【醫(yī)學(xué)課件】危重癥患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療

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1、 更多精彩醫(yī)學(xué)PPT精彩課件，盡在醫(yī)學(xué)吧http:/ 重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)生與發(fā)展旨在為多器官功能障礙的非終末期重癥病人提供全面而有效的生命支持，以挽救病人的生命，并最大程度地恢復(fù)和保持病人的生活質(zhì)量。鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是特指應(yīng)用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療.鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛定義：定義： 原則上是通過使用藥物的方法鎮(zhèn)靜患者，使患者減輕痛苦,從而使患者在精神和肉體上舒適，并利于診療措施的實施。 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在ICUICU綜合治療中綜合治療中的地位的地位 重癥病人救治的目的在于保護支持多器官功能，恢復(fù)機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；救治手段則可以大致區(qū)分為祛除致病因素和保護器

2、官功能。機體器官功能的維護有賴于循環(huán)（組織灌注）和通氣氧合功能的正常。當(dāng)重癥病人的病理損傷來勢迅猛時，致病因素一時難以立即祛除，器官功能若強行代償則有可能因為增加代謝氧耗做功而進(jìn)一步受到損害。ICUICU中重癥病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜中重癥病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 因此，通過鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的治療手段使得重癥病人處于“休眠”狀態(tài)，降低代謝和氧需氧耗，以適應(yīng)受到損害的灌注與氧供水平，從而減輕強烈病理因素所造成的損傷，為器官功能的恢復(fù)贏得時間創(chuàng)造條件。ICU中的治療是一個整體，任何一個環(huán)節(jié)的缺陷都可能影響整體療效。因此，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療與其它各種治療手段和藥物一樣重要，不可或缺，需要危重癥醫(yī)師認(rèn)真重視并掌握，趨利除弊，合理應(yīng)用，

3、以達(dá)到更好地挽救重癥病人生命的目的。ICU的重癥病人處于強烈的應(yīng)激環(huán)境之中，需要鎮(zhèn)靜治療的常見原因包括 1自身嚴(yán)重疾病的影響-病人因為病重而難以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛 2環(huán)境因素-病人被約束于床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機器聲、報警聲、呼喊聲），睡眠剝奪，鄰床病人的搶救或去世 3隱匿性疼痛-氣管插管及其它各種插管，長時間臥床 4對未來命運的憂慮-對疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對家人的思念與擔(dān)心鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的原因鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的原因 這一切都使得病人感覺到極度的“無助”和“恐懼”，構(gòu)成對病人的惡性刺激，增加著病人的痛苦，甚至使病人因為這種“無助與恐懼”而躁動掙扎，危及生命安全。

4、國外學(xué)者的調(diào)查表明，離開ICU的病人中，約有50%的病人對于其在ICU 中的經(jīng)歷保留有痛苦的記憶1，2，3，而70%以上的病人在ICU期間存在著焦慮與躁動4，5為什么要強調(diào)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜l 50%的病人有痛苦的記憶 No place is more phobic(恐懼) than ICU. 下輩子打死也不去ICUl 70%以上的病人在ICU期間存在著焦慮與躁動疾病因素 疼痛 缺氧 灌注不足 內(nèi)環(huán)境紊亂 機械通氣 腦部原發(fā)疾病損傷 其它不適癥狀的影響ICUICU內(nèi)各種監(jiān)護設(shè)備內(nèi)各種監(jiān)護設(shè)備有創(chuàng)性檢查、治療有創(chuàng)性檢查、治療敞開式監(jiān)敞開式監(jiān)護護生活節(jié)律的破生活節(jié)律的破壞壞心理因素 因疾病 焦慮、恐懼 交流

5、能力 的喪失 與親屬 長期隔離藥物因素 用藥較多，常會產(chǎn)生不可預(yù)知的相互作用，導(dǎo)致煩躁激動和意識紊亂。(苯二氮卓類，阿片類，吸入性麻醉藥，抗膽堿藥，抗生素，肌松劑)強烈持久的應(yīng)激反應(yīng)對機體造成的損害交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)興奮神經(jīng)神經(jīng)- -內(nèi)分泌內(nèi)分泌- -免疫系統(tǒng)的變免疫系統(tǒng)的變化化炎性反應(yīng)炎性反應(yīng)交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)(神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)) 交感神經(jīng)纖維末梢釋放去甲腎上腺素 腎上腺髓質(zhì)釋放腎上腺素 血中兒茶酚胺濃度上升 在實驗性失血性休克動物中，血漿兒茶酚胺濃度可為正常在實驗性失血性休克動物中，血漿兒茶酚胺濃度可為正常的幾十倍至的幾十倍至200200倍。倍。 蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者血漿中去甲腎上腺濃

6、度在蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者血漿中去甲腎上腺濃度在4848小時內(nèi)小時內(nèi)升高升高3 3倍，至少持續(xù)倍，至少持續(xù)7-107-10天。天。 動物實驗表明：顱內(nèi)壓急劇增高的狗血漿中腎上腺素的水動物實驗表明：顱內(nèi)壓急劇增高的狗血漿中腎上腺素的水平為正常的平為正常的10001000倍，而逐漸增高為倍，而逐漸增高為200200倍。倍。Shivalkar B,Van Loon J, Wieland W,et al.Increase intracranial pressure on myocardial structure and function.Circulation,1993,87:230-239. Nare

7、di S, Lambert G, Eden E, et al. Increased sympathetic activity in patients with subarachnoid hemorrhage. Stroke 2000,31:901-906.應(yīng)激反應(yīng)出現(xiàn)的生理學(xué)基礎(chǔ)： 應(yīng)激增加去甲腎上腺素在大腦皮層和邊緣系統(tǒng)的釋放，造成患者興奮、睡眠障礙，血壓升高，心動過速；該反應(yīng)可被腎上腺素能2-受體激動劑（可樂定）所阻斷；急性應(yīng)激增加多巴胺在額葉皮層的和中腦的釋放和代謝，N-甲基D-天門冬氨酸、-氨基丁酸（GABA）和阿片類物質(zhì)也在其中參與一定作用，多巴胺能神經(jīng)過度興奮可造成患者認(rèn)知障礙、睡

8、眠障礙以及譫妄等類似精神分裂癥的癥狀；應(yīng)激反應(yīng)出現(xiàn)的生理學(xué)基礎(chǔ)： 該反應(yīng)可被下列藥物所拮抗，氟哌啶醇可阻斷多巴胺能神經(jīng)的上述作用，苯二氮卓類藥物為GABA的拮抗劑，阿片類藥物可選擇性激動阿片-受體消除疼痛所誘發(fā)的焦慮反應(yīng)。應(yīng)激反應(yīng)出現(xiàn)的生理學(xué)基礎(chǔ)：ICU中的患者往往由其原發(fā)病而引起不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)失眠、焦慮、躁動、譫妄甚至癲癇樣發(fā)作等精神神經(jīng)系統(tǒng)異常，以及心動過速、呼吸窘迫、心肌耗氧增多、血液高凝狀態(tài)、免疫抑制及持續(xù)分解代謝等改變。適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛/鎮(zhèn)靜治療可減輕或消除患者的應(yīng)激狀態(tài)，緩解上述癥狀，使患者配合治療。下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng) (神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)) 機體創(chuàng)傷后，通過傳人神經(jīng)投射

9、于藍(lán)斑和下丘腦，合成和分泌大量的促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素，刺激垂體前葉釋放促腎上腺皮質(zhì)激素，腎上腺皮質(zhì)合成和釋放糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素的作用 1、促進(jìn)蛋白質(zhì)、脂肪分解，增強糖原異生，升高血糖，以保證重要器官的能量供應(yīng) 2、提高心血管系統(tǒng)對兒茶酚胺的敏感性 3、降低毛細(xì)管的通透性，有利于血容量的維持 4、穩(wěn)定溶酶體膜，防止或減輕組織損傷 5、抑制化學(xué)介質(zhì)（白三烯、血栓素、前列腺素和 5羥色胺等）的合成，減輕炎癥反應(yīng)，減輕組織損傷 6、降低腎小球入球小動脈的阻力，增加腎小球的濾過率 7、抑制肥大細(xì)胞的脫顆粒反應(yīng)，減少組胺釋放 創(chuàng)傷時糖皮質(zhì)激素受體的變化 糖皮質(zhì)激素受體表達(dá)和功能下調(diào) 糖皮質(zhì)激素受體

