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1、剖析北美臨床心理學(xué)開出處方研究
論文關(guān)鍵詞：臨床心理學(xué):精神藥物；處方權(quán)
論文摘要：20世紀中葉以來，臨床心理學(xué)家的處方權(quán)問題引起了美國學(xué)術(shù)界的極大關(guān)注;成為了一個熱點問題。對于這場處方權(quán)運動從戰(zhàn)爭對社會產(chǎn)生的巨大影響、精神藥物學(xué)的飛速發(fā)展、現(xiàn)代社會健康服務(wù)模式的變化以及衛(wèi)生保健行業(yè)處方權(quán)的發(fā)展等4個方面進行了知識社會學(xué)意義上的分析。
“職業(yè)心理學(xué)中的處方權(quán)運動發(fā)生在人們對精神藥物治療心理障礙已有成熟認識的時候，20世紀80年代發(fā)生的職業(yè)和社會事件伴隨并深刻影響了心理學(xué)界追求處方權(quán)的努力。以美國心理學(xué)會為主的學(xué)術(shù)組織和以Fox;R:E.,Deleon,PH.等為代表的心理學(xué)家堅持處方權(quán)是
2、臨床心理學(xué)職業(yè)發(fā)展的必然要求，從理論論證、教育培訓(xùn)、立法游說等方面積極促成臨床心理學(xué)家擁有處方權(quán)。
但同時，以美國精神病學(xué)會、美國醫(yī)學(xué)會為代表的學(xué)術(shù)組織和以DeNels沖，G.Y,Moyer,D.M.等為代表的專家學(xué)者對臨床心理學(xué)的處方權(quán)訴求予以堅決的反對與抨擊。認為賦予臨床心理學(xué)處方權(quán)將會造成臨床心理學(xué)家培訓(xùn)成本的上升以及內(nèi)部不必要的矛盾與分裂，導(dǎo)致與精神病學(xué)的嚴重對立與沖突等等。
1心理學(xué)家處方權(quán)訴求的歷程
理解心理學(xué)家的處方權(quán)首先需要清楚心理學(xué)家追求的是何種意義上的“處方權(quán)”。澄清這個問題需要簡單回顧一下美國處方權(quán)的歷史。1906年，美國國會通過《純凈食品和藥品法》，該法沒有限制消
3、費者自選用藥，即任何藥品沒有處方也可以銷售。1938年美國國會修訂了((純凈食品和藥品法))，并改名為《食品、藥品和化妝品法》。1951年((處方藥修正案》將醫(yī)藥市場上的處方藥和非處方藥作了嚴格區(qū)分，規(guī)定處方藥必須由獲得執(zhí)照、具備處方權(quán)的從業(yè)人員開出，而非處方藥品，消費者可以任意選購。
美國聯(lián)邦政府負責(zé)各種藥物的法定分類，而各個州政府有權(quán)制定各類衛(wèi)生行業(yè)的職業(yè)資質(zhì)，決定哪些從業(yè)人員具有處方權(quán)資格。從公眾利益和健康安全的角度出發(fā)，各個州對處方權(quán)的管理通常分為3種模式:非限制性獨立處方權(quán)、限制性的獨立處方權(quán)和限制性的非獨立處方權(quán)。
一般而言，進行對抗療法(allopathic)的醫(yī)師具有非限制
4、性的獨立處方權(quán)資格，而其他衛(wèi)生保健從業(yè)人員分為限制性的獨立處方權(quán)和限制性的非獨立處方權(quán)資格。牙科醫(yī)生、驗光師、足科醫(yī)生等在實踐中具有限制性的獨立處方權(quán)資格，即盡管開具處方藥物的種類有限，但并不需要接受醫(yī)師的監(jiān)督或指導(dǎo)。醫(yī)師助手、藥劑師、專業(yè)護理師等只是在部分州具有處方權(quán)資格，而且是限制性的非獨立處方權(quán)資格，這種處方權(quán)受到許多約束，比如藥物的種類、藥物的使用等均有事先規(guī)定，而且需要接受主治醫(yī)師的監(jiān)督和指導(dǎo)。
