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1、水水 腫腫（edeamedeam）福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院林順平指人體組織間隙有過多的指人體組織間隙有過多的液體液體積積聚使組織腫脹稱為水腫。聚使組織腫脹稱為水腫。概念概念分類分類按部位分按部位分全身性液體在體內(nèi)組織間隙彌漫性分布全身性液體在體內(nèi)組織間隙彌漫性分布局部性液體積聚在身體某一局部組織間隙局部性液體積聚在身體某一局部組織間隙按程度分按程度分隱性隱性組織間液積聚較少，體重增加組織間液積聚較少，體重增加 10%10%以以 下下, ,外觀和指壓凹陷不明顯外觀和指壓凹陷不明顯顯性顯性體重增加體重增加10%10%，指壓凹陷明顯，指壓凹陷明顯按原因分按原因分 心、肝、腎、營養(yǎng)不良性、淋巴性、炎性
2、水腫。心、肝、腎、營養(yǎng)不良性、淋巴性、炎性水腫。（一）血管內(nèi)外液體交換失衡（見圖）原因：1、毛細血管流體靜壓升高 2、毛細血管壁通透性增加 3、血漿膠體滲透壓降低 4、淋巴回流受阻（二）機體內(nèi)外液體交換失衡 1、腎小球濾過率下降（GFR） 2、腎小重吸收增加水腫發(fā)生機制水腫發(fā)生機制動動 脈脈 端端靜靜 脈脈 端端毛毛 細細 血血 管管有有 效效 濾濾 過過 壓壓（+）有有 效效 濾濾 過過 壓壓（-）凝膠網(wǎng)狀物凝膠網(wǎng)狀物毛毛 細細 淋淋 巴巴 管管有效濾過壓有效濾過壓=（Cap平均血壓平均血壓 組織間液流體靜壓組織間液流體靜壓） （血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓 組織間液膠體滲透壓組織間液膠體滲
3、透壓）細胞外液體積細胞外液體積= 通透系數(shù)通透系數(shù)【（Cap平均血壓平均血壓 組織間液流體靜壓組織間液流體靜壓） （血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓 組織間液膠組織間液膠體滲透壓體滲透壓）】 淋巴液流量淋巴液流量（一）血管內(nèi)外液體交換失平衡（一）血管內(nèi)外液體交換失平衡動動 脈脈 端端靜靜 脈脈 端端毛毛 細細 血血 管管有有 效效 濾濾 過過 壓壓（+）有有 效效 濾濾 過過 壓壓（-）毛毛 細細 淋淋 巴巴 管管有效濾過壓有效濾過壓=（Cap平均血壓平均血壓 組織間液流體靜壓組織間液流體靜壓） （血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓 組織間液膠體滲透壓組織間液膠體滲透壓） 心源性水腫病因：右心衰竭病因：
4、右心衰竭機制： 有效循環(huán)血量減少有效循環(huán)血量減少 腎血流量減少腎血流量減少 繼發(fā)性醛固酮增多繼發(fā)性醛固酮增多 鈉水潴留鈉水潴留 靜脈淤血靜脈淤血 毛細血管濾過壓增高毛細血管濾過壓增高 組織液回吸收減少組織液回吸收減少 水腫水腫全身性水腫心源性水腫的特點 最先出現(xiàn)在身體下垂部位，站立時，多出現(xiàn)于腳踝部位，臥位腰骶部。多為對稱性，凹陷性。 常伴有頸靜脈怒張，肝大等。全身性水腫腎源性水腫病因腎炎 腎病特點 部位顏面 全身時間晨起胸腹水程度輕度顯著全身性水腫腎源性水腫機制：全身性水腫蛋白尿血漿膠體滲透壓腎源性水腫的特點u疾病早期晨起顏面或眼瞼水腫，然后遍及全身。u常伴有尿常規(guī)改變、高血壓、腎功能損害等
