醫(yī)學(xué)課件 循證護(hù)理

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1、第十四章 循證護(hù)理第一節(jié)第一節(jié) 循證護(hù)理的基本概念和步驟循證護(hù)理的基本概念和步驟n一、循證護(hù)理的概念和產(chǎn)生背景一、循證護(hù)理的概念和產(chǎn)生背景n循證實(shí)踐對護(hù)理人員的思維方式以及工作方法的挑戰(zhàn)。循證實(shí)踐對護(hù)理人員的思維方式以及工作方法的挑戰(zhàn)。n臨床護(hù)理人員開始反思某些傳統(tǒng)的護(hù)理操作和護(hù)理方臨床護(hù)理人員開始反思某些傳統(tǒng)的護(hù)理操作和護(hù)理方式的有效性和臨床意義。例如術(shù)前只能采用剃毛的方式的有效性和臨床意義。例如術(shù)前只能采用剃毛的方式備皮嗎式備皮嗎?保留導(dǎo)尿管更換的間隔時(shí)間必須是保留導(dǎo)尿管更換的間隔時(shí)間必須是2周嗎周嗎?采用機(jī)械通氣的病人連續(xù)吸痰的次數(shù)有限制嗎采用機(jī)械通氣的病人連續(xù)吸痰的次數(shù)有限制嗎?壓瘡壓

2、瘡病人的創(chuàng)面何時(shí)可以用鵝頸燈烘烤病人的創(chuàng)面何時(shí)可以用鵝頸燈烘烤?對長期臥床病人對長期臥床病人骶尾部皮膚何時(shí)可以進(jìn)行按摩骶尾部皮膚何時(shí)可以進(jìn)行按摩?外科手術(shù)病人術(shù)前禁外科手術(shù)病人術(shù)前禁食、禁水的時(shí)間要求是否可以縮短食、禁水的時(shí)間要求是否可以縮短?是否必須對重癥是否必須對重癥監(jiān)護(hù)病房監(jiān)護(hù)病房(1CU)躁動的病人進(jìn)行約束躁動的病人進(jìn)行約束?ICU病人的眼病人的眼睛護(hù)理有無既方便實(shí)用又有效的方法睛護(hù)理有無既方便實(shí)用又有效的方法?如何有效預(yù)防如何有效預(yù)防5氟尿嘧啶氟尿嘧啶(5FU)化療所致的口腔黏膜炎化療所致的口腔黏膜炎? n循證實(shí)踐的觀念和方法便可以幫助護(hù)理循證實(shí)踐的觀念和方法便可以幫助護(hù)理人員用科學(xué)

3、的方法尋求信息、分析信息、人員用科學(xué)的方法尋求信息、分析信息、利用信息，以解決臨床實(shí)踐中的實(shí)際問利用信息，以解決臨床實(shí)踐中的實(shí)際問題。題。 循證護(hù)理的產(chǎn)生背景循證護(hù)理的產(chǎn)生背景n1991年加拿大學(xué)者年加拿大學(xué)者Guyatt最先使用循證醫(yī)最先使用循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)學(xué)醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) ，EBM）這一術(shù)語，其核心）這一術(shù)語，其核心思想是審慎地、明確地、明智地應(yīng)用當(dāng)代思想是審慎地、明確地、明智地應(yīng)用當(dāng)代最佳證據(jù)，對個(gè)體病人醫(yī)療做出決策。最佳證據(jù)，對個(gè)體病人醫(yī)療做出決策。n1993年英國成立了年英國成立了Cochrane協(xié)作網(wǎng)，對協(xié)作網(wǎng)，對醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)。目前已發(fā)展了包醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)。目前已發(fā)展了

4、包括中國在內(nèi)的括中國在內(nèi)的13個(gè)國家；個(gè)國家；循證護(hù)理的產(chǎn)生背景循證護(hù)理的產(chǎn)生背景n循證護(hù)理（循證護(hù)理（Evigence-based nursing，EBN醫(yī)醫(yī) 學(xué)學(xué) 教教 育育 網(wǎng)網(wǎng) http:/）是受循證）是受循證醫(yī)學(xué)的影響而產(chǎn)生的護(hù)理觀念。用批判醫(yī)學(xué)的影響而產(chǎn)生的護(hù)理觀念。用批判性思維尋求最佳護(hù)理行為，實(shí)施全面護(hù)性思維尋求最佳護(hù)理行為，實(shí)施全面護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)程序、以最低的成本提供最理質(zhì)量改進(jìn)程序、以最低的成本提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)等。優(yōu)質(zhì)的服務(wù)等。循證護(hù)理的產(chǎn)生背景循證護(hù)理的產(chǎn)生背景n全球最早的循證護(hù)理中心是成立于全球最早的循證護(hù)理中心是成立于1996年英國年英國York大學(xué)循證護(hù)理中心，是全球

