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1、,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,*,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,高滲性非酮癥糖尿病昏迷,1,疾病概述,高滲性非酮癥糖尿病昏迷是糖尿病的另一急癥。高滲性昏迷多見于老年患者，約,2/3,病例發(fā)病前無糖尿病史或僅有輕度癥狀。,常有明顯誘因，如感染、急性腸胃炎、腦血管意外、嚴重腎臟疾病、血液或腹膜透析治療、某些藥物,(,如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑,),、誤診輸入葡萄糖或口服大量橘子糖水等誘發(fā)或促使病情惡化。,2,老年高滲性非酮癥糖尿病昏迷具有高血糖、高血漿滲透壓，缺乏明顯酮癥和意識進行性喪失四大特點。,3,臨床癥狀及體征,前驅(qū)期,在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和進入昏迷前的一段過程，即為前
2、驅(qū)期?；颊甙l(fā)病較慢，發(fā)病前數(shù)天常有糖尿病病癥加重的臨床表現(xiàn)，呈煩渴、多飲、多尿、無力、頭暈、食欲不振，惡心、嘔吐、腹痛等，反應(yīng)遲鈍，表情淡漠。引起這些癥狀的基本原因是由于滲透性利尿失水所致。,4,典型期,如前驅(qū)期得不到及時治療，則病情繼續(xù)發(fā)展，由于嚴重的失水引起血漿高滲和血容量減少，病人主要表現(xiàn)為嚴重的脫水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀。,(1),脫水嚴重，常伴循環(huán)衰竭：體格檢查可見體重明顯下降，皮膚干燥少汗和彈性下降，眼球凹陷，舌體干并可有縱行裂紋。病情嚴重者可有周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，如脈搏細而快，脈壓縮小，臥位時頸靜脈充盈不全，立位時出現(xiàn)低血壓，甚至四肢厥冷，發(fā)紺呈休克狀態(tài)，有的由于嚴重脫水而少尿、無尿
3、。,5,(2),神志及局灶中樞神經(jīng)功能障礙：患者常有不同程度的神經(jīng)及精神癥狀，半數(shù)患者有意識障礙，約,1/3,患者處于昏迷狀態(tài)。除意識障礙外，患者常有各種局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征，從意識淡漠、昏睡直至昏迷，除感覺神經(jīng)受抑制而神志淡漠、遲鈍甚至木僵外，運動神經(jīng)較多受累，常見者有腦卒中、不同程度的偏癱，全身性和局灶性運動神經(jīng)發(fā)作性表現(xiàn)，包括失語、偏癱、眼球震顫和斜視，以及局灶性或全身性癲癇發(fā)作。,6,反射常亢進或消失，前庭功能障礙。,有時有幻覺、胡言亂語、躁動不安等。,有時體溫可上升達到,40,以上，可能為中樞性高熱，亦可因各種感染所致，常誤診為腦炎或腦膜炎。,由于極度高血糖和高血漿滲透壓，血液濃縮，黏
4、稠度增高，易并發(fā)動靜脈血栓形成，尤以腦血栓為嚴重，導(dǎo)致較高的病死率,7,診斷,實驗室檢查,1.,血糖極度升高，通常大于,33.3mmol/L,2.,電解質(zhì)紊亂，,血清鈉常增高至,150mmol/L,，但也有輕度升高或正常者。血清鉀可升高，正?；蚪档停Q于患者脫水及腎臟的功能損害程度，以及血容量較少所致的繼發(fā)性醛固酮分泌狀況,。,8,3.,血漿滲透壓,350mmol/L,或有效滲透壓,320mmol/L,(,有效滲透壓不包括尿素氮部分,),。,按公式計算：,血漿滲透壓,2(,鈉鉀,),血糖尿素氮,正常范圍：,280,300mmol/L,。,9,4,血尿素氮常中度升高，可達,28.56,32.1
