顱腦損傷 (TBI)的康復(fù)

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1、顱腦損傷顱腦損傷(TBI)的康復(fù)的康復(fù)一、概述l概念概念頭顱頭顱意識(shí)喪失意識(shí)喪失記憶喪失記憶喪失神經(jīng)功能神經(jīng)功能缺損缺損腦腦外來(lái)暴力外來(lái)暴力打擊所遭打擊所遭受的創(chuàng)傷受的創(chuàng)傷l TBITBI占全身各部位損傷的占全身各部位損傷的20%20%l 發(fā)生率占第二位發(fā)生率占第二位l 死亡率居首位死亡率居首位l 在美國(guó)發(fā)病為脊髓損傷的在美國(guó)發(fā)病為脊髓損傷的10 10倍倍l 青年組發(fā)病率相對(duì)較高青年組發(fā)病率相對(duì)較高l TBITBI男女比例為男女比例為2 2：1, 1,男性更嚴(yán)重男性更嚴(yán)重l 原因原因l 交通事故交通事故l 工傷工傷l 運(yùn)動(dòng)損傷運(yùn)動(dòng)損傷l 跌倒和撞擊跌倒和撞擊l 傷勢(shì)嚴(yán)重程度的指標(biāo)傷勢(shì)嚴(yán)重程度的

2、指標(biāo)l 意識(shí)喪失期過(guò)后意識(shí)喪失期過(guò)后,可遺留可遺留l 嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度l 行為問(wèn)題行為問(wèn)題l 認(rèn)知、行為和個(gè)性的認(rèn)知、行為和個(gè)性的改變改變昏迷時(shí)間長(zhǎng)昏迷時(shí)間長(zhǎng)短短1、損傷的嚴(yán)重性、損傷的嚴(yán)重性2、腦損傷的性質(zhì)、腦損傷的性質(zhì)3、臨床合并癥、臨床合并癥易怒、消極狀態(tài)、不能克易怒、消極狀態(tài)、不能克制的狀態(tài)和精神病行為制的狀態(tài)和精神病行為與長(zhǎng)期殘疾與長(zhǎng)期殘疾家庭壓力有家庭壓力有關(guān)關(guān)軀體軀體認(rèn)知認(rèn)知臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l 腦震蕩腦震蕩l 顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫l 腦挫裂傷腦挫裂傷l 彌漫性軸索損傷彌漫性軸索損傷l 腦干損傷腦干損傷l 開(kāi)放性顱腦損傷開(kāi)放性顱腦損傷l 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高短暫意識(shí)障礙和逆行性遺忘，短

3、暫意識(shí)障礙和逆行性遺忘，意識(shí)恢復(fù)后出現(xiàn)頭痛、頭昏、意識(shí)恢復(fù)后出現(xiàn)頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等。惡心、嘔吐等?？梢痫B內(nèi)壓增高而導(dǎo)致腦疝，可引起顱內(nèi)壓增高而導(dǎo)致腦疝，傷后出生命征瞳孔和意識(shí)改變傷后出生命征瞳孔和意識(shí)改變及錐體束征。及錐體束征。表現(xiàn)為意識(shí)障礙、局灶癥狀與表現(xiàn)為意識(shí)障礙、局灶癥狀與體征、頭痛、惡心嘔吐以及顱體征、頭痛、惡心嘔吐以及顱內(nèi)壓增高與腦疝。內(nèi)壓增高與腦疝。傷后立即出現(xiàn)的昏迷時(shí)間較傷后立即出現(xiàn)的昏迷時(shí)間較長(zhǎng)，神志好轉(zhuǎn)后可因繼發(fā)性長(zhǎng)，神志好轉(zhuǎn)后可因繼發(fā)性腦水腫再次昏迷腦水腫再次昏迷受傷后立即昏迷，昏迷受傷后立即昏迷，昏迷程度較深，時(shí)間較長(zhǎng)程度較深，時(shí)間較長(zhǎng)有傷口、可存在失血有傷口、可

