[doc格式] 我國醫(yī)療責任保險市場的分析與完善

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1、我國醫(yī)療責任保險市場的分析與完善 商業(yè){:9l角 我國醫(yī)療責任保險市場的分析與完善 一譚亭蒲川重慶醫(yī)科大學(xué)管理學(xué)院醫(yī)學(xué)與社會發(fā)展研究中心 基金項目:2008重慶市教委人文社會科學(xué)研究項目(08jwsk019) [摘要】我國醫(yī)療責任保險市場有著巨大的需求,但由于險種供給存在一定的問題,限制了這種潛力的發(fā)揮,因此要不斷 改進險種,提供合適的產(chǎn)品完善醫(yī)療責任保險市場. [關(guān)鍵詞]醫(yī)療責任保險需求供給市場 一 醫(yī)療責任保險概念 醫(yī)療責任保險在西方又稱為醫(yī)療過失責任保險或醫(yī)師責任保 險.屬于專家責任保險范疇.所謂專家責任是指提供專門技能或 知識服務(wù)的人員(如律師,醫(yī)生,注冊會

2、計師,評估師等).因其 服務(wù)的疏忽或過失致人損害而應(yīng)當承擔的民事責任.專家責任保 險又可稱之為執(zhí)業(yè)責任保險.是指以提供專門職業(yè)服務(wù)的被保險 人.因?qū)＜倚袨橹碌谌藫p害而應(yīng)當承擔的賠償責任為標的的責 任保險.在我國.醫(yī)療責任保險的上位概念是責任保險.我國《保 險法》第五十條第二款規(guī)定.所謂責任保險是指:以被保險人對 第三者依法應(yīng)負的賠償責任為保險標的的保險.”而結(jié)合《中國 人保財險醫(yī)療責任保險條款》第一條及第二條關(guān)于醫(yī)療責任保險 對象和保險責任的規(guī)定,可以將醫(yī)療責任保險定義為:醫(yī)療機構(gòu) 及其醫(yī)務(wù)人員在診療護理過程中.因執(zhí)業(yè)過失對患者造成人身損 害在保險期限或追溯期及承保區(qū)域范

3、圍內(nèi)患者及其近親屬首次 向被保險人提出索賠申請.依法應(yīng)當由醫(yī)療機構(gòu)承擔民事賠償責 任時.由保險人負責賠償?shù)呢熑伪ｋU. 二.我國醫(yī)療責任保險市場分析 我國深圳,云南,青島,廣州,黑龍江,內(nèi)蒙古等省市從2O 世紀8O年代末開始開展醫(yī)療責任保險有些省市還出臺了政府關(guān) 于實施醫(yī)療責任保險統(tǒng)保的規(guī)范性文件.然而醫(yī)療責任保險在我 國的發(fā)展不容樂觀.從各公司產(chǎn)品看,目前僅人保財險太保, 平安,太平四家各有一個全國性產(chǎn)品在銷售.品種匱乏,差異性 小.從各地區(qū)開展情況看.除云南,上海,北京,深圳已經(jīng)在當 地政府的推動下實行地區(qū)統(tǒng)保外,其他省份的醫(yī)療機構(gòu)參保率仍 然很低.并且有逐年下降的趨勢

4、.國內(nèi)2O年的實踐表明.我國醫(yī) 療責任保險市場存在較大的需求,但作為供給方的各保險公司提 供的醫(yī)療責任保險由于不能滿足作為需求方的醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù) 人員的需要而導(dǎo)致投保率低,供需之間存在著較大的缺口. 1醫(yī)療責任保險市場需求潛力具大 近年來.隨著國民維權(quán)意識的不斷提高以及媒體對醫(yī)療過失 行為的渲染.醫(yī)療糾紛數(shù)量不斷增加.醫(yī)患關(guān)系日趨緊張.過多 的醫(yī)療糾紛已嚴重影響到醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益,相互 之間防范意識不斷增強,醫(yī)生的治療方案趨于保守醫(yī)療行業(yè)對 醫(yī)療責任保險具有很大的需求. (1)醫(yī)療糾紛多.賠償金額大 據(jù)2002年中華醫(yī)院管理學(xué)會對全國326所醫(yī)院的調(diào)查顯示.