10、的改變參與了嚴(yán)重創(chuàng)傷后機體應(yīng)激反應(yīng)紊亂的發(fā)生 與繼發(fā)性全身損害的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)其他激素其他激素神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)對免疫的調(diào)控神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)對免疫的調(diào)控 淋巴細(xì)胞數(shù)目減少 CD4+/CD8+比值減小 T細(xì)胞、B細(xì)胞增殖抑制 NK細(xì)胞活性降低 結(jié)果導(dǎo)致免疫功能下降.細(xì)胞因子的改變細(xì)胞因子的改變 1、腫瘤壞死因子（TNF-）:失血無創(chuàng)傷者在出血 后2小時TNF-濃度達(dá)頂峰，出血伴創(chuàng)傷者TNF-濃 度升高在4小時達(dá)頂峰。 2、IL-6:出血伴創(chuàng)傷者1-2小時內(nèi)明顯升高，至少維持1-3天。 3、 IL-1：創(chuàng)傷或失血后，循環(huán)中IL-1不升高，但在肺內(nèi)單核細(xì)胞內(nèi)有IL-1mRNA水平明顯升高。 4、 IL-

11、2和IFN-產(chǎn)生下降。細(xì)胞因子的作用 TNF(腫瘤壞死因子),IL-1,IL-6,IL-8,INF(干擾素)等既有免疫調(diào)節(jié)及抗炎作用,又有致炎作用.這些因子的適量生長對機體有益,包括殺菌,增強免疫活性,促進(jìn)創(chuàng)面愈合,動員代謝底物,清除受損組織和異物;如果產(chǎn)生過多,則可引起過度的全身炎癥反應(yīng),損傷機體的組織,細(xì)胞,降低免疫功能.應(yīng)激反應(yīng)對機體造成的損害 這些炎癥介質(zhì)增加. 結(jié)果會使病情持久,加重! ICU病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療的目的 與意義 1.消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮； 2.幫助和改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人對其在ICU治療期間病痛的記憶；

12、3.減輕或消除病人焦慮、躁動甚至譫妄，防止病人的無意識行為（如掙扎）干擾治療，保護病人及醫(yī)護人員的生命安全；利于診療措施的實施，保證最佳治療效果；ICU病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療的目的 與意義4、通過改善人機協(xié)調(diào)性，盡可能使嚴(yán)重呼吸功能障礙患者最大程度地受益于機械通氣治療； 5、利于短時診治措施的進(jìn)行，減少醫(yī)源性的危 險因素。如：清醒患者的內(nèi)窺鏡檢查等6.利于診療措施的實施，保證最佳治療效果；ICU病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療的目的與意義 7.降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)； 8.誘導(dǎo)并較長時間維持一種低代謝的休眠狀態(tài)，可減少各

13、種應(yīng)激和炎性損傷，減輕器官損害。推薦意見推薦意見1:鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為療應(yīng)作為ICU治療的重治療的重要組成部分要組成部分 (B級級) 鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛的意義 便于臨床治療便于臨床治療-減少噪動和不良事件、易減少噪動和不良事件、易于呼吸機同步于呼吸機同步 利于疾病轉(zhuǎn)歸利于疾病轉(zhuǎn)歸-降低應(yīng)激反應(yīng)、降低代謝降低應(yīng)激反應(yīng)、降低代謝和氧耗和氧耗 提高生活質(zhì)量提高生活質(zhì)量-避免了心理、生理的痛苦避免了心理、生理的痛苦體驗體驗ICUICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡量明確引起病人產(chǎn)生疼痛及焦慮躁動等癥狀的原因，盡可能采用各種非藥物手段（包括環(huán)境、心理、物理療法）祛除或減輕一切可能的

14、影響因素，在此基礎(chǔ)之上，開始鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療。推薦意見推薦意見2：實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡：實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡可能祛除或減輕導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動的可能祛除或減輕導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動的誘因。誘因。(E級級)推薦意見推薦意見3：對于合并疼痛因素的病人，在：對于合并疼痛因素的病人，在實施鎮(zhèn)靜之前，應(yīng)首先給予充分鎮(zhèn)痛治療。實施鎮(zhèn)靜之前，應(yīng)首先給予充分鎮(zhèn)痛治療。(E級級)ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜應(yīng)滿足以下需求鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜應(yīng)滿足以下需求1.增加患者的舒適感，增加患者的舒適感，消除焦慮，促進(jìn)睡眠消除焦慮，促進(jìn)睡眠2.控制機械通氣時的控制機械通氣時的人機對抗人機對抗3.降低患者應(yīng)激反應(yīng)降低患者應(yīng)激反應(yīng)4.降低氧耗，

15、緩解氧供與降低氧耗，緩解氧供與氧耗的矛盾，預(yù)防氧耗的矛盾，預(yù)防MODS對患者身心全面保護對患者身心全面保護醫(yī)患更好地配合醫(yī)患更好地配合減少意外事件的發(fā)生減少意外事件的發(fā)生患者得到更好的恢復(fù)患者得到更好的恢復(fù)沒有痛苦的記憶，更沒有痛苦的記憶，更舒適耐受舒適耐受調(diào)控應(yīng)激反應(yīng)的措施 使用使用 受體阻斷劑受體阻斷劑 使用使用 2 2受體激動劑受體激動劑 鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑 非甾體類的抗炎藥非甾體類的抗炎藥 抑制炎性反應(yīng)抑制炎性反應(yīng)ICUICU中重癥病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中重癥病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療與手術(shù)中麻醉的區(qū)別與手術(shù)中麻醉的區(qū)別 接受麻醉的病人多數(shù)為擇期手術(shù)，即使是急診病人，一般也要求主要生命體征趨

16、于穩(wěn)定。由于手術(shù)時間罕有超過24小時者，且全麻手術(shù)時需要病人喪失一切感覺與意識，包括自主呼吸；因此手術(shù)麻醉病人在短時間內(nèi)所達(dá)到的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜深度要大大超過ICU病人，且多合并應(yīng)用肌松藥物，此時病人喪失了一切自我保護反射與感覺運動及意識。ICUICU中重癥病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療與中重癥病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療與手術(shù)中麻醉的區(qū)別手術(shù)中麻醉的區(qū)別 ICU病人則不然，一方面其需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的時間遠(yuǎn)遠(yuǎn)長于手術(shù)麻醉時間，另一方面其深度又要求必須盡可能保留自主呼吸與基本的生理防御反射和感覺運動功能，甚至需要定時喚醒以評估其神智、感覺與運動功能；同時由于多器官功能障礙且往往合并多種治療手段和藥物，必須考慮彼此間的相互影響；因

17、此ICU 病人具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的累積劑量大，藥代/藥效動力學(xué)不穩(wěn)定，需要經(jīng)常判斷鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程度并隨時調(diào)整藥物種類與劑量等諸多特點，與手術(shù)麻醉不同。 適 應(yīng) 癥疼痛疼痛焦慮焦慮躁動躁動譫妄譫妄睡眠障礙睡眠障礙ICUICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征 疼痛：疼痛：疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺。 焦慮焦慮：一種強烈的憂慮,不確定或恐懼狀態(tài)。 躁動躁動：是一種伴有不停動作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態(tài)。在綜合ICU中，70以上的病人發(fā)生過躁動。ICUICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征 譫妄：是多種原因引起的一過性的意譫妄：是多種原因引起的一過

18、性的意識混亂狀態(tài)。識混亂狀態(tài)。 睡眠障礙：睡眠是人體不可或缺的生睡眠障礙：睡眠是人體不可或缺的生理過程。睡眠障礙可能會延緩組織修理過程。睡眠障礙可能會延緩組織修復(fù)、減低細(xì)胞免疫功能。睡眠障礙的復(fù)、減低細(xì)胞免疫功能。睡眠障礙的類型包括：失眠、過度睡眠和睡眠類型包括：失眠、過度睡眠和睡眠-覺覺醒節(jié)律障礙等。醒節(jié)律障礙等。 一、疼痛 疼痛是因損傷或炎癥刺激,或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺。 誘發(fā)因素 原發(fā)疾病 長時間臥床制動 各種監(jiān)測、治療手段 氣管插管(隱匿因素) 不良作用 機體應(yīng)激 睡眠不足 代謝改變 疲勞 定向力障礙 心動過速 組織耗氧增加 凝血過程異常 免疫抑制 分解代謝增加 肌肉僵直或

