數能夠通過介入方法治愈。 1.非手術介入治療，參見本章第二節(jié)。 2.手術 外科手術采用結扎術或切斷縫合術。,預后,除少數病例已發(fā)展至晚期失去手術介入治療機會外，總體預后良好。本病容易合并感染性心內膜炎。,,指肺動脈瓣、瓣上或瓣下有狹窄。此種先天性畸形常單獨出現，發(fā)病率較高，在成人先天性心臟病中可達25%。,肺動脈瓣狹窄,病理解剖,本病主要病理變化在肺動脈瓣及其上下，可分為三型，瓣膜型，瓣下型，瓣上型。,病理解剖,瓣膜型表現為瓣膜肥厚，瓣口狹窄，重者瓣葉可融合成圓錐狀； 瓣下型為右心室流出道漏斗部肌肉肥厚造成梗阻； 瓣上型指肺動脈主干或主要分支有單發(fā)或多發(fā)性狹窄，此型較少見。,肺動脈瓣狹窄示意,病理生理,主要的病理生理為右心室的排血受阻，右室壓力增高，右室代償性肥厚，最終右室擴大以致衰竭。,病理生理,一般根據右室壓力高低來判斷病情輕重，如右室收縮壓＜50mmHg為輕型；＞50mmHg但未超過左室收縮壓者為中型；超過左室收縮壓者為重型。,臨床表現,輕癥肺動脈瓣狹窄可無癥狀，重者在活動時有呼吸困難及疲倦，嚴重狹窄者可因劇烈活動而導致暈厥甚至猝死。,臨床表現,典型的體征為胸骨左緣第二肋有一響亮的收縮期噴射性雜音，傳導廣泛可傳及頸部，整個心前區(qū)甚至背部，常伴有震顫；肺動脈區(qū)第二心音減弱。,輔助檢查,1.心電圖 2.X線檢查 3.超聲心動圖 4.右心導管檢查,診斷及鑒別診斷,典型的雜音、X線表現及超聲心動圖檢查可以確診。 鑒別診斷應考慮原發(fā)性肺動脈擴張，房、室間隔缺損，法洛四聯癥及Ebstein畸形等。,治療,1.非手術介入治療，參見本章第二節(jié)。 2.手術治療 球囊擴張不成功或不宜行球囊擴張者，如狹窄上下壓力階差＞40mmHg應采取手術治療。,預后,輕度狹窄一般可不予治療，隨訪觀察即可。如患者有癥狀壓力階差＞35mmHg者，介入或手術治療效果均良好。重癥狹窄如不予處理，可致右心衰而死亡。,,二葉主動脈瓣一方面造成主動脈瓣功能異常，即瓣口狹窄或關閉不全或兼而有之，另一方面局部異常的血流也造成瓣膜的損傷或發(fā)生感染。,先天性二葉主動脈瓣,病理解剖,主動脈瓣及其上、下鄰近結構的先天性發(fā)育異常有較多類型，但在成年人中以二葉主動脈瓣最為常見。,先天性二葉主動脈瓣,病理生理,當二葉瓣功能正常時無血流動力學異常，一旦出現瓣膜狹窄或關閉不全則可出現相應的血流動力學變化。,病理生理,前者以左心室壓力負荷增加及心排血量減少為特征； 后者以主動脈瓣反流及左心室容量負荷增加為主要病理生理改變。,臨床表現,瓣膜功能正常時可無任何癥狀體征。瓣膜功能障礙出現狹窄或關閉不全時表現相應的癥狀體征，請參閱瓣膜病的相關章節(jié)。,輔助檢查,1.心電圖 2.X線檢查 3.超聲心動圖 4.心導管檢查,診斷及鑒別診斷,對臨床上表現為孤立的主動脈瓣狹窄或關閉不全的成年患者應考慮本病的可能，根據超聲心動圖所見診斷并不困難。,診斷及鑒別診斷,對于已確定為主動脈二葉瓣畸形的患者無論有無瓣膜功能不全，突發(fā)劇烈胸痛癥狀時，應考慮主動脈夾層的可能。 主要應與風濕性瓣膜病及肥厚型梗阻性心肌病相鑒別。,治療,1.非手術介入治療，參見本章第二節(jié)。 2.手術治療 對于有瓣膜狹窄且有相應癥狀，跨瓣壓力階差≥50mmHg 時，宜行瓣膜切開或換瓣手術；對于瓣膜關閉不全，心臟進行性增大者，應考慮換瓣手術治療。