高血壓 病理生理

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1、 hypertension高血壓 病理生理4 43 32 21 1高血壓的定義病因及發(fā)病機(jī)制高血壓的病理生理高血壓的防治Contents高血壓 病理生理高血壓的定義01高血壓 病理生理血壓的定義4血壓（blood pressure）：血壓是維持血液在血管系統(tǒng)循環(huán)流動(dòng)的動(dòng)力。動(dòng)脈血壓（arterial pressure）：動(dòng)脈血壓是維持器官血液灌流量的關(guān)鍵因素。收縮壓：90140mmHg （1mmHg=0.133kPa）舒張壓：6090mmHg高血壓 病理生理高血壓的定義高血壓（hypertension）: 高血壓的分級(jí)（見表）高血壓 病理生理 類別 收縮壓（mmHg) 舒張壓（mmHg) 理想

2、血壓 120 和 80正常血壓 130 和 85正常高值 130139 或 8589高血壓 1級(jí)（輕度） 140159 或 9099 2級(jí)（中度） 160179 或 1001093級(jí)（重度） 180 或 110單純收縮期高血壓 140 和 90亞組：臨界收縮期高血壓 140149 和 90 當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級(jí)時(shí)，以較高的級(jí)別為標(biāo)準(zhǔn) 表 血壓的定義和分類（采用WHO/ISH，1999年血壓的定義和分類）男性女性，年齡增大 血壓升高，夜間白天 10mmHg，運(yùn)動(dòng)后血壓升高 20-80mmHg高血壓 病理生理高血壓的病因和發(fā)病機(jī)制02高血壓 病理生理動(dòng)脈血壓的形成動(dòng)脈血壓動(dòng)脈血壓心輸出量

3、血管阻力每搏輸出量心率動(dòng)脈直徑血液粘滯度決定因素緩沖作用物質(zhì)基礎(chǔ)循環(huán)系統(tǒng)平均充盈壓大動(dòng)脈管壁彈性循環(huán)血量血管容積緩沖收縮壓維持舒張壓靜脈回心血量心室肌收縮力高血壓 病理生理血壓穩(wěn)定的調(diào)節(jié)機(jī)制123神經(jīng)調(diào)節(jié)體液調(diào)節(jié)自身調(diào)節(jié)高血壓 病理生理神經(jīng)調(diào)節(jié) 遞質(zhì)：去甲腎上腺素（NE） 受體：1受體 效應(yīng)：正性變力，正性變時(shí)，正性變傳導(dǎo) 遞質(zhì)：乙酰膽堿（Ach） 受體：M受體 效應(yīng)：正性變力，正性變時(shí)，負(fù)性變傳導(dǎo)交感縮血管神經(jīng)：去甲腎上腺素、受體、全身血管收縮或舒張（緊張性）舒血管神經(jīng)：乙酰膽堿、調(diào)節(jié)所支配器官血流高血壓 病理生理壓力感受性反射感受器：頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈弓傳入神經(jīng)：竇神經(jīng)、主動(dòng)脈神經(jīng)特點(diǎn)：快速

4、反應(yīng)，雙向調(diào)節(jié)，重調(diào)定高血壓 病理生理化學(xué)感受性反射感受器：頸動(dòng)脈體、主動(dòng)脈體傳入神經(jīng)：竇神經(jīng)、迷走神經(jīng)特點(diǎn)：調(diào)節(jié)呼吸，感受40-80mmHg，單向調(diào)節(jié)PO2血液中 PCO2H+BP80mmHg頸動(dòng)脈體主動(dòng)脈體化學(xué)感受器竇N主動(dòng)脈N延髓孤束核心血管中樞呼吸中樞動(dòng)脈血壓呼吸運(yùn)動(dòng)高血壓 病理生理體液調(diào)節(jié)腎上腺素和去甲腎上腺素來源：腎上腺髓質(zhì)交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)高血壓 病理生理腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（R-A-S）腎小球旁細(xì)胞肝Ang Ang 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶氨基肽酶腎上腺髓質(zhì)釋放E、NE強(qiáng)烈縮血管腎上腺皮質(zhì)釋放心率收縮壓（保鈉、排鉀）高血壓 病理生理血管緊張素II （Ang II）作用 ： 收

