甲亢病人麻醉錢亮

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1、,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,甲亢病人的麻醉,錢亮,病史摘要,患者，女性，,53,歲，,160cm,，,53KG,以頸前腫物,4,月余入院,高血壓病史,10,年，平時口服降壓藥氨氯地平，血,壓控制尚可,。,甲亢病史，給予：,“,甲疏咪唑,10mg qd po”“,心得安,10mg qd po”,控制甲亢，后給予,“,復(fù)方碘溶液,5,滴,tid po”,，每天增加一滴，目前已服用,11,滴。,無傳染病史，無家族遺傳病史，無食物藥物過敏史。,體格檢查,神志清楚，頭顱五官無畸形，張口度,3,橫指，牙齒整齊，伸舌居中，頸軟，活動度良好，甲頦距離,

2、4,橫指，氣管居中，無壓迫，甲狀腺有一包塊。雙肺呼吸音清，無干濕啰音，,心率,74,次,/,分，各瓣膜未聞及雜音，腹平軟，無壓痛反跳痛，無包塊觸及，脊柱余四肢無畸形。四肢肌力、肌張力正常，巴氏征未引出。,輔助檢查,甲狀腺彩超：甲狀腺多發(fā)囊實(shí)性結(jié)節(jié)與團(tuán)塊；良性可能，建議隨訪,CT:,甲狀腺體積內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,肺部平掃未見明顯異常,心臟彩超：左室松弛功能減退，收縮功能正常。左室射血分?jǐn)?shù)：,74%,心電圖：竇性心律,T,波改變,血常規(guī)，血生化，凝血功能 正常,甲狀腺功能檢查：,FT3 3.48 pmol/L FT4 7.94 pmol/L TSH 0.468mIU/ml PTH 29

3、.8 ng/L,麻醉前評估,患者頭面部無畸形，張口度3橫指，甲頦距離4橫指，Mallampati分級I級，,氣管居中，無壓迫，,平素活動量尚可，心功能II級，肺無特殊,無過敏史。,ASA,二級。,高血壓,10,年，平素規(guī)律服用降壓藥，血壓控制一般，最高收縮壓,163,mmg,甲亢病史，,給予：,“,甲疏咪唑,10mg qd po”“,心得安,10mg qd po”,控制甲亢，后給予,“,復(fù)方碘溶液,5,滴,tid po”,，每天增加一滴，目前已服用,11,滴。,FT3 3.48 pmol/L FT4 7.94 pmol/L TSH 0.468mIU/ml PTH 29.8 ng/L,基礎(chǔ)代謝率

4、,22%,麻醉及手術(shù)過程,擬行靜吸復(fù)合麻醉下手術(shù)。,與家屬談話告知麻醉及手術(shù)風(fēng)險，并簽字為證。,患者平車入室，,P,：,72,次,/,分，,BP,：,168/85mmHg,，,R,：,20,次,/,分，,SPO2,：,99%,，神志清楚，雙肺呼吸音可,備好搶救藥品（阿托品、去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺等）及降壓藥。,檢查麻醉機(jī)，氣源，吸引裝置，插管設(shè)備，,做好困難插管的準(zhǔn)備；,麻醉及手術(shù)過程,誘導(dǎo)：咪唑,3mg,，依托咪酯,15mg,，舒芬太尼,15ug,，順阿曲庫銨,10mg,。,插管：待肌松滿意后置入,6.5#,氣管導(dǎo)管，插管順利。,維持：丙泊酚,25ml/L,，瑞芬太尼,25ml/L,

5、，順阿曲庫銨,7mg/L,麻醉及手術(shù)過程,手術(shù)維持,2h40min,，術(shù)中出血約,20ml,，尿量,200,，給予補(bǔ)液：晶體,1000 ml,，膠體液,500ml,術(shù)中生命征平穩(wěn)。,術(shù)畢吸凈氣管內(nèi)分泌物并鼓肺，待蘇醒后拔除氣管導(dǎo)管，吸凈口腔分泌物，送,PACU,。,半小時后生命征平穩(wěn)，,P,：,72,次,/,分，,BP,：,158/83mmHg,，,R,：,19,次,/,分，,SPO2,：,98%,，四肢肌力正常，安返病房。,術(shù)后情況,患者,6,小時后進(jìn)食，次日可下床活動，無明顯不適，一般情況可。,概念,甲狀腺功能亢進(jìn)癥（H,yperthyroidism,）,：,甲狀腺組織,增生、功能亢進(jìn)，產(chǎn)