5、 醫(yī)療糾紛發(fā)生率高達984%.全國縣級以上醫(yī)院一年的醫(yī)療糾紛 索賠金額高達42億元.已經(jīng)占到醫(yī)院醫(yī)療收入的59%.以湖北 省為例,1998年以前全省每年到醫(yī)療行政部門上訪的人數(shù)只有 幾十人次.每年鑒定為省級醫(yī)療事故只有幾起.受理的醫(yī)療糾紛 案也只有幾起.近年來.醫(yī)患糾紛增長了10倍.自1999年1月 至2000年7月.上訪者達到2310人次.受理的糾紛案高達276起, 每年鑒定為省級醫(yī)療事故的1D8起.全省因醫(yī)療糾紛而發(fā)生圍攻 醫(yī)院,毆打醫(yī)務(wù)人員的暴力事件多達568起,有398名醫(yī)務(wù)人員 被打.32人致殘.在醫(yī)院陳尸事件179起.在醫(yī)院拉橫幅,燒紙 錢,限制醫(yī)生人身自由事件

6、74起.2000年5月轟動一時的湖北龍 鳳胎案賠償數(shù)額更是高達286萬.從而創(chuàng)下當時國內(nèi)醫(yī)療糾紛個 案的最高賠償金額. (2)部分醫(yī)務(wù)人員采取防御性醫(yī)療行為 在醫(yī)患關(guān)系緊張,醫(yī)療環(huán)境惡化的情況下.出于對自身利益 的保護.不少醫(yī)務(wù)人員采取自我保護措施.施行防御性醫(yī)療行為, 如在診療過程中做各種不必要的檢查和化驗,不敢實施有風(fēng)險的 治療措施,回避收治高危病人等.中國婦產(chǎn)科學(xué)會一項調(diào)查顯示, 幾乎八分之一的產(chǎn)科醫(yī)生停止了接生手術(shù),其中三分之二在55歲 以前就不再做接生了,原因僅僅是因為存在著被訴訟的危險. (3)法律和媒體對患者傾斜,不利于保護醫(yī)務(wù)人員的利益 近幾年來,通過報紙

7、,電視等媒體報道的醫(yī)療糾紛賠償事例 越來越多,而我國的輿論,傳媒通常傾向于同情患者.甚至有少 部分報道為了迎合讀者的胃口,在未經(jīng)調(diào)查取證的情況下.過分 夸大醫(yī)方的責任.并對”醫(yī)鬧”,天價索賠等社會不良現(xiàn)象大肆 宣傳.在這些宣傳中,媒體的態(tài)度無疑對老百姓產(chǎn)生了極大的輿 論導(dǎo)向作用,令一些具有類似情況的患者或家屬爭相效仿.~lr,gl”. 我國的法律也在向患方傾斜.2002年4月1日開始實施的《最高 人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》明確規(guī)定醫(yī)療侵權(quán)訴訟 實行舉證責任倒置,該規(guī)定使醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生在醫(yī)療訴訟中處于 更加不利地位,增強了醫(yī)方敗訴的風(fēng)險.已有不少醫(yī)生離開了醫(yī) 院,不

8、再從事診療工作,很多人員表示不希望自己的子女將來從 事這一職業(yè). 2醫(yī)療責任保險市場供給存在諸多問題 (1)理賠的范圍過窄 從目前各保險公司給出的醫(yī)療責任保險條款來看.一般都只 對醫(yī)療事故或醫(yī)療差錯承擔賠償責任,排除了醫(yī)療意外.而據(jù)北 《商場現(xiàn)代化》2009年4月(T~-Tlj)總第573~EJ 商業(yè)徹甬 京市醫(yī)師協(xié)會對7l家二級以上醫(yī)院醫(yī)療糾紛調(diào)查結(jié)果顯示真正 構(gòu)成醫(yī)療事故和差錯的僅占1%醫(yī)療事故鑒定中95%以上不 屬于醫(yī)療事故.這就意味著大多數(shù)醫(yī)療糾紛不屬于保險責任范 圍.發(fā)生這些糾紛所引起的賠償.醫(yī)療機構(gòu)不能通過醫(yī)療責任保 險從保險公司得到補償.此外由于擔心醫(yī)療事

9、故不但影響年終 考核和評級.而且損害醫(yī)療機構(gòu)的社會聲譽,因而大多數(shù)醫(yī)療機 構(gòu)傾向于”私了”.這就不可避免地造成保險契約的”承諾與 大量醫(yī)療糾紛賠付難以對上號的尷尬局面.據(jù)此不少醫(yī)療機構(gòu)認 為保障能力有限,不能滿足醫(yī)療機構(gòu)的真實需求,所以投保意愿 不強. (2)保險對象范圍不全面 目前我國各保險公司開辦的醫(yī)療責任保險通常都把被保險人 只限定于醫(yī)療機構(gòu),這與我國法律規(guī)定是分不開的.根據(jù)我國規(guī) 定,醫(yī)療事故中的訴訟主體是醫(yī)療機構(gòu),一旦發(fā)生經(jīng)濟賠償.賠款 的承擔者是醫(yī)療機構(gòu).醫(yī)療機構(gòu)以其所有資產(chǎn)對醫(yī)療事故負有限 賠償責任,然后醫(yī)療機構(gòu)再向醫(yī)師追償一部分.即對于醫(yī)療事故 責任,其

