中醫(yī)治療動(dòng)脈粥樣硬化是錦上添花還是雪中送炭

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1、中醫(yī)治療動(dòng)脈粥樣硬化是錦上添花 還是雪中送炭 鄧 悅 長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 2010年 11月 13日 目 錄 中醫(yī)治療動(dòng)脈粥樣硬化的理念 常用中成藥抗動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)問(wèn)題 問(wèn)題與展望 1 中醫(yī)治療動(dòng)脈粥樣硬化的理念 中醫(yī)對(duì)動(dòng)脈硬化的認(rèn)識(shí)是從近代才開始的， 在古代文獻(xiàn)中無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化的病名，也無(wú) 此種疾病的系統(tǒng)闡述。 由于 AS 的主要病理改變?yōu)閯?dòng)脈內(nèi)膜脂質(zhì)條 紋沉積、纖維斑塊形成、血管彈性減退、管 腔狹窄而致血液流變學(xué)異常，因此，常把其 歸屬為中醫(yī)的 血瘀證、痰濁證、脈痹 范疇。 動(dòng)脈粥樣硬化斑塊 （橫切面） 正常動(dòng)脈構(gòu)造 異常動(dòng)脈構(gòu)造 外 膜 內(nèi)膜：主要包含 內(nèi)皮細(xì)胞 中膜，主要 包含

2、平滑肌 細(xì)胞 纖維帽 增殖的平滑肌 膠原細(xì)胞 細(xì)胞內(nèi)外脂質(zhì) 泡沫細(xì)胞 壞死中心 細(xì)胞碎片 膽固醇結(jié)晶 膽固醇酯 鈣質(zhì) 外膜 哪些人容易患動(dòng)脈粥樣硬化？ 有高血脂家族史 體型肥胖者 中老年人 長(zhǎng)期高糖飲食 絕經(jīng)后婦女 長(zhǎng)期吸煙、酗酒 習(xí)慣于靜坐的人 精神緊張 患肝腎疾病、糖 尿病、高血壓 黃帝內(nèi)經(jīng) 的膏脂學(xué)說(shuō)是中醫(yī)認(rèn)識(shí)本病的重要 理論依據(jù)。 靈樞 衛(wèi)氣失常論 說(shuō)： “ 人有脂， 有膏，有肉 ” ，而若脂膏過(guò)多則有形體變化，此 內(nèi)經(jīng) 稱為 “ 膏人 ” 、 “ 脂人 ” 。 動(dòng)脈粥樣硬化當(dāng)屬 脈絡(luò)病 。其病因十分復(fù)雜，多 與年齡、七情、勞倦、飲食等密切相關(guān)；病機(jī)多 屬 本虛標(biāo)實(shí) 。 臨床治療多以

3、化痰、活血化瘀 類中藥為主，結(jié)合 健脾、補(bǔ)腎、清熱解毒 類中藥組方，或 開發(fā)成中成藥。 1 中醫(yī)治療動(dòng)脈粥樣硬化的理念 1 中醫(yī)治療動(dòng)脈粥樣硬化的理念 動(dòng)脈粥樣硬化形成與伏邪相關(guān) 伏者，匿藏也。 瘟疫論 下卷云： “ 凡邪所客，有行邪， 有伏邪 ” ， 所謂伏邪者，指藏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的 病邪（ 中醫(yī)大辭典 ）。 任繼學(xué)教授在 伏邪探微 中指出： “ 伏邪即隱藏于人體 之虛處 ” 。 清 王燕昌 王氏醫(yī)存 言： “ 伏匿諸病，六淫、諸郁、 飲食、瘀血、結(jié)痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之。 ” 由于邪 氣尚未超越人體正氣的自身調(diào)節(jié)范圍，不立即發(fā)病，伏藏 于內(nèi)，或因感受六淫之邪逗引，或因七情過(guò)激、飲食

4、失節(jié)、 勞逸失調(diào)等因素觸動(dòng)，再次發(fā)作，或進(jìn)一步加 重，或引發(fā)他病。 痰瘀伏邪與動(dòng)脈粥樣硬化形成 動(dòng)脈粥樣硬化是一種全身性疾病，血管內(nèi)中膜增厚是 動(dòng)脈粥樣硬化的早期表現(xiàn)，斑塊形成又是動(dòng)脈粥樣硬 化的顯著特征。 隨著人們生活水平的提高，動(dòng)脈粥樣硬化的患病率呈 上升趨勢(shì)，人們已經(jīng)逐漸認(rèn)識(shí)到動(dòng)脈粥樣硬化的危害 性，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)行大量研究。 1 中醫(yī)治療動(dòng)脈粥樣硬化的理念 中醫(yī)文獻(xiàn)研究 中醫(yī)治法分析 治 療 原 則 活 血 化 瘀 ， 滌 痰 通 絡(luò) 健 脾 祛 痰 ， 化 瘀 降 濁 補(bǔ) 益 肝 腎 ， 養(yǎng) 陰 填 精 溫 補(bǔ) 脾 腎 ， 化 濁 行 水 疏 肝 理 氣 ， 化 瘀 通 脈 益 氣