19、痙攣，限制胸壁和膈肌運動，造成呼吸功能障礙二、焦慮 一種強烈的憂慮、不確定或恐懼狀態(tài)，50%以上的ICU病人可出現(xiàn)焦慮癥狀。 原因包括: 病房環(huán)境（噪音、燈光刺激、室溫過高或過低） 對自己疾病和生命的擔(dān)憂 高強度的醫(yī)源性刺激（頻繁的監(jiān)測、治療，被迫更換體位） 各種疼痛 原發(fā)疾病本身的損害 對診斷和治療措施的不了解與恐懼 對家人的思念 對焦慮病人應(yīng)在去除各種誘因基礎(chǔ)上給予鎮(zhèn)靜治療(D級)三、躁動 是一種伴有不停動作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態(tài)。在綜合ICU 中70%以上的病人發(fā)生過躁動。 原因 疼痛 失眠 經(jīng)鼻或經(jīng)口腔的各種插管 失去支配自身能力的恐懼感 身體其他部位的

20、各種管道限制活動三、躁動非器質(zhì)性或病理性因素：非器質(zhì)性或病理性因素： 焦慮：機械通氣、恐慌、交流不能等 。 身體的不適：因監(jiān)護或治療而固定患者，所造成的不適。 周圍環(huán)境的刺激：單調(diào)的機械報警聲、經(jīng)常性的睡眠干擾、情感的、社會的孤獨等。 疼痛：惡性刺激、有創(chuàng)的檢查和治療、換藥等。 需強調(diào)，焦慮焦慮-失眠失眠-疼痛疼痛-焦慮焦慮可形成惡性循環(huán)，加劇煩躁！ 煩躁的原因：煩躁的原因： 器質(zhì)性或病理性因素：器質(zhì)性或病理性因素： 原發(fā)?。褐袠猩窠?jīng)系統(tǒng)的損害、各型腦病等； 代謝障礙：低氧血癥、高碳酸血癥、低鈉和低血糖等； 機械性因素：結(jié)石梗阻、腸梗阻、尿潴留等。 煩躁的原因：煩躁的原因： 其它因素：其它因素

21、： 戒斷癥狀：鎮(zhèn)靜劑、阿片類等； 中毒表現(xiàn)：鎮(zhèn)靜劑、洋地黃類及其它藥物（抗菌素）； 藥物過量或付作用：抗膽堿類、抗癲癇類、苯二氮卓類等。 煩躁的后果：煩躁的后果： 焦慮-煩躁的不良影響包括即時和遠(yuǎn)期效應(yīng)。 煩躁的后果：煩躁的后果： 即時（近期）效應(yīng)即時（近期）效應(yīng)： 干擾器質(zhì)性病因的診斷； 引起血液動力學(xué)的紊亂，如高血壓、心動過速、心輸出量增加； 惡化氣體交換、增加耗氧量和CO2的產(chǎn)生； （僅對抗呼吸機，機體就可消耗25%的氧運輸量！） 煩躁的后果：煩躁的后果： 即時（近期）效應(yīng)（即時（近期）效應(yīng)（II）： 引起橫紋肌溶解綜合征； 增加患者自殘發(fā)生率，例如：意外拔管（氣管插管、氣切套管、深靜脈

22、導(dǎo)管等）. 煩躁的后果：煩躁的后果： 遠(yuǎn)期效應(yīng)：遠(yuǎn)期效應(yīng)： 一項法國MICU（Ranimation Mdicale）對ICU生存患者的問卷調(diào)查結(jié)果顯示，55%的患者述在ICU期間存在明顯的焦慮，其中78%患者表示在ICU的經(jīng)歷不同程度影響日后的生活質(zhì)量（中國醫(yī)學(xué)論壇報2002；28卷20期第3版）。美國的一項研究結(jié)果表明，患有焦慮者高于上述比例。（Crit Care Clin 2001 Oct;17(4):821-42 ）。 煩躁的后果：煩躁的后果： 綜上所述，不論從患者的近期或遠(yuǎn)期治療效果而言，尤其對于接受高負(fù)荷治療的患者，鎮(zhèn)靜治療都應(yīng)成為ICU患者整體治療不可缺少的一部分。 三、躁動 在充

23、分去除可逆誘因的前提下，躁動的病人應(yīng)該盡快接受鎮(zhèn)靜治療(C級) 為改善機械通氣病人的舒適度和人機同步性，可以給予鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療( E級) 為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可采取預(yù)防性鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療( E級)四、譫妄狀態(tài)（譫妄狀態(tài)（deliriumdelirium） 譫妄譫妄(delirium)(delirium) 是多種原因引起的一過性的意識混亂狀態(tài)是多種原因引起的一過性的意識混亂狀態(tài) 臨床特征是短時間出現(xiàn)意識障礙和認(rèn)知功能改變臨床特征是短時間出現(xiàn)意識障礙和認(rèn)知功能改變 診斷的關(guān)鍵是意識清晰度下降或覺醒程度降低診斷的關(guān)鍵是意識清晰度下降或覺醒程度降低 ICUICU發(fā)病率高達(dá)發(fā)病率高達(dá)80

24、%,80%,機械通氣病人譫妄發(fā)病率可達(dá)70% 80% ， 尤其是老年病人住院時間明顯延長，住院費用及病死率均顯著增加。 ICU 病人一旦出現(xiàn)譫妄，應(yīng)及時處理(B級)ICUICU譫妄診斷的意識狀態(tài)評估法譫妄診斷的意識狀態(tài)評估法(CAM-ICU)(CAM-ICU) 主要包含以下幾個方面：主要包含以下幾個方面： 病人出現(xiàn)突然的意識狀態(tài)改變或波動病人出現(xiàn)突然的意識狀態(tài)改變或波動 注意力不集中注意力不集中 思維紊亂思維紊亂 意識清晰度下降意識清晰度下降 1、精神狀態(tài)突然改變或起伏不定 病人是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變？病人是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變？ 過去過去24小時是否有反常行為。如：時小時是否有反常行

25、為。如：時有時無或者時而加重時而減輕？有時無或者時而加重時而減輕？ 過去過去24小時小時鎮(zhèn)靜評分（鎮(zhèn)靜評分（SAS或或MAAS）或昏迷評分（或昏迷評分（GCS）是否）是否有波動？有波動？2、 注意力散漫 病人是否有注意力集中困難？病人是否有注意力集中困難？ 病人是否有保持或轉(zhuǎn)移注意力的能力病人是否有保持或轉(zhuǎn)移注意力的能力下降？下降？ 病人病人注意力篩查（注意力篩查（ASE）得分多少？）得分多少？（如：（如：ASE的視覺測試是對的視覺測試是對10個畫面?zhèn)€畫面的回憶準(zhǔn)確度；的回憶準(zhǔn)確度；ASE的聽覺測試病人的聽覺測試病人對一連串隨機字母讀音中出現(xiàn)對一連串隨機字母讀音中出現(xiàn)“A”時點頭或捏手示意。）

26、時點頭或捏手示意。）3、 思維無序 若病人已經(jīng)脫機拔管，需要判斷其是否存在思維無序或不連貫。若病人已經(jīng)脫機拔管，需要判斷其是否存在思維無序或不連貫。常表現(xiàn)為對話散漫離題、思維邏輯不清或主題變化無常。若病常表現(xiàn)為對話散漫離題、思維邏輯不清或主題變化無常。若病人在帶呼吸機狀態(tài)下，檢查其能否正確回答以下問題：人在帶呼吸機狀態(tài)下，檢查其能否正確回答以下問題： 1.1. 石頭會浮在水面上嗎？石頭會浮在水面上嗎？ 2.2. 海里有魚嗎？海里有魚嗎？ 3.3. 一磅比兩磅重嗎？一磅比兩磅重嗎？ 4.4. 你能用錘子砸爛一顆釘子嗎？你能用錘子砸爛一顆釘子嗎？ 在整個評估過程中，病人能否跟得上回答問題和執(zhí)行指令