,預后,單純二葉主動脈瓣畸形的預后取決于并發(fā)的功能障礙的程度。此外，本病易患感染性心內膜炎，病情可因此急劇惡化。,,在先天性心臟病中屬少見，但因大大多可活至成年故存成人先心病中并不太少見。,三尖瓣下移畸形,病理解剖,本病的主要病變?yōu)槿獍臧耆~及其附著部位的異常，前瓣葉大多附著于瓣環(huán)的正常部位，但增大延長，而隔瓣葉和后瓣葉發(fā)育不良且附著部位不在瓣環(huán)位置而下移至右心室心尖部，伴有三尖瓣關閉不全。,三尖瓣下移畸形,病理生理,主要為三尖瓣關閉不全的病理生理變化，可發(fā)生右心房壓增高，此時如有心房間隔缺損或卵圓孔開放，則可導致右至左分流而出現紫紺。,臨床表現,患者自覺癥狀輕重不一，根據三尖瓣反流程度不一，右心室負荷能力的差別及有無右至左分流等，可有心悸、氣喘、乏力、頭暈和右心衰竭等。 約80 ％患者有青紫，有20％患者有陣發(fā)性房室折返性心動過速病史。,臨床表現,最突出的體征是心界明顯增大，心前區(qū)搏動微弱。胸骨左緣下端可聞及三尖瓣關閉不全的全收縮期雜音，頸動脈擴張性搏動及肝臟腫大伴擴張性搏動均可出現。,輔助檢查,1.心電圖 2.X線檢查 3.超聲心動圖 4.右心導管檢查及選擇性造影,診斷及鑒別診斷,臨床表現及超聲檢查可確診。 有青紫者應與其他青紫型先天性心臟病及三尖瓣閉鎖鑒別；無青紫者應與擴張型心肌病和心包積液鑒別。,治療,癥狀輕微者可暫不手術，隨訪觀察，心臟明顯增大，癥狀較重者應行手術治療，包括三尖瓣成形或置換、房化的心室折疊、關閉房間隔缺損及切斷房室旁路。,,是指局限性主動脈管腔狹窄，絕大多數狹窄部位在左鎖骨下動脈開口遠端，為先天性心臟大血管畸形。,主動脈縮窄,病理解剖,根據縮窄部位與動脈導管部位的關系，可分為導管前型及導管后型。,主動脈縮窄,最常見的部位是在左鎖骨下動脈與動脈導管之間的主動脈峽部。,病理生理,本病主要病理生理為體循環(huán)近端縮窄以上供血范圍高血壓，包括上肢血壓升高而以下肢為代表的縮窄以下的血壓降低。 腹腔器官及下肢供血減少，腎臟供血減少而刺激腎素活性增高也是使血壓升高的原因之一。,病理生理,縮窄上下血管分支之間的大量側支循環(huán)形成可部分緩解縮窄以下的器官的血液供應。,臨床表現,主動脈縮窄以上供血增多，血壓增高，可導致頭痛、頭暈、面部潮紅、鼻出血等； 縮窄以下供血不足而有下肢無力、麻木、發(fā)涼甚至有間歇性跛行。,臨床表現,上肢血壓有不同程度的增高，下肢血壓下降。 腦動脈血壓高于腘動脈血壓20mmH以上，頸動脈、鎖骨上動脈等搏動增強，而股動脈搏動微弱，足背動脈甚至無搏動。,臨床表現,根據側支循環(huán)形成的部位不同可在胸骨上、鎖骨上、腋下及或上腹部聞及連續(xù)性血管雜音。因繼發(fā)于縮窄長期高血壓的患者可以出現充血性心力衰竭。,輔助檢查,1.心電圖 2.X線檢查 3.超聲心動圖 4.MRI 5.逆行主動脈照影,診斷及鑒別診斷,典型的上下肢血壓的顯著差別及胸部雜音可提示本病的診斷，超聲心動圖檢查可確診。 鑒別診斷應考慮主動脈瓣狹窄，動脈導管未閉及多發(fā)性大動脈炎等。,治療,1.非手術介入治療，參見本章第二節(jié)。 2.手術治療：一般采用縮窄部位切除端端吻合或補片吻合，術后有時可有動脈瘤形成。較早手術者，預后相對較好。