10、最終承擔者包括醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師.所以不僅醫(yī)療機構(gòu)需 要轉(zhuǎn)移責任風(fēng)險,醫(yī)師也同樣需要轉(zhuǎn)移風(fēng)險,保險公司放棄醫(yī)師 責任保險市場的做法是不明智的.此外醫(yī)療責任保險的范圍包括 醫(yī)療機構(gòu)中的醫(yī)師,護士,藥劑和醫(yī)技人員.這些人員在診療護 理活動中發(fā)生執(zhí)業(yè)過失責任后.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)向保險機構(gòu)提供與有 關(guān)責任人的勞動關(guān)系證明.醫(yī)療責任保險的承保范圍不包括醫(yī)療 機構(gòu)見習(xí)實習(xí)和進修的醫(yī)學(xué)生和醫(yī)生.事實上,見習(xí)實習(xí)和 進修生是醫(yī)學(xué)生成長的必然階段,經(jīng)衛(wèi)生主管部門認可的醫(yī)院也 負有接受見習(xí),實習(xí)和進修的義務(wù)雖然.他們在上級醫(yī)師的指 導(dǎo)下進行診療活動發(fā)生醫(yī)療事故的概率很小.但不排除這種可能 性.所以,我國

11、的醫(yī)療責任保險保障的范圍還不太全面,這樣不 僅會影響醫(yī)療機構(gòu)的投保積極性,還會縮小保險公司在這個險種 上的業(yè)務(wù)量. (3)賠償限額低 目前,各家保險公司為歸避風(fēng)險,在醫(yī)療責任保險條款中均 規(guī)定了每次索賠的責任限額和累計賠償限額.以中國人保財險醫(yī) 療責任保險條款為例每人賠償限額3O萬累計賠償限額根據(jù)醫(yī) 院病床數(shù)的多少從30萬～300萬不等.而現(xiàn)實中.高額的醫(yī)療賠 償出現(xiàn)的概率越來越多,賠償?shù)慕痤~也不斷攀升.上百萬的重大 醫(yī)療損害賠償案件已經(jīng)多次發(fā)生.顯然,幾十萬元的賠償限額相 對于這種巨額醫(yī)療糾紛賠償來講顯得微不足到.醫(yī)療機構(gòu)的高風(fēng) 險并沒有得到有效的轉(zhuǎn)移.而醫(yī)療機構(gòu)真正難

12、以承受的正是這些 巨額賠償?shù)娘L(fēng)險.因此,較低的保險賠償限額起不到真正的風(fēng)險 保障作用,影響了醫(yī)療責任險作用的發(fā)揮 (4)保費高,賠償額低 醫(yī)療責任保險的費率偏高.特別是對一些效益差的單位而 言,現(xiàn)行的保險籌資水平過高負擔過重.而投保后醫(yī)療機構(gòu) 若被鑒定構(gòu)成醫(yī)療事故法院判決的賠償數(shù)額保險公司多是按 比例支付+超過比例部分,仍由醫(yī)療機構(gòu)自付.因此賠付偏低. ● 471街場現(xiàn)代化,2009年4月l下旬刊)總第573期 如湖北省人民保險公司的一組數(shù)據(jù)表明:在承保的143筆保險 中.保費收人88萬元.發(fā)生賠償78件,賠款17萬元賠付率 為1932%.另據(jù)北京一家大醫(yī)院介紹,醫(yī)

13、院每年”私了”醫(yī)療 糾紛只花數(shù)萬元.參加醫(yī)療責任保險卻要每年交5O萬元保費.尤 其是擁有上千張床位和眾多醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院而言.其責任風(fēng)險 也逐漸穩(wěn)定于一個較為確定的水平.醫(yī)療機構(gòu)在參保前全年用 于解決醫(yī)療糾紛所需的賠付金額,遠遠低于向保險公司交納的 保費.對于醫(yī)療機構(gòu)而言投保的保險費遠遠的大于其每年的賠 付.例如某三級甲等醫(yī)院在2005年全年交納保費59余萬元. 而保險公司全年理賠總額僅8萬多元.且包括醫(yī)院仍需支付的免 賠額.因此.不少醫(yī)療機構(gòu)認為即使購買了高額醫(yī)療責任保險. 也不能減輕醫(yī)療責任風(fēng)險帶來的經(jīng)濟壓力,所以對參加醫(yī)療責 任保險表現(xiàn)出相當?shù)闹斏? 三,我國醫(yī)療責任