5、大學(xué)循證護(hù)理中心，是全球最早致力于循證護(hù)理的研究機(jī)構(gòu)，該中最早致力于循證護(hù)理的研究機(jī)構(gòu)，該中心主要進(jìn)行循證護(hù)理的教育和培訓(xùn)，并心主要進(jìn)行循證護(hù)理的教育和培訓(xùn)，并收集社區(qū)服務(wù)和健康促進(jìn)方面的證據(jù)。收集社區(qū)服務(wù)和健康促進(jìn)方面的證據(jù)。 循證護(hù)理的概念循證護(hù)理的概念n循證護(hù)理循證護(hù)理(evidencebased nursing，EBN)可定義為護(hù)理人員在計(jì)劃其護(hù)理活可定義為護(hù)理人員在計(jì)劃其護(hù)理活動過程中，審慎地、明確地、明智地將動過程中，審慎地、明確地、明智地將科研結(jié)論與其臨床經(jīng)驗(yàn)及病人愿望相結(jié)科研結(jié)論與其臨床經(jīng)驗(yàn)及病人愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護(hù)理決策的依合，獲取證據(jù)，作為臨床護(hù)理決策的依據(jù)的過

6、程。據(jù)的過程。 二、循證護(hù)理的實(shí)施步驟二、循證護(hù)理的實(shí)施步驟 1、確定一個(gè)需要解決的臨床護(hù)理實(shí)踐中的問題，將其、確定一個(gè)需要解決的臨床護(hù)理實(shí)踐中的問題，將其特定化、結(jié)構(gòu)化：例如神經(jīng)內(nèi)科長期住院老年病人的特定化、結(jié)構(gòu)化：例如神經(jīng)內(nèi)科長期住院老年病人的壓瘡預(yù)防；壓瘡預(yù)防；2、根據(jù)所提出的問題進(jìn)行系統(tǒng)的相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫查、根據(jù)所提出的問題進(jìn)行系統(tǒng)的相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫查尋，以尋找可以回答上述問題的最佳證據(jù)：例如尋，以尋找可以回答上述問題的最佳證據(jù)：例如 Medline、CINAHL、Cochrane libray，系統(tǒng)，可，系統(tǒng)，可通過上網(wǎng)、圖書館檢索、會議資料、專家通信等方法，通過上網(wǎng)、圖書館檢索、會議資

7、料、專家通信等方法，尋找國內(nèi)外相關(guān)的文獻(xiàn)；尋找國內(nèi)外相關(guān)的文獻(xiàn)；3、評價(jià)證據(jù)的正確性、有效性和實(shí)用性：如證據(jù)提、評價(jià)證據(jù)的正確性、有效性和實(shí)用性：如證據(jù)提供的科研設(shè)計(jì)的嚴(yán)密性、結(jié)論的有效性、科研受到的供的科研設(shè)計(jì)的嚴(yán)密性、結(jié)論的有效性、科研受到的限制等，推薦其中設(shè)計(jì)嚴(yán)密的科研所得到的結(jié)論；限制等，推薦其中設(shè)計(jì)嚴(yán)密的科研所得到的結(jié)論；二、循證護(hù)理的實(shí)施步驟二、循證護(hù)理的實(shí)施步驟 4、將所獲得的證據(jù)與臨床專門知識和經(jīng)、將所獲得的證據(jù)與臨床專門知識和經(jīng)驗(yàn)、病人需求相結(jié)合，作出護(hù)理計(jì)劃：驗(yàn)、病人需求相結(jié)合，作出護(hù)理計(jì)劃：總結(jié)護(hù)理人員以往的經(jīng)驗(yàn)，獲取該病房總結(jié)護(hù)理人員以往的經(jīng)驗(yàn)，獲取該病房病人的相關(guān)特點(diǎn)

8、和資料，結(jié)合證據(jù)提供病人的相關(guān)特點(diǎn)和資料，結(jié)合證據(jù)提供的科研結(jié)論，制定具體的護(hù)理計(jì)劃；的科研結(jié)論，制定具體的護(hù)理計(jì)劃；5、實(shí)施護(hù)理計(jì)劃，并通過行動研究、實(shí)施護(hù)理計(jì)劃，并通過行動研究（action research），動態(tài)評審的方法），動態(tài)評審的方法監(jiān)測實(shí)施情況和效果；監(jiān)測實(shí)施情況和效果； “實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理”的實(shí)例的實(shí)例n 為進(jìn)一步闡述為進(jìn)一步闡述“實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理”的過程和臨床意義，特介紹以下兩項(xiàng)的過程和臨床意義，特介紹以下兩項(xiàng)實(shí)例，分別代表了實(shí)施實(shí)例，分別代表了實(shí)施“實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理”過程中定量研究和定性研究的過程中定量研究和定性研究的作用。

9、作用。實(shí)例實(shí)例1：留置導(dǎo)尿管病人更換導(dǎo)尿管時(shí)間（定量研究實(shí)證）：留置導(dǎo)尿管病人更換導(dǎo)尿管時(shí)間（定量研究實(shí)證） 對留置導(dǎo)尿管病人，一般臨床更換導(dǎo)尿管常規(guī)是每對留置導(dǎo)尿管病人，一般臨床更換導(dǎo)尿管常規(guī)是每2周周1次，某些醫(yī)院是每次，某些醫(yī)院是每周更換周更換1次。但更換導(dǎo)尿管不但給病人帶來痛苦，同時(shí)增加了發(fā)生尿道感染的次。但更換導(dǎo)尿管不但給病人帶來痛苦，同時(shí)增加了發(fā)生尿道感染的可能性。因此臨床的護(hù)理問題是：更換導(dǎo)尿管的最佳間隔時(shí)間是多少？通過可能性。因此臨床的護(hù)理問題是：更換導(dǎo)尿管的最佳間隔時(shí)間是多少？通過系統(tǒng)的文獻(xiàn)查尋，發(fā)現(xiàn)一般硅膠導(dǎo)尿管在使用系統(tǒng)的文獻(xiàn)查尋，發(fā)現(xiàn)一般硅膠導(dǎo)尿管在使用34周后才可能發(fā)