5、。全身性水腫 心源性水腫與腎源性水腫的鑒別心源性水腫與腎源性水腫的鑒別鑒別點鑒別點 腎源性水腫腎源性水腫 心源性水腫心源性水腫開始部位開始部位 從眼瞼、顏面開始而延及全身從眼瞼、顏面開始而延及全身 從足部開始，向上延及全身從足部開始，向上延及全身發(fā)展快慢發(fā)展快慢 發(fā)展常迅速發(fā)展常迅速 發(fā)展較緩慢發(fā)展較緩慢水腫性質(zhì)水腫性質(zhì) 軟而移動性大軟而移動性大 比較堅實，移動性小比較堅實，移動性小伴隨病征伴隨病征 伴有其他腎臟病征，如高血壓、伴有其他腎臟病征，如高血壓、 伴有心功能不全病征，如心臟增伴有心功能不全病征，如心臟增 蛋白尿、血尿、管型尿、眼底蛋白尿、血尿、管型尿、眼底 大、心雜音、肝大、靜脈壓升
6、大、心雜音、肝大、靜脈壓升高高 改變等改變等 等等肝源性水腫病因：肝硬化失代償期特點：腹水全身性水腫營養(yǎng)不良性水腫病因：營養(yǎng)不良-長期低蛋白飲食特點：水腫發(fā)生前常有 消瘦、體重減輕 等。 下垂部位全身全身性水腫粘液性水腫v病因：甲狀腺功能低下v非凹陷性水腫，以口唇、眼瞼及下肢徑前為明顯全身性水腫其他原因的水腫經(jīng)前期緊張綜合癥特發(fā)性水腫藥物性水腫其他：妊娠中毒癥、硬皮病、血管神經(jīng)性水腫等全身性水腫局部性水腫局部性水腫局部性水腫局部性水腫 常由于局部靜脈、淋巴回流受阻或毛細血管通透性增加所致。伴隨癥狀伴隨癥狀v伴肝大：心源性、肝源性、營養(yǎng)不良性，同時有頸靜伴肝大：心源性、肝源性、營養(yǎng)不良性，同時有
7、頸靜脈怒張者為心源性脈怒張者為心源性v伴重度蛋白尿：腎源性伴重度蛋白尿：腎源性v伴呼吸困難與發(fā)紺：心臟病、上腔靜脈阻塞綜合征伴呼吸困難與發(fā)紺：心臟病、上腔靜脈阻塞綜合征v與月經(jīng)周期有關(guān)：經(jīng)前期緊張綜合征與月經(jīng)周期有關(guān)：經(jīng)前期緊張綜合征v伴消瘦、體重減輕：營養(yǎng)不良伴消瘦、體重減輕：營養(yǎng)不良問診要點問診要點v水腫發(fā)生的時間、急緩、部位、全身性或局部水腫發(fā)生的時間、急緩、部位、全身性或局部性、對稱性、凹陷性、與體位及活動的關(guān)系。性、對稱性、凹陷性、與體位及活動的關(guān)系。v有無心、肝、腎、內(nèi)分泌及過敏性疾病史及相有無心、肝、腎、內(nèi)分泌及過敏性疾病史及相關(guān)癥狀。關(guān)癥狀。v與藥物、飲食、月經(jīng)及妊娠的關(guān)系。與
8、藥物、飲食、月經(jīng)及妊娠的關(guān)系。發(fā)發(fā) 紺紺 (cyanosis)福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院林順平林順平發(fā)紺發(fā)紺 指血液中指血液中還原還原血紅蛋白增多血紅蛋白增多 皮膚與粘膜呈現(xiàn)青紫皮膚與粘膜呈現(xiàn)青紫 也稱紫紺也稱紫紺廣義的發(fā)紺廣義的發(fā)紺 包括由于包括由于異常異常血紅蛋白衍生物血紅蛋白衍生物（如高鐵血紅蛋白、硫化血紅蛋白）（如高鐵血紅蛋白、硫化血紅蛋白）皮膚粘膜青紫現(xiàn)象皮膚粘膜青紫現(xiàn)象概念概念好發(fā)部位好發(fā)部位： 發(fā)紺在皮膚較薄、色素較少和毛細血管豐富發(fā)紺在皮膚較薄、色素較少和毛細血管豐富的口唇、鼻尖、頰部、耳垂及距離心臟較遠的手足的口唇、鼻尖、頰部、耳垂及距離心臟較遠的手足末
9、梢等部位較易觀察到。末梢等部位較易觀察到。發(fā)紺（發(fā)紺（cyanosiscyanosis）發(fā)生機制發(fā)生機制v發(fā)紺是由于血中還原血紅蛋白絕對含量增多所發(fā)紺是由于血中還原血紅蛋白絕對含量增多所致。致。 當毛細血管血液的還原血紅蛋白量超過當毛細血管血液的還原血紅蛋白量超過50g/L時，皮膚粘膜即可時，皮膚粘膜即可出現(xiàn)發(fā)紺。出現(xiàn)發(fā)紺。 在紅細胞增多癥時，在紅細胞增多癥時，SaO2雖大于雖大于85%，亦會有發(fā)紺出現(xiàn)；重度，亦會有發(fā)紺出現(xiàn)；重度貧血貧血（Hb60g/L）患者，即使患者，即使SaO2有明顯降低，也常不能顯有明顯降低，也常不能顯示發(fā)紺示發(fā)紺。v血液中存在異常血紅蛋白衍化物血液中存在異常血紅蛋白衍
