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1、急性心肌梗死（AMI） 定義：心肌缺血性壞死；在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴重而持久的缺血導致心肌壞死。 誘發(fā)AMI的因素：l 1.交感神經(jīng)興奮：寒冷大風等刺激可引起病人交感神經(jīng)興奮，使血壓升高，心率加快，心肌耗氧量增加，促使心肌缺血，誘發(fā)心絞痛或急性心肌梗死。此外，寒冷刺激可引起血管收縮，心肌供血減少，血管收縮甚至痙攣使管腔閉塞或擠壓斑塊，使內膜損傷，血小板聚集，血栓形成，使管腔堵塞而導致急性心肌梗死。l 2.精神緊張或情緒激動：引起交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增多，致使心率加快，血壓升高，心肌耗氧量增加及冠狀動脈痙攣，心肌供血減少，導致心絞痛甚至急性心肌梗死
2、。l 3.過度疲勞、劇烈運動及重體力勞動：均可增加心肌耗氧量，加重心臟負擔。由于冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化而管腔狹窄，不能充分擴張以增加血供，造成心肌缺血缺氧。缺血缺氧又可誘發(fā)冠狀動脈痙攣，供血進一步減少；冠狀動脈收縮、痙攣擠壓斑塊，致使斑塊破裂出血，引起血小板聚集，形成血栓而發(fā)生急性心肌梗死。l 4.飽餐、大量飲酒及大量進食高脂肪餐：可使血脂升高，血液粘滯度增加， 血流緩慢，血小板聚集性增加而致血栓形成；或同時誘發(fā)血管痙攣，閉塞管腔，發(fā)生心肌缺血壞死。 誘發(fā)AMI的因素：l 5.便秘：排便時用力屏氣致使腹內壓及心內壓驟增，易誘發(fā)心絞痛、急性心肌梗死及猝死。l 6.大出血、休克、手術及嚴重心律失常：
3、引起冠狀動脈灌注不足及激活血小板，使血小板聚集，血栓形成而促發(fā)急性心肌梗死。 l精神緊張，工作（社會）壓力大，肥胖，遺傳，高血壓，高血脂，糖尿病，A型性格，生活不合理，吸煙，酗酒，飲食過快過飽，氣溫下降and so on 臨床表現(xiàn)：l先兆l癥狀 l體征 l并發(fā)癥 l先兆發(fā)病前數(shù)天 乏力 胸部不適新發(fā)生或原有心絞痛加重一過性ST-T波改變 l癥狀疼痛：最早 最突出全身癥狀胃腸道癥狀心律失常休克心力衰竭 l癥狀疼痛l部位： 程 度：劇烈l伴 有：大汗 煩躁 恐懼 瀕死感l(wèi)持續(xù)時間：數(shù)小時或數(shù)天l緩解方式：休息/硝酸甘油不緩解 l無痛性心肌梗死l 表現(xiàn)為：休克l 急性心力衰竭 l 多見于：外科手術病
4、人l 老年人l 糖尿病病人 l癥狀胃腸道癥狀l原因迷走神經(jīng)興奮 組織灌注不足l表現(xiàn)惡心 嘔吐 上腹脹痛 腸脹氣 呃逆l多見下壁心肌梗死 l癥狀全身癥狀l原因：壞死物質吸收l出現(xiàn)：24-48小時l表現(xiàn)發(fā)熱心動過速白細胞增高 血沉增快 l癥狀心律失常l發(fā)生于：起病1-2天24h內最多見l最多見：室性心律失常尤其室早室顫先兆 頻發(fā)多源成對 短陣室速前壁心梗 室性心律失常下壁心梗傳導阻滯 竇性心動過緩 l癥狀休克l發(fā)生于：起病后數(shù)小時至1周內l主要為： 心源性休克 l表 現(xiàn)持續(xù)低血壓 組織灌注不足征象l原 因心肌廣泛壞死 心排量急劇下降 神經(jīng)反射 周圍血管擴張 容量不足 l癥狀心力衰竭l發(fā)生于起病最初
5、幾天內也可在好轉階段l主要為急性左心衰竭右心衰竭 右室心梗l泵衰竭急性心梗引起心力衰竭 l體征心臟體征l心濁音界 輕中度增大l心 率 增快/減慢l聽 診第一心音減弱第三或第四心音奔馬律血壓 降低 l心電圖特征改變l損傷 缺血 壞死 l并發(fā)癥乳頭肌功能失調或斷裂栓塞 心臟破裂心室壁瘤心肌梗死后綜合征 治療：l休息與監(jiān)測l吸氧l疼痛的處理l抗凝、抗血栓藥物的運用l營養(yǎng)心肌細胞l再灌注心肌 護理觀察要點：l1、觀察病人胸痛情況有無改善，體溫的變化。l2、觀察有無胃腸道癥狀：如惡心、嘔吐、上腹部疼痛。l3、觀察心率、心律（心肌梗塞病人絕大部分有心律失常，多發(fā)生在1-2周內，尤其24h內是發(fā)生猝死的主要