10、生硬化現(xiàn)象，周后才可能發(fā)生硬化現(xiàn)象，美國疾病控制中心推薦的實(shí)踐原則是：應(yīng)盡量減少更換導(dǎo)尿管的次數(shù)，以避美國疾病控制中心推薦的實(shí)踐原則是：應(yīng)盡量減少更換導(dǎo)尿管的次數(shù)，以避免尿路感染，導(dǎo)尿管只是在發(fā)生堵塞時(shí)才更換。因此頻繁更換導(dǎo)尿管不但給免尿路感染，導(dǎo)尿管只是在發(fā)生堵塞時(shí)才更換。因此頻繁更換導(dǎo)尿管不但給病人帶來不必要的痛苦，同時(shí)還浪費(fèi)衛(wèi)生資源，增加護(hù)士的工作強(qiáng)度。以往病人帶來不必要的痛苦，同時(shí)還浪費(fèi)衛(wèi)生資源，增加護(hù)士的工作強(qiáng)度。以往科研的實(shí)證還提示導(dǎo)尿管發(fā)生堵塞的時(shí)間有較大的個(gè)體差異，其中病人尿液科研的實(shí)證還提示導(dǎo)尿管發(fā)生堵塞的時(shí)間有較大的個(gè)體差異，其中病人尿液的的pH值是影響微生物繁殖和尿液沉淀

11、的重要因素，尿液值是影響微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，尿液pH值小于值小于6.8者發(fā)生者發(fā)生堵塞的機(jī)率比尿液堵塞的機(jī)率比尿液pH值小于值小于6.7者高者高10倍。隨機(jī)控制設(shè)計(jì)的實(shí)驗(yàn)性研究結(jié)果倍。隨機(jī)控制設(shè)計(jì)的實(shí)驗(yàn)性研究結(jié)果表明，留置導(dǎo)尿管的病人可根據(jù)尿液表明，留置導(dǎo)尿管的病人可根據(jù)尿液pH值分為高危堵塞類（值分為高危堵塞類（pH 68）和）和非堵塞類（非堵塞類（pH6.7）兩種，高危堵塞類病人更換導(dǎo)尿管的最佳間隔是）兩種，高危堵塞類病人更換導(dǎo)尿管的最佳間隔是2周，周，非堵塞類病人更換導(dǎo)尿管的最佳間隔是非堵塞類病人更換導(dǎo)尿管的最佳間隔是4周。周。 因此，根據(jù)系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧和實(shí)證查尋，推薦的做法是

12、：臨床護(hù)理過程中應(yīng)因此，根據(jù)系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧和實(shí)證查尋，推薦的做法是：臨床護(hù)理過程中應(yīng)動態(tài)監(jiān)測留置導(dǎo)尿病人尿液的動態(tài)監(jiān)測留置導(dǎo)尿病人尿液的pH值，并根據(jù)尿液值，并根據(jù)尿液pH值把病人分類，對高危值把病人分類，對高危堵塞類病人，更換導(dǎo)尿管的時(shí)間為堵塞類病人，更換導(dǎo)尿管的時(shí)間為2周，對非堵塞類病人，更換導(dǎo)尿管的間隔周，對非堵塞類病人，更換導(dǎo)尿管的間隔時(shí)間為時(shí)間為4周甚至更長。周甚至更長。該項(xiàng)護(hù)理實(shí)證通過審慎評估后得到確認(rèn)，并將其運(yùn)用到護(hù)理操作程序中，通該項(xiàng)護(hù)理實(shí)證通過審慎評估后得到確認(rèn)，并將其運(yùn)用到護(hù)理操作程序中，通過護(hù)理專題講座等形式更新護(hù)士的臨床知識，并通過院內(nèi)感染控制中心貫徹過護(hù)理專題講座等形式

13、更新護(hù)士的臨床知識，并通過院內(nèi)感染控制中心貫徹新的實(shí)踐方法，同時(shí)監(jiān)測其實(shí)施效果，形成動態(tài)循環(huán)。新的實(shí)踐方法，同時(shí)監(jiān)測其實(shí)施效果，形成動態(tài)循環(huán)。n實(shí)例實(shí)例2：對分娩過程中胎兒死亡產(chǎn)婦的喪親護(hù)理（定性研究：對分娩過程中胎兒死亡產(chǎn)婦的喪親護(hù)理（定性研究實(shí)證）實(shí)證） 在產(chǎn)科，產(chǎn)婦分娩時(shí)胎兒死亡的發(fā)生率為在產(chǎn)科，產(chǎn)婦分娩時(shí)胎兒死亡的發(fā)生率為5，這類產(chǎn)，這類產(chǎn)婦分娩后經(jīng)歷著極大的悲痛。產(chǎn)科護(hù)士的護(hù)理問題是：對分婦分娩后經(jīng)歷著極大的悲痛。產(chǎn)科護(hù)士的護(hù)理問題是：對分娩過程中胎兒死亡的母親如何進(jìn)行喪親護(hù)理？通過文獻(xiàn)回顧，娩過程中胎兒死亡的母親如何進(jìn)行喪親護(hù)理？通過文獻(xiàn)回顧，發(fā)現(xiàn)在這個(gè)領(lǐng)域有相當(dāng)?shù)亩ㄐ匝芯俊视H護(hù)