20世紀70年代中期，美國加利福利亞州已經(jīng)有一些培訓(xùn)項目，對非醫(yī)學(xué)專業(yè)(包括心理學(xué))的人員進行患者評估和開具處方的培訓(xùn)。1984年，美國參議員DanielK.Inouye在夏威夷心理學(xué)年會
5、上明確指出在許多行業(yè)不同程度地獲得處方權(quán)的情況下，心理學(xué)家也非常有必要獲得官方認可的處方權(quán)。1985年美國心理學(xué)會成立了一個委員會，專門研究心理學(xué)家有限處方權(quán)問題。1989年夏威夷心理學(xué)會向夏威夷州參議院提交法案，提議允許經(jīng)過恰當訓(xùn)練的心理學(xué)家具有精神藥物的處方權(quán)。盡管該法案遭到否決，但在心理學(xué)家追求處方權(quán)的進程中具有重要的歷史意義。1990年，美國心理學(xué)會代表理事會以118票贊成、2票反對，通過成立了一個心理學(xué)家處方權(quán)特別工作小組，主要的目的就是論證和調(diào)研針對心理學(xué)家精神藥物處方權(quán)而開設(shè)的課程內(nèi)容、實踐方式和考核認證。1995年，美國心理學(xué)會通過其所屬的代表委員會接受“心理學(xué)家擁有處方權(quán)”作
6、為美國心理學(xué)會的官方政策，并相繼采取了一些措施:發(fā)展了處方權(quán)法律的州立法示范模式;與教育事務(wù)部聯(lián)合開發(fā)博士后心理學(xué)家獲得處方權(quán)的精神藥物學(xué)培訓(xùn)課程;發(fā)展出在讀博士處方權(quán)培訓(xùn)的示范性課程，提供給那些為處方權(quán)州立法進行游說的心理學(xué)家:代表委員會投票授權(quán)美國心理學(xué)會職業(yè)心理學(xué)院在2000年之前完成對精神藥物學(xué)的全國性考核方式的開發(fā)。
1998年年底美國關(guān)島立法機關(guān)不顧政府的否決，通過了第一個允許臨床心理學(xué)家在與醫(yī)生的合作下使用、開具和配發(fā)處方藥的法律。1999年7月，路易斯安那州心理學(xué)會的35位心理學(xué)家完成了該州對博士后取得精神藥物學(xué)碩士學(xué)位的培訓(xùn)。2002年新墨西哥州成為美國第一個法律上允許心理
7、學(xué)家有資格獲得處方權(quán)的州，兩年后即2004年路易斯安那州成為美國第二個法律上許可心理學(xué)家有資格獲得處方權(quán)的州。一些州已經(jīng)提出或者計劃推行心理學(xué)家處方權(quán)立法，主要有阿拉斯加州、阿肯色州、加利福尼亞州、佛羅里達州、喬治亞州、夏威夷州、伊利諾斯州、印第安納州、路易斯安那州、馬里蘭州、密蘇里州、蒙大拿州、俄勒岡州、田納西州、德克薩斯州和華盛頓特區(qū)。截止2005年，美國至少有20個州已經(jīng)進行了心理學(xué)處方權(quán)的立法調(diào)查或者立法生效心理學(xué)家具有處方權(quán)資格。
2心理學(xué)處方權(quán)訴求的背景解析
2.1戰(zhàn)爭對社會產(chǎn)生的巨大影響
“第二次世界大戰(zhàn)之后，隨著從心理學(xué)角度醫(yī)治戰(zhàn)爭創(chuàng)傷的呼聲不斷增強，臨床心理學(xué)成為精神病
8、學(xué)之外的一個選擇，因為心理學(xué)家能夠在基于心理學(xué)理論和原則之上提出解決辦法。”
二戰(zhàn)奪走了無數(shù)人的生命，也給大量幸存者造成了巨大的精神創(chuàng)傷。僅僅依靠精神科醫(yī)生無法滿足社會對心理健康服務(wù)的需求，急需心理學(xué)家特別是臨床心理學(xué)家參與到戰(zhàn)爭后心理救助的活動當中來。美國退伍軍人局將臨床心理學(xué)家的角色擴大到了許多基于實踐經(jīng)驗的活動中，包括心理測驗、診斷晤談，并且最終延伸到精神治療。?