5、縮血管：微動(dòng)脈收縮血壓升高；靜脈收縮回心血量增多 促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)球狀帶合成和釋放醛固酮 直接促進(jìn)腎小管對(duì) Na+、水的重吸收 促進(jìn)交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素(通過接頭前調(diào)制) 作用于腦的某些部位，使交感縮血管中樞緊張性活動(dòng)加強(qiáng) 增強(qiáng)渴覺，導(dǎo)致飲水行為高血壓 病理生理血管升壓素心房鈉尿肽下丘腦視上核、室旁核合成，神經(jīng)垂體釋放V1受體：血管平滑肌V2受體：腎小管（抗利尿激素）強(qiáng)烈的利尿、利Na+的作用促進(jìn)血管平滑肌舒張降低腎素、Ang和醛固酮的分泌抑制血管升壓素的合成和釋放高血壓 病理生理心血管的自身調(diào)節(jié)回心血量增加心輸末期容積心肌收縮力心輸出量血管內(nèi)壓力平滑肌緊張度血流量較穩(wěn)定高血壓 病理生理

6、高血壓的病因煙草的煙堿與微量元素鎘都會(huì)引發(fā)血壓上升，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致冠心病。高鈉增加血容量,增加動(dòng)脈壁的平滑肌對(duì)去甲腎上腺素、血管緊張素等收縮血管物質(zhì)的敏感性。心臟長(zhǎng)時(shí)間超負(fù)荷左心室肥厚收縮壓提升長(zhǎng)期飲酒機(jī)體兒茶酚胺和皮質(zhì)激素，腎素血管緊張素與血管加壓素、醛固酮作用增強(qiáng)影響鉀鈉和相關(guān)離子的正常運(yùn)轉(zhuǎn)細(xì)胞中鈣離子指數(shù)上升血管收縮力提升，外周阻力加強(qiáng)血壓 大腦皮質(zhì)的興奮與抑制失調(diào)皮質(zhì)下血管收縮中樞的收縮占優(yōu)勢(shì)分泌去甲腎上腺素作用于細(xì)小動(dòng)脈平滑肌引起全身細(xì)小動(dòng)脈的收縮血壓升高細(xì)小動(dòng)脈硬化恒定的高血壓多基因遺傳病,具有明顯的家族聚集性,并常常有多種代謝異常性存在。（RAS編碼基因缺陷）缺乏運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致肥胖、心血

7、管代謝功能下降，高血壓 病理生理高血壓的分類原發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓 腎性高血壓 內(nèi)分泌性高血壓 妊娠高血壓嗜鉻細(xì)胞瘤高血壓高血壓 病理生理原發(fā)性高血壓的發(fā)病機(jī)制高血壓 病理生理一、外周血管收縮兒茶酚胺腎素內(nèi)皮素冷加壓高反應(yīng)性血管對(duì)Ang反應(yīng)性增強(qiáng)心房鈉尿肽NO高血壓 病理生理二、血管重塑持續(xù)管腔內(nèi)壓力、流量變化及血管壁損傷，引起血管壁的結(jié)構(gòu)發(fā)生適應(yīng)性的改變。p 管內(nèi)壓力持續(xù)增高的應(yīng)力刺激管內(nèi)壓力持續(xù)增高的應(yīng)力刺激p 縮血管活性物質(zhì)的促生長(zhǎng)作用縮血管活性物質(zhì)的促生長(zhǎng)作用高血壓 病理生理二、血管重塑 管腔變窄血流阻力增高 管壁增厚血管順應(yīng)性器官血液灌流量對(duì)血壓依賴程度血壓維持在較高水平 血管口徑

8、血流速度剪切力，加重內(nèi)皮損傷 血管平滑肌表型改變，非正常表型的VSMC對(duì)血管活性物質(zhì)的反應(yīng)型異常增高血管收縮高血壓 病理生理三、鈉水貯留攝入鈉鹽過多Na+通道蛋白異常Na+-K+和Na+-Ca2+離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常，細(xì)胞內(nèi)鈉鈣濃度增高，膜電位降低，血管收縮。胰島素抵抗高胰島素血癥水鈉重吸收增加和交感神經(jīng)亢進(jìn)、血管彈性降低。高血壓 病理生理四、心臟因素高血壓 病理生理五、RAS系統(tǒng)激活腎素ACEAT1受體小動(dòng)脈收縮醛固酮分泌激活交感神經(jīng)高血壓心、血管重構(gòu)高血壓 病理生理腎性高血壓最常見的繼發(fā)性高血壓腎實(shí)質(zhì)和/或腎血管疾病引起的高血壓繼發(fā)性高血壓高血壓 病理生理內(nèi)分泌性高血壓疾病引起體內(nèi)與血壓調(diào)節(jié)有關(guān)的