14、理措施一般包括發(fā)現(xiàn)在這個(gè)領(lǐng)域有相當(dāng)?shù)亩ㄐ匝芯?。喪親護(hù)理措施一般包括鼓勵母親與死去的嬰兒告別、讓母親擁抱死去的嬰兒、留下鼓勵母親與死去的嬰兒告別、讓母親擁抱死去的嬰兒、留下嬰兒的足印等，但這些措施往往臨床效果變異性極大。研究嬰兒的足印等，但這些措施往往臨床效果變異性極大。研究結(jié)果提示，對某些產(chǎn)婦，這類措施反而產(chǎn)生消極作用，其中結(jié)果提示，對某些產(chǎn)婦，這類措施反而產(chǎn)生消極作用，其中文化習(xí)俗是決定因素。一項(xiàng)現(xiàn)象學(xué)研究訪談了喪親的母親、文化習(xí)俗是決定因素。一項(xiàng)現(xiàn)象學(xué)研究訪談了喪親的母親、產(chǎn)房護(hù)士、醫(yī)生，并對訪談記錄進(jìn)行內(nèi)容分析，主要結(jié)論為：產(chǎn)房護(hù)士、醫(yī)生，并對訪談記錄進(jìn)行內(nèi)容分析，主要結(jié)論為：東方文化習(xí)

15、俗并不拒絕擁抱死去的嬰兒，母親和護(hù)士均主張東方文化習(xí)俗并不拒絕擁抱死去的嬰兒，母親和護(hù)士均主張?zhí)峁C(jī)會讓母親與死去的嬰兒告別；母親還認(rèn)為應(yīng)根據(jù)母親提供機(jī)會讓母親與死去的嬰兒告別；母親還認(rèn)為應(yīng)根據(jù)母親的情感反應(yīng)，并期望醫(yī)生和護(hù)士更多地給予情感支持，而不的情感反應(yīng)，并期望醫(yī)生和護(hù)士更多地給予情感支持，而不希望醫(yī)生和護(hù)士回避；醫(yī)生則往往認(rèn)為這種情形很棘手，常希望醫(yī)生和護(hù)士回避；醫(yī)生則往往認(rèn)為這種情形很棘手，常常會處理不當(dāng)。常會處理不當(dāng)。 由此獲得的護(hù)理實(shí)證啟動了醫(yī)院產(chǎn)房的喪親護(hù)理項(xiàng)目，由此獲得的護(hù)理實(shí)證啟動了醫(yī)院產(chǎn)房的喪親護(hù)理項(xiàng)目，包括制定制度，讓母親與嬰兒告別、讓母親有機(jī)會擁抱嬰兒、包括制定制度，

16、讓母親與嬰兒告別、讓母親有機(jī)會擁抱嬰兒、給嬰兒拍照、留下嬰兒的足印等。并通過過程評價(jià)反饋和改給嬰兒拍照、留下嬰兒的足印等。并通過過程評價(jià)反饋和改進(jìn)該項(xiàng)目。進(jìn)該項(xiàng)目。三、循證護(hù)理的基本要素三、循證護(hù)理的基本要素獲得最新、最佳護(hù)理研究證據(jù)；獲得最新、最佳護(hù)理研究證據(jù)；充分運(yùn)用護(hù)理人員豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和實(shí)充分運(yùn)用護(hù)理人員豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐技能；踐技能；充分考慮病人的需求。充分考慮病人的需求。 第二節(jié)第二節(jié) 系統(tǒng)綜述系統(tǒng)綜述 一、系統(tǒng)綜述的概念和意義一、系統(tǒng)綜述的概念和意義 根據(jù)預(yù)先確定的標(biāo)準(zhǔn)，對某個(gè)研究問題的證據(jù)根據(jù)預(yù)先確定的標(biāo)準(zhǔn)，對某個(gè)研究問題的證據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)的識別、評價(jià)和總結(jié)進(jìn)行系統(tǒng)的識別、評價(jià)和

17、總結(jié) 應(yīng)用應(yīng)用meta-分析綜合結(jié)果分析綜合結(jié)果綜述綜述Meta-分析分析系統(tǒng)綜述系統(tǒng)綜述From: Critical Appraisal Skills Programme (CASP), Oxford. 傳統(tǒng)的綜述傳統(tǒng)的綜述n我們了解茶堿什么？我們了解茶堿什么？ ( (過程是過程是“資料驅(qū)策資料驅(qū)策”) )n我們手頭已經(jīng)有了哪些文獻(xiàn)我們手頭已經(jīng)有了哪些文獻(xiàn)? ? ( (有偏倚有偏倚) )n哪些文獻(xiàn)需要剔除？（因?yàn)樗鼈兊慕Y(jié)論似乎是哪些文獻(xiàn)需要剔除？（因?yàn)樗鼈兊慕Y(jié)論似乎是錯的）錯的）n結(jié)論（符合大多數(shù)人的意見，或避免有爭議）結(jié)論（符合大多數(shù)人的意見，或避免有爭議）二、系統(tǒng)綜述的步驟和方法：二、系