,預后,成年后手術死亡率高于兒童期手術，如不手術大多死于50歲以內，其中半數以上死于30歲以內。,,是一種少見的先天性心臟病變。在瘤體未破裂時可無任何癥狀，而瘤體大多在20歲以后破裂，而出現嚴重癥狀，故此類病變大多在成年時被發(fā)現，男性多于女性。,主動脈竇動脈瘤,病理解剖,本病主要在主動脈竇部，包括左、右冠狀動脈開口的竇，及無冠狀動脈開口的竇形成動脈瘤，其大小部位因人而異。,病理解剖,隨著年齡增長瘤體常逐漸增大并突入心腔中，當瘤體增大至一定程度，瘤壁變薄而導致破裂。 可破入右心房、右心室、肺動脈、左心室或心包腔。部分患者合并有室間隔缺損。,病理生理,根據竇瘤的部位及破入不同的腔室而有不同的病理生理變化，臨床上以右冠狀動脈竇瘤破入右心室更為常見，并具有典型的類似心室水平急性左向右分流的病理生理特征。,臨床表現,未破裂的主動脈瓣竇動脈瘤不呈現臨床癥狀，破裂后才呈現癥狀。 破裂多發(fā)生在20歲以后，多在運動或勞力負荷時發(fā)生。當竇瘤破入右室時，患者突感心悸、胸痛、呼吸困難、咳嗽等急性左心功能不全癥狀，隨后逐漸出現右心衰竭的表現。,臨床表現,體征以胸骨左緣第3、4肋間聞及連續(xù)性響亮的機器樣雜音，伴有震顫為特征。肺動脈瓣第二心音亢進，心界增大。周圍動脈收縮壓增高、舒張壓降低，脈壓增大，有水沖脈及毛細血管搏動等周圍血管征。繼之可出現肝臟腫大、下肢水腫等右心衰竭表現。,輔助檢查,1.心電圖 2.X線檢查 3.超聲心動圖 4.磁共振顯像 5.心導管檢查,診斷及鑒別診斷,由于影像檢查技術的發(fā)展及普及，臨床上發(fā)現未破裂主動脈竇瘤的機遇增加。事先未發(fā)現主動脈瘤者，出現急性癥狀體征時應與急性心肌梗死、動脈導管未閉、室間隔缺損伴有主動脈瓣關閉不全等相鑒別。,治療,竇瘤未破裂者難以發(fā)現且不予處理，隨訪觀察。一旦破裂應該盡早治療。 隨著心臟介入醫(yī)學的發(fā)展，介入治療已成為主動脈竇瘤破裂治療的另一種選擇。但目前還沒有公認的介入治療適應證及禁忌證。,,是聯合的先天性心血管畸形，包括肺動脈狹窄、心室間隔缺損、主動脈右位（主動脈騎跨于缺損的室間隔上）、右室肥大四種異常。,法洛四聯癥,病理解剖,本癥主要畸形為室間隔缺損，均為大缺損，多為膜周部，左、右心室壓力相等； 肺動脈狹窄可為瓣膜型，或瓣上、瓣下型以右室流出道漏斗部狹窄為最多；,病理解剖,主動脈騎跨右心室所占比例可自15%～95%不等； 右室肥厚為血流動力學影響的繼發(fā)改變，本癥?？砂榘l(fā)其他畸形； 如同時有房間隔缺損則稱之為法洛五聯癥。,法洛四聯癥,病理生理,由于室間隔大缺損，左、右心室壓力相等，相當于一個心室向體循環(huán)及肺循環(huán)排血，右室壓力增高； 但由于肺動脈狹窄，肺動脈壓力不高甚至降低，右室血流大量經騎跨的主動脈進入體循環(huán)，使動脈血氧飽和度明顯降低，出現青紫并繼發(fā)紅細胞增多癥。,臨床表現,自幼出現的進行性青紫和呼吸困難，易疲乏，勞累后常取蹲踞位休息。嚴重缺氧時可引起暈厥，長期右心壓力增高及缺氧可發(fā)生心功能不全。,臨床表現,患者除明顯青紫外，常伴有柞狀指(趾)，心臟聽診肺動脈瓣第二心音減弱以致失，胸骨左緣?？陕劶笆湛s期噴射性雜音。,輔助檢查,1.血液常規(guī)檢查 2.心電圖 3.X線檢查 4.超聲心動圖 5.磁共振顯像 6.心導管檢查,診斷及鑒別診斷,根據臨床表現、X線及心電圖檢查超聲心動圖可確定診斷。 