4、存在失血性休克、易感染。表性休克、易感染。表現(xiàn)同閉合性損傷?，F(xiàn)同閉合性損傷。表現(xiàn)為表現(xiàn)為“三主征三主征”（頭（頭痛、嘔吐、視經(jīng)乳頭水痛、嘔吐、視經(jīng)乳頭水腫）腫）l 診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)l 外傷史外傷史l 神經(jīng)損傷癥狀和體征神經(jīng)損傷癥狀和體征l 臨床處理臨床處理l 處理原則處理原則l 處理方法處理方法1 1、處理繼發(fā)性腦損傷、處理繼發(fā)性腦損傷2 2、腦疝及顱內(nèi)血腫的預(yù)防和早、腦疝及顱內(nèi)血腫的預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)期發(fā)現(xiàn)3 3、對(duì)癥處理、預(yù)防并發(fā)癥。、對(duì)癥處理、預(yù)防并發(fā)癥。1 1、病情監(jiān)護(hù)（意識(shí)、神經(jīng)系體征、生命體征）、病情監(jiān)護(hù)（意識(shí)、神經(jīng)系體征、生命體征）2 2、昏迷患者的護(hù)理與治療（保持呼吸道通暢、頭部升

5、高、昏迷患者的護(hù)理與治療（保持呼吸道通暢、頭部升高1515、處理尿潴留、促醒處理尿潴留、促醒治療）治療）3 3、腦水腫和顱內(nèi)壓增高的處理（、腦水腫和顱內(nèi)壓增高的處理（ 吸氧；吸氧；氣管切開(kāi)；氣管切開(kāi)；脫水；脫水；激素；激素； 冬冬眼療法腦脊液體外引流；眼療法腦脊液體外引流；抗生素控制和預(yù)防顱內(nèi)感染?？股乜刂坪皖A(yù)防顱內(nèi)感染。) )5 5、手術(shù)治療、手術(shù)治療( (開(kāi)放性腦損傷盡早行清創(chuàng)縫合術(shù)開(kāi)放性腦損傷盡早行清創(chuàng)縫合術(shù); ;閉合性腦損傷閉合性腦損傷: :顱血腫清除術(shù)、顱血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)、鉆孔探查術(shù)、腦室引流術(shù)和鉆孔流術(shù)。）去骨瓣減壓術(shù)、鉆孔探查術(shù)、腦室引流術(shù)和鉆孔流術(shù)。）6 6、腦外傷后

6、癲癇的處理（選用苯妥英鈉）、腦外傷后癲癇的處理（選用苯妥英鈉）7 7、躁動(dòng)的處理（鎮(zhèn)靜劑）、躁動(dòng)的處理（鎮(zhèn)靜劑）TBI的康復(fù)的康復(fù)身體上身體上精神上精神上職業(yè)上職業(yè)上功能障礙進(jìn)行訓(xùn)練功能障礙進(jìn)行訓(xùn)練消除或減輕功能缺陷消除或減輕功能缺陷最大限度地恢復(fù)正常較正最大限度地恢復(fù)正常較正常的生活、勞動(dòng)能力參加常的生活、勞動(dòng)能力參加社會(huì)活動(dòng)社會(huì)活動(dòng)康復(fù)評(píng)定康復(fù)評(píng)定l 嚴(yán)重程度評(píng)定嚴(yán)重程度評(píng)定l 認(rèn)知功能障礙評(píng)定認(rèn)知功能障礙評(píng)定l 行為障礙評(píng)定行為障礙評(píng)定l 言語(yǔ)功能障礙評(píng)定言語(yǔ)功能障礙評(píng)定l 運(yùn)動(dòng)障礙評(píng)定運(yùn)動(dòng)障礙評(píng)定l 日常生活活動(dòng)功能評(píng)定日常生活活動(dòng)功能評(píng)定l 嚴(yán)重顱腦損傷預(yù)后預(yù)測(cè)嚴(yán)重顱腦損傷預(yù)后預(yù)測(cè)l