18、統(tǒng)綜述的步驟和方法：n提出問題提出問題n檢索并選擇研究檢索并選擇研究n對納入的研究進(jìn)行評價(jià)對納入的研究進(jìn)行評價(jià)n收集提取資料收集提取資料n分析并形成結(jié)果分析并形成結(jié)果 （meta-分析）分析）n結(jié)果的解析結(jié)果的解析n系統(tǒng)綜述的修正與更新系統(tǒng)綜述的修正與更新1) 提出提出“焦點(diǎn)焦點(diǎn)” 問題問題:每日口服低劑量的茶堿，能否增加中年男性大學(xué)講師的FEV1?定義了干預(yù)定義了對象定義了結(jié)果因素過程是“問題驅(qū)策”而不是“資料驅(qū)策”系統(tǒng)綜述一秒用力呼氣容積( FEV1):吸氣至肺總量位后一秒之內(nèi)快速呼出氣量。 系統(tǒng)綜述的步驟：系統(tǒng)綜述的步驟：n提出問題提出問題n檢索并選擇研究檢索并選擇研究n對納入的研究進(jìn)行

19、評價(jià)對納入的研究進(jìn)行評價(jià)n收集提取資料收集提取資料n分析并形成結(jié)果分析并形成結(jié)果 （meta-分析）分析）n結(jié)果的解析結(jié)果的解析n系統(tǒng)綜述的修正與更新系統(tǒng)綜述的修正與更新 系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索n包括所有可能的資源包括所有可能的資源n而不限于標(biāo)準(zhǔn)的期刊 (如有可能包括未發(fā)表的資料)n所有的語言所有的語言- 而不僅僅是英文而不僅僅是英文n有明確的檢索策略，并在綜述中說明有明確的檢索策略，并在綜述中說明n應(yīng)用了哪些數(shù)據(jù)庫n檢索了哪些術(shù)語n可以根據(jù)這些能重復(fù)你的結(jié)果n盡可能獲得所有相關(guān)文獻(xiàn)的全文盡可能獲得所有相關(guān)文獻(xiàn)的全文系統(tǒng)綜述的文獻(xiàn)確定系統(tǒng)綜述的文獻(xiàn)確定我們想要達(dá)到什么？我們想要達(dá)到什么？n對某干預(yù)措施

20、的效果進(jìn)行無偏、最新的、對某干預(yù)措施的效果進(jìn)行無偏、最新的、相關(guān)的系統(tǒng)綜述相關(guān)的系統(tǒng)綜述如何達(dá)到這個(gè)目標(biāo)？如何達(dá)到這個(gè)目標(biāo)？n確定所有可能有關(guān)該干預(yù)的隨機(jī)對照試確定所有可能有關(guān)該干預(yù)的隨機(jī)對照試驗(yàn)驗(yàn)確定所有可能的確定所有可能的RCTsRCTs隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)(Randomized Clinical Trials,(Randomized Clinical Trials,簡稱簡稱RCTs)RCTs) n資源資源n電子數(shù)據(jù)庫n手工檢索n參考文獻(xiàn)n個(gè)人交流應(yīng)用策略手段應(yīng)用策略手段n從一個(gè)信息量最豐富的數(shù)據(jù)庫入手從一個(gè)信息量最豐富的數(shù)據(jù)庫入手n電子數(shù)據(jù)庫電子數(shù)據(jù)庫nCochrane Review

21、 Group registernCochrane Controlled Trials RegisternMEDLINEnEMBASEnOther appropriate databasesn手工檢索手工檢索( (參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn), , 會議資料會議資料) )n個(gè)人交流個(gè)人交流設(shè)計(jì)檢索策略設(shè)計(jì)檢索策略n兩個(gè)過程兩個(gè)過程:n簡明地表達(dá)問題n確定關(guān)鍵的概念簡明地表達(dá)問題簡明地表達(dá)問題n將臨床問題翻譯成結(jié)構(gòu)式的問題，并確定將臨床問題翻譯成結(jié)構(gòu)式的問題，并確定關(guān)鍵概念關(guān)鍵概念n例如例如. 大麻能否有效地止痛？大麻能否有效地止痛？Clinical ProblemInterventionComparison

22、PainCannabisStandard Rx or placebo系統(tǒng)綜述的步驟：系統(tǒng)綜述的步驟：n提出問題提出問題n檢索并選擇研究檢索并選擇研究n對納入的研究進(jìn)行評價(jià)對納入的研究進(jìn)行評價(jià)n收集提取資料收集提取資料n分析并形成結(jié)果分析并形成結(jié)果 （meta-分析）分析）n結(jié)果的解析結(jié)果的解析n系統(tǒng)綜述的修正與更新系統(tǒng)綜述的修正與更新Jadad 量表量表n1. 隨機(jī)分組序列的產(chǎn)生方法隨機(jī)分組序列的產(chǎn)生方法 n2分：計(jì)算機(jī)或隨機(jī)數(shù)表產(chǎn)生n1分：提到隨機(jī)，但未詳細(xì)說明n0分：半隨機(jī)或未隨機(jī)n2. 雙盲雙盲 （0-2分）詳細(xì)說明分）詳細(xì)說明n3. 退出與失訪退出與失訪n1分：詳細(xì)說明了退出與失訪的理

