臨床診斷學(xué) 血便血

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1、嘔血嘔血hematemesis 消化道系統(tǒng)定義：定義： 嘔血（嘔血（hematemesis）是由上消化道是由上消化道疾?。ㄖ盖享g帶以上的消化器官，包疾?。ㄖ盖享g帶以上的消化器官，包括食管括食管、胃胃、十二指腸、肝、膽、胰疾、十二指腸、肝、膽、胰疾?。┗蛉硇约膊∷碌募毙陨舷啦。┗蛉硇约膊∷碌募毙陨舷莱鲅?，血液從口腔嘔出。出血，血液從口腔嘔出。病因病因 1.食管疾?。菏彻芗膊。?食管靜脈曲張破裂食管靜脈曲張破裂 食管癌食管癌 食管異物食管異物 食管賁門粘膜撕裂（食管賁門粘膜撕裂（Mallory-Weiss） 2.胃及十二指腸疾?。何讣笆改c疾?。?消化性潰瘍消化性潰瘍 急性胃

2、粘膜病變急性胃粘膜病變 胃癌胃癌Esophageal varices grade II (right) und grade III (left). Cherry red spots are signs of imminenthemorrhage (right). They correspond to areas of especially thin and altered variceal wall. This massive vessel with active bleeding was diagnosed in a 58 year- old patient, who presented w

3、ith tary stools. The first picture shows the lesion after injection of fibrin glue. The right picture shows additionally applied hemoclips. Bleeding stopped at the end of the procedure, but reccurred twice before the patient had to be treated surgically. In dieu-la-foy ulcers an arterial vessel of a

4、bnormal size reaches the mucosa causing a tiny ulzeration by permanent compression of the mucosal layer. 惡性潰瘍：深、大而不規(guī)則，邊緣不整齊，底部深而不平，觸之硬脆，易出血，活檢可鑒別。潰瘍良性潰瘍：圓形、橢圓形或線形，淺表或凹陷，底有苔（白、黃、黑），周邊整齊、腫脹。分期有：活動(dòng)期（A），愈合期（H），疤痕期（S）。潰瘍With the inverted gastroscope a spurting hemorrhage from a fundal varice is discerbna

5、ble. Hemostasis is achieved with several low volume injections ofHistoacryl - glue. The right picture shows the therapeutic success. 3.肝、膽道疾?。焊巍⒛懙兰膊。?胃底及食管靜脈曲張破裂出血胃底及食管靜脈曲張破裂出血 膽道出血：炎癥、結(jié)石、蛔蟲、腫瘤等膽道出血：炎癥、結(jié)石、蛔蟲、腫瘤等 均可引起出血均可引起出血 4.胰腺疾?。阂认偌膊。?急性胰腺炎合并膿腫破裂出血急性胰腺炎合并膿腫破裂出血 胰腺癌。胰腺癌。 5.血液疾?。貉杭膊。涸l(fā)性血小板減少性紫癜、原發(fā)

6、性血小板減少性紫癜、 血友病、血友病、DIC等。等。 6.急性傳染病：急性傳染?。毫餍行猿鲅獰?、暴發(fā)性流行性出血熱、暴發(fā)性肝炎等。肝炎等。 7.其他：其他：如尿毒癥等。如尿毒癥等。 綜上所述，嘔血的原因甚多，綜上所述，嘔血的原因甚多，以消以消化性潰瘍最為常見，其次為胃底或食管化性潰瘍最為常見，其次為胃底或食管靜脈曲張破裂，再次為急性胃粘膜病變。靜脈曲張破裂，再次為急性胃粘膜病變。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1.嘔血前常有上腹部不適及惡心，隨后嘔血前常有上腹部不適及惡心，隨后嘔吐血性胃內(nèi)容物。嘔吐血性胃內(nèi)容物。 2.顏色：出血量多且在胃內(nèi)停留時(shí)間短，顏色：出血量多且在胃內(nèi)停留時(shí)間短，則血色鮮紅或?yàn)榘导t色；

7、出血量少且在則血色鮮紅或?yàn)榘导t色；出血量少且在胃內(nèi)停留時(shí)間長，嘔吐物可咖啡渣樣棕胃內(nèi)停留時(shí)間長，嘔吐物可咖啡渣樣棕褐色。褐色。 3.黑便：嘔血的同時(shí)因部分血液經(jīng)腸道黑便：嘔血的同時(shí)因部分血液經(jīng)腸道排出體外，可形成黑便。排出體外，可形成黑便。 4.失血性周圍循環(huán)障礙：失血性周圍循環(huán)障礙： 10-15%-頭暈、乏力頭暈、乏力 20%-出汗、四肢冷厥、心慌、脈出汗、四肢冷厥、心慌、脈搏增快等急性失血癥狀；搏增快等急性失血癥狀； 30%以上以上-急性周圍循環(huán)衰竭的表急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)現(xiàn);脈搏頻數(shù)微弱、血壓下降、呼吸急促脈搏頻數(shù)微弱、血壓下降、呼吸急促及休克等。及休克等。 伴隨癥狀伴隨癥狀 1.上腹