5、 補(bǔ) 血 ， 滌 痰 通 絡(luò) 清 利 濕 熱 平 肝 潛 陽(yáng) ， 清 熱 化 痰 疏 肝 健 脾 通 腑 瀉 熱 百 分 比 % 25.5 19.21 14.24 8 . 94 8 . 28 7 . 95 5 . 30 4 . 64 3 . 31 2 . 65 1 中醫(yī)治療動(dòng)脈粥樣硬化的理念 動(dòng)脈粥樣硬化的病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，肝、脾、腎臟虛 損、功能失調(diào)是 AS 發(fā)生的根本，痰、瘀及外邪是 AS 的關(guān)鍵病理因素，肝、脾、腎受損，則生痰、生濁， 痰濁日久則生瘀。 可見痰瘀阻絡(luò)是 AS 的發(fā)展趨勢(shì)。 痰瘀伏絡(luò)，日久不愈，壅塞脈絡(luò)，在心則為胸痹心痛 （冠心病心絞痛）、甚則為真心痛（冠心病急性心肌 梗死

6、），在腦則可發(fā)為中風(fēng)等疾病。 痰瘀伏絡(luò)過(guò)程 高脂飲食、肥 胖、久坐 痰濁 .脂質(zhì)沉積 痰瘀阻絡(luò) 痰濁致瘀 瘀血生痰 彼此影響 同時(shí)存在 內(nèi)皮損傷、高年 齡、運(yùn)動(dòng)少 血瘀 .血液粘稠 中醫(yī)痰瘀阻絡(luò)證相對(duì)于西醫(yī)的臨床表現(xiàn) 甘油三酯 總膽固醇 高密度脂蛋白 低密度脂蛋白 冠心病伴高脂血癥 或冠心病伴肥胖者 1 中醫(yī)治療動(dòng)脈粥樣硬化的理念 豁痰化瘀通絡(luò)治法方藥是干預(yù)動(dòng)脈粥樣硬化 的主要措施 任繼學(xué)教授創(chuàng)新思路，提出伏邪病因?qū)W在雜病辨治體系中的 重要應(yīng)用價(jià)值。 應(yīng)用中醫(yī)整體觀念與辨證論治的優(yōu)勢(shì)，在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中， 逐漸形成了以 “ 伏邪內(nèi)藏 ” ， “ 毒損絡(luò)脈 ” 學(xué)說(shuō)為中心的 診治模式。 應(yīng)用 治

7、未病 模式，采取 豁痰化瘀通絡(luò) 治法方藥可成為干預(yù) 動(dòng)脈粥樣硬化的主要措施。 2 常用中成藥 中成藥治療 通心絡(luò)膠囊 通心絡(luò)對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化炎性機(jī)制作用的臨床研究 方法： 經(jīng)體外血管超聲檢查有頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊患者 100 例，均在 降纖、抗凝、腦細(xì)胞活化劑等常規(guī)治療基礎(chǔ)上加服通心絡(luò)膠囊（每次 4粒，每日 3次） 3個(gè)月，每位患者均檢測(cè)治療前后血清 CRP、血脂等的 變化，同時(shí)經(jīng)頸動(dòng)脈彩超觀察其硬化斑的變化。 結(jié)果： 經(jīng)過(guò) 3個(gè)月的治療后，患者血清 CRP水平較治療前顯著降低 (P0.05)； 頸動(dòng)脈彩超觀察顯示，治療后動(dòng)脈硬化斑塊較治療前有不同程度減 輕。治療后約 71%患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜及中層

8、厚度變薄或穩(wěn)定 無(wú)改變，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊也較治療前有不同程度減輕。 李新華等，通心絡(luò)對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊的影響，臨床神經(jīng)電生理學(xué)雜志， 2007， 4（ 6）： 195 198 中成藥治療 血脂康膠囊 成分： 從特制紅曲提練的純天然調(diào)脂藥物，主要成分為多 種天然他汀、多種不飽和脂肪酸、 20種氨基酸、甾醇和 少量黃酮類物質(zhì)。 本草綱目 中評(píng)價(jià)道： “ 消食活血 , 健脾燥胃；甘、溫、無(wú)毒；此乃人窺造化之巧者也。 ” 首次在中國(guó)進(jìn)行的冠心病防治循證醫(yī)學(xué)研究 “ 中國(guó)冠心病 二級(jí)預(yù)防研究 ” (CCSPS) 采用多中心、 隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照方法 ,對(duì) 4870例有 明確心肌梗死 (MI)病