14、保險市場的完善 1設(shè)置合理的保費 由于醫(yī)療責任保險的商業(yè)性.加之當前醫(yī)療經(jīng)營風(fēng)險難以 估計和控制.很多醫(yī)院在遇到糾紛的時候往往采取”私了”的 方式解決,因此保險公司很難掌握國內(nèi)醫(yī)療體系中醫(yī)療糾紛的 確切數(shù)據(jù).在沒有基礎(chǔ)性數(shù)據(jù)的支持下很難制定一個科學(xué)的 費率標準.保費高了醫(yī)院容易抱怨.而保費低了保險公司就要 承擔起難以估算的風(fēng)險.保險費率的確定費率水平是否合理直 接關(guān)系到強制醫(yī)療責任保險的推行能否成功.因此在當前缺乏 數(shù)據(jù)的情況下精算師至少應(yīng)考慮下列因素:(1)醫(yī)院的類別 級別,科別的不同組成.(2)醫(yī)院的病床數(shù)和實際入住率醫(yī)護 人員人數(shù)和實際接診服務(wù)次數(shù):(3)過去一定時

15、期發(fā)生醫(yī)療過 失概率及未來一定時期醫(yī)療過失發(fā)生的概率,(4J一定時期內(nèi)通 過各種不同途徑解決的糾紛的平均醫(yī)療過失賠償額(5)醫(yī)院所 在地區(qū)的物價指數(shù)和職工年度平均收入等等.同時,在保險費 率厘定方面.為發(fā)揮醫(yī)療責任保險預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛的作用. 應(yīng)實行彈性費率.將保險費與事故記錄相聯(lián)系,依投保前的事 故率來確定保險費率.此外還可以借用預(yù)約保險的方法,事先 預(yù)交保費.然后定期向保險公司申報實際就醫(yī)與手術(shù)人次.在 保險期限屆滿時根據(jù)申報記錄厘定實際應(yīng)收保費.與預(yù)交保費 相比較,多退少補. 2擴大被保險人范圍 將醫(yī)師也作為被保險人,既提供針對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療責任保 險又提供針對

16、醫(yī)師的職業(yè)責任保險具體可以對工作危險大小 不同工作性質(zhì)不同的醫(yī)師確定不同的收費(如對外科,婦產(chǎn)科 等具有高風(fēng)險性科室的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)收取較多的保費),同時據(jù)其 出險賠付記錄按期進行調(diào)整(賠付超過一定次數(shù)可以成倍增加 保費).這樣可以對醫(yī)療責任的各責任方——醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)張戈羅曉彤四川師范大學(xué)信息技術(shù)學(xué)院醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯, 這樣既影響了醫(yī)院的聲譽,也增加了醫(yī)院”一一一一….,～…,. 的工作量.還有的醫(yī)院認為購買了醫(yī)療責任保險會麻痹醫(yī)護人員本文得到四川師范大學(xué)”((市場營銷與市場調(diào)查與市場分 的責任心,從而進一步增加醫(yī)療糾紛的發(fā)生率.因此.保險公司*析》課程綜合改革”校級教改項目資助

17、 在不斷完善自己產(chǎn)品的同時還應(yīng)針對醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員存在[摘要]本文首先闡述了《市場調(diào)查與分析》課程的重要性 的這些想法和顧慮進行調(diào)查了解,廣泛宣傳,增強醫(yī)方的風(fēng)險意和對實踐性的要求,描述了實踐教學(xué)的基本步驟,實施過程可能 識,加強其共擔風(fēng)險的責任感.為醫(yī)療責任保險在我國的進一步★.出現(xiàn)問題及處理方.i-,同時根據(jù)目前《市場調(diào)查與分析》考試方 開展打下良好的思想基礎(chǔ).法中存在的不足,嘗試用課程考試方法新模式來全面提升學(xué)生實 際應(yīng)用能力. 叨結(jié){五[關(guān)鍵詞]實踐教學(xué)步驟實施過程定量分析考試模式 醫(yī)療責任保險在我國還屬于新生事物,在其市場推廣和發(fā)展”一引言 簍必但!u譬濟二礎(chǔ)課囂黧