7、 顱腦外傷結(jié)局評(píng)定顱腦外傷結(jié)局評(píng)定國(guó)際上普遍采用國(guó)際上普遍采用GCSGCS判斷顱腦損判斷顱腦損傷的嚴(yán)重程度。傷的嚴(yán)重程度。評(píng)分方法：睜眼反應(yīng)評(píng)分方法：睜眼反應(yīng) 言語(yǔ)反應(yīng)言語(yǔ)反應(yīng) 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)GCSGCS總分為總分為1515分，根據(jù)分，根據(jù)GCSGCS計(jì)分和昏迷時(shí)間長(zhǎng)短分為：計(jì)分和昏迷時(shí)間長(zhǎng)短分為：輕度腦損傷：輕度腦損傷：13131515分，昏迷時(shí)間為分，昏迷時(shí)間為20min20min以內(nèi)以內(nèi)中度腦損傷：中度腦損傷：9 9 1212分，昏迷時(shí)間為分，昏迷時(shí)間為20min 20min 6h6h重度腦損傷：重度腦損傷：88分，傷后昏迷時(shí)間在分，傷后昏迷時(shí)間在6h6h以上，或在以上，或在傷后傷后2

8、4 h24 h以內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)惡化并昏迷在以內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)惡化并昏迷在6h6h以上。以上。認(rèn)知功能障礙包括：認(rèn)知功能障礙包括：意識(shí)改變意識(shí)改變 空間辨別障礙空間辨別障礙記憶障礙記憶障礙 失用癥失用癥聽(tīng)力理解異常聽(tīng)力理解異常 失認(rèn)癥失認(rèn)癥皮層盲皮層盲 智能障礙智能障礙體象障礙體象障礙 忽略癥忽略癥依據(jù)癥狀判斷：如依據(jù)癥狀判斷：如攻擊攻擊 喪失自制力喪失自制力沖動(dòng)沖動(dòng) 感情淡漠感情淡漠癔癥癔癥 精神運(yùn)動(dòng)遲緩精神運(yùn)動(dòng)遲緩無(wú)積極性及嚴(yán)重強(qiáng)迫觀念無(wú)積極性及嚴(yán)重強(qiáng)迫觀念常見(jiàn)的言語(yǔ)障礙是常見(jiàn)的言語(yǔ)障礙是言語(yǔ)錯(cuò)亂言語(yǔ)錯(cuò)亂表現(xiàn)為失定向，對(duì)人物、時(shí)間、地點(diǎn)表現(xiàn)為失定向，對(duì)人物、時(shí)間、地點(diǎn)等不能辨認(rèn)、答非所問(wèn)，但沒(méi)有明顯等

9、不能辨認(rèn)、答非所問(wèn)，但沒(méi)有明顯的詞匯和語(yǔ)法錯(cuò)誤；不配合檢查，且的詞匯和語(yǔ)法錯(cuò)誤；不配合檢查，且意識(shí)不到自己回答的問(wèn)題是否正確意識(shí)不到自己回答的問(wèn)題是否正確痙攣、攣縮、痙攣、攣縮、偏癱、截癱、偏癱、截癱、共濟(jì)失調(diào)共濟(jì)失調(diào)運(yùn)動(dòng)方面運(yùn)動(dòng)方面自理方面自理方面交流方面交流方面家務(wù)勞動(dòng)方面家務(wù)勞動(dòng)方面三、康復(fù)治療l 急性期康復(fù)治療急性期康復(fù)治療 l 開(kāi)始康復(fù)時(shí)間開(kāi)始康復(fù)時(shí)間l 康復(fù)目標(biāo)康復(fù)目標(biāo)l 康復(fù)治療康復(fù)治療生命體征穩(wěn)定、顱內(nèi)壓持續(xù)生命體征穩(wěn)定、顱內(nèi)壓持續(xù)24h24h穩(wěn)定在穩(wěn)定在2.7kpa(20mmHg)2.7kpa(20mmHg)以內(nèi)即可進(jìn)行康復(fù)治療以內(nèi)即可進(jìn)行康復(fù)治療穩(wěn)定病情穩(wěn)定病情 預(yù)防并發(fā)癥

