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1、 病 例 一 ： 張 某 ， 男 性 ， 22歲 ， 因 從 二 樓 墮落 而 入 院 。 入 院 檢 查 ： 左 下 肢 隨 意 運 動 消 失 ，肌 張 力 升 高 ， 腱 反 射 亢 進 ， Babinski征 陽 性 ，無 明 顯 肌 萎 縮 。 左 側 半 身 痛 覺 和 溫 度 覺 基 本正 常 ， 左 側 軀 干 劍 突 以 下 和 左 下 肢 本 體 感 覺喪 失 。 右 下 肢 隨 意 運 動 正 常 ， 右 側 半 身 肋 弓平 面 以 下 痛 覺 和 溫 度 覺 喪 失 ， 本 體 覺 和 精 細觸 覺 基 本 正 常 。 初 步 考 慮 脊 髓 半 橫 斷 損 傷 。
2、問 題 討 論 ： 1.試 分 析 病 變 的 位 置 。 2.解 釋 這 些 癥 狀 產 生 的 原 因 。 問題一、試分析病變位置。 脊髓胸部左半橫斷。因為對于本體感覺和精細觸覺傳導來說，內側丘系交叉一下?lián)p傷，癥狀表現(xiàn)在損傷同側；對于痛溫覺、粗觸覺和壓覺傳導來說，脊髓丘腦束或脊髓丘系以上損傷，癥狀表現(xiàn)在損傷對側。 問題二、解釋這些癥狀產生的原因 因左側劍突平面以下本體感覺喪失，根據本體感覺傳導束在脊髓內為同側走行，可推斷為第6胸神經功能障礙，左側第6胸節(jié)左側半薄束損傷，而損傷部位在第4胸椎；左下肢痙攣性癱瘓則是由于左側皮質脊髓側束受損；右側肋弓平面以下痛、溫度覺喪失，相當于第8胸節(jié)支配平面
3、，根據脊髓丘腦束可在上升或下降12個脊髓節(jié)段后從白質前連合向對側投射，可推斷左側第6脊髓節(jié)段脊髓丘腦束損傷?；颊邿o明顯的肌萎縮，說明該患者為中樞性癱瘓。因此推斷該患者為左側第4胸椎平面第6胸髓節(jié)段半橫斷損傷。 病 例 二 一 退 休 老 人 ， 在 打 門 球 時 不 慎 被 人 用 球 棒 擊 中 左 小腿 外 上 方 。 傷 處 疼 痛 劇 烈 ， 左 腿 無 力 ， 訴 其 左 腿 外 側及 足 背 麻 木 ， 不 能 背 屈 其 左 足 及 左 趾 。 檢 查 發(fā) 現(xiàn) 患 者左 下 肢 呈 跨 閾 步 （ 行 走 時 左 足 抬 得 很 高 ， 落 地 迅 速 ） ，左 下 肢 外 側
4、 遠 端 和 足 背 感 覺 缺 失 。 下 肢 X線 報 告 腓 骨頸 骨 折 。 初 步 診 斷 腓 骨 頸 骨 折 并 腓 總 神 經 損 傷 。 問 題 討 論 ： 1. 初 步 診 斷 腓 總 神 經 損 傷 的 依 據 。 2. 若 是 脛 神 經 受 傷 ， 會 出 現(xiàn) 哪 些癥 狀 ？ 問題一、初步診斷腓總神經損傷的依據 腓總神經較脛神經細小，在腘窩上角自坐骨神經發(fā)出后，沿股二頭肌內側緣行向外下，繞腓骨頸穿腓骨長肌起端達腓骨頸前面，分為腓淺神經和腓深神經。在腓骨頸外側，腓總神經位置表淺，且貼近骨面，腓骨頸骨折時，容易損傷該 神經。腓總神經損傷的主要表現(xiàn)是組不能背屈，足下垂 并且
5、內翻，趾不能伸，形成“馬蹄內翻足”畸形。因為足不能外翻而形成內翻足，且足尖下垂，患者必須用力屈髖、屈膝、高抬下肢，才能使患足向前拖行，因此患者行走呈特殊的“跨閾步”。 問題二、若是脛神經受傷，會出現(xiàn)哪些癥狀？ 脛神經于蟈窩中間最淺，伴行蟈動、靜脈經比目魚肌腱弓深面至小腿，小腿上2/3部行走于小腿三頭肌和脛后肌之間，于內踝后方穿屈肌支持帶進入足底，支配小腿后側屈肌群和足底感覺。股骨髁上骨折及膝關節(jié)脫位易損傷脛神經，引起小腿后側屈肌群及足底內在肌麻，出現(xiàn)足跖屈、內收、內翻，足趾跖屈、外展和內收障礙，小腿后側、足背外側、跟外側 和足底感覺障礙。 病 例 三 女 ， 36歲 ， 前 一 天 晚 上 冷