9、激素類物質(zhì)增多妊娠高血壓 妊娠20周以后出現(xiàn)，機(jī)制尚不清楚 機(jī)制不清楚 控制體重，三高一低飲食（高蛋白、高鈣、高鉀及低鈉）高血壓 病理生理u 嗜鉻細(xì)胞間歇或持續(xù)釋放過多腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺。u 典型的發(fā)作表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴心動(dòng)過速、頭痛、出汗、面色蒼白，此時(shí)血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物VMA顯著升高；超聲、放射性核素、CT或磁共振等可作定位診斷。u 首選手術(shù)治療；不能手術(shù)者選用和受體阻滯劑聯(lián)合降壓。高血壓 病理生理高血壓的病理生理03高血壓 病理生理第一期 功能紊亂期 全身細(xì)小動(dòng)脈間歇性痙攣（口徑1mm） 高級(jí)中樞神經(jīng)功能失調(diào) 臨床表現(xiàn)：波動(dòng)性血壓升高、頭暈 頭痛高血壓 病理生理第二

10、期 動(dòng)脈病變期細(xì)動(dòng)脈硬化小動(dòng)脈硬化大動(dòng)脈腎入球小動(dòng)脈、脾中心、視網(wǎng)膜小動(dòng)脈 腎小葉間動(dòng)脈、弓型動(dòng)脈、腦小動(dòng)脈彈力肌型及彈力型大動(dòng)脈管壁缺氧，平滑肌細(xì)胞凋亡，內(nèi)皮細(xì)胞間隙增大，內(nèi)皮堆積血漿蛋白和細(xì)胞外基質(zhì)，西動(dòng)脈壁增厚變硬，官腔縮小。動(dòng)脈內(nèi)膜膠原纖維及彈性纖維增生，內(nèi)彈力膜分裂，中膜平滑肌有不同程度的增生和肥大。血管壁增厚，官腔狹窄。無明顯病變或伴發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化高血壓 病理生理第三期 內(nèi)臟病變期左心室肥大 早期（代償期） 心臟重量增加，左室壁增厚，乳頭肌、肉柱增粗。左心腔不擴(kuò)張（向心性肥大） 晚期（失代償期） 室壁相對(duì)變薄，肉柱、乳頭肌變扁平。左心腔擴(kuò)張（離心性肥大） 高血壓 病理生理功能：血壓

11、升高，作為一種機(jī)械性刺激，心肌壓力負(fù)荷增加，心肌做功增加代謝：心肌毛細(xì)血管供氧增加，滿足心肌代謝， 心肌做功過多，發(fā)生肥大。高血壓 病理生理第三期 內(nèi)臟病變期 腎入球動(dòng)脈玻變，腎小葉間動(dòng)脈等小動(dòng)脈 硬化 所屬的腎小球萎縮，纖維化，玻璃樣變， 所屬腎小管萎縮，消失 病變較輕或正常的腎小球代償性肥大，腎 小管代償性擴(kuò)張高血壓 病理生理第三期 內(nèi)臟病變期高血壓 病理生理第三期 內(nèi)臟病變期 腦水腫 腦細(xì)小動(dòng)脈硬化痙攣，局部缺血，血管通透性增加 腦軟化 腦組織缺血壞死，溶解液化，形成質(zhì)地疏松的篩網(wǎng)裝病灶 腦出血 腦細(xì)小動(dòng)脈硬化使血管壁變脆，血壓突然升高時(shí)血管破裂；或微小動(dòng)脈瘤破裂高血壓 病理生理臨床：血

12、壓顯著升高，常超過230/130mmHg，可發(fā)生高血壓性腦病。常出現(xiàn)視網(wǎng)膜出血及視盤水腫。常有持續(xù)性蛋白尿、血尿及管型尿。患者多在一年內(nèi)發(fā)展為尿毒癥而死亡，也可因腦出血或心力衰竭致死。高血壓 病理生理出血、滲出、視神經(jīng)乳頭水腫高血壓 病理生理高血壓的防治04高血壓 病理生理 一般 主張控制血壓140/90mmHg; 糖尿病或慢性腎病 合并高血壓控制血壓130/80mmHg; 老年人 SBP在140150mmHg，DBP 90mmHg，但不低于6570mmHg。高血壓 病理生理主要降壓藥物種類(Antihypertensive medicine )氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯倍他樂克、心得安、卡維洛爾硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓卡托普利、依那普利、福辛普利氯沙坦、纈沙坦多沙唑嗪、哌唑嗪、特拉唑嗪高血壓 病理生理2020