10、化物 如：如：高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥等。高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥等。還原血紅蛋白還原血紅蛋白 50g/L 50g/L 引起發(fā)紺引起發(fā)紺 嚴重貧血嚴重貧血 60g/L30g/L30g/L 引起發(fā)紺引起發(fā)紺 硫化血紅蛋白硫化血紅蛋白 5g/L5g/L 引起發(fā)紺引起發(fā)紺 異常血紅蛋白異常血紅蛋白 外周血外周血 絕對量絕對量病因與臨床表現(xiàn)病因與臨床表現(xiàn)病因與臨床表現(xiàn)病因與臨床表現(xiàn) 原因原因藥物或化學藥品中毒所致藥物或化學藥品中毒所致( (如亞硝酸鹽、非那西丁、伯氨喹啉、苯胺等）如亞硝酸鹽、非那西丁、伯氨喹啉、苯胺等）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)紫紺呈驟然出現(xiàn)紫紺呈驟然出現(xiàn)病情嚴重病情嚴重靜脈
11、注射亞甲藍溶液或大靜脈注射亞甲藍溶液或大量維生素量維生素C C可使紫紺消退可使紫紺消退病因與臨床表現(xiàn)病因與臨床表現(xiàn) 原因原因臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)自幼即有發(fā)紺自幼即有發(fā)紺有家族史有家族史無心肺疾病及引起異常血無心肺疾病及引起異常血紅蛋白的其他原因紅蛋白的其他原因一般健康狀況好一般健康狀況好先天因素先天因素病因與臨床表現(xiàn)病因與臨床表現(xiàn) 原因原因藥物或化學藥品中毒所致藥物或化學藥品中毒所致( (如亞硝酸鹽、非那西丁、伯氨喹啉、苯胺等）如亞硝酸鹽、非那西丁、伯氨喹啉、苯胺等）但須有但須有便秘便秘或服用或服用硫化物硫化物，在腸內(nèi)形成大量硫化氫為先決條，在腸內(nèi)形成大量硫化氫為先決條件件臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 持續(xù)時
12、間長，可達幾個月或更長持續(xù)時間長，可達幾個月或更長 血液成藍褐色血液成藍褐色伴隨癥狀伴隨癥狀 v伴呼吸困難常見于重癥心、肺疾病和急性呼吸道梗阻、氣胸等。v伴杵狀指常見于紫紺型先天性心臟病及某些慢性肺部疾病。v伴意識障礙和衰竭狀態(tài)常見于某些藥物或化學藥品急性中毒、休克、急性肺部感染或急性心功能不全。 杵狀指杵狀指 下肢靜脈曲張下肢靜脈曲張 左側(cè)氣胸左側(cè)氣胸 左心衰伴肺淤血左心衰伴肺淤血v發(fā)病年齡與性別發(fā)病年齡與性別v發(fā)紺部位及特點發(fā)紺部位及特點 (1)(1)若系中心性發(fā)紺，則當詢問有無心悸、氣促、胸疼、咳嗽、昏厥、尿少若系中心性發(fā)紺，則當詢問有無心悸、氣促、胸疼、咳嗽、昏厥、尿少等心、肺疾病癥狀等心、肺疾病癥狀 (2)(2)發(fā)紺為周圍性者，則當注意上半身抑或某個肢體或肢端有無局部腫脹、發(fā)紺為周圍性者，則當注意上半身抑或某個肢體或肢端有無局部腫脹、疼痛、肢涼、受寒等情況變化。疼痛、肢涼、受寒等情況變化。 v發(fā)病誘因及病程發(fā)病誘因及病程 有無攝入相關(guān)藥物、化學物品、變質(zhì)蔬菜等有無攝入相關(guān)藥物、化學物品、變質(zhì)蔬菜等 v若為育齡女性，尚需了解發(fā)紺與月經(jīng)的關(guān)系若為育齡女性，尚需了解發(fā)紺與月經(jīng)的關(guān)系 問診要點問診要點
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