27、？在整個評估過程中，病人能否跟得上回答問題和執(zhí)行指令？ 1. 1. 你是否有一些不太清楚的想法？你是否有一些不太清楚的想法？ 2.2. 舉這幾個手指頭（檢查者在病人面前舉兩個手指舉這幾個手指頭（檢查者在病人面前舉兩個手指 3.3. 現(xiàn)在換只手做同樣的動作（檢查者不用再重復(fù)動作）現(xiàn)在換只手做同樣的動作（檢查者不用再重復(fù)動作）4、 意識程度變化 清醒：正常、自主的感知周圍環(huán)境，反應(yīng)適度。清醒：正常、自主的感知周圍環(huán)境，反應(yīng)適度。 警醒：過于興奮警醒：過于興奮 嗜睡：瞌睡但易于喚醒，對某些事物沒有意識，嗜睡：瞌睡但易于喚醒，對某些事物沒有意識， 不能自主、適當(dāng)?shù)慕徽劊o予輕微刺激就不能自主、適當(dāng)?shù)慕?/p>

28、談，給予輕微刺激就 能完全覺醒并應(yīng)答適當(dāng)。能完全覺醒并應(yīng)答適當(dāng)。 昏睡：難以喚醒，對外界部分或完全無感知，昏睡：難以喚醒，對外界部分或完全無感知， 對交談無自主、適當(dāng)?shù)膽?yīng)答。當(dāng)予強烈刺激對交談無自主、適當(dāng)?shù)膽?yīng)答。當(dāng)予強烈刺激 時，有不完全清醒和不適當(dāng)?shù)膽?yīng)答，強刺激時，有不完全清醒和不適當(dāng)?shù)膽?yīng)答，強刺激 一旦停止，又重新進(jìn)入無反應(yīng)狀態(tài)。一旦停止，又重新進(jìn)入無反應(yīng)狀態(tài)。 昏迷：不可喚醒，對外界完全無意識，給予強烈刺昏迷：不可喚醒，對外界完全無意識，給予強烈刺 激也無法進(jìn)行交流。激也無法進(jìn)行交流。 若病人有特征若病人有特征1 1和和2 2，或者特征，或者特征3 3，或者特征或者特征4 4，就可診斷為

29、譫妄，就可診斷為譫妄應(yīng)常規(guī)評估應(yīng)常規(guī)評估ICUICU病人是否存在譫妄；病人是否存在譫妄；CAM-ICUCAM-ICU是對是對ICUICU病人進(jìn)行譫妄評估病人進(jìn)行譫妄評估的可靠方法的可靠方法阿片類和苯二氮卓類藥物是譫妄的危險因素阿片類和苯二氮卓類藥物是譫妄的危險因素 304例年齡60歲以上老年患者前瞻性隊列研究評估阿片類和苯二氮卓類藥物對譫妄病程的影響Risk factor for Delirium DurationRate Ratio (95% CI)P-valueBenzodiazepine or opioid use1.64 (1.27-2.10) 5分超過 6小時需停藥，所有患者在停藥之

30、前最好將 Ramsay評分調(diào)整至 2分水平。 鎮(zhèn)靜和躁動的主觀評估鎮(zhèn)靜和躁動的主觀評估RikerRiker鎮(zhèn)靜、躁動評分鎮(zhèn)靜、躁動評分(Sedation-Agitation Scale, (Sedation-Agitation Scale, SASSAS )分值描述定義7危險躁動拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6非常躁動需要保護性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自

31、主運動1不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令鎮(zhèn)靜、激動評分(sedation-agitation scale, SAS) 惡性刺激是指吸痰或用力按壓眼眶/胸骨,甲床等. 分級更為細(xì)致, 尤其適于機械通氣的患者 重癥患者應(yīng)達(dá)到2分，使患者處于深度鎮(zhèn)靜，輕癥患者4分較為合適 鎮(zhèn)靜和躁動的主觀評估鎮(zhèn)靜和躁動的主觀評估( (肌肉活動評分法肌肉活動評分法 )分值 定義 描述 7危險躁動 無外界刺激就有活動，不配合，拉扯氣管插管及各種導(dǎo)管，在床上翻來覆去，攻擊醫(yī)務(wù)人員，試圖翻越床欄，不能按要求安靜下來 6躁動 無外界刺激就有活動，試圖坐起或?qū)⒅w伸出床沿。不能始終服從指令（如能按要求躺下

32、，但很快又坐起來或?qū)⒅w伸出床沿） 5煩躁但能配合 無外界刺激就有活動，擺弄床單或插管，不能蓋好被子，能服從指令 4安靜、配合無外界刺激就有活動，有目的的整理床單或衣服，能服從指令3觸摸、叫姓名有反應(yīng)可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，觸摸或大聲叫名字時有肢體運動2僅對惡性刺激有反應(yīng)可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，惡性刺激時有肢體運動1無反應(yīng)惡性刺激時無運動 客觀評估 鎮(zhèn)靜的客觀評估 腦電雙頻指數(shù)( bispectral index,B IS) 心率變異系數(shù) 食道下段收縮性 在有條件的情況下可采用客觀的評估方法(E級)3 3鎮(zhèn)靜治療藥物的選擇鎮(zhèn)靜治療藥物的選擇 31理想的鎮(zhèn)靜藥物的特性理想的鎮(zhèn)靜藥物的

33、特性 32臨床常用鎮(zhèn)靜治療藥物的比較臨床常用鎮(zhèn)靜治療藥物的比較 33美國急救醫(yī)學(xué)會美國急救醫(yī)學(xué)會ICU使用鎮(zhèn)靜治療的使用鎮(zhèn)靜治療的建議建議(簡介) 每日喚醒計劃 每天早上停用所有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，以使患者清醒，能完成簡單的指令性動作，或者患者生命體征有明顯變化，如血壓、心率升高大于鎮(zhèn)靜狀態(tài)下基礎(chǔ)值的20%，或者患者不自主運動增加，即以停藥前1/2劑量重新開始應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，并逐漸調(diào)整至鎮(zhèn)靜目標(biāo) 鎮(zhèn)靜的目標(biāo)患者平靜患者平靜易于喚醒易于喚醒正常的睡眠正常的睡眠蘇醒周期蘇醒周期恰當(dāng)?shù)倪x擇和掌握鎮(zhèn)靜的度！恰當(dāng)?shù)倪x擇和掌握鎮(zhèn)靜的度！三個要素用來評估疼痛、焦慮和躁動程度的評分系統(tǒng)，用來評估疼痛、焦慮和躁動程度的

34、評分系統(tǒng)，且要具有準(zhǔn)確清晰的分度和良好的可重復(fù)性且要具有準(zhǔn)確清晰的分度和良好的可重復(fù)性包括阿片類藥物和一種鎮(zhèn)靜藥物在內(nèi)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)包括阿片類藥物和一種鎮(zhèn)靜藥物在內(nèi)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜聯(lián)合用藥方案靜聯(lián)合用藥方案醫(yī)護人員之間的良好合作和溝通醫(yī)護人員之間的良好合作和溝通3 31 1理想的鎮(zhèn)靜藥物的特性理想的鎮(zhèn)靜藥物的特性 作用迅速且持續(xù)時間可預(yù)測； 具有遺忘作用，以及抗焦慮和/或鎮(zhèn)痛作用； 無副作用，尤其是對呼吸與循環(huán)功能的影響； 通過靜脈給藥能控制其藥物動力學(xué)（吸收、分布、代謝和排泄，ADME）； 治療指數(shù)高（TI：半數(shù)致死量與半數(shù)有效量的比值LD50/ED50）； 3 31 1理想的鎮(zhèn)靜藥物的特性理想的鎮(zhèn)靜藥

35、物的特性 盡管存在臟器功能衰竭，仍無蓄積（即無肝臟的代謝和腎臟的排泄）； 代謝產(chǎn)物無藥物活性； 實施治療簡單； 藥供方便且價格低廉； 可逆轉(zhuǎn)性或藥效消失快（半衰期短）； 具有拮抗劑； 與其它藥物的相互作用弱。 ICU常用的鎮(zhèn)靜劑常用的鎮(zhèn)靜劑常用的鎮(zhèn)靜劑常用的鎮(zhèn)靜劑 丙泊酚丙泊酚(異丙酚）異丙酚） 咪唑安定咪唑安定 安定安定鹽酸右美托咪定鹽酸右美托咪定非常規(guī)鎮(zhèn)靜劑非常規(guī)鎮(zhèn)靜劑 異丙嗪異丙嗪 氯丙嗪氯丙嗪 羥丁酸鈉羥丁酸鈉 氟哌啶醇氟哌啶醇3 32 2臨床常用鎮(zhèn)靜治療藥物的比較臨床常用鎮(zhèn)靜治療藥物的比較 常用鎮(zhèn)靜藥物的分類常用鎮(zhèn)靜藥物的分類 苯二氮卓類（Benzodiazepine，BD） 非苯二