6、生和分泌甲狀激素過多所引起的甲狀腺毒癥，簡稱甲亢,甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis）,：,血循環(huán)中過多,甲狀腺激素（TH）,引起的以神經(jīng)、循環(huán)、消化系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要特征的臨床綜合征。,甲狀腺激素功能,產(chǎn)熱效應(yīng)：,TH提高絕大多數(shù)組織的耗氧量，增加產(chǎn)熱,對蛋白質(zhì)、糖、脂肪代謝的影響,1,）蛋白質(zhì),：激素過多時，加速蛋白質(zhì)的分解,激素分泌不足時，蛋白質(zhì)合成減少，肌肉無力,2,）糖,：促進(jìn)小腸粘膜對糖的吸收，增強(qiáng)糖原分解，,抑制糖原合成，因此有升高血糖的趨勢。,3,）脂肪,：促進(jìn)脂肪酸的氧化，增強(qiáng)兒茶酚胺與胰高血糖素,對脂肪的分解作用,對神經(jīng)系統(tǒng)的影響,：促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，,

7、提高交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性,甲亢分類,甲狀腺性甲亢,毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves?。┳畛Ｒ?橋本甲亢,多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫,濾泡性甲狀腺癌,毒性甲狀腺腺瘤（自主性高功能甲狀腺結(jié)節(jié)或腺瘤）,新生兒甲亢,碘甲亢等,垂體性甲亢,異位性TSH綜合征（伴瘤綜合征）,卵巢甲狀腺腫,甲狀腺炎性甲狀腺毒癥,臨床表現(xiàn),甲狀腺激素分泌過多癥候群,彌漫性甲狀腺腫大,甲亢眼癥,浸潤性皮膚病變,甲狀腺激素分泌過多癥候群,能量代謝：,怕熱、多汗、皮膚潮濕、低熱、體重減輕,神經(jīng)系統(tǒng)：,多言多動、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、幻想、手舌振顫,心血管系統(tǒng)：,心悸、心動過速、心律失常、S1亢進(jìn)、心臟擴(kuò)大、脈壓增大,內(nèi)分泌系統(tǒng)：

8、,交感興奮,消化系統(tǒng)：,多食消瘦、排便次數(shù)增多,肌肉和骨骼系統(tǒng)：,肌無力、肌萎縮、周期性麻痹、骨質(zhì)疏松、增生性骨膜下骨炎,生殖系統(tǒng)：,月經(jīng)減少、陽痿、男性乳房發(fā)育,造血系統(tǒng)：,淋巴、單核細(xì)胞增多、白細(xì)胞總數(shù)減少、貧血、血小板減少,下丘腦,垂體,甲狀腺,寒冷、過度緊張等,促甲狀腺激素釋放激素,(,TRH,),促甲狀腺激素,（TSH）,甲狀腺激素,（T3、T4）,下丘腦,-,垂體,甲狀腺 軸,調(diào)節(jié)圖,實(shí)驗(yàn)室檢查,TT3、FT3、TT4、FT4,升高,s-TSH,下降,一般,FT3FT4TT3TT4,甲狀腺吸碘率升高，高峰提前,(N:24h 20%45%),TRAb,陽性（陽性率80-100%）,其

9、他：,TRH,興奮試驗(yàn),T3,抑制試驗(yàn),影像學(xué)檢查（B超、MRI）,診斷思路,臨床有高代謝及系統(tǒng)功能高亢的表現(xiàn)，尤其有甲狀腺腫及突眼者要考慮本病。,查血,T3,、,T4,、,FT3,、,FT4,、,TSH,輕癥及不典型病例查甲狀腺攝,131,I,率必要時做,TRH,興奮試驗(yàn),有明顯甲亢表現(xiàn)者應(yīng)測定抗甲狀腺抗體、肝功能、血常規(guī),(,淋巴、單核細(xì)胞增多、白細(xì)胞總數(shù)減少、貧血、血小板減少,),甲狀腺有結(jié)節(jié)者作甲狀腺核素顯像或,B,超,有氣管受壓或懷疑胸骨后甲狀腺腫者需作,X,線檢查,懷疑亞急性甲狀腺炎致甲亢者盡早作甲狀腺攝,131,I,率,治療方法,1.,應(yīng)用抗甲狀腺藥物,（丙硫氧嘧啶、甲疏咪唑等）

10、產(chǎn)生化學(xué)阻滯，從而抑制甲狀腺合成甲狀腺激素。不良反應(yīng)：白細(xì)胞減少，皮疹，中毒性肝病。,2.,除去或破壞甲狀腺組織以限制甲狀腺激素生成,，包括手術(shù)治療和碘,131,放射治療。這兩種治療方法都會造成甲狀腺解剖學(xué)永久性改變，雖然復(fù)發(fā)率比較低，但是容易引起甲狀腺功能減退。,旨在,限制甲狀腺自身產(chǎn)生甲狀腺激素的,數(shù)量,術(shù)前評估,手術(shù)時機(jī),1.,臨床癥狀基本消失、情緒穩(wěn)定、睡眠良好,2.,體重增加,3.,心率,90,次,/,分以下,4.,基礎(chǔ)代謝率,+20,%,(,脈率,+,脈壓,)-,111%,5.,血中甲狀腺激素水平降至正常,治療方法,1.,應(yīng)用抗甲狀腺藥物,（丙硫氧嘧啶、甲疏咪唑等）產(chǎn)生化學(xué)阻滯，從