23、由n0分：沒有提及文獻(xiàn)質(zhì)量評分用jadad量表 混淆：混淆：n臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)及實(shí)施中的真實(shí)性評價(jià)臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)及實(shí)施中的真實(shí)性評價(jià)v.s.n臨床試驗(yàn)報(bào)告的質(zhì)量評價(jià)臨床試驗(yàn)報(bào)告的質(zhì)量評價(jià)n將研究的真實(shí)性與系統(tǒng)綜述的結(jié)果相結(jié)將研究的真實(shí)性與系統(tǒng)綜述的結(jié)果相結(jié)合合n？問題：？問題：n無法對最后的結(jié)果產(chǎn)生影響系統(tǒng)綜述的步驟：系統(tǒng)綜述的步驟：n提出問題提出問題n檢索并選擇研究檢索并選擇研究n對納入的研究進(jìn)行評價(jià)對納入的研究進(jìn)行評價(jià)n收集提取資料收集提取資料n分析并形成結(jié)果分析并形成結(jié)果 （meta-分析）分析）n結(jié)果的解析結(jié)果的解析n系統(tǒng)綜述的修正與更新系統(tǒng)綜述的修正與更新系統(tǒng)地?cái)?shù)據(jù)提取系統(tǒng)地?cái)?shù)據(jù)提取n要列

24、出一個(gè)詳細(xì)的清單要列出一個(gè)詳細(xì)的清單n準(zhǔn)確的劑量n 研究人數(shù)n 年齡n 治療前后的 FEV1值 等n修整數(shù)據(jù)收集表修整數(shù)據(jù)收集表n從每篇文章中提取相應(yīng)的數(shù)據(jù)從每篇文章中提取相應(yīng)的數(shù)據(jù)結(jié)果的表達(dá)：表格系統(tǒng)綜述的步驟：系統(tǒng)綜述的步驟：n提出問題提出問題n檢索并選擇研究檢索并選擇研究n對納入的研究進(jìn)行評價(jià)對納入的研究進(jìn)行評價(jià)n收集提取資料收集提取資料n分析并形成結(jié)果分析并形成結(jié)果 （meta-分析）分析）n結(jié)果的解析結(jié)果的解析n系統(tǒng)綜述的修正與更新系統(tǒng)綜述的修正與更新Meta分析分析?n如果有相當(dāng)數(shù)量的研究，其特征基本一如果有相當(dāng)數(shù)量的研究，其特征基本一致（相同的研究對象，相同的治療，相致（相同的研

25、究對象，相同的治療，相同的觀察終點(diǎn)），這些不同研究的結(jié)果同的觀察終點(diǎn)），這些不同研究的結(jié)果可以應(yīng)用數(shù)學(xué)的方式綜合成一個(gè)大的研可以應(yīng)用數(shù)學(xué)的方式綜合成一個(gè)大的研究。究。三、三、 Meta分析的基本概念和方法分析的基本概念和方法什么什么是是meta分析分析?n對具備特定條件的、同課題的諸多研究結(jié)果進(jìn)對具備特定條件的、同課題的諸多研究結(jié)果進(jìn)行綜合的一類統(tǒng)計(jì)方法。行綜合的一類統(tǒng)計(jì)方法。n廣義上的廣義上的Meta & 狹義上的狹義上的Metan前者指的是一個(gè)科學(xué)的臨床研究活動，指全面前者指的是一個(gè)科學(xué)的臨床研究活動，指全面收集所有相關(guān)研究并逐個(gè)進(jìn)行嚴(yán)格評價(jià)和分析，收集所有相關(guān)研究并逐個(gè)進(jìn)行嚴(yán)格評價(jià)和分析

26、，再用定量合成的方法對資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理得再用定量合成的方法對資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理得出綜合結(jié)論的整個(gè)過程；出綜合結(jié)論的整個(gè)過程；n后者僅僅是一種單純的定量合成的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。后者僅僅是一種單純的定量合成的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。n并非是系統(tǒng)綜述中必需的部分并非是系統(tǒng)綜述中必需的部分什么什么是是meta-分析分析?nMetaMeta分析是指用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對收集的多個(gè)研究資分析是指用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對收集的多個(gè)研究資料進(jìn)行分析和概括料進(jìn)行分析和概括, ,以提供量化的平均效果來回以提供量化的平均效果來回答研究的問題答研究的問題. .其優(yōu)點(diǎn)是通過增大樣本含量來增其優(yōu)點(diǎn)是通過增大樣本含量來增加結(jié)論的可信度加結(jié)論的可信度, ,解

27、決研究結(jié)果的不一致性解決研究結(jié)果的不一致性nmetameta分析是對同一課題的多項(xiàng)獨(dú)立研究的結(jié)分析是對同一課題的多項(xiàng)獨(dú)立研究的結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)的、定量的綜合性分析。它是文獻(xiàn)的果進(jìn)行系統(tǒng)的、定量的綜合性分析。它是文獻(xiàn)的量化綜述，是以同一課題的多項(xiàng)獨(dú)立研究的結(jié)果量化綜述，是以同一課題的多項(xiàng)獨(dú)立研究的結(jié)果為研究對象，在嚴(yán)格設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上，運(yùn)用適當(dāng)?shù)臑檠芯繉ο?，在?yán)格設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上，運(yùn)用適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)學(xué)方法對多個(gè)研究結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)、客觀、定統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對多個(gè)研究結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)、客觀、定量的綜合分析。量的綜合分析。進(jìn)行進(jìn)行 meta-分析分析的的5個(gè)步驟個(gè)步驟1.) 提出問題提出問題2.) 根據(jù)根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)選定相應(yīng)的文獻(xiàn)