36、氮卓類的安定藥 阿片類（鎮(zhèn)痛藥） 異丙芬 氯胺酮 苯二氮卓類藥物 苯二氮卓類藥物作用于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和大腦邊緣系統(tǒng)，苯二氮卓類藥物作用于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和大腦邊緣系統(tǒng)，增加腦內(nèi)增加腦內(nèi)5-5-羥色胺水平，增強羥色胺水平，增強- -氨基丁酸（氨基丁酸（GABAGABA）的）的作用，而作用，而GABAGABA可抑制去甲腎上腺能神經(jīng)元的作用可抑制去甲腎上腺能神經(jīng)元的作用 BZBZ受體分布于整個中樞神經(jīng)系統(tǒng)，在肺、肝和腎等中受體分布于整個中樞神經(jīng)系統(tǒng)，在肺、肝和腎等中也存在。也存在。 BZBZ受體與受體與GABAGABA受體相鄰，偶合于共同的氯離子通道，受體相鄰，偶合于共同的氯離子通道，成為成為GABAGA

37、BA受體受體- -氯離子通道復(fù)合體的組成部分氯離子通道復(fù)合體的組成部分 在在BZBZ受體水平存在著受體水平存在著GABAGABA調(diào)控蛋白，阻止調(diào)控蛋白，阻止GABAGABA與其與其受體結(jié)合，當(dāng)苯二氮卓類藥物與受體結(jié)合，當(dāng)苯二氮卓類藥物與BZBZ受體結(jié)合時阻止受體結(jié)合時阻止GABAGABA調(diào)控蛋白發(fā)生作用，從而增強調(diào)控蛋白發(fā)生作用，從而增強GABAGABA與其受體結(jié)與其受體結(jié)合，促使氯離子通道開放，大量氯離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，合，促使氯離子通道開放，大量氯離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，形成超極化形成超極化苯二氮卓類藥物 邊緣系統(tǒng)的邊緣系統(tǒng)的BZBZ受體與苯二氮卓類藥物結(jié)合，受體與苯二氮卓類藥物結(jié)合，抗焦慮抗焦慮 大

38、腦皮質(zhì)的大腦皮質(zhì)的BZBZ受體苯二氮卓類藥物結(jié)合抗驚受體苯二氮卓類藥物結(jié)合抗驚厥厥 脊髓脊髓BZBZ受體與苯二氮卓類藥物結(jié)合肌松作用受體與苯二氮卓類藥物結(jié)合肌松作用 苯二氮卓類藥物的作用還與苯二氮卓類藥物的作用還與BZBZ受體被占領(lǐng)的受體被占領(lǐng)的量有關(guān)（量有關(guān)（20%20%抗焦慮，抗焦慮，30%-50%30%-50%鎮(zhèn)靜，大于鎮(zhèn)靜，大于60%60%催眠）催眠）地西泮、安定（地西泮、安定（diazepamdiazepam，valiumvalium） 體內(nèi)過程：體內(nèi)過程： 口服后吸收完全迅速，口服后吸收完全迅速，30-6030-60分鐘血藥濃分鐘血藥濃度達(dá)峰值度達(dá)峰值 肌肉注射吸收緩慢不完全肌肉注

39、射吸收緩慢不完全 消除半衰期為消除半衰期為20-4020-40小時小時 在肝臟生物轉(zhuǎn)化，代謝物去甲地西泮和在肝臟生物轉(zhuǎn)化，代謝物去甲地西泮和澳沙西泮有類似地西泮的藥理活性作用，澳沙西泮有類似地西泮的藥理活性作用，反復(fù)用藥后可引起蓄積作用反復(fù)用藥后可引起蓄積作用 地西泮、安定（diazepam，valium） 對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用：抗焦慮、肌松、遺忘和抗驚厥作用 對呼吸系統(tǒng)的作用: 對循環(huán)系統(tǒng)的作用 靜脈注射地西泮可擴張冠狀動脈地西泮（安定，地西泮（安定，diazepamdiazepam，valiumvalium） 長期應(yīng)用，產(chǎn)生耐藥長期應(yīng)用，產(chǎn)生耐藥 很少產(chǎn)生依賴性很少產(chǎn)生依賴性 戒斷癥狀：焦

40、慮、失眠和震顫戒斷癥狀：焦慮、失眠和震顫 劑量大時，引起躁動、譫妄和興奮劑量大時，引起躁動、譫妄和興奮地西泮（安定，地西泮（安定，diazepamdiazepam，valiumvalium） 麻醉前用藥：鎮(zhèn)靜和消除焦慮麻醉前用藥：鎮(zhèn)靜和消除焦慮 與氯胺酮合用，減輕氯胺酮的高血壓反與氯胺酮合用，減輕氯胺酮的高血壓反應(yīng)和精神運動性反應(yīng)應(yīng)和精神運動性反應(yīng) 控制肌痙攣和抽搐控制肌痙攣和抽搐咪達(dá)唑侖（咪達(dá)唑侖（midazolammidazolam力月西）力月西） 抗焦慮、催眠、抗驚厥、肌松和順行性抗焦慮、催眠、抗驚厥、肌松和順行性遺忘遺忘 對對BZBZ受體的親和力為地西泮的兩倍受體的親和力為地西泮的兩倍

41、 個體差異較大個體差異較大 對呼吸的影響對呼吸的影響 不影響心肌的收縮力不影響心肌的收縮力 無組胺釋放作用，不抑制腎上腺皮質(zhì)功無組胺釋放作用，不抑制腎上腺皮質(zhì)功能能氯硝安定 苯二氮卓類藥,廣譜抗癲癇藥，可治療各型癲癇，主要用于兒童小發(fā)作，嬰兒痙攣性、肌陣攣性及運動不能性發(fā)作，療效較好。靜注可治療癲癇持續(xù)狀態(tài)，也可用于失眠治療。氯硝安定 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 藥理作用與安定及硝基安定相似，但其抗驚厥作用比前二者強倍，且作用迅速，療效穩(wěn)定，長期服藥可產(chǎn)生耐受性。據(jù)認(rèn)為本品為一個廣譜抗癲癇藥，可治療各型癲癇，但也有人不主張用于癲癇大發(fā)作或精神運動性發(fā)作。主要用于兒童小發(fā)作，嬰兒痙攣性、肌陣攣性及運動不能性發(fā)

42、作，療效較好。靜注可治療癲癇持續(xù)狀態(tài)，療效較安定及苯妥英鈉為佳。兒童發(fā)作頻繁者常于第次劑量后即可見效，周內(nèi)達(dá)最大效應(yīng)。 氯硝安定 本藥對經(jīng)乙琥胺治療無效的小發(fā)作以及肌陣攣性癲癇特別有效?？芍委熿o坐不能。用法 成人開始時1mg/日，分2-3次服。每3-7日增加0.5-1mg，至發(fā)作控制。維持量為4-8mg/日，極量為20mg/日。 兒童始量為0.01-0.03mg/kg/日，分2-3次服。每3-7日增加0.25-0。5mg/日。至發(fā)作控制。維持量為0.1-0.2mg/kg/日，極量0.2mg/kg/日。劑型 片劑：0.5mg， 2mg 注射劑：1mg/1ml 氯硝安定 注意事項注意事項 1.最常