另外，一些學(xué)者研究指出，僅僅有醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的從業(yè)醫(yī)生們?nèi)狈π睦斫】档膶I(yè)知識背景，并不能提供理想的衛(wèi)生健康服務(wù)，不能很好地滿足社會對心理健康服務(wù)的質(zhì)量需求。
2.2精神藥物學(xué)的飛速發(fā)展
戰(zhàn)爭給臨床心理學(xué)創(chuàng)造了發(fā)展的機遇，
9、同時也直接推動了精神藥物學(xué)的興起。與此相對應(yīng)，推動心理學(xué)家處方權(quán)訴求運動的另一個因素，是制藥公司不斷增長的對擴大具有處方權(quán)資格的專業(yè)范圍的興趣。
2001年，美國藥物銷售量增長最顯著的是精神藥物類。根據(jù)艾美仕咨詢公司的統(tǒng)計，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物2002年12月的銷量，比5月的453億美元增長了16%。北美是精神類藥物使用最多的地方，年增長率19%，值得注意的是，在歐洲這個比例下降到1%，而在非洲/亞洲/澳洲和拉丁美洲分別是4.5%和2.4%。從這里我們不難看出，為什么心理學(xué)家處方權(quán)運動在美國的發(fā)展勢頭與其他國家相比更加強烈。
在心理學(xué)家追求處方權(quán)的推動力因素上，經(jīng)濟利益是一個重要方面。精
10、神藥物在全球市場占據(jù)越來越多的份額，每年有逾百種精神藥物在研發(fā)中，2001年精神藥物的研究與開發(fā)耗費高達860億美元。出于商業(yè)利益，制藥行業(yè)為那些堅持精神藥物學(xué)取向的臨床心理學(xué)家“慷慨”解囊，出資贊助他們進行學(xué)術(shù)討論和各方游說，并為他們提供越來越多的研究和教育基金。
2.3現(xiàn)代社會健康服務(wù)模式的變化
現(xiàn)有的衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)中，臨床心理學(xué)占據(jù)的市場份額有限，要避免被邊緣化就必須革新，向社會公眾、政府部門、學(xué)術(shù)界等充分展示臨床心理學(xué)能夠為社會提供的貢獻。而臨床心理學(xué)實現(xiàn)這一目標就必須在職業(yè)手段和模式上進行變革。處方權(quán)資格的訴求是心理學(xué)面對這種時代特點和職業(yè)需求之下應(yīng)運而生的。
從整個心理疾病的治
11、療領(lǐng)域看，心理咨詢和心理治療的傳統(tǒng)作用不可否認。但另一方面，心理學(xué)的傳統(tǒng)取向和重要性確實受到?jīng)_擊和挑戰(zhàn)。臨床心理學(xué)家的職業(yè)作用呈現(xiàn)弱化趨勢，Olfson,Marcus和P~在1999年進行的一項調(diào)查顯示，"1985年來心理健康服務(wù)機構(gòu)88.7%的患者是針對心理治療，到1995年這個數(shù)字下降至78.7%，來訪者時間也從平均50分鐘減少至15分鐘?！?