11、而抑制甲狀腺合成甲狀腺激素。不良反應(yīng)：白細(xì)胞減少，皮疹，中毒性肝病。,2.,除去或破壞甲狀腺組織以限制甲狀腺激素生成,，包括手術(shù)治療和碘,131,放射治療。這兩種治療方法都會造成甲狀腺解剖學(xué)永久性改變，雖然復(fù)發(fā)率比較低，但是容易引起甲狀腺功能減退。,旨在,限制甲狀腺自身產(chǎn)生甲狀腺激素的,數(shù)量,除非危及病人生命的情況，未經(jīng)充分治療的甲亢病人不應(yīng)接受急癥手術(shù)。,對有巨大甲狀腺腫大和呼吸道梗阻病人，術(shù)前頸、胸部X線或CT掃描有助于確定氣管壓迫程度，做好困難插管的準(zhǔn)備；,氣管插管前端應(yīng)通過氣管狹窄部位，防止氣管塌陷堵塞氣道；,拔管應(yīng)待病人充分恢復(fù)，密切觀察病人，做好再次插管的準(zhǔn)備，必要時需行氣管切開。

12、,術(shù)中管理,如何進(jìn)行術(shù)中監(jiān)測,BP,、,ECG,、,SPO2,、,PetCO2,、核心溫度,如何,進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),（,1,）預(yù)測沒有氣道梗阻，常規(guī)誘導(dǎo)插管。,（,2,）可疑氣道梗阻？,評估、清醒插管或保留自主呼吸插管,加強(qiáng)型導(dǎo)管：型號、長度,如何麻醉維持,（,1,）應(yīng)該避免交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮,（,2,）適當(dāng)?shù)募∷伤幒玩?zhèn)痛藥,（,3,）低血壓處理：,直接作用的擬交感（腎上腺素、去甲腎上腺素）或,a,受體激動劑（去氧腎）比間接作用的擬交感（麻黃素、間羥胺）更適合。,如何拔除,氣管導(dǎo)管,懷疑,氣管軟化，建議直接明視下評估氣道的開放性。,纖支鏡、換管器或探條,術(shù)后管理,患者在恢復(fù)室出現(xiàn)哮鳴音和呼吸困難時，

13、如何鑒別,診斷,和治療,？,快速評估：,呼吸衰竭原因？,出血、呼吸道梗阻、喉返神經(jīng)麻痹、氣管軟化、氣胸、低鈣血癥,術(shù)后管理,甲亢危象易發(fā)生在什么時候？,甲狀腺危象一般發(fā)生在術(shù)后,618h,，而不是手術(shù)過程中。治療措施和急診手術(shù)相同。支持措施，如輸液、吸氧和降溫很重要。,甲亢危象,定義：甲亢在病情沒有被控制的情況下，由于,一些應(yīng)激的激發(fā)因素,，使甲亢病情突然加重，出現(xiàn)了嚴(yán)重的危及患者健康和生命的狀態(tài)，醫(yī)學(xué)上叫做甲狀腺危象，或簡單稱作甲亢危象。,甲亢危象 臨床表現(xiàn)：,1,）典型,甲亢危象：,高熱,：體溫急驟升高，,39,大汗淋漓，皮膚潮紅。,心血管系統(tǒng),：脈壓差增大，,HR160bpm,心律失常。

14、,消化系統(tǒng),：食欲極差。惡心、嘔吐頻繁、腹痛、腹瀉,中樞神經(jīng)系統(tǒng),：焦慮、煩躁、嗜睡，最后陷入昏迷。,由于危象期死亡率很高，常死于休克、心力衰竭，為及時搶救病人，臨床提出危象前期或先兆危象的診斷,2,）先兆甲亢危象：,體溫,3839,心率,120159bpm,食欲不振，惡心，大便次數(shù)增多，多汗,焦慮、煩躁不安，危象預(yù)感。,3,）不典型甲亢危象,思考？,甲狀腺毒癥患者行急診手術(shù)如何術(shù)前準(zhǔn)備？,甲亢危象、先兆甲亢危象處理？,支持治療,補(bǔ)充水、葡萄糖、電解質(zhì),降溫：對乙酰氨基酚、降溫毯、冰袋、體腔冷灌注、降低周圍環(huán)境。一旦發(fā)生充血性心衰，使用正性肌力藥、利尿藥。,減少甲狀腺激素的分泌和產(chǎn)生,丙硫氧嘧啶,200-400mg/6 h,糖皮質(zhì)激素：地塞米松,2mg/6h,或氫化可的松,40mg/6h,碘化鉀溶液,5,滴,/6h,盧戈液,30,滴,/6-8h,阻斷甲狀腺激素的代謝效應(yīng),B,受體阻滯劑：普萘洛爾、艾司洛爾,Thank you,！,