10、預(yù)防并發(fā)癥協(xié)助促醒協(xié)助促醒 促進(jìn)功能康復(fù)促進(jìn)功能康復(fù)促進(jìn)健忘癥恢復(fù)促進(jìn)健忘癥恢復(fù)營(yíng)養(yǎng)支持療法營(yíng)養(yǎng)支持療法： 1 1、昏迷患者給高蛋白質(zhì)、高熱、昏迷患者給高蛋白質(zhì)、高熱量飲食。保持水和電解質(zhì)平衡。量飲食。保持水和電解質(zhì)平衡。 2 2、患者恢復(fù)主動(dòng)進(jìn)食活動(dòng)功能、患者恢復(fù)主動(dòng)進(jìn)食活動(dòng)功能時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)和訓(xùn)練患者吞咽和咀嚼時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)和訓(xùn)練患者吞咽和咀嚼功能功能促醒治療：促醒治療：1 1、音樂(lè)語(yǔ)言剌激、音樂(lè)語(yǔ)言剌激2 2、按摩與針剌、按摩與針剌3 3、光電剌激、光電剌激4 4、生活護(hù)理剌激、生活護(hù)理剌激嚴(yán)重嚴(yán)重TBITBI功能恢復(fù)的大致順序：功能恢復(fù)的大致順序：自發(fā)睜眼、覺(jué)醒周期性變化、自發(fā)睜眼、覺(jué)醒周期性

11、變化、 逐漸能聽(tīng)從命令、開(kāi)始說(shuō)話逐漸能聽(tīng)從命令、開(kāi)始說(shuō)話維持合理體位維持合理體位：1、頭不宜過(guò)低，以、頭不宜過(guò)低，以利靜脈回流；利靜脈回流；2、肢體置于功能位、肢體置于功能位3、體位轉(zhuǎn)換、體位轉(zhuǎn)換4、預(yù)防壓瘡、預(yù)防壓瘡防止攣縮或關(guān)節(jié)畸形防止攣縮或關(guān)節(jié)畸形1 1、ROMROM訓(xùn)練訓(xùn)練2 2、肌肉牽拉術(shù)、肌肉牽拉術(shù)幫助患者盡早活動(dòng)幫助患者盡早活動(dòng)一旦患者生命體征穩(wěn)定、一旦患者生命體征穩(wěn)定、神志清醒，即可有幫助患神志清醒，即可有幫助患者進(jìn)行者進(jìn)行深呼吸、肢體主動(dòng)深呼吸、肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、床上活動(dòng)、坐位、運(yùn)動(dòng)、床上活動(dòng)、坐位、站立位練習(xí)站立位練習(xí)三、康復(fù)治療l 恢復(fù)期康復(fù)治療恢復(fù)期康復(fù)治療l 恢復(fù)期康復(fù)治

12、療時(shí)間恢復(fù)期康復(fù)治療時(shí)間l 康復(fù)目標(biāo)康復(fù)目標(biāo)病情穩(wěn)定病情穩(wěn)定, ,顱腦壓維持顱腦壓維持在在2.7kpa(20mmHg)2.7kpa(20mmHg)以以內(nèi)內(nèi), ,持續(xù)在持續(xù)在24h24h以上以上、減少患者的定向障礙和言語(yǔ)錯(cuò)亂；、減少患者的定向障礙和言語(yǔ)錯(cuò)亂；2 2、提高記憶、注意、思維、組織和學(xué)習(xí)、提高記憶、注意、思維、組織和學(xué)習(xí)能力；能力；3 3、最大限度地恢復(fù)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、最大限度地恢復(fù)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、語(yǔ)言功能和生活自理能力，提高生活質(zhì)語(yǔ)言功能和生活自理能力，提高生活質(zhì)量。量。二、恢復(fù)期康復(fù)治療二、恢復(fù)期康復(fù)治療l 康復(fù)治療康復(fù)治療l 認(rèn)知障礙的訓(xùn)練認(rèn)知障礙的訓(xùn)練 記憶能力訓(xùn)練記憶能力