心理疾病的生物病原學(xué)模式日益突出，精神藥物治療心理疾病的比重增長迅速。這種狀況實質(zhì)上反映了在心理疾病“身心觀”的重大轉(zhuǎn)變，身心二元論取向從強調(diào)非物質(zhì)的心靈轉(zhuǎn)向物質(zhì)的身體。而這背后更關(guān)鍵的問題是，處方權(quán)問題并不是簡單地只是把生物學(xué)取向評估及處理手段引
12、進心理學(xué)，而極有可能因為堅持生物醫(yī)學(xué)模式，而忽視心理學(xué)模式，使得心理學(xué)形象發(fā)生改變，否定甚至推翻心理學(xué)傳統(tǒng)的理論基礎(chǔ)。
2.4衛(wèi)生保健行業(yè)處方權(quán)的發(fā)展
“非常明顯的是，非醫(yī)生的衛(wèi)生健康服務(wù)提供者(nonphysicianhealth~provider)的處方權(quán)實踐是一個全新的，并且快速擴展的領(lǐng)域。20世紀70年代中后期，心理學(xué)家已經(jīng)在全美50個州獲得了自主執(zhí)業(yè)資格。到20世紀80年代中期，臨床心理學(xué)職業(yè)以外的其他衛(wèi)生健康行業(yè)如驗光師、藥劑師、專業(yè)護理師等都在一些州不同程度地獲得了不同類型的處方權(quán)資格，而此時心理學(xué)家還沒有在一個州獲得處方權(quán)資格。1999年驗光師正致力于擴大他們眼部激光外科手
13、術(shù)的州范圍。他們己經(jīng)被許可在美國50個州開具處方藥，而在40年以前，他們還不得不努力獲取對隱形眼鏡的服務(wù)資格。藥劑師在8個州具有處方權(quán)，他們致力于擴大法定處方權(quán)的州范圍。
在其他衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)不斷追求處方權(quán)的過程中，我們能找到心理學(xué)家處方權(quán)訴求的先例和示范，但更多的是呈現(xiàn)在心理學(xué)執(zhí)業(yè)者們面前的競爭壓力和巨大考驗。心理學(xué)家處方權(quán)訴求遭到了美國精神病學(xué)會、美國醫(yī)學(xué)會的強烈反對，這個現(xiàn)象從側(cè)面反映出臨床心理學(xué)從業(yè)者所面臨的巨大競爭壓力。
心理學(xué)與精神病學(xué)、護理學(xué)等醫(yī)學(xué)學(xué)科有著相似的目標，即保障人的健康、促進人的幸福。但在為實現(xiàn)這些目標而依托的理論基礎(chǔ)、概念范疇、核心原則和技術(shù)程序等方面，心理學(xué)與它
14、們存在較大的區(qū)別。精神病學(xué)、護理學(xué)的歷史傳統(tǒng)、東口識體系、教育模式、職業(yè)實踐等為處方權(quán)提供了充分的基礎(chǔ)。而這點心理學(xué)與精神病學(xué)、護理學(xué)有著重大的差異。不可否認，精神藥物學(xué)是當代應(yīng)對心理疾病的一支重要力量，但是安全、有效地掌握藥物的使用需要經(jīng)過嚴格的科學(xué)訓(xùn)練，需要掌握全面的人體生理學(xué)、藥理學(xué)等多方面醫(yī)學(xué)知識，臨床心理學(xué)的知識體系尚難以滿足這種要求。
3總結(jié)
如何解決心理學(xué)處方權(quán)的激烈爭論，MaryAnnNorfleet的觀點非常值得借鑒，“并不是每一個心理學(xué)家都會選擇開具處方，就像并非每一個心理學(xué)家都會選擇變成神經(jīng)心理學(xué)評估專家一樣，但是心理學(xué)獲得這樣一種權(quán)利是非常重要的，也就是說，賦予心理學(xué)家處方權(quán)是一個問題，心理學(xué)家們是否選擇去運用這一權(quán)利是另一個問題，但最重要的是首先應(yīng)該給予心理學(xué)家一個和其他非醫(yī)生的衛(wèi)生健康服務(wù)提供者一樣平等的選擇機會。
剖析北美臨床心理學(xué)開出處方研究