28、入選標(biāo)準(zhǔn)選定相應(yīng)的文獻(xiàn)3.) 選選用統(tǒng)計(jì)的模型用統(tǒng)計(jì)的模型 (fixed effects versus random effects)4.) 計(jì)算計(jì)算綜合的效果綜合的效果5.) 解析解析結(jié)果結(jié)果算法算法n太多數(shù)學(xué)的內(nèi)容，其實(shí)有很多計(jì)算機(jī)軟太多數(shù)學(xué)的內(nèi)容，其實(shí)有很多計(jì)算機(jī)軟件可以實(shí)現(xiàn)。比較權(quán)威而且免費(fèi)：件可以實(shí)現(xiàn)。比較權(quán)威而且免費(fèi)：Revman4.2 Revman4.2 http:/www.http:/www.cochranecochrane.org/.org/cochranecochrane/ /revmrevmanan. .htmhtmn常用軟件常用軟件SAS, STATASAS, STAT

29、A也可以也可以效果評價(jià)的指標(biāo)：效果評價(jià)的指標(biāo)：n相對危險(xiǎn)度相對危險(xiǎn)度 （RR）n比數(shù)比比數(shù)比 （OR）n率差率差 （RD）nNNT：多得到一例有效所需要治療的例多得到一例有效所需要治療的例數(shù)數(shù)統(tǒng)計(jì)方法選擇統(tǒng)計(jì)方法選擇模型假設(shè)統(tǒng)計(jì)方法效果測量形式固定效應(yīng)M-H 法OR，RRPeto 法ORGeneral Variance-Based 法比、差值 、回歸系數(shù)隨機(jī)效應(yīng)D-L 法比、差值Meta-Meta-分析只是一個(gè)統(tǒng)計(jì)工具。它不可能將那分析只是一個(gè)統(tǒng)計(jì)工具。它不可能將那些本身有問題的研究結(jié)果，合成一個(gè)好的結(jié)果些本身有問題的研究結(jié)果，合成一個(gè)好的結(jié)果Meta-Meta-分析僅僅是系統(tǒng)綜述中一個(gè)部分分

30、析僅僅是系統(tǒng)綜述中一個(gè)部分Meta-分析分析 只是一個(gè)統(tǒng)計(jì)技術(shù)只是一個(gè)統(tǒng)計(jì)技術(shù) 將幾個(gè)研究的結(jié)果綜合成一個(gè)單一的估計(jì)值將幾個(gè)研究的結(jié)果綜合成一個(gè)單一的估計(jì)值 根據(jù)研究的樣本量大小，甚至研究質(zhì)量等因素根據(jù)研究的樣本量大小，甚至研究質(zhì)量等因素進(jìn)行加權(quán)進(jìn)行加權(quán)（二）（二）meta分析的意義分析的意義 1）能對同一課題的多項(xiàng)研究結(jié)果的一致性進(jìn)行評）能對同一課題的多項(xiàng)研究結(jié)果的一致性進(jìn)行評價(jià)；價(jià)；2）對同一課題的多項(xiàng)研究結(jié)果作系統(tǒng)性評價(jià)和）對同一課題的多項(xiàng)研究結(jié)果作系統(tǒng)性評價(jià)和總結(jié)；總結(jié)；3）提出一些新的研究問題，為進(jìn)一步研究指明）提出一些新的研究問題，為進(jìn)一步研究指明方向；方向；4）當(dāng)受制于某些條件時(shí)

31、，如時(shí)間或研究對象的）當(dāng)受制于某些條件時(shí)，如時(shí)間或研究對象的限制，限制，meta分析不失為一種選擇；分析不失為一種選擇；5）從方法學(xué)的角度，對現(xiàn)階段某課題的研究設(shè)）從方法學(xué)的角度，對現(xiàn)階段某課題的研究設(shè)計(jì)進(jìn)行評價(jià)；計(jì)進(jìn)行評價(jià)；6）發(fā)現(xiàn)某些單個(gè)研究未闡明的問題；）發(fā)現(xiàn)某些單個(gè)研究未闡明的問題；7）對小樣本的臨床實(shí)驗(yàn)研究，）對小樣本的臨床實(shí)驗(yàn)研究，meta分析可以統(tǒng)分析可以統(tǒng)計(jì)效能和效應(yīng)值估計(jì)的精確度。計(jì)效能和效應(yīng)值估計(jì)的精確度。系統(tǒng)綜述的步驟：系統(tǒng)綜述的步驟：n提出問題提出問題n檢索并選擇研究檢索并選擇研究n對納入的研究進(jìn)行評價(jià)對納入的研究進(jìn)行評價(jià)n收集提取資料收集提取資料n分析并形成結(jié)果分析并