13、訓(xùn)練 注意力訓(xùn)練注意力訓(xùn)練 思維能力訓(xùn)練思維能力訓(xùn)練l 感知障礙的訓(xùn)練感知障礙的訓(xùn)練l 行為能力障礙的訓(xùn)練行為能力障礙的訓(xùn)練常用訓(xùn)練方法有：常用訓(xùn)練方法有：PQRSTPQRST法法編故事法編故事法創(chuàng)設(shè)記憶環(huán)境創(chuàng)設(shè)記憶環(huán)境常用訓(xùn)練方法有：常用訓(xùn)練方法有：猜測(cè)游戲猜測(cè)游戲刪除作業(yè)刪除作業(yè)時(shí)間感時(shí)間感常用訓(xùn)練方法：常用訓(xùn)練方法：讀報(bào)紙中的消息讀報(bào)紙中的消息排列數(shù)字排列數(shù)字物品分類物品分類常用訓(xùn)練方法有：常用訓(xùn)練方法有：?jiǎn)蝹?cè)視覺(jué)失認(rèn)訓(xùn)練單側(cè)視覺(jué)失認(rèn)訓(xùn)練視覺(jué)空間失認(rèn)訓(xùn)練視覺(jué)空間失認(rèn)訓(xùn)練空間關(guān)系辨認(rèn)訓(xùn)練空間關(guān)系辨認(rèn)訓(xùn)練空間位置訓(xùn)練空間位置訓(xùn)練記憶訓(xùn)練原則：記憶訓(xùn)練原則：每次訓(xùn)練時(shí)間要短，記憶的內(nèi)容每次訓(xùn)練

14、時(shí)間要短，記憶的內(nèi)容少，呈現(xiàn)的時(shí)間長(zhǎng)；少，呈現(xiàn)的時(shí)間長(zhǎng)；訓(xùn)練時(shí)從簡(jiǎn)單到復(fù)雜；訓(xùn)練時(shí)從簡(jiǎn)單到復(fù)雜；患者成功時(shí)應(yīng)給鼓勵(lì)，增強(qiáng)信心?；颊叱晒r(shí)應(yīng)給鼓勵(lì)，增強(qiáng)信心。行為治療原則：行為治療原則：1 1、鼓勵(lì)恰當(dāng)行為；、鼓勵(lì)恰當(dāng)行為；2 2、拒絕獎(jiǎng)勵(lì)目前仍在繼續(xù)的不恰當(dāng)行為；、拒絕獎(jiǎng)勵(lì)目前仍在繼續(xù)的不恰當(dāng)行為；3 3、不恰當(dāng)行為后的短時(shí)間內(nèi)，杜絕一切獎(jiǎng)勵(lì)性剌激；、不恰當(dāng)行為后的短時(shí)間內(nèi)，杜絕一切獎(jiǎng)勵(lì)性剌激；4 4、在不恰當(dāng)行為發(fā)生后應(yīng)用預(yù)先聲明的懲罰；、在不恰當(dāng)行為發(fā)生后應(yīng)用預(yù)先聲明的懲罰；5 5、在極嚴(yán)重或頑固的不良行為發(fā)生之后，給患者以他厭惡、在極嚴(yán)重或頑固的不良行為發(fā)生之后，給患者以他厭惡的刺激。的