43、見的不良反應(yīng)為嗜睡、共濟失調(diào)及行為紊亂如激動、興奮、不安、出現(xiàn)攻擊行 為等；有時可見焦慮、抑郁等精神癥狀以及頭昏、乏力、眩暈、言語不清等。少數(shù)病人有多涎、支氣管分泌過多。偶有皮疹、復(fù)視及消化道反應(yīng)；長期用藥體重增加。嗜睡在用藥過程中可漸消失，但也有因此而被迫停藥者。如與巴比妥類或撲米酮合用，嗜睡反應(yīng)增強。行為紊亂常需減量或停藥。 2.使用本品，劑量必須逐漸增加，以達(dá)最大耐受量。 3.應(yīng)逐漸停藥，突然停藥可引起癲癇持續(xù)狀態(tài)。 氯硝安定 4.有報告，在治療小發(fā)作時有可能加重大發(fā)作，故用于合并大發(fā)作的病人時，應(yīng)配合使用控制大發(fā)作的藥物。 5.動物實驗表明，本品有致畸作用，孕婦用藥是否安全尚未肯定。

44、6.本品與巴比妥類、苯妥英鈉與硝基安定 合用時，宜從小劑量開始。 7.長期（個月）服用可產(chǎn)生耐受性。 8.靜注時，對心臟、呼吸抑制作用較安定為強，需十分注意。 氯硝安定 老年人中樞神經(jīng)系統(tǒng)對本品也較為敏感，注射用藥時更易產(chǎn)生呼吸困難、低血壓、心動過緩甚至心跳停止。 (6)下列情況應(yīng)慎用：有生命體征受抑制的急性乙醇中毒，可加重中樞神經(jīng)抑制作用；有濫用藥或成癮史者，易產(chǎn)生耐藥性或成癮性；肝功能損害，可延長消除期；多動癥者可有反常反應(yīng)；低蛋白血癥，易產(chǎn)生嗜睡；重癥肌無力，病情可能加重；急性或易發(fā)生的閉角型青光眼，因本品可有抗膽堿能效應(yīng)，病情可加重；嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病，可加重呼吸衰竭；腎功能損害，

45、可延長消除期；外科或長期臥床病人，咳嗽反射可受到抑制。 咪達(dá)唑侖（midazolam力月西力月西） 口服吸收迅速，30-60min血藥濃度達(dá)峰值 但通過肝臟的首過消除大，生物利用度為40%-50%，口服劑量需增大到靜脈注射劑量的兩倍才能獲得相同的效果 消除半衰期2.4+0.8小時 肝臟氧化代謝 間斷用藥0.02-0.06mg/kg Q6h 靜脈持續(xù)輸注0.04-0.2mg/kg/h咪唑安定的特點咪唑安定的特點優(yōu)點：優(yōu)點： ICU 內(nèi)可有效鎮(zhèn)靜內(nèi)可有效鎮(zhèn)靜 對收縮壓影響較小對收縮壓影響較小 對不愉快經(jīng)歷的順行性遺忘對不愉快經(jīng)歷的順行性遺忘缺點：缺點： 鎮(zhèn)靜蓄積，導(dǎo)致清醒延遲鎮(zhèn)靜蓄積，導(dǎo)致清醒延遲

46、 延遲脫機和拔管延遲脫機和拔管咪唑安定咪唑安定作用強度是安定的作用強度是安定的23倍，起效快、持續(xù)時間短、清醒相對倍，起效快、持續(xù)時間短、清醒相對較快，適用于治療急性躁動病人較快，適用于治療急性躁動病人 但注射過快或劑量過大時可引起呼吸抑制、血壓下降，低但注射過快或劑量過大時可引起呼吸抑制、血壓下降，低血容量病人尤著，持續(xù)緩慢靜脈輸注可有效減少其副作用血容量病人尤著，持續(xù)緩慢靜脈輸注可有效減少其副作用 咪唑安定長時間用藥后會有蓄積和鎮(zhèn)靜效果的延長，腎衰咪唑安定長時間用藥后會有蓄積和鎮(zhèn)靜效果的延長，腎衰病人尤為明顯，部分病人還可產(chǎn)生耐受現(xiàn)象病人尤為明顯，部分病人還可產(chǎn)生耐受現(xiàn)象 丙泊酚、西米替丁

47、、紅霉素和其他細(xì)胞色素丙泊酚、西米替丁、紅霉素和其他細(xì)胞色素P450酶抑制酶抑制劑可明顯減慢咪唑安定的代謝速率劑可明顯減慢咪唑安定的代謝速率 氯羥安定氯羥安定是是ICU病人長期鎮(zhèn)靜治療的首選藥物。由于其起效病人長期鎮(zhèn)靜治療的首選藥物。由于其起效較慢，半衰期長，故不適于治療急性躁動較慢，半衰期長，故不適于治療急性躁動 優(yōu)點是對血壓、心率和外周阻力無明顯影響，對優(yōu)點是對血壓、心率和外周阻力無明顯影響，對呼吸無抑制作用呼吸無抑制作用 缺點是易于在體內(nèi)蓄積，蘇醒慢；其溶劑丙二醇缺點是易于在體內(nèi)蓄積，蘇醒慢；其溶劑丙二醇長期大劑量輸注可能導(dǎo)致急性腎小管壞死、代謝長期大劑量輸注可能導(dǎo)致急性腎小管壞死、代謝

48、性酸中毒及高滲透壓狀態(tài)性酸中毒及高滲透壓狀態(tài) 氟氟 馬馬 西西 尼尼苯二氮卓類藥物的競爭性拮抗劑苯二氮卓類藥物的競爭性拮抗劑 但應(yīng)慎重使用，需注意兩者的藥效學(xué)和藥但應(yīng)慎重使用，需注意兩者的藥效學(xué)和藥動學(xué)差異，以免因拮抗后再度鎮(zhèn)靜而危及動學(xué)差異，以免因拮抗后再度鎮(zhèn)靜而危及生命。生命。 丙泊酚丙泊酚 丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物；特點是起效快，作用時間短，起效快，持續(xù)時間短（小于1分鐘）； 撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，鎮(zhèn)靜深度容易控制40。丙泊酚亦可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用41,42。異丙酚(芬) （propofol丙泊酚） 短效的靜脈麻醉藥短效的靜脈麻醉藥 在肝內(nèi)與葡萄糖醛酸和

49、硫酸鹽共軛作用，在肝內(nèi)與葡萄糖醛酸和硫酸鹽共軛作用，代謝為水溶性的化合物經(jīng)腎臟排泄代謝為水溶性的化合物經(jīng)腎臟排泄 肝外代謝肝外代謝 穩(wěn)態(tài)表觀分布容積（穩(wěn)態(tài)表觀分布容積（VdssVdss）2-10L/kg2-10L/kg，血漿，血漿濃度大于濃度大于2ug/kg2ug/kg時，達(dá)遺忘作用時，達(dá)遺忘作用持續(xù)輸注瞬時半衰期持續(xù)輸注瞬時半衰期 t1/2CS 概念的提出，對于臨床麻醉有著極為重要概念的提出，對于臨床麻醉有著極為重要的意義：的意義： 如異丙酚的消除半衰期為如異丙酚的消除半衰期為0.51.50.51.5小時，但是即使小時，但是即使在較長時間（在較長時間（33小時）的靜脈輸注后，其持續(xù)輸小時）的

50、靜脈輸注后，其持續(xù)輸注即時半衰期仍小于注即時半衰期仍小于2525分鐘。分鐘。 如果控制合理的血漿異丙酚濃度，病人就可以很快如果控制合理的血漿異丙酚濃度，病人就可以很快的蘇醒和恢復(fù)。的蘇醒和恢復(fù)。 持續(xù)輸注瞬時半衰期持續(xù)輸注瞬時半衰期異丙酚(芬) （propofol丙泊酚） 異丙酚的作用主要是催眠、鎮(zhèn)靜與遺忘 與硫噴妥鈉不同，淺麻醉下異丙酚無抗鎮(zhèn)痛作用，亞催眠劑量下也不增強軀體對疼痛刺激的敏感性 異丙酚的抗驚厥作用為劑量依賴性，可用于處理癲癇發(fā)作 顱內(nèi)壓正常的患者，異丙酚麻醉后，顱內(nèi)壓下降30%，與腦灌注壓稍下降有關(guān) 顱內(nèi)壓升高的患者，顱內(nèi)壓下降30%-50%，伴隨腦灌注壓的明顯下降，腦血流量減