9、史的中國(guó)冠心病患者進(jìn)行平均 4年、 最長(zhǎng) 7年的臨床觀察 ,對(duì)口服血脂康膠囊 0.6 g,bid與安慰劑 進(jìn)行比較。 中成藥治療 血脂康膠囊 結(jié)果顯示，長(zhǎng)期服用血脂康可降低冠心病事件 (MI、 猝死 )危險(xiǎn) 45%，冠心病死亡危險(xiǎn)下降 31%，冠心病患 者再次發(fā)生 MI的危險(xiǎn)降低 56%，總死亡危險(xiǎn)下降 33%， 同時(shí)具有綜合調(diào)脂作用。 試驗(yàn)期間未見嚴(yán)重不良事件，兩組無(wú)顯著差異。 值得關(guān)注的是 ,腫瘤死亡在血脂康組降低了 54.7%(P=0.0138)。 對(duì)于老年患者 , 糖尿病及高血壓患者 ,血脂康組獲益更 多。 此外研究還發(fā)現(xiàn)，血脂康具有一系列調(diào)脂以外的作用， 如保護(hù)血管內(nèi)皮、抑制平滑肌細(xì)

10、胞增殖及遷移、抗炎、 增加斑塊穩(wěn)定性、降低低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C) 及氧化 LDL-C(oxLDL-C)水平、使早期斑塊消退、改 善脈壓、調(diào)整餐后血脂異常等。 血脂康的臨床療效及調(diào)脂外作用與血脂康膠囊的多種 有效成分及相互間協(xié)同作用密不可分。 中成藥治療 血脂康膠囊 中成藥治療 康欣膠囊 （國(guó)藥準(zhǔn)字 B20020031）。 吳天敏等研究復(fù)方制劑康欣膠囊：治療組給予 補(bǔ)腎健脾、 養(yǎng)血活血 方制成的復(fù)方制劑 康欣膠囊 藥物組成： 枸杞、淫 羊藿、何首烏、丹參、山楂、黃芪、當(dāng)歸、女貞子、菟絲 子、杭白菊、黃精。 每粒 0.3 g，每次 3粒，每日 3次，口服。 對(duì)照組服用阿托伐他汀鈣，由輝

11、瑞公司惠贈(zèng)（國(guó)藥準(zhǔn)字 J20030047），每片 10 mg，每次服 2片，每日 1次。療程均 為 12周， 結(jié)果顯示康欣膠囊治療后頸動(dòng)脈 IMT、 Crouse積分、 Area、 血脂、 hs-CRP及 Fib等均較治療前降低，差異有顯著性 （ P 0.05或 P 0.01）， 說(shuō)明康欣膠囊具有一定程度的消 減及穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的作用。 吳天敏等，康欣膠囊對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的干預(yù)作用，福建中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào) 2007， 6， 3（ 17）， 12 15。 中藥調(diào)脂藥物的作用機(jī)制 1、抑制外源性膽固醇的吸收 某些中藥含有蒽醌類化合物，能增加腸蠕動(dòng)，促進(jìn)腸 道內(nèi)膽固醇的排泄，如 大黃、何首烏、生

12、決明子、虎 杖、番瀉葉等 。 競(jìng)爭(zhēng)性地抑制腸道膽固醇吸收；如 蒲黃、綠豆、海藻 及首烏等 。這類中藥，如 何首烏 與膽固醇結(jié)合后，減 少膽固醇在腸道內(nèi)吸收或切斷腸肝循環(huán)； 蒲黃 含有植 物固醇（谷固醇），可抑制腸道內(nèi)外源性膽固醇的吸 收。 通過(guò)不能利用的多糖類（如纖維、果膠、瓊脂）和膽 鹽結(jié)合形成復(fù)合物阻礙微膠粒的吸收而減少膽固醇的 吸收，如柑橙黏膠，番茄果膠等。 中藥調(diào)脂藥物的作用機(jī)制 2、抑制血小板聚集，改善血液流變學(xué)異常 高脂血癥與患者血液黏稠度及 “ 瘀血 ” 、 “ 痰濁 ” 相 關(guān)，血脂代謝紊亂與血小板高聚集性互為影響，共同 導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化、血栓性疾病的發(fā)生和發(fā)展。 約有 91種