15、刺激。行為異常的治療目的：行為異常的治療目的：是設(shè)法消除患者不正常，不是設(shè)法消除患者不正常，不為社會(huì)所接受的行為，促進(jìn)為社會(huì)所接受的行為，促進(jìn)其親社會(huì)行為。其親社會(huì)行為。1 1、代幣法、代幣法2 2、負(fù)懲罰法、負(fù)懲罰法3 3、創(chuàng)造合適的行為治療環(huán)境：穩(wěn)定、創(chuàng)造合適的行為治療環(huán)境：穩(wěn)定、限制的住所與結(jié)構(gòu)化的環(huán)境，是改變限制的住所與結(jié)構(gòu)化的環(huán)境，是改變不良行為的關(guān)鍵；不良行為的關(guān)鍵；4 4、藥物治療：卡馬西平、乙酰唑胺、藥物治療：卡馬西平、乙酰唑胺、氨巴占等氨巴占等l恢復(fù)期康復(fù)治療恢復(fù)期康復(fù)治療l 神經(jīng)生理與發(fā)育治療神經(jīng)生理與發(fā)育治療l 運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)l 物理因子治療物理因子治療l 言語(yǔ)治療

16、言語(yǔ)治療l 作業(yè)治療作業(yè)治療l 中國(guó)傳統(tǒng)康復(fù)中國(guó)傳統(tǒng)康復(fù)l 心理治療心理治療l 呼吸訓(xùn)練呼吸訓(xùn)練l 輪椅訓(xùn)練輪椅訓(xùn)練l 輔助器具使用輔助器具使用（三）后遺癥期康復(fù)治療（三）后遺癥期康復(fù)治療l 康復(fù)目標(biāo)康復(fù)目標(biāo)l 使患者學(xué)會(huì)應(yīng)付功能不全使患者學(xué)會(huì)應(yīng)付功能不全狀況；狀況；l 學(xué)會(huì)用新的方法代償功能學(xué)會(huì)用新的方法代償功能不全，增強(qiáng)患者在各種環(huán)不全，增強(qiáng)患者在各種環(huán)境中的獨(dú)立和適應(yīng)能力，境中的獨(dú)立和適應(yīng)能力，回歸社會(huì)?；貧w社會(huì)。l 康復(fù)治療康復(fù)治療l 患者家屬的教育患者家屬的教育l 日常生活能力訓(xùn)練日常生活能力訓(xùn)練l 職業(yè)訓(xùn)練職業(yè)訓(xùn)練l 矯形器和輔助器具的應(yīng)用矯形器和輔助器具的應(yīng)用現(xiàn)代現(xiàn)代TBITBI康復(fù)觀點(diǎn)：康復(fù)觀點(diǎn)： 必須有患者家人的必須有患者家人的參與，是康復(fù)繼續(xù)延續(xù)參與，是康復(fù)繼續(xù)延續(xù)最為現(xiàn)實(shí)、最為可靠的最為現(xiàn)實(shí)、最為可靠的方法。方法。如吃飯、個(gè)人衛(wèi)生、穿如吃飯、個(gè)人衛(wèi)生、穿衣、移動(dòng)、洗澡及家務(wù)衣、移動(dòng)、洗澡及家務(wù)活動(dòng)等?；顒?dòng)等。具體內(nèi)容包括：具體內(nèi)容包括：1 1、患者個(gè)體能力的評(píng)估、患者個(gè)體能力的評(píng)估2 2、各種技能的訓(xùn)練、各種技能的訓(xùn)練3 3、就業(yè)前的評(píng)估、就業(yè)前的評(píng)估4 4、就業(yè)安置等、就業(yè)安置等如足踝矯形器、分指板、手杖、拾如足踝矯形器、分指板、手杖、拾物器、勺柄、輪椅、各種生活自助物器、勺柄、輪椅、各種生活自助具、各種非發(fā)音交流系統(tǒng)具、各種非發(fā)音交流系統(tǒng)等等