51、少 降低腦氧代謝率，具有腦保護作用 可眼內(nèi)壓降低30%-40%異丙酚(芬) （propofol丙泊酚） 靜脈注射異丙酚2-2.5mg/kg，收縮壓下降25%-40%,易導(dǎo)致低血壓. 外周血管擴張和直接心臟抑制 對心血管的抑制作用與患者年齡和輸注藥物的速度有關(guān) 抗嘔吐作用 支氣管擴張作用，但不同于氟烷和氯胺酮能提供有效的支氣管擴張作用 異丙酚輸注綜合征(注射部位疼痛,誘發(fā)癲癇抽搐) 血漿甘油三酯升高,誘發(fā)感染.價格高!異丙酚(芬) （propofol丙泊酚） 肝腎功能不全對丙泊酚的藥代動力學(xué)參數(shù)影響不明顯。丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/毫升，長期或大量應(yīng)用可能導(dǎo)致高甘油三酯血癥45，

52、46；2%丙泊酚可降低高甘油三酯血癥的發(fā)生率47 ，因此更適宜于ICU病人應(yīng)用。老年人丙泊酚用量應(yīng)減少。異丙酚(芬)（propofol丙泊酚） 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 ： 起始劑量：起始劑量：1 13mg/kg (2mg/Kg) IV in 30sec;3mg/kg (2mg/Kg) IV in 30sec; 維持劑量：維持劑量：1 14 mg/kg /h ( 4 mg/kg /h ( 一般一般 2mg/Kg/H2mg/Kg/H，可致遺，可致遺忘忘) ) 丙泊酚丙泊酚 LD：1-2mg/kg IV slowly over 1min， MD：5-150ug/kg/min 有效遺忘血漿濃度是為1.8mg

53、/kg.因乳化脂肪易被污染，故配制和輸注時應(yīng)注因乳化脂肪易被污染，故配制和輸注時應(yīng)注意無菌操作，單次藥物輸注時間不宜超過意無菌操作，單次藥物輸注時間不宜超過12小時小時應(yīng)以持續(xù)靜脈輸注為主，首先應(yīng)給予負(fù)荷劑應(yīng)以持續(xù)靜脈輸注為主，首先應(yīng)給予負(fù)荷劑量以盡快達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)量以盡快達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)異丙酚的優(yōu)點異丙酚的優(yōu)點在在ICU中能有效鎮(zhèn)靜中能有效鎮(zhèn)靜易于短期調(diào)整易于短期調(diào)整較咪唑安定可維持更滿意、充分的鎮(zhèn)靜較咪唑安定可維持更滿意、充分的鎮(zhèn)靜較咪唑安定者更快脫離呼吸機較咪唑安定者更快脫離呼吸機適用于范圍更廣的機械通氣患者適用于范圍更廣的機械通氣患者,例如顱例如顱腦外傷者、心臟手術(shù)康復(fù)者腦外傷者、心臟手術(shù)康

54、復(fù)者異丙酚的缺點異丙酚的缺點1：注射痛的問題：注射痛的問題2：對肝臟的影響問題：對肝臟的影響問題3：脂肪代謝的問題：脂肪代謝的問題丙泊酚丙泊酚 丙泊酚單次注射時可出現(xiàn)暫時性呼吸抑制和血壓下降、心動過緩，對血壓的影響與劑量相關(guān)，尤見于心臟儲備功能差、低血容量的病人43。丙泊酚使用時可出現(xiàn)外周靜脈注射痛。因此臨床多采用持續(xù)緩慢靜脈輸注方式。另外，部分病人長期使用后可能出現(xiàn)誘導(dǎo)耐藥42，44。中國重癥加強治療病房患者鎮(zhèn)痛和中國重癥加強治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導(dǎo)意見鎮(zhèn)靜治療指導(dǎo)意見(2006)中推薦：中推薦：異丙酚用于異丙酚用于急性躁動的患者急性躁動的患者需要快速蘇醒的患者需要快速蘇醒的患者短期鎮(zhèn)

55、靜的患者短期鎮(zhèn)靜的患者長期鎮(zhèn)靜治療如選用丙泊酚，應(yīng)檢測血甘油長期鎮(zhèn)靜治療如選用丙泊酚，應(yīng)檢測血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計入營養(yǎng)支持三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計入營養(yǎng)支持的總熱量的總熱量丁酰苯類(氟哌利多氟哌利多, ,氟哌啶醇) 阻滯邊緣系統(tǒng)、下丘腦和黑質(zhì)-紋狀體系統(tǒng)等部位的多巴胺受體而發(fā)揮作用 較強的安定和鎮(zhèn)吐作用(丁酰苯類的抗嘔吐作用為其特異性的阻斷多巴胺受體 ). 產(chǎn)生椎體外系反應(yīng) 用于抑制精神分裂癥的陽性癥狀、躁狂癥 氟哌利多（氟哌利多（droperidoldroperidol） 安定作用為氯丙嗪的安定作用為氯丙嗪的200200倍倍 鎮(zhèn)吐作用為氯丙嗪的鎮(zhèn)吐作用為氯丙嗪的700700

56、倍靜脈注射后倍靜脈注射后5-8min5-8min起效，最起效，最佳效應(yīng)持續(xù)時間約佳效應(yīng)持續(xù)時間約3-63-6小時小時 對循環(huán)的影響（對心肌收縮力無影響，輕度的對循環(huán)的影響（對心肌收縮力無影響，輕度的- -腎上腺腎上腺素受體阻滯作用，血容量不足的患者靜脈注射慎重，素受體阻滯作用，血容量不足的患者靜脈注射慎重，抗心律失常作用）抗心律失常作用） 全身耗氧量減少全身耗氧量減少20%-30%20%-30%臨床常用鎮(zhèn)靜臨床常用鎮(zhèn)靜/ /鎮(zhèn)痛治療藥物鎮(zhèn)痛治療藥物 氟哌啶醇（氟哌啶醇（HaloperidolHaloperidol） 屬丁酰苯類抗精神病藥物，作用同氯丙嗪，通過阻斷中樞神經(jīng)的多巴胺受體發(fā)揮抗精神病

57、和鎮(zhèn)靜作用。 氟哌啶醇氟哌啶醇 氟哌啶醇氟哌啶醇 藥動學(xué)特點：藥動學(xué)特點： 起效快，持續(xù)時間相對較長； 半衰期（H）21（藥物分布呈三室模型）； 肝臟代謝成無活性產(chǎn)物，由尿排出。 氟哌啶醇氟哌啶醇 氟哌啶醇氟哌啶醇 藥物治療學(xué)優(yōu)勢藥物治療學(xué)優(yōu)勢 ： 對呼吸和循環(huán)的影響小 ； 對腎功能無影響 ； 抗膽堿作用弱（錐體外系副作用） ； 無誘發(fā)癲癇發(fā)作的作用 。 氟哌啶醇氟哌啶醇臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 ： 起始劑量： 2-5mg (最大單劑應(yīng) 3(3天天) )鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜與咪唑安定相比，丙泊酚蘇醒更快、拔管更早與咪唑安定相比，丙泊酚蘇醒更快、拔管更早 在誘導(dǎo)期丙泊酚較易出現(xiàn)低血壓，而咪唑安定易在誘導(dǎo)期丙泊酚較易

58、出現(xiàn)低血壓，而咪唑安定易發(fā)生呼吸抑制，用藥期間咪唑安定可產(chǎn)生更多的發(fā)生呼吸抑制，用藥期間咪唑安定可產(chǎn)生更多的遺忘遺忘 氯羥安定長期應(yīng)用的蘇醒時間更有可預(yù)測性，氯羥安定長期應(yīng)用的蘇醒時間更有可預(yù)測性， 且鎮(zhèn)靜滿意率較高且鎮(zhèn)靜滿意率較高 氯羥安定更適合在長期鎮(zhèn)靜時使用鎮(zhèn)靜藥物負(fù)荷劑量與維持劑量參鎮(zhèn)靜藥物負(fù)荷劑量與維持劑量參考考藥物名稱藥物名稱 負(fù)荷劑量負(fù)荷劑量 維持劑量維持劑量咪唑安定咪唑安定 0.03-0.3mg/kg 0.04-0.2mg/kg/hr氯羥安定氯羥安定 0.02-0.06mg/kg 0.01-0.1mg/kg/hr安安 定定 0.02-0.1mg/kg 丙丙 泊泊 酚酚 1-3m