5、3mmol/L,。血肌酐亦高，可達,442,530.4mol/L,。,5.,白細胞在無感染情況下也可明顯升高，紅細胞比容增大，血紅蛋白量可升高。,6.,尿常規(guī) 病情較重者可出現(xiàn)蛋白尿、紅細胞,管型尿，尿糖強陽性，尿酮體陰性或弱陽性,。,10,7.,血二氧化碳結(jié)合力 血,pH,值大多正?；蛏韵陆?。當(dāng)合并酮癥酸中毒或腎功能不全時，血,pH,值降低。,8.,血酮體 大多數(shù)正常或輕度升高，伴酮癥酸中毒則較高。,9.,其他 血漿生長激素，皮質(zhì)醇測定輕度升高，血漿,C,肽測定含量可降低，但均不如糖尿病酮癥酸中毒時明顯。,11,治療原則,1.,補足血容量，糾正休克和高滲狀態(tài)。,2.,補充胰島素。,3.,糾正
6、水電解質(zhì)代謝紊亂。,4.,消除誘因，積極治療并發(fā)癥。,12,用藥原則,確診后應(yīng)積極搶救，通過補液、擴容、糾正高滲狀態(tài)為處理的關(guān)鍵，補液視失水程度而定，速度宜先快后慢。但對老年及有心、腎功能不全者，可根據(jù)中心靜脈壓補給，不宜過多、過快，以免發(fā)生肺、腦水腫。液體性質(zhì)必須根據(jù)血糖、血漿滲透壓、血鈉濃度而定。在整個治療過程中，積極治療誘因及伴隨病癥，亦為爭取康復(fù)的重點，必須引起重視。,13,常規(guī)治療,(1),補液：迅速補液，擴充血容量，糾正血漿高滲狀態(tài)，是治療本癥的關(guān)鍵。,補液的種類和濃度，多主張治療開始即輸?shù)葷B液，好處是：大量輸入等滲液不會引起溶血反應(yīng)；有利于恢復(fù)血容量和防止因血漿滲透壓下降過快而繼
7、發(fā)腦水腫；等滲液對于處于高滲狀態(tài)的病人來說為相對低滲。具體用法可按以下的三種情況掌握：,14,A.,有低血容量休克者：應(yīng)先,靜脈,滴注生理鹽水，以較快地提高血容量，升高血壓，改善腎血流，恢復(fù)腎臟功能，在血容量恢復(fù)、血壓回升至正常且穩(wěn)定，而血漿滲透壓仍高時，改用,0.45%,氯化鈉液。,B.,血壓正常而血鈉,150mmol/L,者：開始即用低滲液。當(dāng)血漿滲透壓降至,350mmol/L,以下，血鈉在,140,150mmol/L,以下時，應(yīng)改輸?shù)葷B氯化鈉液，若血糖降至,13.89,16.67mmol/L,時，改輸,5%,葡萄糖液或葡萄糖鹽水。,C.,休克患者或收縮壓持續(xù),80mmHg,者，開始除補等
8、滲液外，應(yīng)間斷輸血漿或全血。,15,補液量的估計，按照脫水的程度，分為輕、中、重，分別補充體重,2%-4%,4%-6%,6%,補液速度按先快后慢的原則：第,1,小時可補充,1,1.5L,，前,4h,補充,1.5,3L,，以后漸減慢速度，一般第,1,天可補充估計失水量的一半左右。若補液,4,6h,后仍無尿者，可給予呋塞米,(,速尿,)40mg,，應(yīng)注意病人的心功能，對老年人有,心臟病,者必須作中心靜脈壓監(jiān)護。,補液途徑：使用靜脈輸注與使用胃管灌注兩條途徑。,16,(2),小劑量應(yīng)用胰島素：本癥患者多為非胰島素依賴型糖尿病者，對胰島素的敏感性較強，故在治療過程中所需胰島素總量也較小，多主張用小劑量
9、胰島素療法。這種方法療效肯定，血糖下降速度穩(wěn)定，副作用也比較小，使用原則既以,5,6U/h,胰島素靜脈滴注，與補液同時進行。當(dāng)血糖降,13.9mmol/L,時應(yīng)改用,5%,葡萄糖液或葡萄糖鹽水，按每,2,4g,葡萄糖給,1U,胰島素的比例，在輸液瓶內(nèi)加入胰島素輸注，病情穩(wěn)定后改為胰島素皮下注射。多數(shù)病人病情好轉(zhuǎn)后可不用胰島素。,17,(3),補鉀：本病人體內(nèi)鉀總量減少，且用胰島素治療后血鉀即迅速下降，故應(yīng)及時補鉀。如病人無腎功能衰竭、尿少及高血鉀,(,5.5mmol/L),，治療開始即應(yīng)補鉀。用量根據(jù)尿量、血鉀值、,心電圖,等靈活掌握，每天,3,8g,不等。病人清醒后，鉀鹽可部分或全部以口服補