18、薯的發(fā)展, 保險公司的不斷完善t醫(yī)療責任保險市場一定能走出一’未.’主茬 條適合自己發(fā)展的道路.”心,采用參與式,互動式,階段實踐與綜合實踐結(jié)合教學(xué)的教學(xué) 參考文獻:方法, 以學(xué)生的科學(xué)思維能力為切入點提高學(xué)生的實踐能力和 …田睿娟:醫(yī)療責任保險基本理論研究[J_.時代經(jīng)貿(mào),2006,(4)創(chuàng)新精神.筆者通過近兩年的教學(xué)實踐中感到課程實踐教學(xué)和 [2】朱薇:開發(fā)醫(yī)療責任保險市場[J].中國保險,2006,(1)*考試模式改進十分重要.有很多值得探討的東西.下面結(jié)合自身 [5]高祥陽陳宇:醫(yī)惠糾紛.醫(yī)療事故賠償.患者維權(quán)[M].”體會進行初步探討. 北京城?出版社:005.52-

19、-5二學(xué)模式都是以學(xué)生為捧以知識[】周文杰:醫(yī)療責任保險:尷尬中前行[J]?世界醫(yī)學(xué)雜志,為基礎(chǔ)以能力為目標 ,以實踐為主線的教學(xué)模式.其基本步驟為: 2004,8(6):42～46.★1教師提出若干選題 .讓學(xué)生圍繞選題,自行擬定感興趣的 [5]張衛(wèi)紅:我國醫(yī)療責任保險市場分析及開發(fā)對策[J].上海保調(diào)查內(nèi)容.根據(jù)學(xué)生個人興趣,進行分組.每組8人～10人左右. 險,2002,(6):17～18”一般安排學(xué)習(xí)積極性比較強的同學(xué)擔任組長.并對組長進行專門 [6]陳紹輝劉璇:醫(yī)療責任保險與醫(yī)療侵權(quán)責任的互動一關(guān).★的項目管理方法培訓(xùn). 于醫(yī)療責任保險可行性分析的新視角[J].中國衛(wèi)生

20、事業(yè)管理,2004,”2學(xué)生進行市場調(diào)查方案的設(shè)計,教師做指導(dǎo).這一步是市 ㈣抽惹[7]吳立新雄鷹:手術(shù)拒簽引發(fā)醫(yī)貴保險思考[J].中國保險,主題, 確定調(diào)查對象,確定調(diào)查項目,決定調(diào)查方法,估算市場 2008,(5):36～41調(diào)查費用, 確定調(diào)查進度,確定調(diào)查人員的工作分工等. (8】韋松:論醫(yī)療責任保險的發(fā)刪深險研究,2005,(7):16-20”3學(xué)生設(shè)計,制作調(diào)查問卷.教師做指導(dǎo).問卷設(shè)計包括調(diào) [9]劉振華:醫(yī)療糾紛的防范與應(yīng)訴[M].北京:清華大學(xué)出版社,查問卷的結(jié)構(gòu),設(shè)計方法,設(shè)計技巧,問題的表述,問題的類型 200520★.(單選,多選.排序等),問題的排列順序

21、和編碼等,然后要求學(xué) . 冀我…責險的及黻展的前提.:善嵩確骺糖經(jīng)中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2002(6):545～5464. 教師介紹如何整理分析調(diào)查資料,重點指導(dǎo)學(xué)生如何撰寫 [11]陸鐵林:醫(yī)療領(lǐng)域商業(yè)保險艱難尋路[N].健康報,2004～”調(diào)查報告. 學(xué)生整理分析調(diào)查資料.自己撰寫調(diào)查報告.對搜集 06～500)到的市場調(diào)查資料根據(jù)需要. 分門別類的劃分整理.經(jīng)過反復(fù)檢 [12]王壽余:我國現(xiàn)行醫(yī)療責任保險的作用與缺陷[J].法律與醫(yī)”查,核對補充并驗收合格后的調(diào)查表進行資料錄入和統(tǒng)計分析. 學(xué)雜志,2007,14(2):115～117運用一些數(shù)據(jù)處理,統(tǒng)計分析和預(yù)測軟件.如Excel,SPSS等進行 [13]陳玉玲:強制責任保險我國醫(yī)療責任險發(fā)展取向_J1.上海”分析和處理,這不僅有助于理解和掌握有關(guān)公式和方法.而且還 金融,2002,㈤z:霎砉薯名代表 [4]胡海濱:對醫(yī)療責任保險的分析與建議[J]?保險研究,2OO::其他同學(xué)配合運用PowerP.int向全班同學(xué)和老師匯報調(diào)查經(jīng)過 (8):52～55和體會, 并把此部分作為課程考試的有機組成部分,提高學(xué)生的 《商場現(xiàn)代化》200g年4月(下旬刊)總第573期