32、形成結(jié)果 （meta-分析）分析）n結(jié)果的解析結(jié)果的解析n系統(tǒng)綜述的修正與更新系統(tǒng)綜述的修正與更新n根據(jù)結(jié)果，能否回答我們提出的問題？根據(jù)結(jié)果，能否回答我們提出的問題？n如果是，結(jié)論是什么？如果是，結(jié)論是什么？得出結(jié)論得出結(jié)論提出一個(gè)明確的研究問題：提出一個(gè)明確的研究問題：nFOBFOB來篩查來篩查CRCCRC是否有效？是否有效？檢索檢索n描述文獻(xiàn)的尋找，研究是怎樣被選擇來描述文獻(xiàn)的尋找，研究是怎樣被選擇來納入：包括所有有對照組的，應(yīng)用納入：包括所有有對照組的，應(yīng)用FOBFOB篩篩查查CRCCRC的試驗(yàn)。的試驗(yàn)。n資料的搜尋除了檢索，還包括聯(lián)系研究資料的搜尋除了檢索，還包括聯(lián)系研究者，獲取未發(fā)

33、表的資料和對發(fā)表資料的者，獲取未發(fā)表的資料和對發(fā)表資料的說明。共查到六個(gè)研究。說明。共查到六個(gè)研究。文獻(xiàn)評價(jià)文獻(xiàn)評價(jià)n評價(jià)每篇文章的質(zhì)量：評閱是根據(jù)評價(jià)每篇文章的質(zhì)量：評閱是根據(jù)Cochrane Collaboration Cochrane Collaboration 推薦的標(biāo)準(zhǔn)，推薦的標(biāo)準(zhǔn)，包括如何分組，是否隨機(jī)；篩查組的基包括如何分組，是否隨機(jī)；篩查組的基本特征是否與對照組可比；篩查組中參本特征是否與對照組可比；篩查組中參加篩查選擇性偏倚的控制；和對每個(gè)死加篩查選擇性偏倚的控制；和對每個(gè)死因的評定。因的評定。n由兩個(gè)作者（由兩個(gè)作者（BTBT和和PGPG）獨(dú)立評閱，如有獨(dú)立評閱，如有不相符

34、，再進(jìn)行討論解決。不相符，再進(jìn)行討論解決。資料的提取資料的提取提取每個(gè)研究的信息：亦由兩作者（提取每個(gè)研究的信息：亦由兩作者（BTBT和和LILI）獨(dú)立進(jìn)行資料提取。建立了一個(gè)信息獨(dú)立進(jìn)行資料提取。建立了一個(gè)信息提取表，包括試驗(yàn)的時(shí)間，及隨訪的時(shí)間；提取表，包括試驗(yàn)的時(shí)間，及隨訪的時(shí)間；CRCCRC的發(fā)生數(shù)；的發(fā)生數(shù)；CRCCRC發(fā)病率及發(fā)病率及95%95%可信區(qū)間；可信區(qū)間；通過通過FOBFOB查到的查到的CRCCRC；CRCCRC診斷時(shí)的病期；診斷時(shí)的病期；FOBFOB的敏感度；的敏感度；FOBFOB的陽性預(yù)測值；假陰性的陽性預(yù)測值；假陰性的確定；的確定；CRCCRC的死亡數(shù)；和篩查組的死

35、亡數(shù)；和篩查組CRCCRC死亡死亡相對危險(xiǎn)度。篩查的間隔時(shí)間。相對危險(xiǎn)度。篩查的間隔時(shí)間。結(jié)果的解釋結(jié)果的解釋作者詳細(xì)討論了各個(gè)試驗(yàn)的不同可作者詳細(xì)討論了各個(gè)試驗(yàn)的不同可能對結(jié)果的影響，并對篩查的好處能對結(jié)果的影響，并對篩查的好處和潛在的危險(xiǎn)性、篩查試驗(yàn)準(zhǔn)確性和潛在的危險(xiǎn)性、篩查試驗(yàn)準(zhǔn)確性等進(jìn)行了討論。等進(jìn)行了討論。由于總體效果非常明顯，作者下了由于總體效果非常明顯，作者下了肯定有效的結(jié)論。肯定有效的結(jié)論。目前最新的主題有：目前最新的主題有：Cochrane創(chuàng)傷組關(guān)于創(chuàng)傷循證護(hù)理的系創(chuàng)傷組關(guān)于創(chuàng)傷循證護(hù)理的系統(tǒng)綜述；統(tǒng)綜述；阿爾茨海默病患者護(hù)理的循證綜述阿爾茨海默病患者護(hù)理的循證綜述（CarlThompson發(fā)表于發(fā)表于CochraneLi-brary）；）；一個(gè)關(guān)于腿部潰瘍的繃帶治療的多中心隨一個(gè)關(guān)于腿部潰瘍的繃帶治療的多中心隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)；機(jī)對照實(shí)驗(yàn)；關(guān)于護(hù)理人員如何在實(shí)踐中綜合研究證據(jù)、關(guān)于護(hù)理人員如何在實(shí)踐中綜合研究證據(jù)、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和患者選擇進(jìn)行決策的調(diào)查；護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和患者選擇進(jìn)行決策的調(diào)查；對臨床護(hù)理中和醫(yī)療組織進(jìn)行對臨床護(hù)理中和醫(yī)療組織進(jìn)行EBN教育的教育的評價(jià)。評價(jià)。