10、充。不主張常規(guī)補磷。人體對磷酸鹽的需要量很小，,1L,生理鹽水加入,1,2ml,磷酸鉀，,6h,內(nèi)輸完為合適劑量。過量補磷可引起血鈣降低和手足搐搦。,18,(4),糾正酸中毒：部分病人同時存在酸中毒，一般不需特殊處理。合并有嚴重酸中毒者，每次給予,5%,碳酸氫鈉,不超過,150ml,，用注射用水稀釋成等滲液,1.4%,靜脈滴注，療程,1,3,天，控制在,600ml,以內(nèi)。,19,(5),治療誘因及并發(fā)癥：,A.,控制感染：感染是最常見的誘因，也是引起病人后期死亡的主要因素。必須一開始就給予大劑量有效抗生素治療，一般需要,2,種以上新型廣譜抗生素。這是降低病死率和治療成功的關(guān)鍵。,B.,維持重要
11、臟器功能：合并心力衰竭者應(yīng)控制輸液量和速度，避免引起低血鉀和高血鉀，應(yīng)隨訪血鉀和心電圖。應(yīng)保持血漿和血糖下降速度，以免引起腦水腫。應(yīng)加強呼吸循環(huán)監(jiān)測，仔細調(diào)整代謝紊亂。對癥處理，加強支持療法，以維持重要臟器功能。有高凝狀態(tài)者給予小劑量肝素治療，以防血栓形成。,20,老年糖尿病人并發(fā)高滲性昏迷者病死率為,50.0%,69.2%,降低高滲性昏迷病死率的,主要因素,有：,1.,減少誤診率 在臨床工作中，遇意識障礙或休克的老人，即使無糖尿病病史，也應(yīng)警惕高滲性昏迷的可能性。必須進行相應(yīng)的實驗室檢查，以免延誤診斷和救治。,2.,用有效抗生素控制感染 據(jù)統(tǒng)計，分析高滲性昏迷死亡病人，發(fā)生在高滲狀態(tài)未糾正前
12、和被糾正后的各占一半。說明高滲狀態(tài)不是惟一的致死原因。實際死亡中感染屬首位。,3.,低滲溶液的合理應(yīng)用 必要時應(yīng)用,0.6%,低滲鹽水。,4.,小劑量胰島素應(yīng)用 可避免低血糖和,腦水腫,。,5.,積極處理合并的各器官功能衰竭。,21,病歷摘要：患者，女性，,53,歲，因,“,惡心，嘔吐,5,天，昏迷,4,天,”,入院，于,5,天前出現(xiàn)腹瀉與發(fā)熱，繼而出現(xiàn)惡心和頻繁嘔吐與呼吸困難，到當(dāng)?shù)卦\所病情無好轉(zhuǎn)，以后出現(xiàn)昏迷表現(xiàn)后送至上級醫(yī)院就診。給予胰島素等治療神志恢復(fù)數(shù)小時再度出現(xiàn)深昏迷，因懷疑腦血管病變給予相應(yīng)治療，無好轉(zhuǎn)而來我院治療。,糖尿病高滲性昏迷合并酮癥酸中毒病例一例,22,入院查體：,T
13、38.5,。,C,P114,次,/,分，,R20,次,/,分，,BP120/70mmHg.,呈深昏迷狀態(tài)，呼吸深大，壓眶發(fā)射消失，雙側(cè)瞳孔縮小，對光反射消失，舌質(zhì)干燥，雙肺可聞及濕啰音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，雙下肢浮腫，雙側(cè)巴氏征陽性。,23,實驗室檢查,血,WBC11.8x109,Hb135g/L,尿糖,500mg/dl,尿酮體,80 mg/dl,，大便呈褐色稀便，潛血（,+,）,血鉀,3.12mmol/L,血糖,35.83 mmol/L,，尿素氮,8.57 mmol/L,，肌酐,161.4 mmol/L,，血氣分析，,PH7.210,HCO3-4 mmol/L,BE-24
14、mmol/L,24,診斷,1,糖尿病,糖尿病高滲性昏迷,糖尿病酮癥酸中毒,2.,消化道出血（應(yīng)激性潰瘍）,3.,肺部感染,給予補液，降糖等處理，,3,日后患者神志清晰，出院。,25,糖尿病高滲性昏迷合并酮癥酸中毒臨床上比較少見，但應(yīng)引起高度重視。臨床必須要注意高滲綜合征可同時合并酮癥酸中毒和乳酸性酸中毒，后兩者可為高滲綜合征的原因，也可為其結(jié)果。據(jù)文獻報道，非酮癥高滲綜合征伴酮癥酸中毒的發(fā)生率為,15%-20%,，由于出現(xiàn)類似腦血管意外的神經(jīng)系統(tǒng)異常，如抽搐，偏癱及陽性病理反射等，容易被誤診為腦血管意外，尤其是既往無糖尿病病史，年齡較大及有高血壓病者更易被誤診，若使用脫水治療，可加速病人死亡，需要注意鑒別。,26,謝謝！,27,
高滲性非酮癥糖尿病昏迷ppt參考課件