6、原因，以室性心律失常多見）l4、起病后數(shù)小時至1周內易發(fā)生心源性休克，應觀察有無神志、皮膚溫度、脈搏、脈壓、尿量變化。l5、心梗病人在最初幾天易并發(fā)急性左心衰，應觀察有無呼吸困難、發(fā)紺、煩躁、泡沫痰。 一般護理：l 1. 休息與活動：急性心肌梗死早期應絕對臥床休息13天。休息可解除患者的焦慮，減慢心率、降低血壓，減輕心臟負荷、減少心肌耗氧。急性心肌梗死患者早期用力解大便，可增加心臟負擔。故發(fā)病后13天應在床上使用便器，之后可再床旁使用便盆。病情輕且無心律失常、休克或心力衰竭等并發(fā)癥的患者于36天內，先在床上活動四肢關節(jié)，自己翻身，每日做幾次深呼吸，然后取半臥位、坐位，有利于防止墜積性肺炎、靜脈
7、血栓形成和肺栓塞、壓瘡等不良后果。對于病情嚴重有并發(fā)癥的患者，臥床休息時間需相應延長，直至并發(fā)癥得到控制，病情穩(wěn)定710天后，再按上述活動，原則上逐步增加活動量。l 2吸氧、止痛：持續(xù)給氧，流量以6L/分為宜，疼痛減輕或消失后可將氧流量減少到34L/分，維持12天。急性心肌梗死時動脈血氧張力常下降，吸氧后可改善心肌缺氧，縮小梗死區(qū)。疼痛劇烈時應依醫(yī)囑給予止痛劑或鎮(zhèn)靜劑，以預防因疼痛而導致休克及心律失常。l 3飲食：急性期的飲食以二高三低一優(yōu)（低脂、低膽固醇、低鹽、高維生素、高纖維素、優(yōu)質蛋白）及少量為原則。在最初數(shù)日內，以流質飲食為主，隨病情好轉逐漸 改為半流質飲食，選擇清淡、易消化的食物。每
8、日少量多餐，禁煙酒。有高脂血癥或糖尿病患者更需應低脂、低糖飲食。待能起床活動，飲食可接近常人。l 4保持大便通暢：臥床休息、食量減少使胃腸蠕動減慢及排便習慣的改變，易形成便秘，如排便時用力不當，可使心肌耗氧增加，促進心肌缺氧，有導致心律失常及心臟驟停的危險，可在睡前給予口服輕瀉劑，亦可開塞露注入肛門，以引起排便。急性心肌梗死患者常感排尿困難，特別是老年男性伴有前列腺肥大，或用鎮(zhèn)靜劑和阿托品時，盡量勿用力必要時可留置導尿。 健康指導：l一、休息與活動：l 急性心肌梗死第一周絕對臥床休息，床上解大小便，第二周床上活動，第三周床邊病室內活動?；謴推诟鶕?jù)心功能逐漸增加活動量，三個月內不宜劇烈活動。應勞
9、逸結合，避免情緒波動。l二、飲食與排泄：l 1. 限制熱量攝入，少食多餐，選擇清淡、易消化的食物。以流質為主，并避免刺激的膳食。病情好轉可適當改為半流食低脂飲食。待能起床活動，飲食可接近常人。l 2. 保持大便通暢，排便時可使心肌耗氧增加，可口服輕瀉劑或使用開塞露。l三、日常保健l 1積極治療高血壓、高脂血癥、糖尿病等原發(fā)病。l 2. 飲食宜高維生素、低熱量、低動物脂肪、低膽固醇，適量蛋白質易消化的清淡飲食，少量多餐。避免過飽及刺激性食物。禁煙限酒，多吃水果蔬菜。l 3避免各種誘發(fā)因素，如緊張、勞累、情緒激動、便秘、感染等。 l 4注意勞逸結合，康復期可適當進行鍛煉。保持穩(wěn)定的情緒， 克服不利
10、于疾病恢復的生活習慣和嗜好。l 5按醫(yī)囑用藥，隨身常備硝酸甘油等擴張冠狀動脈的藥物。冠脈支架術后持續(xù)服用波立維一年，拜阿斯匹林可長期服用，觀察抗凝藥物有否出血傾向并定期門診隨訪。l 6. 出院后發(fā)現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難等應立即舌下含化硝酸甘油，立即就地平臥休息減少心臟負擔，并撥打120急救，有條件立即予以氧氣吸入。 主要護理診斷和問題：l1.疼痛 與心肌缺血缺氧有關。l2.活動無耐力 與心肌氧的供需失調有關。l3.生活自理能力下降或缺陷 與限制性臥床有關。l4.情緒改變 焦慮、恐懼 與心絞痛發(fā)作時的瀕死感有關。l5.有便秘的危險 與進食少，臥床及不習慣床上解便有關。l6.潛在并發(fā)癥 猝死、心力衰竭、心律失常等。
急性心肌梗死AMI