6、 風 吹 過 后 ， 次 日 清 晨 感 覺 右側 耳 周 和 耳 內 疼 痛 ， 右 側 面 部 麻 木 和 發(fā) 脹 。 起 床 后 洗 臉時 發(fā) 現(xiàn) 面 部 歪 斜 變 形 ， 右 眼 不 能 閉 合 ， 說 話 口 齒 不 清 ，一 側 流 涎 。 查 ： 神 志 清 楚 ， 右 額 紋 消 失 ， 右 鼻 唇 溝 變 淺 ，右 口 角 下 垂 ， 鼓 腮 時 右 唇 不 能 閉 合 。 問 題 討 論 ： 1.該 患 者 可 能 患 上 哪 種 疾 病 ？ 請 說 明 診 斷依 據 。 2.若 僅 是 右 鼻 唇 溝 變 淺 和 右 口 角 下 垂 ，鼓 腮 時 右 唇 不 能 閉 合
7、 ， 那 病 變 部 位 有 可 能 是 哪 里 ？ 請 說 明 理 由 。 問題一、該患者可能患上哪種疾病？請說明診斷依據 右側面神經（包括面神經核）受損 “面部歪斜變形，右眼不能閉合，右額紋消失，右鼻唇溝變淺，右口角下垂，右唇不能閉合，說明右側額肌、眼輪匝肌、提口角肌、降口角肌、口輪匝肌均癱瘓，為面神經受損表現(xiàn)。首先應區(qū)分清楚是周圍性面癱還是中樞性面癱。因中樞性面癱不會有額肌和眼輪匝肌的癱瘓，因此，此例應屬于周圍性面癱。又因癱瘓發(fā)生在右側，說明右側面神經受累。說話口齒不清，一側流涎，為頰肌癱瘓之表現(xiàn)。因患者沒有聽覺過敏、唾液分泌障礙，說明損傷部位在面神經分出巖大神經、鐙骨肌支和鼓索之后，因
8、此受損部位很可能在莖乳孔附近。 問題二、若僅是右鼻唇溝變淺和右口角下垂，鼓腮時右唇不能閉合，那病變部位有可能是哪里？請說明理由。 右側面頰。右側鼻唇溝變淺說明右側上唇方肌受損，右口角下垂說明右側提口角肌受損，右唇不能閉合說明右側頰肌受損，這些肌肉都在右側面頰。 病 例 四 陳 某 ， 男 ， 62歲 ， 有 高 血 壓 病 史 ， 三 天 前 因情 緒 激 動 ， 突 然 昏 倒 不 省 人 事 。 經 醫(yī) 院 搶 救 ， 逐漸 清 醒 。 檢 查 發(fā) 現(xiàn) ： 左 側 上 、 下 肢 呈 痙 攣 性 癱 瘓 ，肌 張 力 增 高 ， 腱 反 射 亢 進 并 出 現(xiàn) 病 理 性 反 射 。 左側
9、 眼 裂 下 面 部 表 情 肌 癱 瘓 ， 左 鼻 唇 溝 消 失 ， 嘴 歪向 右 側 ， 左 側 舌 肌 癱 瘓 ， 伸 舌 時 舌 尖 偏 向 左 側 。左 半 身 淺 、 深 感 覺 全 部 消 失 。 雙 眼 視 野 出 現(xiàn) 左 側偏 盲 （ 患 者 看 不 見 左 側 物 象 ） 。 問 題 討 論 ： 該 患 者 最 可 能 的 病 變 部 位 ？ 請說 明 理 由 。 問題：該患者最可能的病變部位？請說明理由 右側內囊 左側上、下肢痙攣性癱瘓，肌張力增強，腱反射亢進以及病理反射陽性，是上運動神經元（皮質脊髓束）損傷的表現(xiàn)。由于大腦皮質對脊髓失去控制作用，而出現(xiàn)肌張力增強，痙攣
10、性癱瘓和腱反射亢進。 面部和舌的體征是皮質腦干（核）束受損傷產生的上運動神經元病變的表現(xiàn)，因為面神經核下部和舌下神經核只接受對側皮質腦干（核）束的神經纖維支配，故一側的上運動神經元（皮質腦干束）病損后，可出現(xiàn)對側眼裂以下面部表情肌和舌肌半側癱瘓。下運動神經元對肌有營養(yǎng)作用，現(xiàn)下運動神經元未損傷，所以肌可以不出現(xiàn)萎縮。 左側淺、深感覺消失，是由于管理感覺的纖維左右交叉形成脊髓丘腦束、三叉丘系和內側丘系，然后都在內囊處集中形成丘腦皮質束，最后投射到中央后回，所以當一側內囊中的丘腦頂葉束受損時，可使另 一側的淺，深感覺消失。 雙眼視野左側偏盲是由于右側視輻射（或右視束）受損而產生左側視野偏盲（患者看不見左邊的物象）。 問題：該患者最可能的病變部位？請說明理由 患者有年紀大，高血壓和突然昏迷等病史，結合上述體征分析，所以診斷為腦溢血，病變部位在右側內囊。因為右側內囊是管理對側運動，感覺和視野的纖維束最集中的部位，如此處血管由于高血壓而突然破裂出血，血腫可損害上述這些纖維束的功能，于是出現(xiàn)三偏癥狀。 小結：病變影響皮質脊髓束和皮質腦干（核）束的功能。病變影響痛，溫、視，本體覺。運動，感覺和視覺傳導纖維在內囊處集中，大腦功能為對側管理，故病變在右閱內。由病史和體征分析，可診斷為：腦溢血（右側內囊）。
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