應考慮大動脈錯位合并肺動脈瓣狹窄、右室雙出口及Eisenmenger綜合征等復雜先天性心臟病相鑒別。,治療,未經手術而存活至成年的本癥患者，唯一可選擇的治療方法為手術糾正畸形，手術危險性較兒童期手術為大，但仍應爭取手術治療。,治療,近年來，隨著先心病介入治療技術的迅速發(fā)展，目前介入治療已成為先心病治療的重要手段，導管介入與外科手術相結合鑲嵌治療法洛四聯癥，大大提高了患者救治的機會。,預后,兒童期未經手術治療者預后不佳，多于20歲以前死于心功能不全或腦血管意外，感染性心內膜炎等并發(fā)癥。,,嚴格的意義上并不能稱為先天性心臟病，而是一組先天性心臟病發(fā)展的后果。,艾斯曼格綜合征,,如先天性室間隔缺損持續(xù)存在，肺動脈高壓進行性發(fā)展，原來的左向右分流變成右向左分流，從無青紫發(fā)展至有青紫時，即稱之為Eiesenmenger綜合征。,艾斯曼格綜合征,病理解剖,除原發(fā)的疾病如室間隔缺損、房間隔缺損或動脈導管未閉等所具有的特征性畸形外，可見右心房、右心室均明顯增大；肺動脈主干擴大，而肺小動脈壁增厚，內腔狹小甚至閉塞改變。,病理生理,本征原有的左向右分流流量一般均較大，導致肺動脈增高，開始為功能肺血管收縮，持續(xù)存在的血流動力學變化，使右心室和右心房壓力增高；,病理生理,肺動脈也逐漸發(fā)生器質性狹窄或閉塞病變，使原來的左向右分流逆轉為右向左分流而出現青紫，均有繼發(fā)性相對一性肺動脈瓣及三尖瓣關閉不全。,臨床表現,輕至中度青紫，于勞累后加重，逐漸出現柞狀指(趾)，常伴有氣急、乏力、頭暈等癥狀，以后可出現右心衰竭的相關癥狀。,臨床表現,體征示心濁音界明顯增大，心前區(qū)胸骨左緣3～4肋間有明顯搏動，原有的左向右分流的雜音減弱或消失(動脈導管未閉的連續(xù)性雜音中，舒張期部分可消失)，肺動脈瓣第二心音亢進、分裂，以后可出現舒張期雜音，胸骨下段偏左部位可聞及收縮期反流性雜音。,輔助檢查,1.心電圖 2.X線檢查 3.超聲心動圖 4.磁共振顯像 5.心導管檢查,診斷及鑒別診斷,根據病史及臨床上晚發(fā)青紫結合X線及超聲心動圖檢查診斷一般無困難。 鑒別診斷主要與先天性青紫型心臟畸形鑒別，一般亦無困難。,治療,唯一有效的治療方法是進行心肺聯合移植或肺移植的同時修補心臟缺損。,預后,為先天性心臟病后期已失去手術治療機會，預后不良。,復習思考題,1. 試述房間隔缺損的病理解剖、病理生理特點、 臨床表現及診斷？ 2. 試述室間隔缺損的病理解剖、病理生理特點、 臨床表現及診斷？ 3. 試述動脈導管未閉的病理解剖、病理生理特 點、臨床表現及診斷？ 4. 試述肺動脈狹窄的病理解剖、病理生理特點、 臨床表現及診斷？ 5. 試述法洛氏四聯癥的病理解剖、病理生理特點、 臨床表現及診斷？ 6. 何謂艾斯曼格綜合征？,病案分析,男性，36歲，既往體健。近來出現活動后氣短、心悸。 查體：體溫36.6℃，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg，脈搏94次/分、心律齊。第一心音正常，第二心音亢進、分裂，胸骨左緣2-3肋間可聞及3/6級收縮期雜音。X線提示心影輕度增大，肺血增多，肺門血管影增大。心電圖提示不完全右束支傳導阻滯。 問題1：診斷什么疾病，請寫出診斷依據？ 問題2：該患者的治療原則是什么？,