13、中藥有抗血小板聚集的作用，其中赤芍、大 黃等 34種中藥的抗血小板聚集的作用更為明顯，可見 部分調(diào)脂中藥可能通過(guò)抑制血小板聚集性而達(dá)到降低 血脂異常的致病作用。 中藥調(diào)脂藥物的作用機(jī)制 3、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝 經(jīng)研究表明，何首烏、山楂、菊花、黃芪等在人體內(nèi) 都能起到調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝的作用； 如大蒜中的大蒜素、銀杏葉中的苦內(nèi)酯、茶葉中的多 糖、烏龍茶等對(duì)降低脂質(zhì)水平均有顯著作用。 如麻油、橄欖油及紅花油，含有大量不飽和脂肪酸， 能和膽固醇結(jié)合成蛋白脂酶，使之比較容易運(yùn)送代謝 和排泄，而減少血中膽固醇的含量。 4、減少內(nèi)源性脂質(zhì)的合成 即抑制膽固醇、甘油三酯的合成，如大黃具有 抑制內(nèi)源性膽固醇的作用；澤瀉含

14、三萜類化合 物，能影響脂肪的分解及膽固醇的合成； 姜黃可抑制脂肪酸的合成； 香菇則能抑制體內(nèi)膽固醇的合成，絞股藍(lán)總皂 苷可減少合成中性脂肪； 阿魏酸能抑制肝臟合成膽固醇。 中藥調(diào)脂藥物的作用機(jī)制 中藥調(diào)脂藥物的作用機(jī)制 5、促進(jìn)脂質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)和排泄 體內(nèi)的脂質(zhì)是以脂蛋白的形式轉(zhuǎn)運(yùn)和排泄的，許多中 藥能影響血脂在體內(nèi)的分布、運(yùn)轉(zhuǎn)與清除。如柴胡、 人參、甘草能使 TC的代謝和排泄增加，血中 TC水平 下降； 姜黃能促進(jìn)膽汁分泌，可明顯降低血漿中 TC含量； 澤瀉有阻止類脂質(zhì)在血清內(nèi)滯留或滲透到動(dòng)脈內(nèi)壁的 能力，促進(jìn)血漿中 TC的運(yùn)輸和清除； 山楂能加快對(duì) TC的清除； 靈芝能影響脂質(zhì)中間轉(zhuǎn)化而起到降脂

15、作用； 丹參可促使脂肪在肝臟內(nèi)氧化加強(qiáng)等，影響血脂分布、 運(yùn)輸及清除。 中藥調(diào)脂藥物的作用機(jī)制 經(jīng)研究表明，升高 HDL，降低 LDL水平是防治動(dòng)脈硬 化的手段之一。 中藥大黃、虎杖、蒲黃、絞股藍(lán)、人參、刺五加葉、 枸杞、冬蟲夏草、葛根、黃芩苷元、柴胡皂苷、茶葉 多糖、山楂、大蒜、澤瀉、馬齒莧、熊膽、柳茶、月 見草等，在大量文獻(xiàn)報(bào)道中均有升高 HDL-C或 APO-A 的作用。 又如女貞子對(duì)主動(dòng)脈脂質(zhì)斑塊有消退作用，紅花則能 減少脂質(zhì)在肝臟中的沉積等。 中藥抗動(dòng)脈粥樣硬化作用機(jī)制 的研究進(jìn)展 調(diào)脂作用 保護(hù)內(nèi)皮作用 抑制血栓作用 抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖遷移 抗炎作用 抗氧化作用 唐慧勤，王乃平

16、，張玉萌 . 中國(guó)藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè) . 2006,（ 3） :38-41 中藥注射液治療 疏血通注射液 丹紅注射液 紅花黃色素注射液 丹參注射液 疏血寧注射液 川芎嗪注射液 生脈（參麥）注射液 問(wèn)題與展望 目前，西醫(yī)對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化的研究已經(jīng)發(fā)展到一定高度， 治療上有確切效果，但費(fèi)用高，并且本身存在的副作用、不 良反應(yīng)及禁忌癥等。 中醫(yī)的辨證治療、中成藥治療有一定優(yōu)勢(shì)，取得突破性進(jìn)展， 對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的治療，尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)用以指導(dǎo)動(dòng)脈 粥樣硬化的治療，限制了臨床的廣泛應(yīng)用。 機(jī)遇和挑戰(zhàn)并存，中醫(yī)藥的協(xié)同調(diào)脂、替代治療將發(fā)揮重要 作用，并能降低不良反應(yīng)可謂是 錦上添花 。 中醫(yī)藥抗動(dòng)脈硬化研究前景遠(yuǎn)大、充滿荊棘 謝謝各位！