8、痛： 中青年人，慢性反復(fù)發(fā)作的上腹痛并帶有周期性和節(jié)律性，多為消化性潰瘍。 中老年人，慢性上腹痛，痛無規(guī)律性并有厭食及消瘦者，應(yīng)警惕胃癌。 2.肝脾腫大：肝脾腫大： 脾腫大，皮膚有蜘蛛痣、肝掌，脾腫大，皮膚有蜘蛛痣、肝掌，腹壁靜脈怒張或有腹水，化驗(yàn)肝功能障腹壁靜脈怒張或有腹水，化驗(yàn)肝功能障礙，提示肝硬化門脈高壓，食管靜脈曲礙，提示肝硬化門脈高壓，食管靜脈曲張破裂出血。張破裂出血。 肝明顯腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹肝明顯腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹凸不平或有結(jié)節(jié)，血液化驗(yàn)甲胎蛋白凸不平或有結(jié)節(jié)，血液化驗(yàn)甲胎蛋白（AFP）陽性者多為肝癌。）陽性者多為肝癌。 3.黃疸：黃疸： 黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱伴右上腹絞痛黃疸

9、、寒戰(zhàn)、發(fā)熱伴右上腹絞痛而嘔血者，可能由肝膽疾病所引起；而嘔血者，可能由肝膽疾病所引起； 黃疸、發(fā)熱及全身皮膚粘膜有出黃疸、發(fā)熱及全身皮膚粘膜有出血傾向者，見于某些感染性疾病，如敗血傾向者，見于某些感染性疾病，如敗血癥及鉤端螺旋體病等。血癥及鉤端螺旋體病等。 4.皮膚粘膜出血皮膚粘膜出血: 常與血液疾病及凝血障礙的疾病有關(guān)。常與血液疾病及凝血障礙的疾病有關(guān)。5.其他其他: 近期有服用非甾體類藥物史、大面近期有服用非甾體類藥物史、大面積燒傷、顱腦手術(shù)、嚴(yán)重外傷伴嘔血者，積燒傷、顱腦手術(shù)、嚴(yán)重外傷伴嘔血者，應(yīng)考慮急性胃粘膜病變；應(yīng)考慮急性胃粘膜病變； 在劇烈嘔吐后繼而嘔血，應(yīng)注意食在劇烈嘔吐后繼而

10、嘔血，應(yīng)注意食管噴門粘膜撕裂傷。管噴門粘膜撕裂傷。 問診要點(diǎn)： 1.確定是否嘔血； 2.嘔血的誘因； 3.嘔血的顏色； 4.嘔血量多少； 5.患者的一般情況及伴隨癥狀； 6.過去是否有上腹痛、返酸、呃氣史， 是否有肝病和長期藥物攝入史。Summary:1. Haemtemesis is the vomiting of fresh(bright red)or altered(coffee ground) blood. It is due to bleeding from the upper gastrointestinal(GI)tract of more than 100 ml of bloo

11、d.2. Caurses of haematemesis includes the following: Ruptured oesophageal varices Peptic ulcer disease Erosive gastritis and so on.3. Differentitation of hemoptysis and hematemesis復(fù)習(xí)思考題： 1.嘔血（hematemesis） 2.柏油便（Tarry stool） 3.嘔血的原因以最為常見，其次為 再次為。 4.如何從嘔血的特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)來分析 出血部位和出血量？例一：如果病人是一位酗酒者，而且有肝硬化的特征，因大

12、量嘔血而入院，其出血的最可能原因是什么？便血 Hematochezia定義： 消化道出血，血液由肛門排出稱為便血。便血顏色可呈鮮紅，暗紅或黑色。少量出血不造成糞便顏色改變，須經(jīng)隱血試驗(yàn)才能確定者稱為隱性血便（occult biood stool）。原因：原因：1.上消化道疾?。汉诒闵舷兰膊。汉诒?2.小腸疾?。耗c結(jié)核，腸套疊，腫瘤等；小腸疾?。耗c結(jié)核，腸套疊，腫瘤等；3.結(jié)腸疾病：急性細(xì)菌性痢疾，潰瘍性結(jié)腸炎，結(jié)腸疾?。杭毙约?xì)菌性痢疾，潰瘍性結(jié)腸炎，結(jié)腸癌等；結(jié)腸癌等；4.直腸肛管疾?。褐蹦c息肉，直腸癌，痔瘡，肛直腸肛管疾?。褐蹦c息肉，直腸癌，痔瘡，肛裂等；裂等；5.全身性疾?。喊籽?，血

13、小板減少性紫癜，血全身性疾病：白血病，血小板減少性紫癜，血友病等。友病等。臨床表現(xiàn)：糞便顏色：上消化道出血或小腸出血柏油便（tarry stool）；下消化道出血鮮紅或暗紅,與糞便相混；痔，肛裂，直腸腫瘤出血鮮紅且不與糞便混合；急性細(xì)菌性痢疾黏液膿性鮮血便；急性出血壞死性腸炎腥臭洗肉水洋便；伴隨癥狀：1.腹痛：慢性反復(fù)規(guī)律性消化道潰瘍， 膿血便細(xì)菌性痢疾，潰瘍性結(jié)腸炎，腸套疊（小兒），急性出血壞死性腸炎。2.里急后重（tenesmus）：即肛門墜脹感。見于痢疾，直腸炎，直腸癌。3.發(fā)熱：敗血癥，流行性出血熱，白血病。伴隨癥狀：4.全身出血傾向：重癥肝炎，流行性出血熱，白血病，過敏性紫癜，血友病等。5.皮膚改變：肝掌與蜘蛛痣提示肝硬化；6.腹部腫塊：惡性淋巴瘤，結(jié)腸癌，腸套疊，及Crohn病等。問診要點(diǎn)：1.便血的病因與誘因：2.便血的量：3.伴隨的癥狀：4.患者的一般情況變化：5.過去是否腹瀉，腹痛，痔瘡，肛裂等病史；有否用過抗凝藥物等。復(fù)習(xí)思考題： 1.柏油便（tarry stool）。 2.排便后有鮮血滴出或噴出者，提示為，如，引起的出血。