59、g/kg 0.5-4mg/kg/hr停停 藥藥大劑量使用鎮(zhèn)靜藥治療超過一周，可產(chǎn)生藥物依賴性和戒斷大劑量使用鎮(zhèn)靜藥治療超過一周，可產(chǎn)生藥物依賴性和戒斷癥狀癥狀 苯二氮卓類藥物的戒斷癥狀表現(xiàn)為：躁動、睡眠障礙、肌苯二氮卓類藥物的戒斷癥狀表現(xiàn)為：躁動、睡眠障礙、肌肉痙攣、肌陣攣、注意力不集中、經(jīng)常打哈欠、焦慮、躁肉痙攣、肌陣攣、注意力不集中、經(jīng)常打哈欠、焦慮、躁動、震顫、惡心、嘔吐、出汗、流涕、聲光敏感性增加、動、震顫、惡心、嘔吐、出汗、流涕、聲光敏感性增加、感覺異常、譫妄和癲癇發(fā)作感覺異常、譫妄和癲癇發(fā)作 為防止戒斷癥狀，停藥不應(yīng)快速中斷，而是有計劃地逐漸為防止戒斷癥狀，停藥不應(yīng)快速中斷，而是有

60、計劃地逐漸減量減量 對急性躁動病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來獲得快速的鎮(zhèn)靜 需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚 短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚 長期鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚，應(yīng)監(jiān)測血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計入營養(yǎng)支持的總熱量中 對接受鎮(zhèn)靜治療的病人，應(yīng)提倡實施每日喚醒計劃 鎮(zhèn)靜藥長期（7天）或大劑量使用后，停藥過程應(yīng)逐漸減量以防戒斷癥狀出現(xiàn) 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療中器官功能鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療中器官功能監(jiān)測與保護監(jiān)測與保護 呼吸功能呼吸功能：呼吸抑制 第0.1秒口腔閉合壓（P0.1）反映病人呼吸中樞的興奮性，必要時亦應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測循環(huán)功能循環(huán)功能 ：低血壓 神經(jīng)肌肉功能神經(jīng)肌肉功能 ： 神經(jīng)肌肉阻滯延長

61、急性四肢軟癱性肌病綜合征（AQMS） 表現(xiàn)為急性輕癱、肌肉壞死致磷酸肌酸激酶升高和肌電圖異常三聯(lián)癥。初始是神經(jīng)功能障礙，數(shù)天或數(shù)周后發(fā)展為肌肉萎縮和壞死同時接受皮質(zhì)激素和神經(jīng)肌肉阻滯治療的病人AQMS發(fā)生率高達(dá)30% 應(yīng)該盡量避免使用肌松藥物，只有在充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)上，方可以考慮使用肌松藥物消化功能消化功能 阿片類鎮(zhèn)痛藥可抑制腸道蠕動導(dǎo)致便秘，并引起惡心、嘔吐、 腸絞痛及奧狄括約肌痙攣；酌情應(yīng)用刺激性瀉藥可減少便秘 止吐劑尤其是氟哌利多能有效預(yù)防惡心、嘔吐 肝功能障礙或使用肝酶抑制劑的病人應(yīng)及時調(diào)節(jié)劑量 胃腸粘膜損傷是非甾體抗炎藥最常見的不良反應(yīng)， 預(yù)防措施：有高危因素的病人宜慎用或不用

62、； 選擇不良反應(yīng)較小的藥物或劑型； 預(yù)防性使用H2受體拮抗劑和前列腺素E制劑 非甾體抗炎藥還具有可逆性肝損害作用，特別是對肝功能衰竭或營養(yǎng)不良造成的谷胱甘肽儲備枯竭的病人易產(chǎn)生肝毒性 對血流動力學(xué)穩(wěn)定病人，應(yīng)首先考慮選擇嗎啡鎮(zhèn)痛；對血流動力學(xué)不穩(wěn)定和腎功能不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼(B級) 急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼(C級) 瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功能不全病人(C級) 持續(xù)靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物是ICU常用的方法，但須根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評估不斷調(diào)整用藥劑量，以達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛的目的(C級)鎮(zhèn)靜不足的問題鎮(zhèn)靜不足的問題代謝亢進(jìn)代謝亢進(jìn)水

63、鈉潴留水鈉潴留脂解作用脂解作用心血管癥狀心血管癥狀氧耗增加氧耗增加胃腸蠕動的改變胃腸蠕動的改變凝血系統(tǒng)的改變凝血系統(tǒng)的改變傷口愈合不良傷口愈合不良過度鎮(zhèn)靜的問題過度鎮(zhèn)靜的問題靜脈血栓靜脈血栓血壓降低血壓降低延長機械通氣時間延長機械通氣時間延長重癥監(jiān)護病房（延長重癥監(jiān)護病房（ICU）入住時間入住時間增加治療費用增加治療費用戒繼結(jié)合征戒繼結(jié)合征這應(yīng)是所有這應(yīng)是所有ICU人應(yīng)該認(rèn)識到的重要問題。有許人應(yīng)該認(rèn)識到的重要問題。有許多人不知道幾乎所有鎮(zhèn)靜劑都沒有鎮(zhèn)痛作用（除多人不知道幾乎所有鎮(zhèn)靜劑都沒有鎮(zhèn)痛作用（除了氯胺酮和最近的右美托嘧啶，但實際后者鎮(zhèn)痛了氯胺酮和最近的右美托嘧啶，但實際后者鎮(zhèn)痛的作用主

64、要是可以減少其他鎮(zhèn)痛藥物使用，而不的作用主要是可以減少其他鎮(zhèn)痛藥物使用，而不是把它當(dāng)鎮(zhèn)痛藥用），有多少是把它當(dāng)鎮(zhèn)痛藥用），有多少ICU醫(yī)生覺得讓患醫(yī)生覺得讓患者睡過去就萬事大吉了。因此者睡過去就萬事大吉了。因此ICU要永記要永記鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，而非鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，而非鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。 疼痛評估疼痛評估：語言評分法語言評分法(Verbal rating scale, VRS) 視覺模擬法視覺模擬法(Visual analogue scale, VAS) 數(shù)字評分法數(shù)字評分法(Numeric rating scale, NRS) 面部表情評分法面部表情評分法 術(shù)后疼痛評分法術(shù)后疼痛評分法(Prince -

65、 Henry 評分法評分法)ICUICU病人疼痛評估病人疼痛評估 語言評分法語言評分法(VRS)： 從疼痛最輕到最重的順序以從疼痛最輕到最重的順序以0分分（不痛）至不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度疼痛程度視覺模擬法視覺模擬法(VAS)(VAS) VAS已被證實是一種評價老年病人急、慢已被證實是一種評價老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法性疼痛的有效和可靠方法數(shù)字評分法數(shù)字評分法 (NRS)(NRS) NRS在評價老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實 0 1

66、 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛不痛 痛，但可忍受痛，但可忍受 疼痛難忍疼痛難忍 面部表情評分法（面部表情評分法（FPSFPS）術(shù)后疼痛評分法術(shù)后疼痛評分法(Prince - Henry (Prince - Henry 評分法評分法) )分值 描 述 0 咳嗽時無疼痛1 咳嗽時有疼痛 2 安靜時無疼痛，深呼吸時有疼痛 3 安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受 4 安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受 該方法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測量該方法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測量麻醉性鎮(zhèn)痛藥 嗎啡（morphine） 作用于脊髓、延隨、中腦和丘腦等痛覺傳導(dǎo)區(qū)的阿片受體 對軀體和內(nèi)臟痛都有效 持續(xù)性鈍痛效果優(yōu)于間斷性銳痛 作用于邊緣系統(tǒng)消除由疼痛所引起的焦慮和緊張等情緒反應(yīng)麻醉性鎮(zhèn)痛藥 嗎啡對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用 作用于動眼神經(jīng)核 縮瞳 作用于延髓孤束核 抑制咳嗽 作用于極后區(qū)化學(xué)感受器 引起惡心、嘔吐 多突觸傳導(dǎo)途徑（+） 單突觸傳導(dǎo)途徑（-）麻醉性鎮(zhèn)痛藥 嗎啡對呼吸系統(tǒng)的作用 顯著的呼吸抑制作用 呼吸頻率變慢 潮氣量 釋放組胺和對平滑肌的直接作用引起支氣管痙攣激發(fā)哮喘發(fā)作麻醉性鎮(zhèn)痛藥 臨床應(yīng)用